SP2M3-Funcionamiento Sistema Salud · Planificación en Salud 3 Un programa refiere a un conjunto...

Funcionamiento del Sistema de Salud

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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Facultad de Medicina Departamento de Salud Pública

Salud Pública II

Módulo III

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD

Índice Página Administración y Planificación ................................................ 2 Atención de Salud .................................................................. 30 Investigación en Salud ........................................................ 46 Comunicación y Educación en Salud ..................................... 61

BIBLIOGRAFÍA Programa Médicos Comunitarios. Herramientas para la Planificación y Programación Local. Módulo 4 del Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2010. Mazzáfero VE, Nieto RA. La administración de Salud. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: V. Mazzáfero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999. Vinocur PA y Cohen E. La evaluación de programas sociales. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: V. Mazzáfero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999. Casserly P y Fernández Iriarte MA. Auditoría médica. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: V. Mazzáfero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999. Coronel RC. Acreditación. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: Vicente Mazzáfero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999. Grande E. La fiscalización. Capítulo en: Medicina y Salud Pública. Editor: Vicente Mazzáfero. Buenos Aires: EUDEBA, 1999. La garantía de calidad en salud. Medicina basada en evidencia y evaluación de tecnologías de salud. Auditoría médica. Capítulo en: Lemus JD. Salud Pública, Epidemiología y Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: CIDES Argentina, 2005. Lazovski J. Políticas y producción científica en salud en Argentina, 1950 - 2015. Tesis de la Maestría de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. Gutierrez Blanco V. La comunicación de riesgo ante emergencias de salud pública. Rev Esp Comun Salud. 2011;2(2): 97-104 99 Salleras Sanmartí L, Fuentes Almendras M, Prat Marín A. y Garrido Morales P. Educación sanitaria. Conceptos y métodos. Capítulo en: Medicina Preventiva y Salud Pública. Editor: Piédrola Gil. Barcelona: Elsevier-Masson, 2008. Bocos R, Sánchez I. La comunicación asistencial. Documento de trabajo.

Planificación en Salud

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9. ADMINISTRACIÓN Y PLANIFICACIÓN EN SALUD Administrador viene de ministro y ministrar: proveer, servir. La administración se vincula con la organización del trabajo para producir bienes y servicios. Las técnicas administrativas que se aplican actualmente, como planificación, organización, dirección, división del trabajo, etc., se han desarrollado principalmente en los últimos 100 años. En un principio, la administración como ciencia se aplicó en el sector industrial, con el objeto de incrementar al máximo la producción de las máquinas y los obreros, y a la vez, reducir al mínimo los costos de producción. Luego se comenzó a aplicar al sector de servicios. Taylor en 1881, elevó hasta en un 400% la producción de un taller, reduciendo los costos de producción y disminuyendo el número de obreros, con la introducción de técnicas científicas como el cronometraje, el estudio del movimiento, el aumento de salarios como incentivos de la producción, el empleo de gráficos de control y planificación y la observación repetida del trabajo para determinar la forma óptima de llevarlo a cabo. En esta etapa se reconoció a la planificación y a la organización como funciones independientes entre sí. En el terreno de la acción pública la administración buscará proporcionar un nexo racional y coherente entre las necesidades de la población y la acción administrativa para satisfacerlas. En este marco, la administración ha sido definida como “el procedimiento continuo a través del cual se controla y se condiciona cualquier cambio que surja en la realidad circundante”. La reducción de las acciones cotidianas a una rutina sistematizada deberá, al mismo tiempo, incluye un continuo proceso evaluador del modo en que se adoptan las decisiones, el modo en que se traducen en acción, el modo en que actúa para valorarlas, de la medida en que se logran los objetivos perseguidos y su relación con las necesidades que les dieron origen. En estos criterios se pueden encontrar las bases de la planificación como método para sostener racionalmente las actividades que deben cumplirse para alcanzar los fines propuestos. 1. LA PLANIFICACIÓN EN SALUD El desarrollo y la complejidad actual de las sociedades, con necesidades cada vez mayores y dificultades para satisfacerlas, han favorecido la aplicación de las técnicas administrativas en las organizaciones públicas. La planificación vincula estrechamente a la política (valores y fines perseguidos) con la técnica (cómo lograr esos fines). La política es el proceso directivo con autoridad que requiere de componentes valorativos y sensibilidad. Sobre el diagnóstico de situación, se construye la imagen-objetivo, es decir, la situación que se considera deseable y que orienta la acción. La planificación de salud tiene su razón de ser en la necesidad de aplicar racionalidad en la dirección y administración de recursos para hacer frente al gran número de problemas que afectan a la población en conjunto, habida cuenta de la escasez de aquellos en relación con las necesidades diversas y crecientes. Satisfacer esa necesidad de racionar los recursos es el objetivo de la planificación. El sujeto sobre el cual actúa es el sistema de salud. Planificar consiste en identificar problemas (actuales y futuros), establecer cursos de acción posibles, determinar las responsabilidades sobre la ejecución de las actividades propuestas y definir los procedimientos de evaluación (ex ante y ex post) para monitorear si las acciones se cumplen según lo planificado y si los resultados que se obtienen son los esperados. La planificación es el cálculo que prevé las acciones y las administra, modificándolas según obstáculos y circunstancias cambiantes, sin perder de vista el objetivo. Permite darle sentido a un conjunto de acciones independientes y saber si se va en la dirección correcta o no. 1.1. Plan, programa y proyecto Por plan se entiende un documento, generalmente producido por los niveles centrales (por ejemplo, gobiernos nacionales o provinciales) que, en base a directivas generales (políticas), plantea objetivos prioritarios, las alternativas disponibles para alcanzarlos (estrategias) y los medios para obtenerlos (esquema general de asignación de recursos).


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Un programa refiere a un conjunto coordinado y ordenado de propuestas que persiguen los mismos objetivos y tienden a la atención de problemas específicos relacionados con alguno de los aspectos señalados en el plan. Los programas no suelen tener un periodo de tiempo acotado, y aunque se les asigne un plazo, se les suele dar continuidad a lo largo del tiempo. Un proyecto es un conjunto de actividades relacionadas que se proponen para resolver un problema determinado en un espacio territorial y/o poblacional definido o, en otros términos, una intervención planificada con tiempo y recursos acotados. Conceptualmente plan, programa y proyecto son similares (son propuestas estructuradas de acción), pero tienen niveles diferentes de especificación. 1.2. Planificación normativa versus planificación estratégica La planificación normativa clásica tuvo como modelo ejemplar el método CENDES (1960), que se asentaba en la presencia de un planificador supuestamente externo capaz de aplicar en forma “objetiva” la técnica de la planificación, la cual a su vez se basaba en las ideas de definición de las prioridades, elección de técnicas programáticas y eficiencia en la utilización de los recursos con un análisis de costo-beneficio. La planificación normativa apuntaba a lograr un cambio social poniendo énfasis en los fines buscados y en los medios necesarios para obtenerlos (modelo insumo-producto). La lógica de analizar un conjunto de problemas y proponer objetivos a mediano-largo plazo reconoce cuatro etapas interrelacionadas pero con cortes definidos, lineales y rígidos: a) diagnóstico, b) elaboración del plan, c) ejecución y d) evaluación. Se basa en una concepción verticalista, autoritaria y centralista de un cuerpo técnico especializado. Un elemento que estaba poco presente en ese modo de planificar era la variable política. Lo político se consideraba separado de lo técnico, como dos racionalidades contrapuestas. Así, los planes terminaban por ser meras exposiciones de lo que debía hacerse, sin cumplir una función útil. Un determinado plan podía ser bueno, pero fracasaba por falta de apoyo político, justamente porque dejaba a un lado esa cuestión. Su principal falla era el escaso interés en la opinión de los encargados de ejecutar el plan y la poca consideración de los factores múltiples y cambiantes en cada contexto. En 1975, el Centro Panamericano de Planificación de la Salud (OPS) publica el documento “Formulación de Políticas de Salud” en el cual la planificación se sale del ámbito puramente económico para entrar en los procesos políticos y sociales. Esto significó un salto cualitativo importante de la planificación en salud en relación a la propuesta del método CENDES. La esencia de cualquier proceso de planificación es definir objetivos y desarrollar los medios más adecuados para obtener un resultado buscado. Ambos pasos dependen fuertemente de variables relacionadas con el poder. Para transformar la realidad se necesita esencialmente poder, esa es la dimensión política que se incorpora en el llamado enfoque estratégico. El modelo cambió hacia un estilo de planificación estratégica que incluye a aquellos quienes deben ser escuchados y participar para hacer que las propuestas sean viables. Es el propio actor el que elabora su plan, no puede considerarse ajeno del sistema que está analizando, sino que pertenece a él. Sus percepciones están condicionadas por la posición que él ocupa en ese sistema, con sus propios intereses, valores y objetivos. La condición de salud para toda la población en equidad requiere una política de Estado que represente a la sociedad en su conjunto, sin responder sólo a grupos hegemónicos de poder. Según esto, la legitimidad del gobierno debería determinar las características del proceso de planificación. Aún así, las instituciones del Estado no siempre son monolíticas, ya que dentro de ellas pueden existir también corrientes y luchas y, por ende, proyectos contrapuestos de sectores diversos. En la práctica, se reconoce que el Estado suele responder a los intereses de grupos o clases dominantes, los cuales tienden a mantener invariable esta situación. Planificación estratégica es la que genera el Estado en “situaciones de poder compartido”, a partir de la lucha política de grupos. El cumplimiento del propósito de la salud es complejo y de trámite difícil, debido principalmente a situaciones de dependencia y conflicto, por lo cual un enfoque estratégico de la planificación es mandatorio.


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Diferencias entre la planificación normativa y estratégica Planificación normativa Planificación estratégica No se plantea el problema del poder político como un recurso escaso.

Se plantea el problema del poder político

Existe una relación lineal entre: diagnóstico � fines � medios (sistema cerrado).

No existe una relación lineal ni predecible

La planificación se basa en una teoría del comportamiento social con las relaciones sistémicas causa-efecto y asumiendo que el efecto es predecible.

Existe una variedad de puntos de vista e intereses en los actores del sistema que pueden derivar en un resultado inesperado. Incertidumbre sobre el estado actual-futuro

El planificador es externo al sistema. El planificador es un actor del sistema El abordaje estratégico incluye un análisis político concreto que lo convalide, y dentro de sus categorías deben figurar los contenidos ideológicos y de valoración social. De esta manera, parte de un diagnóstico histórico y coyuntural, la investigación de los antecedentes histórico-políticos y la determinación social del proceso salud-enfermedad; la estructura del poder del sector salud; la participación de grupos sociales organizados; las instituciones de salud y su funcionamiento, y los recursos, prácticas y formas de atención de la salud. Este diagnóstico llevará al planteamiento de objetivos, metas y opciones alternativas con la mayor simplicidad y síntesis, como la forma más adecuada para enfocar el cambio desde la situación dada hasta una imagen-objetivo, mediante planes de corto, mediano y largo plazo, que faciliten la negociación. La planificación estratégica aplicada a la salud pública rescata el valor de la negociación como una forma de asegurar la viabilidad del plan. La negociación se distingue como un componente sustantivo de la estrategia porque, ya que los cambios suponen, de hecho, el conflicto, aquella apunta a la construcción de la viabilidad. La construcción de la opción estratégica o alternativa se efectúa con un proceso de revisión, discusión, análisis y ajuste, intrasectorial y extrasectorial, iterativo, que permite que la opción vaya ganando coherencia interna y viabilidad. En la discusión, se plantea el uso de recursos en función de los beneficios, las prioridades según la valoración del problema y la factibilidad técnica y política; los plazos y la secuencia del plan en términos de resultados, etc. Existen tres niveles de negociación: a) Intrasectorial: diversos intereses dentro del sector salud. b) Extrasectorial: entre los representantes del sector salud y de otros sectores relacionados. c) Con la población: entre el sector salud y la población representada por organizaciones de la sociedad, representantes de grupos laborales, instituciones de gobierno, etc. La negociación parte de plantear un conjunto variado de opciones hasta llegar a acordar una opción definida, con los ajustes necesarios en los niveles correspondientes, con la condición de evitar que la opción se aparte de la direccionalidad, vinculando en esta forma el concepto de planificación normativa con el de planificación estratégica. El contenido técnico del problema o, al menos, el técnicamente abordable, puede discutirse como tal, pero en contraposición el objetivo del proyecto es aquel que determina en esencia su direccionalidad y, en consecuencia, ese aspecto no debe ser discutido a riesgo de perder su propósito. Bajo este principio puede afirmarse que el proyecto será viable si los objetivos encuentran espacio para su realización. Otra cuestión que ha sido destacada en esos años, es el principio de incertidumbre. Es decir, no tenemos certeza acerca de los problemas que enfrentamos, de cómo se pueden resolver, ni de lo que sucederá en un futuro cercano. La realidad social tiene actores, es decir, sujetos que piensan, deciden, actúan, transforman, oponen resistencia, son capaces de modificar la situación según diversos intereses cambiantes. De modo que es relevante no desconocer el complejo juego de actores que vuelven incierto o limitado el conocimiento de la realidad. La complejidad de las tramas sociales, valores, percepciones culturales, intereses políticos y económicos, etc. están en la base de la mayoría de los problemas significativos en el campo sanitario. Problemas como adicciones, violencia, accidentes, desnutrición y tuberculosis, son el resultado de numerosas variables sociales, sujetas además a una acelerada dinámica de cambios, lo que incrementa la incertidumbre.


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El análisis de situación es el estudio de aquello que es relevante para la acción. No se trata entonces sólo de describir una realidad con los datos disponibles, sino también de identificar los aspectos que son importantes para desarrollar con éxito nuestras acciones. 1.3. La toma de decisiones Planificar y gestionar en el campo de la salud implica tomar decisiones, y sólo tiene sentido si realmente tenemos poder para hacerlo, o si podemos acumular el poder necesario. A diferencia del enfoque normativo, el enfoque estratégico apunta justamente a considerar la dimensión política, a valorar la presencia de una variedad de actores con distintos intereses y capacidades de ejercer poder, de modo que podamos pensar de manera estratégica cómo obtener apoyos y sortear los obstáculos para alcanzar los objetivos sanitarios buscados. La estrategia supone construir un camino en medio de un juego de actores y en un territorio de incertidumbre donde las variables del entorno pueden cambiar drásticamente la situación. Si no pensamos y actuamos estratégicamente, debemos resignarnos a depender de los demás, de su poder y estrategias. La base de la estrategia es conquistar espacios para poder lograr los resultados que nos proponemos. De lo anterior se deduce que los elementos comunes a la planificación estratégica son: ‒ El reconocimiento de la existencia de diversos puntos de vista para interpretar la realidad,

según los propios intereses, y se necesita un consenso para coordinar las voluntades. ‒ La aceptación de que no existen leyes o reglas que permitan prever los resultados de un

modo simple, y de que en la mayoría de los casos las previsiones resultan muy difíciles. ‒ El planificador debe formar parte de lo planificado, no puede ser un observador externo,

sino alguien que ocupa una posición en el sistema a planificar. ‒ El éxito del plan no se mide por la calidad técnica de la propuesta sino por la capacidad

de producir los resultados buscados. 1.4. Los pasos o etapas de la planificación La planificación es un proceso operacional que se alimenta tanto del método epidemiológico como en las técnicas administrativo-contables, manejo de información, programación, teoría de sistemas, etc. En cada etapa de la planificación se utilizan herramientas de la metodología epidemiológica. En la figura abajo se puede observar una aproximación de las relaciones existentes entre la epidemiología y las etapas metodológicas de la planificación. De esta manera se distinguen dos niveles en el proceso de planificación: el nivel normativo-conceptual, que corresponde a las etapas de diagnóstico, decisión y evaluación, y el nivel operativo, que corresponde al de las etapas de programación y ejecución.


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Los métodos de planificación más conocidos destacan los pasos que se han de seguir para que las decisiones políticas tengan consistencia, su ejecución sea posible y se traduzca en esfuerzos coordinados tendientes a finalidades comunes y susceptibles de ser evaluadas. El siguiente esquema sintetiza los distintos modelos de manera secuencial. Cuadro. Etapas de la planificación. Etapas y acciones Propósito 1. Diagnóstico: descripción de la población y sus problemas y priorización de los problemas.

a) Construir el modelo de la situación observada y la imagen-objetivo.

2. Análisis de las soluciones b) Elegir la solución más adecuada. 2. Análisis estratégico: discusión sobre viabilidad, cambios pertinentes, decisión entre alternativas.

c) Lograr factibilidad y viabilidad.

3. Programación: enunciación de objetivos, metas e instrumentos, normalización de procedimientos, definición de recursos necesarios y formulación del presupuesto.

d) Formular un plan de acción para la concreción de los objetivos. e) Lograr coherencia entre acciones propuestas y fines perseguidos

4. Ejecución: realizar las acciones y administrar los recursos. Monitoreo.

f) Aproximar la situación observada a la imagen-objetivo.

5. Evaluación: Medir los resultados. g) Medir el grado de aproximación a la imagen-objetivo.

2. DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN DE SALUD La explicación de la realidad es uno de los primeros problemas con los que nos enfrentamos al planificar. Esa explicación se llama “diagnóstico”. Un diagnóstico es la caracterización de una situación. El objeto en estudio define algunas de las categorías básicas que conforman el marco de referencia más global del análisis: a) El estado de salud con la descripción epidemiológica del problema y sus causas. b) Los servicios que se prestan, junto con las formas organizativas. c) Los factores concurrentes con los que la sociedad atiende aquel problema. Cada parte del sistema de salud da lugar a un diagnóstico: el epidemiológico, que establece la naturaleza y magnitud de los problemas; el administrativo, que compete al tratamiento; el estratégico, al estudio de las opciones o alternativas válidas, factibles y viables; el ideológico, a la legitimación, y el concurrente, a los subsistemas extrasectoriales. Cada uno de ellos se refiere a ámbitos distintos de la realidad; lo epidemiológico, a la población; lo administrativo, al sector; lo estratégico, a las fuerzas sociales, y lo concurrente, a la política de desarrollo. El diagnóstico de las necesidades en salud de la población, encuentren o no expresión en la demanda de servicios, constituye el paso inicial de la planificación y una tarea permanente de investigación en salud pública. La validez de la información sobre mortalidad y morbilidad en la población de que se trata dependerá, en primer lugar, de la cobertura de servicios y del sistema de información disponible. El análisis de datos demográficos y sus relaciones con las variables demo-epidemiológicas -edad, sexo, residencia, ocupación, vivienda, etc.- condiciona la veracidad de los resultados y posibilita las decisiones normativas que dan lugar al tratamiento de los problemas. Las tendencias demográficas, como los cambios con el tiempo en las proporciones relativas de niños, mujeres de edad avanzada o las tendencias epidemiológicas, que pueden brindar información sobre las enfermedades que es dable esperar. 2.1. La identificación de problemas Un problema comprende tres elementos (Carlos Matus): ‒ Es una realidad insatisfactoria, ‒ Definida por un actor social, ‒ Factible de cambiar.


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El primer aspecto que define un problema es la existencia de una brecha o separación entre la realidad que se percibe y las expectativas, ideales o normas que se suponen adecuadas para una realidad satisfactoria. El segundo aspecto nos indica, que los actores son los que definen los problemas, de modo que las percepciones de la realidad y las expectativas mencionadas son propias del actor en cuestión y no necesariamente compartida por todos. La resolución de un problema depende en parte de que los actores sociales lo reconozcan como tal. De lo contrario, queda relegado o en el olvido En otras palabras, lo que para un actor es un problema, para otro tal vez no lo sea, o no lo sea en la misma magnitud. El tercer aspecto plantea que los verdaderos problemas son aquellos que pueden en alguna medida resolverse y que de alguna manera desafían la acción. Una realidad inmodificable o inevitable, escapa al poder del actor y a sus objetivos de acción. En el campo sanitario se pueden distinguir dos tipos de problemas: los de la población y los del sistema de salud. Pero los primeros son la razón de existencia del sistema de salud, en tanto éste es la respuesta social organizada para enfrentarlos. Para la identificación de problemas pueden combinarse técnicas cuantitativas y cualitativas. 2.2. Técnicas Cuantitativas Entre las técnicas cuantitativas, se encuentran: ‒ Consulta y análisis estadísticas de mortalidad y de morbilidad, registros de internación y

de consulta ambulatoria en servicios locales. ‒ Realización de encuestas o cuestionarios: de percepción de salud, etc. El diagnóstico no debe quedar en el análisis sino que culminará con una síntesis integradora de las observaciones que componen los diferentes niveles examinados. Para este propósito resulta de particular importancia la utilización de indicadores aptos. Los indicadores poseen una definición teórica operativa. La definición teórica es la expresión conceptual de la variable en consideración. La operativa es la fórmula que representa mejor el contenido teórico y que se utilizará para medir el comportamiento observado. Cuando no resulta posible obtener expresiones cuantitativas de lo que nos interesa observar, se utilizan los indicadores cualitativos. El indicador debe expresar en forma resumida, oportuna y sensible las características de la problemática específica de la salud de la población. El indicador ideal de salud debería satisfacer los siguientes requerimientos: a) Oportunidad: debe estar disponible en el momento en que sea preciso utilizarlo. b) Accesibilidad: debe ser posible de obtener sin investigaciones complejas. c) Fácil elaboración: debe calcularse fácilmente, sin insumir grandes costos en recursos. d) Cobertura: debe cubrir la totalidad de la población estudiada. e) Aceptación: debe ser ampliamente aceptado y fácilmente comprendido. f) Especificidad: debe reflejar sólo los cambios producidos en el fenómeno que expresa. g) Sensibilidad: debe ser rápidamente sensible a los cambios de situación que le concierne. h) Validez: debe ser la verdadera expresión de los factores a los que teóricamente mide. En ausencia de un indicador ideal que reúna todos los requerimientos, es conveniente el uso de múltiples indicadores, que formalicen un diagnóstico de la situación de salud combinando los indicadores de morbilidad y mortalidad con los demográficos, sociales y ambientales. La obtención de estos indicadores, confiando en la existencia de un sistema de información que sea pertinente, permite no sólo captar las manifestaciones relacionadas con las necesidades de la población, sino también la evaluación de los esfuerzos realizados para su satisfacción. Los indicadores apropiados para el diagnóstico de la situación de salud deben examinar los problemas del sector salud y los sectores concurrentes. Sin embargo, en la práctica sucede que los indicadores más deseables no están disponibles o no puedan ser elaborados con los datos existentes o que su adquisición resulte muy costosa. Ello obliga a aplicar criterios para su selección. Un conjunto básico de indicadores se presenta en el siguiente cuadro:


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Indicadores básicos para el diagnóstico de situación de salud Características estudiadas Indicadores

Magnitud del daño Tasa de morbilidad Tasa de mortalidad Esperanza de vida al nacer Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad neonatal Tasa de mortalidad posneonatal Tasa de mortalidad de niños de 1 a 4 años Tasa de mortalidad materna y perinatal Mortalidad proporcional por grupos de causa Defunciones con certificación médica

Recursos Médicos por habitante Enfermeras por habitante Camas disponibles

Sector Salud

Utilización de recursos Número de egresos Número de consultas externas Giro camas

Vivienda Vivienda carenciada (%) Hogares con hacinamiento crítico Disponibilidad de agua potable

Educación Porcentaje de analfabetos Acceso a escolaridad en cada nivel

Otros sectores

Trabajo Población económicamente activa Índice de dependencia Porcentaje de ocupación en tareas de baja renta Tasas de ocupación y desocupación

Los problemas ambientales son múltiples y difíciles de medir y se encuentran vinculados con la exposición de contaminantes derivados del proceso de industrialización, el crecimiento de la población, el proceso de urbanización y la falta de servicios urbanos (agua para consumo, eliminación de materias fecales, tratamiento de desechos líquidos y sólidos, contaminación del aire y vivienda, hacinamiento, higiene de los alimentos, transporte, ruidos). Otros aspectos del bienestar de la población, pueden demandar investigaciones especiales; por ejemplo, los indicadores sobre estructura y crecimiento de la producción, del consumo y la inversión, distribución del producto interno bruto, agricultura y alimentos, energía, industria, balanza de pagos y reservas, deuda externa pública, etc. Para desarrollar un diagnóstico en salud conviene proceder al análisis por jurisdicción de las características poblacionales y las condiciones ambientales, la naturaleza de los problemas, su magnitud y distribución, los recursos y su utilización y la determinación de prioridades. 2.2.1. Características de la población El análisis de las características poblacionales y ambientales requiere del conocimiento de: ‒ Magnitud, estructura por edad y dinámica de la población. ‒ Condiciones de saneamiento y vivienda ‒ Actividad económica ‒ Nivel educativo Como indicadores de resumen se pueden utilizar los siguientes: ‒ Proporción de la población de menores de 15 años de edad ‒ Índice de dependencia. ‒ Vivienda carencial: casa precaria, rancho, inquilinato y casa tipo B. ‒ Hacinamiento: promedio de habitantes por cuarto de 3 o más. ‒ Tasa de analfabetismo, deserción escolar y ausencia de ingreso a la escuela primaria.


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2.2.2. El sector salud En lo que respecta al sector salud se requiere: A. Análisis de cada institución del sector salud en los siguientes aspectos: ‒ Políticas y objetivos. ‒ Estructura. ‒ Práctica de prestación de servicios. ‒ Origen, uso y distribución del financiamiento. ‒ Niveles de complejidad. 2. Análisis de la estructura de poder institucional e intrainstitucional: ‒ Mecanismo de toma de decisión y control. ‒ Características del ejercicio del poder. 3. Grupos de interés que intervienen en el proceso de decisión del sector: ‒ Capacidad de presión. ‒ Nexos en el sector. 4. Relaciones interinstitucionales: ‒ Niveles en que se realizan. ‒ Características: integración, conducción, distribución, calidad, cantidad, etc. ‒ Periodicidad: permanente, circunstancial, etc. ‒ Capacidad de operacionalizar las acciones. ‒ Marco jurídico-institucional. ‒ Formación de recursos humanos y disponibilidad: ‒ Políticas y objetivos. Naturaleza y magnitud de los problemas de salud El diagnóstico de los problemas de salud se efectúa por medio de las tasas de morbilidad y mortalidad y la proporción de casos por causa y edad. Puede también utilizarse, en caso de ser posible, el costo que ocasiona cada uno de los problemas, no sólo el costo monetario en tratamiento y rehabilitación, sino también las pérdidas por lucro cesante. De esta manera la visión de la magnitud del problema es más completa. Habitualmente y en términos prácticos se puede utilizar: La proporción de definiciones por grupo de causas (mortalidad proporcional por causa). ‒ Tasas de mortalidad infantil. ‒ Tasas de mortalidad de niños de 1 a 4 años. ‒ Morbilidad informada a través del sistema de notificación de enfermedades. Distribución de los problemas de salud en la población Los problemas cuantificados deben distribuirse según variables demo-epidemiológicas: ‒ Por grupo de edad ‒ Por sexo ‒ Por condición económica ‒ Por ubicación geográfica ‒ Por ocupación ‒ Por exposición a riesgos, etc Determinación de los recursos de salud El diagnóstico debe tener en cuenta la disponibilidad y distribución de los recursos con que cuenta la población. Habitualmente se considera el número de camas y de médicos por mil habitantes, por jurisdicción, y la utilización de ellos por parte de la población. Los recursos se evalúan también en relación con las diferentes especialidades, la tecnología disponible y las retribuciones, régimen de trabajo y capacitación del personal, etc.


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2.2. Técnicas Cuantitativas Entre las técnicas cualitativas, se cuenta con: ‒ Entrevista a informantes calificados de posiciones diferentes en la red social local. ‒ Técnicas grupales como los talleres o foros comunitarios, los grupos focales o técnicas

de consenso. Las técnicas grupales permiten validar las opiniones individuales a través del juicio grupal. En las técnicas grupales participativas los participantes no sólo opinan sino que deciden las prioridades y los cursos de acción a seguir

‒ La propia observación, que puede combinarse con los anteriores. En relación con la mayor o menor sistematización del ambiente configurado en cada tipo de técnica y de acuerdo con el tipo de actos que se quieren observar y registrar, la recolección de datos se clasifica de la siguiente manera:

Las técnicas de relevamiento son: a) Observación Consiste en “ver” y “oír” los hechos y fenómenos que se desean estudiar. La observación permitirá apreciar las características físicas del ambiente y las personas, así como los rituales y los patrones de conducta. Con esta técnica, los hechos se estudian sin la intermediación subjetiva del informante, de su propia percepción y posición sobre la realidad, aunque ello no descarta la propia subjetividad del observador. Para reducir los sesgos, éste debe distinguir claramente entre los hechos observados y su interpretación. El registro de los datos se realiza con diferentes medios: diario, cuaderno de notas, cuadros de trabajo, mapas y dispositivos audiovisuales como cámaras y grabadoras. Un tipo especial de observación es la participativa. Con esta técnica, el investigador estudia la realidad incluido en el medio social bajo análisis. El objetivo es llegar a captar el punto de vista del otro y su posición ante la vida, la visión de su mundo. Implica establecer contactos cercanos, participar de la cotidianeidad observando todo, pero sin que su presencia imponga distancia con los observados, procurando que la comunicación se mantengan fluida, veraz y operativa, de modo de lograr una especie de asimilación intelectual a la cultura de los otros, una empatía o una familiaridad con la sociedad que estudia. b) Entrevista El contenido de muchas manifestaciones externas de la cultura sólo puede ser comprendido mediante las propias declaraciones de los miembros de la comunidad. Sería difícil obtener de otro modo sus valores y su cosmovisión. Se trata de saber no sólo el qué y el cómo, sino el porqué de la ocurrencia de tales hechos. En la entrevista, una persona (el entrevistador) le solicita información a otra (el informante o sujeto entrevistado) sobre un problema determinado. Presupone la interacción verbal de dos personas y abarca desde la conversación libre hasta la interrogación estandarizada. Las entrevistas suelen utilizarse con los informantes clave. Son aquellos individuos que, por su rol en la comunidad, manejan información de mucho valor para el estudio.


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c) Entrevista abierta En las entrevistas de tipo abierta, la comunicación se enfoca en los aspectos que son objeto de interés por parte del investigador y, aunque el entrevistador conserva amplia libertad para preguntar o intervenir, deja que el entrevistado configure el campo de temas. La entrevista abierta puede ser focalizada (entrevista dirigida). En este caso, el entrevistador tiene una lista de cuestiones a investigar derivadas del problema general que quiere estudiar. Dicha lista incluye los tópicos que han de orientar la entrevista, bajo la propia discreción del entrevistador, pero sin sujetarse a una estructura formalizada. d) Encuesta La encuesta es una entrevista cerrada que se destina a una muestra de personas con el fin de cuantificar los datos obtenidos. Tiene forma de un interrogatorio, en el cual las preguntas se plantean siempre en el mismo orden y se formulan en los mismos términos, sobre la base de un formulario previamente preparado y estrictamente normalizado. En general, las preguntas deben ser estrictamente las necesarias y pertinentes que permitan medir las variables del estudio, no deben sugerir ni dirigir las respuestas; el lenguaje deberá ser usual y directo y el orden de las preguntas debe evitar la contaminación por influencia de las preguntas anteriores. El diseño del instrumento requiere de un entrenamiento específico, la consulta de expertos y diversas pruebas de validación y confiabilidad. e) Cuestionario El cuestionario es un tipo de encuesta en la que el formulario es autorrespondente, de modo que no requiere de un entrevistador. Es útil en el estudio de problemas o temas que generan resistencia del encuestado, o que exigen al individuo a revelar aspectos íntimos y por lo que éstos se sentirían más libres de responder en un formulario anónimo. También sirve cuando se desea encuestar a gran número de personas. Por supuesto, implican el uso de lenguaje sencillo y coloquial, y que el encuestado posea habilidades de lectura comprensiva. f) Grupo focal Es una entrevista que se aplica a varias personas a la vez, de características similares con respecto al objeto de la investigación. En un grupo focal el moderador propicia una discusión que estimule a los participantes a compartir sus percepciones e ideas sobre un determinado contenido. Las sesiones permiten intercambios personales y discusiones sobre sentimientos, actitudes, creencias, experiencias y comportamientos, generando así información profunda sobre el tópico en cuestión. g) Tormenta de ideas En la tormenta de ideas (brainstorming), el objetivo es conseguir el mayor número posible de ideas sin tener en cuenta, en un primer momento, su aceptabilidad o su valor y sin criticarlas, forzando así a los participantes a sobrepasar el nivel de las ideas convencionales para llegar a las ideas originales y nuevas. En una sesión posterior la propuesta es valorar, combinar y refinar en lo posible las ideas emitidas. h) Foro comunitario Es una asamblea abierta a todos los miembros de una comunidad determinada. Se anima a todos a expresarse públicamente sobre un tema determinado, procurando alcanzar el mayor número de opiniones. Se trata de una técnica participativa, asumiendo que se respetarán las opiniones y decisiones que surjan del consenso, aunque debe asegurarse la representación de los distintos grupos de una comunidad. 2.3. Priorización de problemas Dado que las demandas y necesidades sociales son diversas y los recursos limitados, suele ser necesario definir prioridades con criterios y métodos de discusión técnico-política a fin de que las prioridades elegidas sean el fruto de un consenso.


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Priorización es el proceso de jerarquización de los problemas y las acciones por desarrollar. Los criterios frecuentemente utilizados para analizar los problemas consisten en: a) Magnitud del daño: tasas de morbilidad, mortalidad, letalidad y sus costos. Corresponden al volumen de la morbilidad (pérdida transitoria o definitiva de la salud) y de la mortalidad de la población del área y a los costos consecutivos en sus distintos aspectos. La mortalidad se debe referir al área de residencia (no al de ocurrencia) y clasificada por causa, sexo y edad. La morbilidad se determina a través de las estadísticas de utilización de servicios (egresos y consultas). La información del registro de enfermedades de notificación obligatoria es poco confiable. Toda la información debe clasificarse por causa de egreso o de consulta, edad y sexo. Las consultas si son de primera vez o repetidas. b) Vulnerabilidad del problema: consiste en la posibilidad de evitar o disminuir un daño en un plazo determinado, según la tecnología conocida, disponible y modo de utilización. Según la probabilidad de acción, los daños más vulnerables son los más importantes. c) Trascendencia social: penetración y comprensión en la conciencia social del problema en función de sus características. Habitualmente se mide a través del impacto mediático o una investigación sociológica. Otro criterio reside en determinar la pérdida de años de capacidad que origina un daño, teniendo en cuenta la expectativa de vida para cada edad en que aquél se produce. De este modo un daño que afecta a un joven tiene más valor que el que afecta a un adulto y el de éste más que el del anciano. La trascendencia también puede ser tenida en cuenta con relación a la desintegración social que genera un daño determinado; de esta manera la afectación de un padre o madre de familia es más trascendente que la de un niño o un anciano. d) Relación costo/efecto: comparación del costo de un programa para resolver el problema en relación al efecto que se espera obtener, entre distintos daños. El criterio de elección se basa en la eficiencia (relación costo-efecto), comparándose para cada daño el costo efecto de prevenir, reparar y rehabilitar. Se considerará prioritario según este criterio el daño que pueda prevenirse o corregirse al más bajo costo. Para calcularlo, los recursos requeridos en cada caso se expresan en unidades monetarias por unidad de daño, resultado de dividir el valor monetario de los recursos empleados por el número de daños evadidos, reparados o rehabilitados. Se puede, de esta manera, construir una escala de prioridades para todos los danos, según la forma de abordar cada uno. Para fijar prioridades también se utilizan los conceptos de riesgo y grupos vulnerables. Riesgo: Las tasas de morbimortalidad permiten medir los daños producidos en la población y, a la vez, estimar los riesgos que esa misma población tiene de padecer esos daños en el futuro inmediato si se mantienen las mismas condiciones. Se llama “riesgo” a la contingencia o proximidad de un daño. En el campo de la epidemiología, la definición teórica de riesgo es de base estadística: la probabilidad de que ocurra un daño o fenómeno no deseado. El daño puede ser la aparición o existencia de un proceso patológico o de complicaciones de este. La probabilidad teórica no es conocida, pero en la práctica se la estima a través de las tasas de incidencia y prevalencia si el daño es una enfermedad, evento de salud o complicación, y por medio de las tasas de mortalidad si el daño es la muerte. Grupos vulnerables y postergados: Al aplicar el concepto de riesgo a un grupo de población, surge la identificación de grupo expuesto o vulnerable. Son aquellos grupos susceptibles en los cuales se concentran riesgos por exposición, o carencia de atención o falta de acceso a ella. Los métodos tradicionales de planificación tienen en cuenta especialmente la población vulnerable para la programación de la oferta. “Grupos postergados” es una denominación que surge de la presencia de políticas globales, intersectoriales e instrumentales de desarrollo y producción que generan desigualdades en la sociedad. El enfoque de los grupos postergados en salud enfatiza los siguientes criterios: exposición a factores de riesgo, accesibilidad a los servicios, financiamiento de los servicios y distribución de los recursos. Si bien estos factores tienden a concentrarse geográficamente, muchas veces coexisten en una misma área; por lo cual se prefiere la denominación de “grupos vulnerables”, para cuya identificación se tiene en cuenta: cobertura, desnutrición y estructura de la morbimortalidad


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Cuadro. Criterios para definir prioridades Criterio Descripción Magnitud Cantidad de personas afectadas por el problema en términos absolutos y

relativos, así como su tendencia Gravedad Efectos sanitarios y sociales que produce el problema. Implica valorar la

importancia de los daños en términos de secuela y muertes. Una manera combinada de medir magnitud y gravedad es mediante AVPP y AVAD.

Vulnerabilidad del problema

Eficacia y efectividad de las medidas de prevención y control que están disponibles. Se refiere a la posibilidad de que el daño que se quiere evitar sea vulnerable a las acciones que podemos implementar.

Viabilidad Se mide en función de la magnitud y disponibilidad de recursos políticos, económicos e institucionales necesarios para enfrentar el problema.

Sinergia El problema se vincula causalmente con otros problemas o la solución es compartida con otros problemas (efecto sinérgico). Cobran relevancia los factores de riesgo comunes a varios problemas y cuya modificación tiene un impacto sanitario de más amplio espectro.

Impacto o trascendencia social

Visibilidad e interés que presenta el problema para la población y los actores relevantes, por ejemplo, medios de comunicación. La percepción de la comunidad, los referentes científicos, el gobierno y los medios de comunicación influye sobre las prioridades y alcance de las acciones.

Costo/ efectividad

Compara los costos de las intervenciones con los beneficios resultantes y permite construir un indicador de efectividad común a varios problemas y definir problemas prioritarios, Por ejemplo, los AVAD miden el costo de las intervenciones necesarias para ganar un año de vida saludable.

2.4. Análisis explicativo de problemas Una vez priorizados los problemas hay que analizar sus causas para definir dónde hay que intervenir. La identificación de las causas del problema y sus relaciones constituye una base indispensable para el diseño de las acciones. Los riesgos para la salud no actúan de manera aislada. La cadena de acontecimientos que lleva a un resultado sanitario adverso comprende causas inmediatas y remotas. Los factores inmediatos son aquellos que actúan de modo directo o casi directamente en el desarrollo de enfermedades y las causas remotas serán aquellas que se encuentran al inicio de la cadena causal y actúan a través de varias causas intermedias. Los factores que hacen que una persona enferme en un momento dado quizá tengan origen en una compleja cadena de eventos ambientales que pueden haber comenzado años atrás y haber estado sometidos a la influencia de determinantes socioeconómicas más generales. Por ejemplo, la sociedad y la cultura propician determinadas hábitos tales como el consumo de alcohol, que a su vez influyen en resultados como la cardiopatía coronaria (por procesos fisiológicos) o el aumento de accidentes de tránsito causados por conductores alcoholizados. Los factores de riesgo también pueden estar separados temporalmente de los resultados, en ocasiones con décadas de diferencia. Por ejemplo, el bajo peso al nacimiento va asociado a tasas mayores de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión y diabetes no insulinodependiente, en la edad adulta. Existen diversas técnicas de identificación de causas y factores de riesgo; las más comunes son el Árbol de problemas y el Diagrama causa-efecto. 2.4.1. Árbol de problemas Esta técnica puede aplicarse para: ‒ Analizar una situación con relación a un problema. ‒ Identificar los principales problemas en un contexto determinado. ‒ Definir el problema central de una situación. El diseño de Árbol de problemas permite visualizar la relación entre el problema, sus causas y sus efectos. Para elaborar el Árbol de problemas se deben seguir los siguientes pasos:


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1. Identificar los principales problemas de la situación que se está analizando. 2. Formular en pocas palabras el problema central, expresado como estado negativo. 3. Anotar las causas del problema. 4. Anotar los efectos o consecuencias provocados por el problema central. 5. Elaborar un esquema “árbol de problemas” que muestre las relaciones de causa y efecto. 6. Revisar el esquema completo y verificar su validez e integridad.

2.4.2. Diagrama causa-efecto Lo desarrolló Ishikawa en Japón (1960), al darse cuenta de que el resultado de un proceso no era predecible a menos que se consideraran los factores causales de este proceso y su interacción. Identificando las variables o causas que intervienen en el proceso se comprende el efecto que podría resultar de modificar algunos de estos factores o causas. El diagrama está constituido por una flecha principal horizontal hacia la que convergen otras flechas en forma diagonal, como ramas del tronco principal, y sobre estas convergen flechas más pequeñas (subramas). En la primera sección se ordenan todos los factores causales de un determinado efecto, agrupadas en categorías o grupos de causas principales, para lo que se coloca el nombre en el comienzo de las flechas diagonales que llegan a la flecha central. Para identificar los factores causales hay que tener claro el problema y es frecuente que los participantes del equipo que van a emplear esta herramienta, comiencen con una sesión de tormenta de ideas para identificar el problema y después sigan con otra sesión que les sirve para anotar los diferentes factores causales del problema. Una vez identificadas las causas, hay que agruparlas por categorías, empleando las flechas diagonales, las que pueden ampliarse o modificarse, según sea necesario. Primero hay que asegurarse que todos los participantes comprenden cada causa, aún en el momento en que se escriben en el diagrama. Es bueno utilizar las seis preguntas básicas: ¿Por qué? ¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Quién? ¿Cómo? Ejemplo del diagrama de causa-efecto


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3. IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE POSIBLES SOLUCIONES Luego de la caracterización del perfil epidemiológico de la población, de los grupos de riesgo y de los recursos disponibles, se debe buscar la solución más apropiada para cada situación de salud. Esta tarea deberá ser el producto de un trabajo participativo de análisis y discusión de normas y estrategias por el equipo de salud, con participación activa de la comunidad. Las hipótesis explicativas acerca de las causas de los problemas delimitarán los cursos de acción que se seleccionan y el marco teórico desde el cual se aborda el problema. Por ejemplo: hay detección de mujeres VIH positivas embarazadas: puedo ver el problema como una mera responsabilidad individual de personas promiscuas o como un problema de salud individual, comunitario y de salud pública, con un enfoque de derechos humanos que puede poner en marcha los dispositivos médicos, sociales, familiares, para el tratamiento de la mujer durante y después del embarazo, y del recién nacido, según lo que fijen las normas que van incorporando el conocimiento científico disponible. La selección de los cursos de acción tendrá en cuenta la priorización de los problemas y la selección de los cursos de acción según criterios de factibilidad, tecnología de conocimiento o instrumental disponible, viabilidad cultural, social, económica, política, temporal. Las alternativas para resolver los problemas deben ser discutidas a la luz de la normativa de atención y la organización de los servicios locales. Las normas son las pautas explícitas que reglan las actividades del equipo de salud, quienes han participado en su elaboración. Los cursos de acción deberán seleccionarse de común acuerdo y considerando los objetivos priorizados y los recursos disponibles (técnicos, humanos, físicos, financieros, etc.) de allí se desprenderán las acciones concretas que intentarán dar solución al problema priorizado. Puede surgir algún objetivo cuya concreción no depende de los equipos de salud: el trabajo, la vivienda, la pobreza, las madres solteras. Desde salud se pueden acompañar iniciativas y orientar gestiones intersectoriales donde se puedan plantear soluciones a corto y mediano plazo para estos problemas, graves, estructurales y multifacéticos. Para identificar opciones de intervención se puede utilizar alguna de las siguientes técnicas: ‒ Análisis de planes previos u otras experiencias locales y externas ‒ Búsqueda de evidencia de salud pública ‒ Construcción de escenarios ‒ Análisis FODA ‒ Construcción del árbol de objetivos a partir de un árbol del problema (nudos críticos) 4. LA ELABORACIÓN DEL PLAN (PROGRAMACIÓN) Establecidas las prioridades, el paso siguiente es definir las acciones que permitirán resolver los problemas seleccionados. Este proceso se llama “programación”, entendiéndose por tal un conjunto organizado de actividades dirigidas hacia el logro de objetivos y metas definidos. La programación es la determinación de los pasos que se van a seguir, en orden secuencial, y cuyo resultado recibe el nombre de “programa”. Cada programa persigue el tratamiento de un problema determinado y, por lo tanto, debe tener objetivos y metas específicos, definidos y cuantificados con la mayor precisión posible. Es recomendable tener en cuenta que el programa debe poseer ciertas características: ‒ Ser posible de llevar a cabo, por las personas involucradas, con los recursos existentes y

en los plazos fijados. ‒ Puede motivar y movilizar la participación de la comunidad, desde la propia planificación. ‒ Está científicamente fundado, con la tecnología, conocimientos y recursos disponibles. ‒ Propone un método para la evaluación de su desarrollo y resultados. La finalidad última de un programa recibe el nombre de “propósito”; si tomamos por ejemplo, una enfermedad transmisible erradicable, el propósito puede ser la erradicación. Los pasos concretos intermedios para alcanzar el propósito son los objetivos específicos, por ejemplo, interrupción de la cadena de transmisión de la enfermedad con la inmunización del 80% de la población susceptible, en un plazo dado.


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Para medir los objetivos deben fijarse metas, que constituyen resultados intermedios hacia el propósito que persigue un programa; estas metas deben ser numéricas y especificadas, por ejemplo, en términos de población que se ha de vacunar por circunscripción, el plazo en que deberán cumplirse y los agentes responsables. De acuerdo con la naturaleza, el propósito y los objetivos del programa, el paso siguiente es determinar las acciones pertinentes y todo lo necesario para llevarlas a cabo. Se establecen las necesidades en tecnología, personal, equipos, locales y cronograma de actividades, y se normatizan todos los procedimientos técnicos y administrativos. Luego se definen criterios e instrumentos para el monitoreo y la evaluación (fichas, planillas, supervisión, registro). El paso final de la programación consiste en agrupar los recursos previstos en una serie de ítems (personal, vacunas, insumos, equipos, etc.), lo cual permite construir el presupuesto, luego de determinar el costo unitario de los ítems, en principio para cada actividad o etapa. La suma de los presupuestos parciales dará lugar al presupuesto del programa. Para este, debe considerarse el aspecto de sueldos, aporte patronal, reemplazos, otras necesidades de personal, inflación, márgenes por eventuales pérdidas, etc. (ver ejemplo abajo). Existen algunos elementos básicos para la elaboración de un programa de trabajo, cada uno de los cuales debe hacerse con metodologías de trabajo participativo, que permita recoger e incorporar las iniciativas e intereses de los diversos actores sociales y técnicos del proceso. Estos elementos básicos son: Objetivos, Población objetivo, Actividades, Recursos, Plazos, Responsables y Evaluación. a) Objetivos Representan la finalidad o resultado que se espera alcanzar con la acción programada. Los objetivos bien formulados deben expresar con exactitud las transformaciones que se busca lograr sobre las situaciones existentes. Una deficiencia frecuente al programar es el carácter excesivamente amplio o vago con que se plantean los objetivos, dificultando su función de orientadores del proceso concreto y la evaluación posterior. Se define una situación-objetivo, de la que se construye un “árbol” similar y con los mismos elementos que el árbol de problemas, para facilitar su análisis. Este incluye la modificación que se espera hacer sobre las causas y los efectos o cambios positivos que se busca lograr. En esta fase es fundamental identificar los “nudos críticos”, es decir, las causas principales que permiten la superación del estado de cosas, ya que están determinando la presencia de otras dentro de una cadena causal. Las operaciones del plan deben actuar sobre los nudos críticos, con responsables de cada operación, su seguimiento y el presupuesto necesario. El árbol de objetivos se elabora a partir del árbol de problemas, reformulando cada problema para convertirlo en un objetivo. Cada problema que se había formulado como una condición negativa es reformulado en forma de condición positiva para el futuro. Las relaciones causa/efecto establecidas en el árbol de problemas se transforman ahora en relaciones medios/fines en el árbol de objetivos. En éste, el objetivo principal es identificar categorías de medios y fines a fin de encontrar soluciones alternativas, eficaces y racionales. Los objetivos deben ser: ‒ Claros, redactados con sencillez en términos precisos y comprensibles. Cualquiera que

lea el programa, debe percibir objetivamente el cambio que se procura lograr. ‒ Alcanzables, deben expresar cambios y procesos posibles de realizar, considerando los

recursos y tiempo de que se dispone, y los factores externos que pueden afectarlo. ‒ Observables, significa que la modificación de la situación que se expresa en el objetivo

presenta ciertas características (indicadores) cuyo cambio puede ser percibido (ejemplo: más acciones intersectoriales, mejoras en problemas ambientales, etc.).

‒ Medibles, los cambios pueden medirse de manera objetiva (cuantitativamente, en cifras o cualitativamente, con criterios definidos según las necesidades de salud).

También es necesario definir los objetivos según su alcance: ‒ El objetivo general o terminal, que debe reflejar claramente y con precisión la situación

final a la que se quiere llegar. ‒ Los objetivos específicos o intermedios que expresan los logros parciales o los pasos

que se irán concretando a través del programa, para llegar al objetivo general.


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b) La población objetivo Es el conjunto de personas al que se destina la política, sus beneficiarios directos. Según la distribución del problema y de sus causas entre los individuos, pueden identificarse grupos de población objetivo con diferentes factores y niveles de riesgo, y para cada uno de ellos se destinan acciones específicas. c) Las actividades Para producir los cambios que requiere el problema, es necesario diseñar las operaciones y acciones del plan, actuando sobre los nudos críticos. Se definen entonces los responsables de cada operación, de su seguimiento y el presupuesto necesario para llevarlas a cabo, así como también las actividades de apoyo: administración y gestión, transporte, etc. Se hace un análisis de control o gobernabilidad, determinando con precisión las causas que están bajo el control de los distintos actores y permitiendo establecer un plan de acción (con la responsabilidad de los actores que planifican) y un plan de demandas (que es negociado con otros actores sociales, instituciones o autoridades). Las operaciones son los módulos básicos y prácticos de la planificación, están destinadas a alterar uno o varios nudos críticos, pueden desagregarse en acciones, cada una de ellas con uno o varios responsables bien definidos. Una operación es una relación recursos-productos-resultados-realización-calificación (ver el gráfico abajo) que se caracteriza por: ‒ Utilizar y combinar variables bajo el control o alguna influencia del actor ‒ Generar un producto que provoca un resultado ‒ Impactar sobre una o más causas del problema

Para un mejor ordenamiento del programa de trabajo, las actividades pueden ser agrupadas por líneas de acción determinadas, ya sea por los diversos ámbitos en que se desarrollarán las tareas (ej.: capacitación, organización, comunicación u otras), o por etapas, definidas por objetivos específicos para cada período de implementación del programa (ej.: primera etapa: consolidación de un equipo intersectorial; segunda etapa: diagnóstico de situación de salud). d) Los recursos Los recursos incluyen todos los elementos requeridos para llevar a cabo cada actividad del Programa. Es frecuente que los programas intersectoriales y participativos pueden movilizar y potenciar diversos recursos que existen en las diversas instituciones y organizaciones que actúan en la comunidad. Los recursos pueden ser: ‒ Materiales: los elementos concretos que requieren las actividades: bienes, instrumentos

e insumos, que será necesario recolectar, adquirir, arrendar o construir; ‒ Humanos, el número y características (perfil o competencias) del personal que ejecutará

las acciones. Si el personal no conoce las técnicas que debe aplicar, deben considerarse los recursos para capacitarlas, en otros casos será necesario tercerizar esos servicios;

‒ Financieros, es decir, recursos monetarios con los que se necesita contar, que pueden obtenerse a través de aportes, financiamiento público o de otras fuentes que apoyan la ejecución de programas sociales (organismos internacionales, fundaciones o empresas), préstamos, etc.


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Una vez especificados los recursos necesarios, deben ser cuantificados en valor monetario (costo). Este cálculo anticipado de los costos totales constituye el presupuesto requerido por el programa, que habitualmente se anexa al documento del programa. El presupuesto debe identificar las fuentes de financiación con que se cuenta o a las que se pueden acceder. Existen algunas medidas que ayudan a la precisión del presupuesto y al ajuste de este en la futura etapa de ejecución: ‒ Los recursos necesarios para cada actividad se detallan al máximo, aún cuando para el

presupuesto se clasifiquen en grupos generales (ej. insumos, equipos, personal). ‒ Las actividades y servicios de apoyo necesarios están bien contabilizados. ‒ El presupuesto incluye un ítem de imprevistos (hasta un 7% del monto total), para cubrir

necesidades que se detecten durante la ejecución y una eventual fluctuación de precios. e) Los plazos Considerando la duración total del programa, deben definirse los plazos para la realización de cada actividad o conjunto de tareas (por tipo de tareas o por etapas). Durante la programación, se ordenan secuencialmente las diferentes etapas y/o actividades, en un cronograma que se anexa al documento. Las unidades de tiempo (semanas, meses, años) se ubican en las columnas, y en las líneas las etapas y/o actividades, señalando en la o las cuadrículas correspondientes la ubicación de la actividad en el tiempo del programa. Cronograma para la primera etapa: Consolidación equipo intersectorial Meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Convocatoria 2. Negociación de trabajo 3. Organización del equipo f) Los responsables Son las personas, equipos de trabajo, grupos, instituciones u organizaciones que estarán a cargo de coordinar, realizar y rendir cuentas de cada una de las actividades comprometidas en el programa de trabajo. La claridad con que se definan y acoten las responsabilidades de los diferentes participantes en el momento de la programación, permitirá prevenir conflictos posteriores. Por otra parte, es necesario combinar criterios de idoneidad y de oportunidades para el desarrollo de potencialidades de los distintos actores, sentando bases que permitan la mayor eficiencia, flexibilidad y oportunidad de intercambio entre los miembros del equipo ejecutor que desempeñan diferentes funciones y tareas. En algunos casos se requiere capacitación para el equipo del Plan. Esta capacitación puede provenir de otros miembros del propio equipo o puede requerir apoyo externo. g) La evaluación Desde el mismo momento en que se programa debe plantearse cómo se medirán los logros y qué aspectos tendrán importancia en la revisión y análisis del proceso que se ha llevado a cabo. Interesa destacar que la evaluación, especialmente cuando se refiere a un programa participativo, no es una simple medición de la cantidad de productos o tareas efectuadas. La evaluación debe incluir cómo se percibe el trabajo realizado, qué posibilidad de aprendizaje y crecimiento ofrece a las personas y al grupo del equipo ejecutor y cómo aporta al logro de los objetivos del programa o proyecto. Los elementos a definir ex-ante son: ‒ Qué aspectos interesa evaluar y los criterios de evaluación (cuantitativos y cualitativos). ‒ Con qué instrumentos o técnicas se evaluará y en qué momentos. ‒ Quiénes participarán en las diferentes evaluaciones (actores, estructuras, personas). Determinar estos elementos de evaluación al programar es de gran importancia, ya que ello permitirá orientar con mayor precisión el programa hacia el logro de los objetivos. Cuando se determinan criterios, indicadores e instrumentos de evaluación después que ya el programa está en marcha (muchas veces cuando se llega al momento de la evaluación), se hace solo una medición de lo que pasó, sin mantener la referencia de lo que el equipo del programa se había planteado como necesario o deseable.


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Ejemplo 1: Programa “Difusión de las Medidas de Promoción de Salud” Objetivo general: Mejorar el nivel de conocimientos sobre promoción de la salud. Objetivos específicos: ‒ Mejorar la coordinación entre la Secretaría de Salud, instituciones vinculadas con salud y

organizaciones sociales para difundir el concepto y las medidas de promoción de salud. ‒ Realizar un diagnóstico del conocimiento de la población sobre promoción de la salud. ‒ Difundir contenidos conceptuales y medidas concretas de promoción de salud. Actividades Recursos Plazos Responsable Evaluación Reunión trimestral entre instituciones para programar y evaluar acciones

• Material de trabajo. • Instalaciones • Representantes de las instituciones

1a. Reunión agosto 2016

Secretario de Salud

Documento-Programa

Encuesta de conocimientos de la población sobre promoción de salud

• Formularios de encuesta. • Encuestadores. • Equipo de análisis de datos.

Octubre 2016

Comisión Inter-disciplinaria

Informe de resultados de la encuesta

Programas radiales de promoción de la salud

• Espacios radiales contratados. • Programación y realización de programas radiales.

Inicio enero 2017

Comisión Inter-disciplinaria

Guiones de los programas. Informe de la comisión.

Talleres en escuelas para los alumnos y sus padres

• Programa educativo para cada grupo. • Material de apoyo. • Docentes

Inicio marzo 2017

Secretarías municipales de Salud y Educación

Evaluación de cada taller. Informe de evaluación.

Ejemplo 2. Planillas de objetivos, recursos y presupuesto de un programa de vacunación. 1. Objetivos y actividades

Definición de objetivos Descripción de las actividades y su duración Número de referencia

Especificación de objetivos (resultados cualitativos o cuantitativos esperados)

Descripción y especificación de las actividades

Fecha de comienzo

Fecha de finalización

2. Necesidades de estructura y recursos para las actividades Actividad Identificación de componentes de estructura y recursos que se requieren Número de referencia

Rama Especialidad Tipo de recurso

Tiempo, duración, permanencia (especificado)

Cantidad estimada (especificado)

Origen del recurso

3. Presupuesto Por agente

sanitario Número de

agentes Total Costo

unitario Número de unidades

Total

GASTOS FIJOS Sueldo Viático

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BIENES DE CONSUMO Vacuna Jeringa descartable Alcohol Algodón

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BIENES DE CAPITAL Camioneta Heladeras

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TOTAL GENERAL


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5. ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD Para establecer la factibilidad del plan es necesario tomar en consideración básicamente los aspectos tecnológicos, institucionales, legales y financieros incluidos en la programación de actividades, previendo las disponibilidades y restricciones en cuanto a cantidad y calidad de los recursos estimados, la capacidad de gestión administrativa, la capacidad para financiar todas las actividades previstas en cada etapa y un diagnóstico desde el punto de vista legal, con la identificación de las actividades legales y los acuerdos necesarios en los niveles que correspondan y su posibilidad de concreción. Sin embargo, la probabilidad real de ejecutar lo programado no se conoce hasta que las operaciones están en curso. Con respecto a la viabilidad del plan, puesto que las prioridades se establecen en diferentes niveles de gobierno y administración y en distintos sectores y subsectores interrelacionados pero con competencia e intereses diversos, y como cada uno le otorga un valor disímil a los elementos, las prioridades establecidas pueden ser inconsistentes y a veces incompatibles. Por lo tanto, para que se produzcan los resultados acordes con los objetivos, el plan deberá contemplar la elaboración de alternativas válidas durante el diseño y, en ocasiones, hacerse arreglos durante la ejecución, para evitar o controlar conflictos que hagan que los resultados sean inciertos o poco satisfactorios. En este momento, llamado estratégico, se analiza la viabilidad y se diseñan estrategias para construirle viabilidad al proyecto. La viabilidad se analiza desde tres perspectivas: ‒ Institucional. Los obstáculos culturales y organizacionales. Necesidades y capacidades.

Recursos disponibles. Acciones para incrementar las capacidades. Cambios normativos. ‒ Política. Interés en la propuesta. Otros actores afines. Efectos políticos y sociales de la

propuesta. Interés y capacidades de los demás actores. Posible intensidad de aplicación de sus fuerzas (a favor o en contra).

‒ Económica. Exigencias económicas de la política. Recursos disponibles. Posibilidad de aumentar los recursos disponibles. Consecuencias económicas de la propuesta.

5.1. Mapa político Una estrategia es la teoría del movimiento hacia el objetivo, donde el criterio de decisión de cada movimiento es poder obtener el máximo de libertad de juego después de cada decisión y respuesta o movimiento del oponente. En el momento estratégico, se da gran relevancia al análisis de la posición y potencialidades que ofrecen los diversos actores sociales involucrados en la solución del problema, quiénes son (individuos e instituciones), sus posibles actitudes ante el plan (positiva de colaboración o negativa de resistencia), y la capacidad o fuerza con que cuentan para su reacción. Luego se determina la trayectoria u orden en que deberán desarrollarse las actividades planeadas, para finalmente terminar con un análisis de las vulnerabilidades del plan, frente a las cuales se deberán proponer acciones alternativas. Una herramienta utilizada para analizar y construir viabilidad es el Mapa Político, diseñado para analizar las dimensiones políticas en la formulación de políticas y programas de salud y para plantear acciones que permitan administrar el ambiente político. El Mapa Político es un instrumento lógico y formal de gran beneficio para diseñar estrategias que hagan posible alcanzar los objetivos, dado que muchas decisiones, planes y programas sufren presiones que pueden determinar su viabilidad o sus alcances, originadas por actores políticos, grupos de interés, burocracia y otras formas de poder. Existen varias versiones de Mapas Políticos, la de la Escuela de Harvard consta de 6 pasos: 1. Análisis de las consecuencias de la política o programa (en el ambiente político): Tipo de

impacto: económico, institucional, beneficiados y perjudicados. Identificación, duración e intensidad de cada tipo de impacto.

2. Objetivo de los actores: lista de los actores y objetivos explícitos e implícitos de cada uno. 3. Mapa de posición de los actores: es útil identificar quiénes toman una de las siguientes

posición progresista en contra, indiferente, a favor, conservador indiferente, en contra. 4. Red de relaciones políticas: graficar las relaciones entre los actores (ver abajo).


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5. Análisis de cambios previsibles en la organización, en el ambiente organizacional y en el ambiente político. Dimensiones de los cambios: organizacional, económica, tecnológica, social, política y demográfica. Identificar las tendencias, la causa de los cambios y cuáles pueden ser sus razones.

6. Diseño de estrategias de cambio: simbólicas que apuntan a los cambios de percepción, positivas destinadas a acumular poder o negativas para neutralizar el poder de otros.

5.2. Análisis FODA Otra estrategia muy utilizada para determinar la viabilidad del plan) es la técnica FODA, que consiste en el análisis de fortalezas, oportunidades, dificultades y amenazas. Este análisis permite identificar y jerarquizar los factores externos e internos que afectarán o pueden condicionar la realización de un proyecto o de una tarea específica. Estos factores siempre tienen sus aspectos positivos y sus aspectos negativos (ver Tabla).

En el ámbito interno, las fortalezas son las condiciones o recursos que facilitan la ejecución de actividades y el logro de los objetivos; y las debilidades, las condiciones que dificultan la realización de actividades y el alcance de los objetivos. En el ámbito externo, las oportunidades señalan los hechos o eventos que podrían favorecer los resultados esperados mientras que las amenazas señalan hechos, fenómenos o factores que podrían obstaculizar el logro de los objetivos. Las oportunidades y amenazas son factores externos que pueden condicionar la realización o desempeño de una tarea. El objetivo es transformar las amenazas en oportunidades. Las fortalezas y debilidades son factores internos y se identifican con preguntas tales como: ¿Qué soy capaz de hacer? ¿Qué es lo que me cuesta? ¿Qué es lo que no me gusta hacer? Del cruce de los factores con sus aspectos surgen las siguientes combinaciones:

Modelo de Gráfico de relaciones políticas


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Las potencialidades implican combinar las fortalezas identificadas con las oportunidades del contexto para potenciar el desarrollo e implementación de la tarea. Esta articulación permite identificar las más prometedoras líneas de acción. Las limitaciones están determinadas por la combinación de las debilidades percibidas y las posibles amenazas que pueden aparecer durante el desarrollo de las tareas. Este cruce de variables debe ser tenido en cuenta como advertencia. Los riesgos son situaciones producto de la combinación de amenazas externas y fortalezas internas, generadas por una situación contextual. Indican la existencia de factores externos que pueden afectar negativamente la implementación del trabajo. Los desafíos indican la potencialidad que manifiesta el contexto. Los desafíos se incorporan al proceso de trabajo en un esfuerzo por transformarlos en potencialidades internas. Si bien estos factores –fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas- se identifican en un momento particular (por ejemplo, al comienzo del trabajo), es importante tener en cuenta que pueden variar y modificarse a lo largo del tiempo. Ejemplo Matriz FODA: Municipio Saludable

FORTALEZAS OPORTUNIDADES Existe un Plan Estratégico Municipal lo cual le da sustentabilidad a la visión.

Creación de Subsecretaría de Salud y Ambiente Municipal: salud pública como prioridad.

Alto nivel de participación comunitaria Ingreso al Programa de Municipios Saludables Recursos técnicos altamente capacitados Fortalecimiento de la APS como eje central Trabajo intersectorial e interdisciplinario Recursos humanos comprometidos Alto compromiso y respaldo político local Apoyo y respaldo de la comunidad local Experiencias sistematizadas Asistencia técnica del Ministerio de Salud Sentido de identidad y pertenencia local Alianzas estratégicas con Universidades

DEBILIDADES AMENAZAS Falta de evaluaciones de las acciones Bajo nivel de convocatoria de vecinos A partir de ese análisis se planifica la construcción de viabilidad y se diseñan las estrategias para acumular recursos de poder (apoyo de los que están a favor) y neutralizar el poder de los actores que se oponen. Las estrategias más comunes son: ‒ Cooptación: búsqueda de adhesión sin conceder nada a cambio (sirve para situaciones

de indiferencia o neutralidad) ‒ Negociación: Intercambio de favores (para situaciones de intereses diferentes) ‒ Confrontación: Relación de fuerzas (para situaciones de intereses irreconciliables) ‒ Concertación: Construcción de proyectos compartidos (convergencia de intereses) 6. EJECUCIÓN DEL PLAN En las etapas previas hemos razonado, hecho cálculos, diseñado, pero no hemos producido hechos u actividades que incidan en la situación. Ahora es el momento en que el análisis se transforme en una acción concreta, en un operador de cambio. La única utilidad de todos los momentos anteriores está en su conexión como cálculo de apoyo al momento decisivo de la ejecución de la acción. Ejecutar es hacer, poner en marcha el programa de trabajo elaborado, para lo cual se debe contar con los recursos necesarios, principalmente el financiamiento. En algunos momentos es necesario revisar la planificación para adecuarla a los recursos existentes. Esta etapa de ejecución se realiza de manera conjunta con los diferentes actores sociales y suele ser un momento que genera dificultades, debido a las relaciones de los participantes. Un elemento para disminuir esta amenaza lo constituye la negociación adecuada y oportuna y la implementación de mecanismos de coordinación y consulta para la toma de decisiones de manera que todos los actores se sientan suficientemente representados.


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6.1. Organización La organización consiste en determinar la jerarquía de autoridad, dividir el trabajo y asignar funciones y responsabilidades. La estructura formal de la organización debe ser el resultado de un procedimiento lógico de decisión de funciones y asignación de tareas. El conjunto de la organización se divide en partes principales (direcciones o departamentos) y éstas en otras partes (divisiones), que a su vez se separan en partes menores (unidades o secciones), hasta alcanzar los niveles más particulares de la estructura. Este modelo clásico procede jerárquicamente de arriba hacia abajo y se denomina estructura piramidal, en cuyo vértice reside la máxima jerarquía responsable y en la base los encargados de ejecutar las actividades específicas. Desde un extremo al otro, la pirámide permite una descentralización racional de funciones y facilita el control de las acciones. La estructura necesaria para cumplir con las metas de un programa depende de su objetivo. No es la misma estructura para la desinsectación de viviendas en el medio rural, que aquella que se requiere para cumplir con los objetivos de un plan de vacunación, de educación, etc. La estructura del programa también debe considerar las características del ambiente físico y cultural sobre el cual se ha de desarrollar, porque seguramente condiciona su viabilidad. Finalmente, el cumplimiento de los fines de la planificación está fuertemente influido por los comportamientos humanos. Por esta razón, la selección y formación del personal es uno de los aspectos fundamentales de la gestión, que deberá armonizar los aspectos relativos a la estructura y procedimientos con los aspectos que dependen de las personas que cumplirán sus funciones en el seno de la organización. 6.1. Definición de roles y funciones Un primer paso para la ejecución del programa es la distribución de responsabilidades para el cumplimiento de las tareas. Organizarse no sólo significa estar dispuestos a actuar unidos, es ordenar, distribuir funciones y tareas, de manera que cada una de las partes o personas pueda realizar su aporte para el logro de los objetivos, actuando en interdependencia y en armonía con los demás componentes. La organización necesita de la distribución de papeles y funciones entre los integrantes del grupo. La distribución clara, transparente y democrática de funciones al interior de un grupo, asegurará que las asignaciones recaigan en las personas más idóneas y que ellos cuenten en el futuro con la confianza y reconocimiento del resto para ejercer sus funciones. Las funciones que se encuentran habitualmente en un equipo que lleva a cabo un programa de trabajo o proyecto común son: a) Coordinación del programa: cumple funciones de organización, dirección, administración y supervisión del cumplimiento de las tareas. De esta manera se aseguran y administran los recursos necesarios para implementar el proyecto, avanzando hacia sus objetivos. Algunos equipos dividen estas funciones al ser asignadas. b) Manejo de los recursos financieros: normalmente incluye participar en las gestiones que ayudarán a obtener esos recursos. Esta es una tarea delicada, que puede crear suspicacias y a veces conflictos y por tanto debe realizarse con mucha transparencia, tanto en el manejo de los fondos como en la rendición de cuentas sobre ellos. El equipo de salud, por ejemplo, puede llevar consigo limitaciones propias de su formación, situación institucional e histórica, tales como: burocracia, rigidez institucional, condiciones laborales insuficientes, planificación centralizada, poco apoyo de los directivos y autoridades u otras. c) Tareas específicas del programa: a cargo de equipos de trabajo o unidades responsables, los que muchas veces cuentan con su respectivo encargado. Quienes ejecutan un programa de trabajo determinan los equipos que consideran necesarios según los grupos de acciones que se proponen realizar, por ejemplo: difusión y comunicación, relaciones públicas, etc. d) Tareas de apoyo: contribuyen indirectamente al logro de los objetivos del programa, y son indispensables para el desarrollo y continuidad del plan. Por ejemplo tareas administrativas, mantenimiento de la infraestructura y equipos, secretaría, abastecimiento, etc.


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6.2. Dificultades más frecuentes En el momento de la ejecución se dan varias condiciones que pueden interferir en el avance del plan. Las dificultades que con mayor frecuencia se originan generalmente por: a) La interacción de los miembros del grupo ejecutor, entre los que se pueden dar conflictos de poder, por diferencias de estilos y ritmos de trabajo o por confrontación de conocimientos, valores y expectativas. Cada individuo o grupo presenta sus limitaciones, aportes y puntos de vista, que quiere hacer prevalecer. Una definición apropiada de las funciones, autoridad y formas de coordinación contribuye a prevenir estos conflictos. b) Desajustes entre lo programado y las posibilidades presentes en la realidad. Es frecuente tener que adecuar un plan durante la implementación, por ejemplo, porque la organización o disposición de la comunidad es menor de lo que se esperaba. Un diagnóstico preciso previo ayuda a prevenir este desajuste. c) El desafío que significa enfrentar un medio desconocido. En la práctica, habrá que actuar o interactuar con personas desconocidas hasta ahora, así como trabajar en situaciones y/o ambientes nuevos. Los equipos de salud, en su mayoría, están acostumbrados a tratar con personas aisladas más que con una comunidad, muchas veces sienten temor de enfrentar a este actor desconocido, del que se puede temer una actitud confrontativa o poco motivada. 7. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA La evaluación consiste en una apreciación sistemática de la pertinencia, suficiencia, eficacia, eficiencia, progresos y efectos de un programa. Un programa es pertinente si responde a las necesidades y a las políticas y prioridades sociales y de salud que trata de atender y aplicar. Es suficiente si guarda proporción con las necesidades. Logra progresos satisfactorios si las actividades que lo componen se ejecutan de conformidad con el plan previsto. Es eficiente si los esfuerzos desplegados son los más convenientes en relación con los recursos que se le han dedicado. Es eficaz si los resultados obtenidos se ajustan a los objetivos y las metas en la reducción de la magnitud de un problema o para mejorar una situación insatisfactoria. Los efectos de un programa son sus consecuencias generales en la situación sanitaria y en el desarrollo económico. Por lo tanto, se puede definir al efecto de una intervención sobre el sistema de salud como la diferencia, manifiesta a través de un indicador relevante de salud, entre las poblaciones que hayan recibido o no esta intervención. Este concepto de efecto se aplica generalmente a los cambios positivos (beneficios) en salud, aunque el sistema tenga también metas no sanitarias, tales el desarrollo social y aspectos del gasto público. Sin embargo, los cambios del estado de salud de una población pueden ser el resultado de diversas influencias, por lo cual el programador debe esforzarse para medir efectos de salud que puedan ser atribuidos a la intervención aplicada, es decir, el efecto observado debe ser consecuencia específica del cambio establecido en el sistema. Existen una serie de criterios que confluyen a establecer tal relación de causalidad: ‒ La tendencia temporal de la intervención y el efecto evolucionan en la misma dirección. ‒ El efecto es observado en las áreas sujetas a la intervención y no en otras áreas. ‒ La magnitud del efecto es proporcional al cambio realizado. ‒ Ante la repetición de la intervención, aparece nuevamente el efecto. ‒ El efecto persiste aún si se eliminan otras posibles causas, tanto en el campo como en el

análisis estadístico. De este modo, aunque es muy difícil la obtención de una prueba absoluta de la atribución de un cambio a una intervención dada sobre el sistema de salud, con estos criterios es factible alcanzar un nivel de confiabilidad operacional suficiente para la toma de decisiones. Dada la necesidad de emplear los recursos en la forma más económica y eficaz posible, es recomendable que la evaluación incluya el análisis de la relación costo/beneficio, es decir, la relación entre el costo de una actividad y los beneficios que de ella se derivan; el análisis de esta relación es un método que permite determinar y comparar los costos y beneficios de un programa, en el que la totalidad de ellos se expresa en términos monetarios.


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En el caso de los programas de salud, esta relación costo/beneficio suele resultar muy difícil de evaluar, ya que en ellos los beneficios, aunque evidentes, difícilmente pueden limitarse a términos económicos sin tomar en cuenta al bienestar humano, o incluso los beneficios que se pueden extender más allá de los efectos deseados, por ejemplo, en la productividad. Otro enfoque desarrollado para la evaluación de un programa es el análisis de costo/eficacia, entendiéndose por grado de eficacia la medida en que el programa contribuye al logro de los objetivos y metas fijados para mejorar una situación determinada. Este análisis busca medir el costo relativo de las diversas maneras posibles de alcanzar un objetivo. Finalmente, el análisis de costo/eficiencia se refiere a la óptima utilización de los recursos de que se disponen; por ejemplo, el volumen de servicios prestados en relación al costo. De tal manera, la relación costo/eficiencia de prestar la atención obstétrica se calcula dividiendo el total de los costos por el número de partos atendidos y luego se compara el resultado con el obtenido en el hospital más próximo, o con un valor estándar de referencia. 7.1. La evaluación de programas sociales Los proyectos sociales son, aunque no exclusivamente, implementados en su gran mayoría por los organismos públicos, en los cuales la racionalidad burocrática dominante encuentra su legitimidad en el encuadre a la norma vigente. Las normas del Estado han extremado la vigilancia en el manejo del dinero público pero han puesto poco énfasis en la verificación del objetivo de la inversión. En efecto, existe un control de gestión, que supervisa la entrega de los recursos en tiempo, cantidad y calidad previstos en las correspondientes partidas, y que presta poca o ninguna atención al impacto del programa sobre la población beneficiario. En consecuencia, la evaluación de los proyectos sociales es más una excepción que una regla. La evaluación social tiene por objetivo determinar la rentabilidad global para la sociedad o la economía en su conjunto de los recursos invertidos en el proyecto, independientemente del sector que los aporte o se beneficie. Su finalidad es establecer una jerarquía de las distintas alternativas en función de los resultados que ofrecen sus relaciones beneficio-costo. La evaluación se caracteriza como la rama de la ciencia social que se dedica al análisis de la eficiencia para adyuvar a la racionalidad del proceso de planificación del que forma parte. Se acostumbra a hacer una distinción entre los conceptos de eficiencia y eficacia. Respecto de las organizaciones de acción social, la eficiencia es “interna”, se vincula a la racionalidad en la administración de sus recursos, independientemente del impacto que logren sobre la población objetivo. La eficacia es, por el contrario, “externa” a la organización. Se define en función del impacto sobre el medio como resultado de la implementación de un proyecto de programa social. Por tanto, estos conceptos pueden usarse de manera indistinta. Si bien la eficiencia refiere al máximo de rendimiento con el mínimo de recursos, cuando se lo considera en la categoría de “costo social” toma una connotación diferente. En este caso no es conciliable la simple relación costo-beneficio y se orienta más hacia la relación costo-resultado, de acuerdo con las consideraciones políticas y una posible medición en cuanto al cumplimiento de los objetivos y las metas fijadas. 7.2. Tipos de evaluación Los distintos tipos de evaluación dependen de las relaciones existentes entre planificación y evaluación. La finalidad del proceso planificador consiste en la transformación de una parte de la realidad en función de una “imagen-objetivo”. Los tipos de evaluación más comunes son los siguientes: ‒ Evaluación “ex ante” ‒ Evaluación de procesos o Monitoreo ‒ Supervisión ‒ La evaluación de impacto o de resultados ‒ Análisis costo-efectividad


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7.3. La evaluación “ex ante” Su objetivo primero es determinar si el programa o proyecto debe ser aceptado o rechazado. Esta decisión en el área social es el resultado de consideraciones políticas, normalmente no sustentadas por ningún análisis explícito. El análisis de “con” y “sin” (el programa o proyecto) puede motivar consideraciones rescatables para el proceso de toma de decisiones. La diferencia entre el con y el sin en el análisis económico, o sea, la que surge de comparar la implementación y la no implementación del proyecto, es el beneficio adicional neto. En el análisis social se puede predecir la evolución de la problemática en dos opciones: una que representa la proyección de tendencias sin el programa y la otra que implica una estimación que lo incorpore. La diferencia entre ambas curvas representa el costo social de la inacción. El costo de oportunidad son los usos alternativos de los recursos destinados para satisfacer las necesidades que el programa pretende atender. Como ejemplo podemos considerar el caso de un programa alimentario-nutricional, que está siendo evaluado para determinar si se implementa o no, y si contamos con el diagnóstico en una serie histórica, podríamos dibujar una curva como la de la izquierda abjo. Por otra parte, podemos recurrir a evaluaciones existentes de programas de alimentación y establecer que una cantidad X de calorías y proteínas entregadas al grupo-objetivo produce un impacto Y sobre la prevalencia. Si comenzamos con el programa t, la curva se modificará de la siguiente forma:

Uniendo ambas curvas, el área sombreada corresponde al costo social de la inacción.

7.4. La evaluación de procesos o monitoreo Su propósito es proporcionar información a los tomadores de decisión sobre los factores que facilitan o restringen la ejecución del programa y que, respectivamente, coadyuvan o inhiben el logro de sus objetivos. De este modo se pretende mejorar la gestión y el probable impacto del programa. Se la denomina también evaluación formativa o monitoreo. La evaluación de los procesos corresponde a las etapas de programación e implementación. En la primera se planifica y en la segunda se ejecuta. Permite determinar en qué medida la ejecución concuerda con las metas del programa y, por consiguiente, cuáles son los ajustes requeridos. El foco es la dirección en que se orientan los beneficios del programa más que a la utilización de los recursos disponibles en función de la normativa vigente.


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El monitoreo es un conjunto de actividades organizadas para detectar pistas o señales sobre el desempeño o marcha de una función o programa. Esto permite guiar la acción de manera permanente, para que se desarrolle en función de los objetivos preestablecidos, y facilita así la corrección precoz de eventuales desviaciones del programa. Mediante el monitoreo es posible controlar aspectos relacionados al proceso, tales como el suministro de insumos, el cumplimiento de normas de atención y ciertos resultados parciales que permiten apreciar en qué medida el programa se dirige hacia los objetivos formulados. El valor del monitoreo radica sobre todo en la posibilidad de juzgar acerca de la adecuación de los procesos y aportar elementos para introducir correcciones y ajustes oportunos. Este proceso de evaluación continua o periódica, por su finalidad, forma parte de la función de la gerencia o coordinación, de manera que puede calificarse como una evaluación interna. Como el objetivo del monitoreo es la detección de señales sobre la marcha del proyecto, las actividades de monitoreo estarán orientadas a la pesquisa y control: observación, consulta, revisión de informes y documentos, e intercambio de opiniones; recogiendo información del programa que se monitorea y de los cambios que se producen en el contexto. El plan de monitoreo debe estar incluido en el plan escrito: qué información se utilizará, con qué métodos e instrumentos, y quiénes serán los encargados de hacerlo. Para el monitoreo, habitualmente se usa una matriz de monitoreo para registra información y cuantificar el avance de las tareas, consumo de los recursos, funcionamiento del equipo, etc. Ejemplo de una matriz de monitoreo. Grado de cumplimiento según lo programado.

(1) Dificultades atribuibles al equipo; (2) Avances atribuibles al equipo; (3) Dificultades atribuibles al entorno; (4) Avances atribuibles al entorno Los aspectos que el grupo marque importantes de medir y analizar durante la ejecución del programa deben quedar escritos, de esta manera se facilita la revisión y sistematización del proceso que se lleva a cabo y la evaluación final del programa. Para cada uno de los aspectos identificados, se deben seleccionar tres o cuatro indicadores que expresen mejor las formas y niveles de calidad con que se desarrollan esos aspectos. Ejemplos de indicadores de monitoreo: Oportunidad de control de embarazadas. ‒ Porcentaje de controles de primera vez antes de la semana 16. ‒ Número promedio de controles realizados durante el embarazo. Fuente: historia clínica y carné perinatal. 7.5. Supervisión Es otra forma de evaluación durante la ejecución y se define como el análisis de problemas y logros en el proceso de atención de salud, destinado a mantener o mejorar el desempeño de los servicios en el desarrollo de las actividades, así como el bienestar y capacitación del equipo. La supervisión consiste básicamente en comparar el grado de implementación de un programa con lo establecido en su diseño o con las normas técnicas cuando sea pertinente, con una finalidad capacitante, motivadora y enfocada hacia la solución de problemas. Al igual que en el monitoreo, se busca comprobar que las actividades se realicen de manera óptima, supervisando a la persona responsable, momento, lugar y condiciones de acuerdo a la programación. Esta verificación permite identificar los aciertos, errores o desviaciones en la ejecución de un plan de trabajo, sea observando a las personas durante la realización de las tareas, o indirectamente, revisando los registros o documentos de esas actividades.


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Para que la supervisión promueva un trabajo compartido y estimulante entre los que realizan la supervisión y los restantes miembros del equipo de salud, no debe, en lo posible y dentro de un marco ético, generar medidas punitivas. La supervisión debe ser coherente con los objetivos institucionales y aprovechar la instancia para detectar problemas cuya solución puede abordarse desde la capacitación (capacitación en servicio) y/o la revisión de la programación realizada. Durante la ejecución de un programa, las supervisiones pueden ser: “ordinarias”, o sea, con una frecuencia predeterminada; o “extraordinarias”, como una forma de aportar a la solución de una situación de urgencia o al estudio de un momento crítico. Generalmente la supervisión es realizada por el nivel jerárquico superior del propio centro de salud o del área programática, o por agentes externos al equipo local, por ejemplo, mediante la cooperación de personal de los niveles de mayor complejidad. Lo importante es que quien supervisa posea mayor experiencia sobre las tareas supervisadas, con capacidad de sugerir medidas factibles e inmediatas para mejorar procedimientos o resolver problemas. La supervisión también debe planificarse, en base al calendario de ejecución del programa y a guías o normas técnicas que definan, acoten y orienten los procedimientos y los aspectos a supervisar, facilitando el posterior procesamiento y uso de la información recogida. 7.6. La evaluación de impacto o de resultados Es también un subtipo de evaluación ex post. Su objetivo consiste en determinar, en base a un modelo teórico que establece las relaciones causales, la magnitud del cambio que se ha operado en el problema que se enfrenta. Para esto existen dos enfoques metodológicos: el diseño experimental o cuasi experimental y el no experimental o de control estadístico. En el primero, se intenta comparar, siempre que sea posible, una población o grupo a la cual se le aplicó el programa (por ejemplo, la realización de controles de embarazo o la administración de vacunas) con otra población o grupo que no haya recibido la intervención. De este modo es posible cuantificar los resultados del programa objetivamente y sin sesgos, dado que los cambios en salud no suelen ser unifactoriales. En el segundo caso, la comparación se hace sobre sí mismo, en base al diagnóstico del estado de salud previo al programa, y luego de la ejecución del programa. Un aspecto a considerar es el de las variables intervinientes o de control, es decir, aquellas que afectan el estado nutricional, el ausentismo y el rendimiento escolar, y que son ajenas al programa, aunque estén vinculadas con la participación de las personas en éste, de manera tal que los cambios habidos, por ejemplo, en el rendimiento escolar, y que se asocian con la variable de control, puedan por error atribuirse al programa. El principio esencial de un estudio de evaluación del impacto es comparar grupos que sean lo más similares posibles en aspectos demográficas, nivel socioeconómico y condiciones de vida en general, y difieran sólo en su participación en el programa, medida tanto en términos cualitativos (sí participa - no participa) como cuantitativos (grados de participación). Sin embargo, aquí surge el problema ético de mantener un grupo control durante un tiempo prolongado, al margen de los beneficios que puede significar la participación de ellos en un programa social. A fin de reducir al mínimo este inconveniente, se puede incluir una muestra mayor de unidades, para que no se afecte la representatividad, si se perdieran. Otro elemento a considerar durante el diseño de un estudio evaluativo es su validez interna y externa. La primera se refiere a que los resultados expresen específicamente lo sucedido con los cambios ocurridos en la población participante del programa y sus determinantes. La segunda hace mención a la factibilidad de inferir para el universo los resultados obtenidos a partir de una muestra o de una población específica. Los tipos de diseño que habitualmente se utilizan son los siguientes: a) Participantes y no participantes. b) Participantes antiguos y participantes recientes o nuevos. c) Situación educativa y nutricional de los participantes antes y después de estar expuestos al programa durante un tiempo determinado, comparando los cambios con una población de referencia. Este diseño implica un estudio longitudinal y se denomina “antes-después”.


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Una combinación de los diseños de tipo cuasiexperimental (grupos experimental y control) y el tipo antes-después es, sin duda, el diseño más sólido para efectuar un análisis de impacto. Los programas alimentarios-nutricionales habitualmente se diferencian según la población a la cual van dirigidos, y en forma sintética pueden expresarse en: a) Programas dirigidos al binomio madre-niño: se tratan básicamente de la entrega de leche a las madres embarazadas o en periodo de lactancia y a los niños menores de 2 años. b) Programas dirigidos a los preescolares, que consisten en la entrega de ciertos elementos, como leche, en centros o puestos de salud, o comidas calientes en jardines de infantes. c) Programas dirigidos a los escolares, en los cuales se entregan determinados alimentos en los establecimientos educativos del nivel primario. d) Programas dirigidos a los grupos familiares, que incluyen la entrega de alimentos para ser preparados o ya preparados, o el subsidio de su compra en comercios mediante bonos. Todos estos programas tienen el propósito, muchas veces no explicitado, de favorecer una redistribución de ingresos en favor de las familias o las personas que el programa define en sus características. Pero también se fundamentan en la necesidad de prevenir o disminuir los niveles de desnutrición presentes en un momento en una población o segmento social. Por lo tanto, una evaluación del impacto debe tener por lo menos el objetivo de determinar la magnitud de los cambios nutricionales operados en los beneficiarios y de la transferencia de ingresos a nivel de las familias de los participantes. De tal modo, en estudios de tipo transversal se compara cada registro (peso/talla, peso/edad o talla/edad) con uno de referencia y se establece la magnitud de la diferencia. Cuando ésta es superior a determinado punto, por ejemplo, a dos desvíos estándares o más del 20% del déficit de adecuación a la mediana de la población de referencia, se estima que esa persona tiene un déficit en el crecimiento. Igual tratamiento puede utilizarse para evaluar la obesidad, comparando los mismos puntos de corte, pero por encima de la mediana. En las investigaciones longitudinales, se verifica el cambio que hubo en el crecimiento entre la primera y la última medición y el registro de la edad de la persona en ambos puntos. Este cambio se coteja luego con un patrón de referencia. 7.7. El análisis costo-efectividad En los análisis económicos, la metodología de evaluación costo-beneficio permite comparar los proyectos y jerarquizarlos en función de un criterio cuantitativo que constituye una base objetiva de la asignación racional de recursos. Las relaciones beneficio-costo, comparables en un momento en el tiempo, brindan un claro criterio de optimización de las inversiones; un mínimo de recursos para alcanzar un objetivo o, alternativamente, un máximo de resultados para una unidad de recursos. El requisito esencial es que tanto costos como beneficios sean expresados en unidades monetarias. En el caso de los proyectos y programas sociales, por regla general, los beneficios no son pasibles de valoración monetaria, si bien las inversiones siempre lo son. Esto nos conduce a una encrucijada con las siguientes alternativas: 1) Limitación del análisis a los efectos inmediatamente económicos, o sólo monetarios; 2) Ensayo de transformación indirecta de efectos cualitativos en magnitudes monetarias; 3) Descripción y valoración separada de efectos monetarios y no monetarios, reconociendo el carácter multidimensional del análisis. Si reemplazamos el concepto de beneficio por el de efectividad conservaremos el criterio de optimización, tal como fue previamente definido, pero pretendemos comparar una categoría cuantitativa en una escala ordinal (la de efectividad).

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10. ATENCIÓN DE SALUD - GESTIÓN DE CALIDAD 1. CALIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD La OMS define “calidad” como: ‒ Un alto nivel de excelencia profesional ‒ El uso eficiente de los recursos ‒ Un mínimo de riesgos para los pacientes ‒ Un alto grado de satisfacción en los pacientes ‒ Resultados finales de salud Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso o propiedad de un bien o servicio para contribuir a la satisfacción de las necesidades de los clientes. Por esto se tiende a juzgarla según la percibe el usuario y no según el proveedor. Para la OMS, la calidad de la asistencia sanitaria significa asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente. En esta definición hay tres criterios complementarios: ‒ Criterio técnico: aplica la ciencia y la tecnología médica y otras ciencias de la salud a un

problema sanitario individual, de forma que se maximicen los beneficios y se minimicen, o no se incrementen, los riesgos.

‒ Criterio interpersonal: la interacción social y psicológica entre el paciente y el profesional o el establecimiento, considerando el grado de autonomía y responsabilidad del usuario frente a la dependencia que genera la actividad asistencial, y buscando el equilibrio en la interacción establecimiento-paciente.

‒ Criterio económico: la distribución y utilización racional de los recursos disponibles a fin de conseguir los objetivos propuestos, lo cual obliga a establecer prioridades. Calidad y costo son inseparables: la atención insuficiente, excesiva, innecesaria o ineficaz origina un costo y, como consecuencia, una disminución de la calidad de la asistencia.

Si la atención es de alta calidad o no, depende de quien lo analiza. Para el paciente, calidad implica eficiencia, cuidado y eficacia. En tanto, los programas de calidad buscan mejorar el rendimiento, los resultados y otros aspectos, y reducir los costos de la atención. Se trata de: 1. Hacer lo correcto (lo apropiado): la eficacia del procedimiento o tratamiento en relación a la condición del paciente. El grado en el que la atención/intervención ha logrado el resultado deseado o esperado para el paciente, es decir, el grado en el que la atención o intervención proporcionada es relevante a las necesidades clínicas del paciente, dado el grado actual de conocimientos. 2. Hacer lo correcto, correctamente (lo adecuado): la disponibilidad de una prueba, servicio procedimiento o tratamiento para el paciente que lo necesita. El grado al que está disponible la atención/intervención adecuada para satisfacer las necesidades del paciente. ‒ La oportunidad con que una prueba, procedimiento, tratamiento o servicio necesario se

proporciona al paciente, el momento más beneficioso o necesario para él. ‒ La efectividad con que se brindan las pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios.

El grado al que la atención/intervención para el paciente es coordinada entre los médicos, instituciones y con el tiempo.

‒ La seguridad del paciente u otros a quienes se proporcionan los servicios. El grado en el que se reduce el riesgo de una intervención y el riesgo en el entorno para el paciente y/o otros, incluyendo el médico y el equipo de salud.

‒ La eficiencia con la que se proporcionan los servicios: relación entre los resultados (de la atención) y los recursos utilizados para prestar servicios al paciente.

‒ El respeto y cuidado con que se prestan los servicios. El grado en el que el paciente o un familiar participa en las decisiones sobre su atención, y el nivel de sensibilidad y respeto a las necesidades y expectativas individuales por parte de los que prestan el servicio.

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Los requisitos imprescindibles para un programa de garantía de la calidad son: ‒ La habilitación: la licencia otorgada para funcionar. ‒ La categorización: clasificación de los establecimientos, según el grado de complejidad. ‒ La certificación: aval al profesional para el ejercicio de una especialidad. ‒ La recertificación periódica: reconfirmación periódica del aval al ejercicio especializado. ‒ La acreditación: evaluación periódica que permite calificar funcionamiento y operatividad

de un establecimiento según criterios preestablecidos. La calidad no se limita a un sólo aspecto, sino que incluye a la satisfacción del paciente, los resultados clínicos y la eficiencia y se evalúa por la producción de una mejora en la salud de una población dentro de las limitaciones impuestas por las circunstancias presentes en cada paciente, la tecnología de la atención sanitaria y los recursos. Para garantizar la calidad de la atención, primero se debe medirla, y luego ver qué se puede hacer para mejorarla. Hay dos niveles de responsabilidad en la garantía de calidad: interno, la calidad del propio trabajo profesional, y externo, que realiza el Estado o las instituciones no gubernamentales reconocidas para esa tarea por las autoridades sanitarias (sociedades científicas, colegios profesionales, etc.). Existen dos métodos para mejorar la calidad: a) el método científico tradicional utilizado por los profesionales de la salud, con actividades de garantía y control de calidad definidas por los profesionales de la salud, y b) los modelos que surgieron de la industria, tales como las llamadas Gestión de Calidad total (GCT) o el Mejoramiento Continuo de Calidad (MCC). La calidad puede mejorarse de varias maneras, puede ser a través de director estricto, un jefe amable, etc. Pero estos cambios son temporales y dependerán de la casualidad, si no existe un programa institucional para garantizarla. Pero aún así un programa de gestión de calidad que exista más por escrito que en la práctica, dará pocos resultados y será considerado por los profesionales como otro capricho de los administradores de servicios de salud. La consigna básica de la garantía de calidad es que todo es un proceso, o serie de pasos, y el propósito es analizar dichos procesos. La garantía de calidad es importante para medir el verdadero rendimiento a nivel individual y de sistema. Es importante que los administradores examinen los problemas del sistema con tanto o más vigor que con el rendimiento individual, y las acciones de gestión de calidad harán cada vez más hincapié en indicadores, medidas, recopilación y análisis de datos y bases de datos comparativas (análisis epidemiológico). Salvo que se consensúen estándares mínimos de cuidado (o normas), no existe un modelo de iniciativa de calidad en particular que sea el apropiado para toda pregunta o problema. Es importante determinar los diferentes actores que participan, en el sistema de atención de salud, en un programa de garantía de calidad: 1. El Estado: es la primera de estas entidades que sirven como guardián público de la salud de la población. Una de las maneras básicas en la que el estado garantiza que los servicios de salud sean prestados de manera competente es por medio de procesos de habilitación, categorización, acreditación, certificación y recertificación. 2. Las asociaciones profesionales o de prestadores: Muchas de ellas elaboran normas que establecen cuáles son los elementos esenciales de calidad, cuáles deben ser las metas para garantizarla y las acciones para alcanzarlas, como la evaluación y mejoramiento de calidad, la documentación y el registro, etc. Existen tres tipos de pruebas para evaluar la calidad: 1. La estructura: las condiciones físicas o institucionales adecuadas para brindar atención de calidad. Contiene las características del marco en que se prestan los servicios, entre los que están los recursos materiales (instalaciones, equipo y dinero), recursos humanos (cantidad y calificación del personal) y estructura institucional (organización del personal, métodos para la evaluación de colegas y métodos de reembolsos). 2. El proceso: las acciones que constituyen la prestación de una buena atención de la salud. Lo que se hace para prestar y recibir servicios, e incluye las acciones del paciente al buscar atención de salud, y las acciones del profesional para diagnosticar e indicar el tratamiento. 3. El resultado: lo que se logra con el paciente. Comprende los efectos de la atención para el estado de salud de los pacientes y poblaciones.

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Los tres niveles tienen relación funcional: una buena estructura aumenta las probabilidades de un buen proceso, y un buen proceso aumenta las probabilidades de un buen resultado. Las principales estrategias de gestión de calidad son: ‒ El aseguramiento: se deben satisfacer estándares cualitativos cuyo cumplimiento puede

ser verificado. ‒ Mejora continua/calidad total: proceso continuo que parte de la planificación de acciones

para mejorar, sigue con su ejecución, evaluación y reinicio del ciclo. ‒ Reingeniería: diseño de procesos innovadores que modifican radicalmente las formas de

producción de un bien o el otorgamiento de servicios. ‒ Benchmarking: identificación de procesos concretos que deban ser mejorados, medición

de los resultados y comparación con resultados de organizaciones similares, tomando en cuenta los factores críticos de éxito de los mejores e implementando esas prácticas en la propia organización.

La calidad debe ser un objetivo de todo el personal de una institución, pero debe iniciarse en el personal de conducción. Por ello, el desarrollo de un programa de calidad debe: ‒ Partir de la decisión de los conductores, que son los responsables de la llamada Trilogía

de Juran (calidad, planificación, control de calidad y mejoramiento de la calidad). ‒ Basarse en prioridades relacionadas a la misión y al plan estratégico institucional. En síntesis, entre las iniciativas de una institución para mejorar la calidad, se deben incluir: ‒ Compromiso y participación de los dirigentes, ‒ Un plan de calidad para la institución y un comité de calidad, ‒ Concentrarse en las prioridades establecidas en el plan estratégico de la organización, ‒ Acuerdo y capacitación de todo el personal, ‒ Selección y establecimiento de un equipo para trabajar en las áreas de prioridad, ‒ Recopilación y análisis de datos, ‒ Detección de las causas de fondo, ‒ Análisis y selección de las mejores soluciones, ‒ Un plan de transición de antiguos a nuevos procesos, ‒ Publicación de informes periódicos. Los siguientes pensamientos son errores comunes en relación a la calidad: ‒ Creer que un producto con calidad es un producto de lujo ‒ Creer que la calidad es intangible y, por lo tanto, no mensurable ‒ Creer que la calidad se origina y se sostiene sólo en el departamento de calidad ‒ Creer que la calidad y la cantidad son términos contrapuestos ‒ Creer que la calidad de la asistencia depende sólo del personal sanitario ‒ Creer que la responsabilidad de la calidad es sólo de los profesionales sanitarios.

En este marco conceptual, se denomina Calidad Total al conjunto de principios, de métodos organizados y de estrategias globales que intentan movilizar a toda la organización con el fin de obtener una mejor satisfacción del cliente al menor costo.

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2. CONTROL DE CALIDAD El control de calidad, en términos generales, es un proceso de carácter permanente dirigido a medir y valorar cualquier actividad o prestación, sobre la base de criterios y puntos fijados como referencia, y a corregir las desviaciones observadas respecto a ellos. Los principales elementos del control son: ‒ Un criterio predeterminado (objetivo, estándar, norma) de valoración de la actividad y los

resultados. ‒ Una medida de la actividad en curso y de los resultados. ‒ Una comparación entre los resultados obtenidos y los criterios establecidos. ‒ Una acción dirigida a corregir las desviaciones descubiertas en la comparación. El control de calidad se acompaña de un sistema de garantía de la calidad, un conjunto de acciones planificadas destinadas a proporcionar la confianza de que un producto o servicio satisface los requisitos dados sobre la calidad. Se mide la calidad real, es decir, la actividad comparada con la norma o estándar de cuidado y a partir de ella se establecen los desvíos y las acciones correctoras, y se requiere siempre una unidad de medida, es decir, la cantidad precisa de una característica de calidad que permita evaluarla con números, y un dispositivo metodológico, instrumental o biológico que posibilite evaluarla y definirla numéricamente en función de esa unidad de medida. ‒ La calidad no puede garantizarse si previamente no se determina el estándar o norma y

cómo se va a medir, y si estas consideraciones no son conocidas por todos. ‒ El sistema de medida de la calidad estriba en seleccionar una serie de criterios, atributos

o características que la representen y que se puedan medir o comprobar objetivamente. ‒ Cuando un atributo sólo puede evaluarse de manera subjetiva es necesario asegurar la

fiabilidad del instrumento. Los métodos de control utilizables en la asistencia sanitaria pueden ser cuatro: a) orientado hacia los problemas; b) orientado hacia los procedimientos; c) orientado hacia los objetivos; y d) sistemáticos o cibernéticos. Entre las metodologías se destaca la técnica del análisis de Pareto que se basa en el llamado principio de Pareto o ley 20/80. En su aplicación se eligen los problemas que se van a estudiar y se establece la unidad de comparación: la frecuencia o el costo. Recogidos los datos durante un periodo determinado, se compara la frecuencia o el costo de cada problema y se listan en orden decreciente. Se representa con un diagrama de barras. Su objetivo es seleccionar, entre muchos problemas, los que son importantes. Es un método de toma de decisiones basado en atacar primero los problemas más graves. Los problemas, siguiendo el principio de Pareto, se clasifican en tres áreas: ‒ Zona A: en ella se sitúa el 20% de las causas que, controladas, permitirán la solución del

80% de los problemas. Es el área de resultados clave o ARC. ‒ Zona B: las causas tienen un interés medio no despreciable, pero poco interesante si no

se ha controlado previamente la zona. Es la zona de interés. ‒ Zona C: en ella se ubica un gran número de problemas cuya influencia es muy pequeña,

motivo por el cual no vale la pena considerarlos. Gráfico de análisis de Pareto - curva ABC.

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La división del análisis de la producción de servicios en 3 componentes (estructura, proceso y resultado) da lugar a tres enfoques: 1. El enfoque estructural: da lugar a la acreditación de instituciones de salud y la certificación y recertificación de profesionales. El modelo es la estructura óptima, definida de acuerdo con el nivel deseado de calidad del servicio. La acreditación no mide la calidad de la atención de salud, sino la calidad de la estructura con relación al grado de calidad esperado del servicio, el cual dependerá, además de la ejecución del proceso y del control y mejora del mismo. 2. El enfoque de proceso: se basa en la idea de que si se aplica plenamente el conocimiento médico del momento y la tecnología disponible, es más probable obtener un buen resultado, que si se emplean de modo deficiente. Se basa en la utilización de protocolos médicos y de enfermería, que formalizan la atención científica y técnica, disminuyendo la incertidumbre y contribuyendo a actualizar los conocimientos. Si todos los procesos se normalizan, difunden y aplican de forma correcta, su calidad depende sólo de la ejecución, y el control permitirá la corrección de los desvíos. El método más común de análisis del proceso de atención médica es la auditoría médica, y la historia clínica, el objeto de evaluación de la asistencia prestada. Si bien es e método más utilizado, se le han hecho varias críticas: ‒ Un proceso óptimo no garantiza siempre el diagnóstico y el tratamiento correctos, y aún

estos no aseguran a su vez un resultado final de optimización del estado de salud. ‒ Si sólo hubiera que incluir en los criterios de revisión las prácticas que han probado ser

efectivas, pocas áreas de la asistencia podrían ser realmente evaluadas. ‒ La información consignada en las historias clínicas no siempre refleja lo que le sucede a

los pacientes, muchas veces están incompletas, desordenadas y son difíciles de evaluar. 3. El enfoque de resultados: los objetivos de la asistencia sanitaria son curar la enfermedad, detener su progreso, restablecer la capacidad funcional o aliviar el dolor y el sufrimiento, el éxito y la calidad de la asistencia sanitaria deben medirse según el grado de consecución de estos objetivos. Algunos autores también incluyen en el término resultados a la satisfacción del paciente y otros también la adquisición de conocimientos y de actitudes y de hábitos de salud y el impacto en la población. El diseño de un sistema de control de calidad sobre los resultados exige definir variables de calidad objeto del control y el grado de calidad que se pretende alcanzar; y luego establecer un patrón con el cual comparar el resultado obtenido, tomando en consideración los cinco desenlaces posibles: la curación, la mejoría, la estabilización, el empeoramiento o la muerte. La prueba final de la calidad de la atención es la mejora de la condición de los pacientes, aunque la salud de la población está cada vez más vinculadas a factores extra-sanitarios, y por otra parte, son muchos los elementos que intervienen en el proceso de cura y mejora de la salud, y que no están siempre al alcance de la ciencia y la tecnología médica. Por último, el control de calidad de resultados no debe estar únicamente dirigido al producto directo, ya que la productividad sanitaria debe medirse en términos de bienestar, porque los servicios de salud no son un objetivo en sí mismos. La correcta medida sería con un criterio de eficiencia: la maximización de los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). 3. LOS PROGRAMAS DE GARANTÍA DE CALIDAD La calidad total es un proceso continuo, asumido por los niveles más altos de la conducción con verdadero compromiso de servicio, y que tiene como objetivos prioritarios la satisfacción del paciente y la disminución de costos. Este proceso requiere de un sistema de secuencias desarrollado con responsabilidad, entrega y adhesión a los objetivos institucionales. En el marco de una economía basada en la oferta y la demanda, el costo de la no calidad lo paga habitualmente el paciente. En una política de mercado, el precio menos el costo de los servicios da lugar a la utilidad, para lo cual la utilidad anhelada debe eliminar el costo de las ineficiencias. Este aserto deberá ser extensivo a todo tipo de servicios -público o privado- ya que, en última instancia el costo bajo diferentes formas y circunstancias recae siempre sobre los pacientes. Ello da lugar a promover decididamente los programas de calidad total. Las normas ISO 9004 son las utilizadas para los servicios de salud.

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La garantía de calidad es un subprograma de la programación local de los servicios de salud, que garantiza al paciente la atención adecuada para alcanzar un resultado óptimo, acorde al estado actual de la ciencia médica y en relación con la enfermedad principal o secundaria, a la edad y al régimen terapéutico. Para ello se utilizará el mínimo de recursos necesarios, con el menor riesgo de efectos secundarios al tratamiento y la mayor satisfacción del usuario. Los programas de garantía de calidad: 1. Se consideran parte de la atención de salud y se incorporan en los procesos gerenciales

de hospitales, clínicas y servicios. 2. Se implementan a través de un esfuerzo conjunto de todo el equipo de salud del sistema

y con planificación estratégica para vencer resistencias, utilizando educación e incentivo para los cambios organizacionales y de comportamiento individual.

3. Planifican metas concretas basadas en las normas de seguridad, criterios profesionales, condiciones económicas y expectativas de los pacientes.

4. Se miden con indicadores de calidad definidos localmente, monitoreados continuamente y evaluados en su pertinencia.

5. Sus resultados se difunden a los propios servicios evaluados y a servicios similares para su comparación y conocimiento de los estándares aplicados.

6. Los establecimientos de salud deben tener comités de garantía de calidad que coordinen las actividades de otros comités, grupos de auditoría o círculos de calidad.

7. La gestión de calidad debe contar con la cooperación con los sectores de investigación y docencia, y de desarrollo organizacional.

Un programa de garantía de calidad requiere las siguientes condiciones: a) Calidad técnica de los profesionales. b) Motivación y compromiso de todos los miembros del equipo de salud. c) Apoyo financiero necesario para monitorear y evaluar las acciones de salud, además del

uso eficiente de los recursos. d) Minimización de riesgos de lesiones asociadas por los servicios de salud ofrecidos. e) Satisfacción del paciente en sus demandas, expectativas y accesibilidad a los servicios. f) Integración y coordinación de los servicios intra y extrahospitalarios. En general la evaluación de calidad se realiza en base a variables gerenciales, que intentan medir las condiciones estructurales de los servicios, desde los parámetros de calificación de personal o del desempeño de los equipos. También se aplican indicadores de proceso, tales como la actitud sensible y responsable de las tareas, la accesibilidad a la institución, tiempo de espera, y la indicación y ejecución apropiada de la terapéutica. Y finalmente, se evalúa el resultado y eventualmente el impacto, tales como sobrevida, secuelas, efectos colaterales y la mejora de las condiciones de vida. Para facilitar la evaluación de la calidad de los resultados clínicos o administrativos, hay una serie de indicadores de utilidad, como eventos críticos o centinela, pero los tres clásicos son los indicadores de (estructura, proceso y resultado). Una visión multidimensional de sistemas de servicios de salud requiere diversos indicadores de calidad de la estructura, del proceso y de los resultados, con el objeto de observarlo bajo distintas perspectivas. La selección de indicadores depende de la existencia de información en relación a un determinado problema, con un propósito de evaluación cualitativa amplio de acuerdo con las características socioculturales locales. Los programas de garantía proponen no solo la apreciación de casos aislados, sino esencialmente corregir deficiencias globales y mejorar la calidad de la atención médica en general en los sistemas sociales. Los pasos para la evaluación de la calidad son: 1. Identificación de problemas eventuales, definidos por comparación con criterios (normas)

y estándares (valores) ya establecidos y aceptados. 2. Análisis de las causas determinantes de la situación encontrada. 3. Implementación y monitoreo del plan de mejora de la calidad de la atención. Esta etapa,

aparentemente sencilla, suele encontrar resistencias pues las correcciones de las fallas estructurales y de proceso implican una modificación del status quo, del comportamiento afectivo, psicomotor y cognitivo del personal y de los mecanismos de financiación para el desarrollo del programa de garantía de calidad.

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Los métodos usados para vencer la resistencia son variados y dependen de las condiciones locales. Se menciona frecuentemente los incentivos financieros, legislativos, de movilización de la opinión pública o presión gubernamental; estos últimos suelen provocar la reacción de grupos médicos que se sienten restringidos en su autonomía profesional. Otro mecanismo para estimular programas de calidad es a través de la educación, sea en el pregrado, posgrado o educación continua de nivel técnico o de supervisores. Los planes de enseñanza para servicios de salud deberían tener contenidos específicos para el control de la calidad. La educación se refiere también a la de la propia comunidad hacia sus derechos y obligaciones; como un importante instrumento de presión por parte de la población para el establecimiento de prioridades en las inversiones estatales en los servicios. Son muchos los modelos de evaluación intraorganizacional y, en general, se recomienda un enfoque múltiple en función del desarrollo tecnológico, nivel de complejidad, el conocimiento de los profesionales, factores culturales locales, hábitos o la propia política de la institución. Los diferentes métodos de evaluación tienen siempre en común el hecho de definirse contra criterios explícitos y aceptables de desempeño, que se comparan con la atención ofrecida. Por otro lado, para la apreciación se pueden aplicar diferentes procedimientos: a) Antes de la admisión del paciente en la institución, por lo cual se analiza la validez de la

internación, la correcta utilización de los servicios o la indicación precisa de diagnósticos o tratamientos previos.

b) Después de la admisión del paciente en el hospital, se investiga el tipo de asistencia por observación directa, revisión de registros médicos (la auditoría médica o de enfermería), entrevistas o análisis a través de sistemas computarizados de información.

c) Después del alta, se puede evaluar las indicaciones para el seguimiento, la referencia y contrarreferencia, las secuelas clínicas y la satisfacción del individuo y los familiares por la atención recibida.

Un objetivo del programa de garantía de calidad privilegiado comúnmente es la satisfacción del paciente, a través de una atención competente, apropiada y oportuna, sin duplicación o sobreutilización de servicios; con un mínimo de complicaciones o secuelas. Es importante la evaluación momentánea del desempeño y corrección de errores y el continuo monitoreo de la información para mejorar el programa en el hospital u otras unidades de salud. Un comité multiprofesional debe coordinar las actividades de evaluación, y apoyar técnica y administrativamente los esfuerzos para asegurar el cumplimiento del programa. Este comité debe interactuar con los otros comités, tales como de utilización de medicamentos, registros médicos y anatomía patológica, y con niveles extrahospitalarios, intercambiando información con servicios similares o recibiendo referencias o criterios de organizaciones especializadas. Sus herramientas de trabajo son las epidemiológicas, administrativas y clínicas, como parte del desarrollo de la epidemiología hospitalaria. Algunos métodos de autoevaluación ya conocidos son las reuniones de anatomía patológica post mortem, difusión de casos clínicos o las revisiones de registros médicos. Pero hay otros tipos de autoevaluación, que tienen en común el hecho de valorar la atención ofrecida contra criterios explícitos aceptables de desempeño. Otro ejemplo es la referencia contrarreferencia de la red de servicios utilizando indicadores trazadores, tales como las secuelas clínicas y la satisfacción individual y de los familiares por la atención recibida. 4. LA AUDITORÍA MÉDICA La auditoría médica es una evaluación de la calidad de la atención médica realizada por los propios médicos, conforme a normas y a partir del análisis de la documentación clínica. Por consiguiente, la auditoría tiene dos elementos sustantivos: la norma, que define la calidad de la atención, y la comparación entre aquella y lo observado. En este contexto, “calidad” es el grado en que se cumplen las normas según la mejor evidencia disponible en ese momento y de acuerdo a los principios y prácticas generalmente aceptados. La auditoría médica es una forma de aseguramiento de la calidad de la atención médica y su propósito es tener certeza de que los beneficios del conocimiento médico se aplican efectivamente a los enfermos.

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Esta actividad queda limitada a los médicos, por ser quienes poseen el conocimiento técnico necesario, y debe basarse en la documentación clínica obrante (historia clínica). Se considera que para alcanzar calidad en la atención de los pacientes se requiere poseer conocimientos, habilidad técnica y arte para aplicar la tecnología según las necesidades de cada paciente. La auditoría reconoce un hito fundamental en el informe Flexner producido en EEUU, con el aporte de Donavedian se introduce el criterio del abordaje comprehensivo, que él precisó en términos de estructura, proceso y resultados. Donavedian considera todos los componentes que intervienen en la totalidad de los procesos de atención de salud: 1. Estructura: todo lo que existe antes de la atención del paciente: inmuebles, equipamiento, personal (atributos materiales) y otros elementos más abstractos como por ejemplo, criterios de diagnóstico, normas, métodos, etc. (atributos organizacionales). Esta evaluación se hace antes de la atención para garantizar la calidad de ésta. 2. Proceso: el acto de atención en sí y todas las acciones que lo rodean. Se puede evaluar mientras ocurre o después, por ejemplo, el pase de sala y el ateneo anátomo-clínico. 3. Resultado: el cambio logrado en indicadores de salud y de satisfacción. Los instrumentos más frecuentemente utilizados son: a) Revisión de casos o historias clínicas b) Análisis estadísticos: tasa de infecciones, tasa de letalidad, promedio de internación, etc. c) Certificación: evalúa si corresponde o no una prestación. d) Revisión de prestaciones: verifica el cumplimiento de una prestación. e) Investigaciones especiales: encuestas de satisfacción y técnicas de simulación.

Modo Fuente Tiempo Finalidad Ejemplos Revisión de casos

Liquidaciones, nomenclador nacional

Posterior Proceso Control del cumplimiento de las normas del nomenclador. Falta o exceso de prestaciones. Mala práctica. Error de codificación.

Análisis estadísticos

Registros, liquidaciones, PAS, Hospital, etc.

Posterior Proceso y resultado

Desvíos de utilización (relación consultas/práctica). Tasa de mortalidad y complicaciones

Certifica-ciones

Informes médicos con diagnóstico, pronóstico, duración, estadía, etc.

Previa y posterior

Proceso y resultado

Días efectivos de internación respecto de lo previsto por el médico actuante

Acreditación Se comparan hospitales, servicios o profesionales según normas.

Previa Estructura Acreditación de un servicio de terapia intensiva

Revisión de prestaciones

Liquidaciones nomenclador nacional

Posterior Proceso Control del cumplimiento de normas del nomenclador. Exceso de prestaciones. Mala práctica. Código equivocado.

Investigación y estudios especiales

Formularios específicos, historias clínicas, etc.

Previa, durante y posterior

Estructura, proceso y resultado

Encuestas para medir calidad, capacidad instalada, utilización de servicios, etc.

La gran variedad y cantidad de productos elaborados por establecimientos de atención de la salud dificulta en la práctica la identificación y medición de los mismos, lo que ha dado lugar a la agrupación de componentes homogéneos de las distintas fases del proceso reduciendo la cantidad de eventos intermedios y la focalización en el producto final. Con este método se puede medir con mayor precisión la eficiencia institucional. Se sabe que para evaluar la calidad de la atención no basta sólo con el diagnóstico principal, sino que es preciso conocer y tomar en cuenta otros factores relacionados con la atención, como son los procesos concomitantes con el desarrollo de la enfermedad de base, las complicaciones, la edad y el terreno del paciente en general. Para abordar esta cuestión, se utiliza un catálogo de diagnósticos que resulta de la combinación de diferentes enfermedades y/o problemas de salud (case-mix), de manera que se integran los aspectos clínico, financiero y administrativo.

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Ese modelo de gestión confiere a la auditoría la capacidad de aportar conocimiento sobre la naturaleza clínica, operativa y financiera de los servicios y permite tomar las decisiones más acertadas para preservar la calidad y controlar el gasto. Se destacan dos grandes modalidades de agrupación del case-mix: los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y las categorías de gestión de pacientes (PMC) que incorporan los cambios en los patrones de enfermedad (sida) y la innovación tecnológica (transplantes). La utilización de este sistema requiere de la recolección de un conjunto de datos a partir de las historias clínicas y los informes de alta, diagnóstico e intervenciones realizadas, clasificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Otros elementos necesarios para la práctica de la auditoría médica son: ‒ el compromiso implícito de los profesionales auditados para modificar su práctica cuando

sea necesario, ‒ la necesidad de demostrar mejoras en la calidad y/o costo-efectividad de la atención, ‒ focalización en el paciente, ‒ Desarrollo de una cultura de evaluación y educación médica continua, ‒ La confidencialidad de la evaluación efectuada, tal que el proceso se realice de manera

impersonal, ya que en última instancia se está evaluando la atención y no a los médicos. Este punto es importante ya que un sistema de auditoría sólo tendrá éxito si cuenta con la aceptación de los profesionales en lugar de considerarla una “persecución científica”.

En resumen, la auditoría es el proceso de evaluar crítica y sistemáticamente la práctica de la profesión médica con el compromiso de mejorar el rendimiento, la calidad de la atención y la costo-efectividad en el cuidado del enfermo. Las características de una auditoría médica (profesional) son: 1. Evaluación de la calidad de la atención médica 2. Adhesión a normas, procedimientos o procesos de atención 3. Impersonalidad o neutralidad del proceso evaluativo 4. Espíritu de autoeducación continuada, sistemática y perenne. 5. Referencia a patrones o estándares de comparación considerados como ideales, en un

contexto de medicina basada en la evidencia. 6. Necesidad de un compromiso serio y profundo. Fundamentalmente, un dispositivo de auditoría médica debe ser un soporte eficaz y eficiente de la administración-gestión para que esta tenga menor probabilidad de error y para reducir el riesgo para los pacientes. De la información de auditorías de pueden obtener tasas de uso de diferentes prestadores o beneficiarios del sistema (perfil histórico de un prestador) lo cual puede se útil además para instancias de negociación de contratos o para evaluar el impacto de un incremento de aranceles, por ejemplo. Este enfoque ampliado de la auditoría médica (del nivel micro, el paciente: al nivel macro, el sistema) ha dado lugar al concepto de auditoría sistémica, emplea una metodología que con una óptica longitudinal macro explora y descubre nuevas facetas de los hechos, iluminando aspectos ignorados, como relaciones ocultas o patrones de comportamiento que se reiteran, tanto de afiliados como prestadores, permitiendo un mejor conocimiento de ellos, y haciendo posible delinear cursos de acción. En otro ámbito del conocimiento este proceder se vincula con lo que ha dado en llamarse minería o arqueología de datos, que se ocupa de “excavar” en los datos buscando relaciones significativas que escapan a los análisis convencionales. La evolución de la auditoría clásica a la sistémica ha permitido: ‒ Transitar del nivel uniprofesional al multiprofesional ‒ Establecer vínculos entre servicios de salud y sociales ‒ Mejorar el compromiso, la contribución y la participación de los profesionales individuales ‒ Pasar del análisis de una historia clínica al análisis de grandes bases de datos ‒ Incorporarse al auditor al equipo gerencial de las organizaciones de atención de la salud. La ubicación de la auditoría en el organigrama corresponde a un órgano consultivo o asesor, separado de la línea y sin autoridad ejecutiva, pero dependiente del nivel de conducción, ya que como ente fiscalizador no puede estar debajo de los niveles a los que tiene que evaluar.

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4.1. Diseño de trabajos en auditoría médica Las actividades de auditoría consisten en un círculo o espiral con una serie de pasos más o menos bien definidos: el establecimiento de los patrones de buena práctica, la medición del rendimiento en relación a estos estándares, la acción para mejorar la atención, el monitoreo y control ulterior, y las correcciones en caso de ser necesarias. Las etapas esenciales en el diseño de un trabajo de auditoría médica consisten en: 1. Elección de un tema para auditar Existen al menos cuatro áreas sensibles, en las cuales los cambios pueden producir mejoras sustanciales en la calidad de atención: desenlaces del proceso de atención, el proceso en sí mismo, el costo del cuidado y de la enfermedad y cuestiones de justicia social y equidad. Es deseable que el tema elegido cumpla con los siguientes criterios: ‒ Pertinencia: el problema de salud debe estar priorizado. ¿A cuántos afecta? ¿A quiénes

afecta? ¿Cuánto cuesta en términos monetarios? Lo más frecuente sobre lo más raro, lo más fácil sobre lo más difícil, lo que se incrementa sobre lo estático, etc.

‒ Evidencia: existe evidencia disponible sobre cuidados apropiados ‒ Viabilidad: el problema puede abordarse con los recursos disponibles. ‒ Acuerdo político: temas en los cuales las autoridades están interesadas. ‒ Posibilidad de aplicar resultados y recomendaciones, y lograr mejoras. ‒ Urgencia en la necesidad de datos. 2. Identificación de objetivos específicos Deben explicitarse con exactitud los objetivos que se persiguen con el trabajo. Esto ayudará, por un lado a seleccionar los métodos más apropiados para llevarlo a cabo y principalmente, aumenta la motivación y aceptación del trabajo. No debe olvidarse que el éxito de cualquier trabajo consistirá en ponderar cuánto se alcanzó de los objetivos inicialmente propuestos. 3. Especificación de criterios y estándares Los criterios de conducta y el nivel de rendimiento esperable deben estar bien definidos, ya que son la línea de base contra la cual se comparará aquello que se hace, cuál es la manera correcta de prestar la atención de salud. En ausencia de tales estándares es probable que el profesional elija su propio patrón de atención, juzgándolo correcto. Características del criterio ideal

FACTOR CONSECUENCIA Impacto importante en salud Probable incremento en la mortalidad o morbilidad si

el cuidado es insuficiente o ineficiente Afecta a gran número de personas Mejorar la calidad en enfermedades frecuentes tiene

más impacto que en condiciones raras Puede ser medido Los criterios pueden cuantificarse, de manera clara

e inconfundible, es decir, que todos midan lo mismo Existe evidencia disponible sobre cuidados adecuados

Justifica el esfuerzo por mejorar el nivel actual de rendimiento.

Hay razones para considerar que el rendimiento actual puede mejorarse

Concentra el esfuerzo en los elementos óptimos de la atención.

Contextualizado o apropiado al entorno

Adecuado a la capacidad clínica de la institución o del área geográfica.

4. Recolección y análisis de datos Toda la gestión de datos debe realizarse bajo una metodología científica a la vez adecuada y confiable, bajo ciertas condiciones uniformes. La regla de oro es limitar cualquier colección de datos a un mínimo necesario, para evitar la acumulación de datos inútiles y el desperdicio de recursos. Los datos procesados se comparan con los criterios y estándares de referencia.

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5. Acuerdo e implementación del cambio. Esta etapa es la más difícil ya que la gente y las organizaciones suelen oponer resistencia a los procesos de cambio. Suele aceptarse que la gente cambia su comportamiento no en una modalidad “todo o nada” sino a través de una serie de cambios incrementales determinados por sus necesidades de motivación. Cualquier cambio implica un proceso de duelo, que comienza con un periodo de choque y negación, sigue con actitudes dirigidas a contrarrestar el pánico y rechazo con una resistencia mas o menos firme, luego una fase de lucha y finalmente aceptación del proceso. La resistencia se manifiesta de diversas maneras: abierta, implícita, inmediata o diferida. Las más perjudiciales son las resistencias implícita y diferida. La implícita es sutil y se manifiesta por actitudes aparentemente inocentes pero plenas de sentido como pérdida de lealtad o de motivación, incremento de errores, boicots a jefes y encargados, mayor ausentismo, etc. Los médicos suelen ser reacios a aceptar una auditoría médica, especialmente si es externa. Tácticas para superar la resistencia al cambio: ‒ Establecer buena comunicación con los profesionales para ayudarles a percibir la lógica

del cambio: si se aclaran los malentendidos, la resistencia cederá. ‒ Dar participación a los empleados en las decisiones de cambio: además de poder hacer

una contribución significativa, esta participación suele incrementar su compromiso. ‒ Negociar algún beneficio o garantía a cambio para reducir la resistencia. Estrategias para implementar el cambio ‒ Como parte del proceso, es importante la devolución a los médicos de los resultados de

la auditoría. La retroalimentación de los resultados es altamente efectivo ya que permite a los participantes identificar deficiencias y enfocar o enfrentar los pasos requeridos para cambiar. El análisis de los errores tiene como objeto principal impedir su repetición.

‒ Educación y entrenamiento: seminarios, visitas o exposiciones de participantes externos (especialistas, consultores).

‒ Recordatorios: avisos en las salas de reuniones o mensajes por medios electrónicos. ‒ Políticas y guías implementadas dentro del grupo. ‒ Cambios en el equipo: creación de grupos interdisciplinarios para desarrollar o discutir la

estrategia de atención de determinadas patologías (por ejemplo, diabetes, etc.). 6. Monitoreo del cambio Cualquier proceso de cambio debería ser proactivo, reflexivo, flexible y controlado, y sujeto a revisión y cambio. El proceso implica la evaluación de los cambios y la eventual modificación del plan inicial. 5. ACREDITACIÓN, CATEGORIZACIÓN Y HABILITACIÓN En términos generales, la habilitación y la acreditación son mecanismos de evaluación para decidir la incorporación de un hospital, clínica, sanatorio, consultorio, centros de salud u otro tipo de institución destinada a prevención, promoción, asistencia, rehabilitación y formación de recursos humanos, a un sistema de salud. La habilitación es la autorización oficial para el funcionamiento como proveedor de servicios, mientras que la acreditación habitualmente se utiliza como criterio para su contratación por un financiador de servicios de salud. 5.1. Acreditación hospitalaria Es el proceso de evaluación de los recursos institucionales, voluntario, periódico y reservado, que tiende a garantizar la calidad de atención a través de estándares previamente definidos. Los estándares pueden ser mínimos o más elaborados y exigentes, estableciendo diferentes niveles de satisfacción. Un establecimiento asistencia “acredita” cuando el ordenamiento y la organización de sus recursos y actividades conforman un proceso cuyo resultado final tiende a lograr una atención médica asistencial de adecuada calidad, según los criterios expuestos en el manual de acreditación.

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La acreditación tiene una doble función: por un lado sistematiza un esquema flexible para la incorporación de un servicio a una red o sistema; por otro determina los lineamientos para el desarrollo de la calidad en los servicios. El proceso de acreditación depende inicialmente de la existencia de requisitos de calidad de la atención que constituirán el instrumento normativo modelo para la evaluación de servicios e instituciones. El objeto de un programa de acreditación está íntimamente relacionado con promover la oferta racionalizada y cualificada de servicios de salud. La expansión de la capacidad asistencial muchas veces a expensas de establecimientos de infraestructura precaria o inadecuada, determinan la necesidad de establecer un mínimo de calidad y seguridad asistencial, cuyo cumplimiento define la habilitación de funcionamiento. Gran parte de los establecimientos asistenciales construidos del sistema público presentan un grado variable de obsolescencia por la falta de mantenimiento o de adaptación a nuevas necesidades tecnológicas. 5.2. Criterios para la elaboración de estándares de acreditación El primer paso en todo proceso de acreditación consistirá en la definición de criterios para la elaboración de estándares. a) Relación costo-beneficio: el procedimiento debe recolectar la información relevante de la institución evaluada, pero sin ser excesivamente oneroso en recursos humanos, insumos y tiempo de desarrollo. b) Los indicadores de calidad deben ser los datos representativos del funcionamiento de los servicios evaluados, que permitan llegar a conclusiones eficaces en forma sencilla. c) Para la simplificación de la acreditación deberán utilizarse indicadores cualitativos que no hagan necesario un dificultoso recuento de eventos, basándose en la observación de ciertos datos cuya presencia permita suponer condiciones de calidad. d) Los indicadores deberán ser fácilmente verificables por la simple observación, sin que sea necesaria la revisión de extensa documentación. e) Los estándares sirven para evaluar las tres etapas de la auditoría - estructura, procesos y resultado- tratando que los indicadores sean lo suficientemente dinámicos como para reflejar con la mayor amplitud la calidad de las prestaciones. 5.3. La acreditación en la medicina ocupacional La Ley 24.557/1996 de Riesgos del Trabajo impuso la acreditación y la categorización de los establecimientos que, aunque presten servicios en medicina asistencial, para desempeñarse en el ámbito laboral deben cumplir requisitos específicos de acreditación. Estas instituciones brindan prestaciones en distintos rubros, que van desde el diagnóstico y tratamiento ambulatorio, pasando por las internaciones, traslados en ambulancia, cirugía de alta complejidad, rehabilitación y recapacitación laboral. Los prestadores deben cumplir requisitos asignados, tales como número de camas, guardia de 24 horas, terapia intensiva, posibilidades de atención a grandes quemados, equipamiento para microcirugía y especialista en reimplante de miembros. 5.4. Categorización Es la tabulación o clasificación de las actividades ambulatorias y de internación de acuerdo al criterio que se adopte, que permite definir niveles, concentrando actividades, clasificando las prestaciones de acuerdo con la viabilidad de su realización según tipo de establecimiento y permitiendo configurar una red de servicios. La categorización de hospitales con “estrellas” o “cruces” para el pago de las internaciones, a similitud de los hoteles, no tiene consenso en América Latina todavía debido a tres restricciones principales: 1. El principio de equidad, pues se admite que para una misma enfermedad, en individuos

biológicamente semejantes y el mismo ambiente, la calidad de la atención y los costos de los diagnósticos y tratamientos pertinentes, deberían ser prácticamente los mismos.

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2. El grado de conocimiento y habilidades del médico responsable del caso no se mide por cruces o estrellas. Se menciona un sinnúmero de tratamientos exitosos en hospitales de pocos recursos, que no podrían categorizarse por cruces o estrellas.

3. El espiral inflacionario de la categorización podría determinar la adquisición de equipos o tecnologías poco apropiadas o indeseables, sólo para aumentar la categoría del hospital.

5.5. Habilitación Es un procedimiento que desarrolla la autoridad sanitaria jurisdiccional o quien ella delegue, por única vez previo a la puesta en funcionamiento de la institución y define las condiciones mínimas estructurales que deben poseer los establecimientos habilitados. Se diferencia de la acreditación por su naturaleza compulsoria, sin periodicidad ni confidencialidad, y por su limitación al derecho de aprobación legal para el funcionamiento de la institución. Luego de habilitados, se deberán efectuar revisiones periódicas de los establecimientos para asegurar que sigan funcionando en condiciones aceptables. 6. LA FISCALIZACIÓN ESTATAL COMO GARANTÍA DE CALIDAD Fiscalización es el control del ejercicio de deberes y derechos, de acuerdo a normas legales, para prevenir contravenciones y delitos, o aplicar la sanción correspondiente si se hubieren producido. Las sanciones son indispensables, y no una consecuencia, sino parte intrínseca de la fiscalización. La fiscalización no implica una limitación de la libertad. Por el contrario, es una manera que tiene la sociedad de garantizar que los individuos puedan ejercerla de manera armónica. Se debe tener presente que cualquier acto incorrecto de fiscalización, consciente o inadvertido, puede perjudicar a quien ejerce cabalmente un derecho o servir de amparo injusto a quien busca beneficiarse mediante la mentira o el disimulo. Todos los organismos estatales con responsabilidad propia sobre individuos e instituciones deben cumplimentar funciones de fiscalización, ya directamente o por delegación. Ejemplos de delegación de funciones de fiscalización son los censos y las elecciones de autoridades públicas (fiscales de mesa). 6.1. La fiscalización sanitaria Los derechos y deberes relacionados con la salud no pueden quedar librados a la voluntad y honradez de los participantes. Algunas acciones requieren por su naturaleza una cuidadosa vigilancia, que parte de normas precisas y cuyo incumplimiento justifica los diversos tipos de sanciones. Todo derecho supone siempre algún deber que lo afirma, ya referido a la misma persona o a otros que participan de la misma responsabilidad. Documentos tan remotos como el Código de Hammurabi y el Antiguo Testamento registran sanciones en el caso de incumplimiento de disposiciones relacionadas con la salud. Las medidas de fiscalización pueden referirse al individuo o al ambiente, y cubren una gama tan variada como extensa. Respecto al individuo, las normas van desde la obligatoriedad de prevenir la conjuntivitis del recién nacido al correcto llenado del certificado de defunción; en el saneamiento, desde el control del agua potable y los medicamentos hasta el control de la seguridad de los edificios. Las disposiciones legales que determinan la medida de fiscalización sanitaria corresponden a distintos niveles de la reglamentación jurídica nacional. En primer lugar los Códigos Penal y Civil que tienen vigencia en todo el territorio nacional. Con respecto al primero, la medicina legal actúa en funciones periciales, particularmente en el caso de delitos contra las personas (lesiones, envenenamientos, violaciones y reconocimientos de los acusados para establecer su estado mental). En relación al Código Civil, también pericialmente la medicina legal debe producir dictámenes en situaciones de insania, impotencia y otras. Prácticamente, a eso se reduce la legislación que obliga a las provincias.

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El Congreso Nacional no legisla en otros temas de salud sobre las provincias, las cuales son autónomas en esa materia en función de un sistema federal de gobierno. Por esta causa, la mayoría de los aspectos de la legislación sanitaria difieren entre las provincias. Por ejemplo, el control del ejercicio profesional, realizados en algunas provincias por los colegios médicos. En general, las leyes tanto nacionales como provinciales se reglamentan mediante decretos del poder ejecutivo. En el nivel siguiente, están las resoluciones ministeriales que establecen normas administrativas internas, y luego las disposiciones de los organismos de menor nivel (secretarías, subsecretarías y direcciones). Todo ello constituye el cuerpo legal que define y normatiza las funciones de la fiscalización sanitaria. Si a esto se agregan las ordenanzas de los gobiernos municipales tendremos una idea del frondoso cuerpo de doctrinas, con mucho en común, pero con algún detalle de valoración o procedimiento variable, en el orden local. Tanto en la regulación, como en otros aspectos de la acción sanitaria, sería importante que se elaborasen digestos en que cada responsable local pudiera mantener permanentemente actualizado el cuerpo legal correspondiente a su área. 6.2. Organismos nacionales de fiscalización sanitaria 6.2.1. Control del Ejercicio Profesional La Dirección Nacional de Registro, Fiscalización y Sanidad de Fronteras es responsable, en base a los títulos académicos o de capacitación reconocida del peticionante, de matricularlo y habilitarlo para el ejercicio profesional. Matricula a médicos y odontólogos y profesiones de colaboración en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, como así también lleva el registro de los especialistas reconocidos como tales según la reglamentación en vigor. El ámbito en que desarrollen sus actividades los profesionales de salud y sus colaboradores debe ajustarse a determinadas normas para obtener la correspondiente habilitación. Esto se refiere a consultorios particulares, clínicas, sanatorios, institutos de diagnóstico, laboratorios de análisis clínicos, farmacias, etc., los cuales deben mantener actualizado el registro de los profesionales que allí actúan. Esta Dirección fiscaliza también la propaganda médica en todos sus aspectos. Es infracción a la ley que los médicos hagan difusión al público de los medicamentos y otros recursos de la salud. Vigila y sanciona la actuación del médico en organizaciones comerciales ajenas a la medicina o la ocurrencia de otros delitos vinculados al arte de curar, dando participación a la autoridad policial cuando corresponda. Las autoridades de este organismo deben mediar además en situaciones conflictivas de las que participa un médico o un grupo de médicos, y en las que de alguna forma está comprometido el ejercicio profesional. La misma dependencia tiene la responsabilidad del control de la actividad profesional de los farmacéuticos y del funcionamiento de las farmacias, en lo que concierne a dotación básica, turnos y otras normas aplicables. En algunas provincias este control se halla a cargo de los colegios farmacéuticos. 6.2.2. Control de Fronteras y Transportes Desde antiguo los gobiernos, ante el peligro de las epidemias, levantaron barreras sanitarias para evitar el ingreso de enfermos contagiosos. El principal mecanismo de protección era la cuarentena, que permitía la detección de nuevos casos, y que era tanto más rigurosa cuanto mayor era el riesgo de una epidemia inminente. La ignorancia mantenida durante casi toda la historia sobre los mecanismos de transmisión no contribuía a demostrar prácticamente la eficacia del sistema. Actualmente, por el conocimiento de las enfermedades, las tecnologías de diagnóstico y como consecuencia de la rapidez de los viajes, ha caído en desuso, y sólo ocasionalmente se recurre a ella en el transporte marítimo. Por somero que sea, el examen de las personas que arriban a un país es una medida útil de fiscalización, complementada con la fácil detección del origen de los casos sospechosos por los diversos medios de información disponibles.

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El control resulta sumamente dificultoso en los cruces terrestres particularmente cuando las fronteras son extensas, como es el caso de Argentina. La OMS suministra información a todos los países de la situación epidemiológica mundial de las enfermedades transmisibles en forma periódica, e inmediatamente en las situaciones de emergencias. La Dirección de Sanidad de Fronteras es el organismo local responsable de la comunicación a la OMS de los eventos de salud de riesgo epidémico que ocurren en el país, según lo establece el Reglamento Sanitario Internacional (2005). El organismo encargado de la sanidad de fronteras también se ocupa de ciertas acciones de saneamiento tendientes a eliminar moscas, roedores y otras alimañas en lugares de llegada (puertos, estaciones ferroviarias, terminales de colectivos y aeropuertos). Los ejemplares se examinan en el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Agudas, donde sistemática y periódicamente se investigan ectoparásitos, Pasteurella pestis y lesiones de rabia. Las dependencias que realizan tareas similares en los diferentes puntos de entrada del país están a veces a cargo del organismo nacional o actúan por delegación pero con las mismas normativas y procedimientos. 6.2.3. El control de medicamentos y alimentos La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) es el organismo responsable del control de las sustancias con actividad farmacéutica (drogas o fármacos) y de las especialidades medicinales comerciales y otorga, cuando así procede, la autorización correspondiente. Los medicamentos y las vacunas son insumos básicos para la tarea preventiva y curativa de la medicina, sin embargo, su disponibilidad genera algunos problemas, particularmente dado que en su mayoría provienen de la producción industrial privada, sujeta a las condiciones del mercado y sus intereses comerciales. Las circunstancias del mercado, origen extranacional, problemas de patentes, etc., añaden factores coyunturales que dificultan una generalización. Uno de los problemas es el precio de los medicamentos. Una sana política de gobierno debe establecer una justa relación entre el costo y ganancia, tanto del productor del medicamento, como de todas las inevitables intermediaciones hasta su llegada a la dispensa farmacéutica. La primera dificultad consiste en determinar, inclusive a moneda constante, el costo real de todo el proceso. Asumiendo que es una indelegable función del Estado, queda por definir si es un rol del Ministerio de Salud o de la Secretaría de Comercio. Este organismo también se ocupa de la fiscalización de la prescripción de estupefacientes y psicofármacos autorizados mediante el examen y archivo de la receta triplicada. Es posible de tal manera identificar las prescripciones llamativamente frecuentes de un facultativo y la existencia de un paciente (o seudopaciente) que solicita recetas a varios médicos. También se ocupa de la autorización de productos cosméticos y alimenticios de procedencia industrial. 6.2.4. Otros organismos públicos La sanidad escolar revisa el estado psicofísico de los niños; las Fuerzas Armadas evalúan la aptitud de los conscriptos y de su personal; el Ente Regulador del Agua y Saneamiento en el Ministerio del Interior garantiza la calidad del agua; la Policía Federal vigila el ejercicio ilegal de la medicina y el uso de sustancias ilegales, entre otros aspectos; la Superintendencia de Riesgos del Trabajo administra la ley respectiva para todos los trabajadores empleados. Los gobiernos provinciales tienen también todas estas funciones en sus jurisdicciones. En el nivel municipal se lleva a cabo el control del cumplimiento de las medidas de saneamiento, entre ellas la calidad de los alimentos perecederos, tanto a su ingreso en el ámbito comunal como en los locales de expendio. También se controla la higiene en los locales públicos, por ejemplo, baños y cocinas de los restaurantes. En relación a seguridad, aprueban planos de edificios y vigilan el cumplimiento de las medidas contra incendios y las reglas de tránsito en coordinación con la policía.

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6.2.5. Actividad laboral y salud Existe legislación para protección de la salud del trabajador con el examen preocupacional, los exámenes periódicos, el control del ausentismo y la determinación de incapacidades por causa laboral. Habitualmente esta función de fiscalización está en mano de profesionales de salud que trabajan en las empresas, o a través de las Aseguradoras de Riesgo de Trabajo. Las enfermedades profesionales constituyen un problema jurídico de importancia, en el que la simulación no justifica un exceso de rigor ante las demandas lícitas. En todos los casos se deben emplear los recursos de diagnóstico y detección ambiental indispensables para llegar a un dictamen acertado. Los accidentes de trabajo tienen un planteo similar. Las empresas públicas o privadas tienen obligación de llevar a la práctica todas las medidas de seguridad que limiten al máximo la probabilidad de accidentes. Esta responsabilidad es fiscalizada por el ministerio de Trabajo y sus delegaciones. 6.2.6. La fiscalización en la actividad médica privada Además de su actividad asistencial, el médico tiene responsabilidades de fiscalización. Por ejemplo en la extensión de certificados de distinto carácter (motivo de inasistencia al trabajo, establecimiento educacional o citación judicial) con los que el solicitante quiere documentar un hecho cierto o a veces defenderse con una mentira. Toda certificación médica tiene como destino una institución y puede ser importante en diversas tramitaciones, y aunque se trate de un asunto aparentemente trivial, el médico no debería avalar con su firma un hecho falso. En la realidad no son pocos los médicos que otorgan un falso certificado de enfermedad, ya para justificar un ausentismo laboral o a una citación judicial, confundiendo debilidad moral con benevolencia, muchas veces sólo para no desagradar al solicitante. Los jueces civiles, penales y laborales citan a menudo a los médicos como testigos o peritos. En ambos casos deben proceder con honestidad, sinceridad y prudencia.

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11. INVESTIGACIÓN EN SALUD 1. IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD La investigación en salud es un requisito sustantivo para la elaboración de políticas de salud y la planificación de los servicios de salud que necesita una población. Permite identificar los determinantes sociales y ambientales de las enfermedades, conocer los procesos biológicos y patológicos, cuantificar la eficacia y seguridad de métodos para prevención, diagnóstico y tratamiento, y evaluar el impacto de políticas y servicios de salud, entre otros beneficios. La medicina y la salud pública basadas en la evidencia requieren de estructuras robustas de investigación, configuradas en redes de colaboración de universidades y el sistema de salud, público y privado, para aprovechar los recursos de manera eficiente y como garantía para la obtención de una investigación de calidad. Para lograr esto, es determinante la participación estatal con acciones de promoción y control de una investigación planificada y sistematizada, de manera que sus beneficios se correspondan con las necesidades sanitarias reales. Llevar a cabo una investigación en salud al servicio de la población impone muchos desafíos. Uno de ellos es la llamada Brecha 10/90: se estima que el 90% de los recursos destinados a investigación en salud en el mundo reditúan beneficios sólo al 10% de la población más rica. Otro problema es la deficiente utilización de la evidencia científica en las decisiones políticas que afectan tanto a la planificación de intervenciones en salud como a la implementación de los servicios de atención médica. Los motivos de esta segunda brecha son, entre otros: (a) las investigaciones suelen realizarse en ámbitos diferentes a donde transcurren los procesos sanitarios, por ejemplo, universidades o espacios académicos públicos o privados tipo ONG; (b) quienes toman las decisiones políticas disponen de tiempos limitados, mientras que las investigaciones suelen tener plazos largos; (c) el lenguaje de decisores e investigadores es diferente y eso limita la comunicación entre ellos; (d) sus intereses también son diferentes; y (e) habitualmente no se instituyen espacios apropiados de diálogo. Por otra parte, la propia investigación en salud a veces no es una prioridad política para los gobiernos, particularmente de los países en desarrollo. Incluso cuando un gobierno dispone fondos para investigación en salud, luego no utiliza sus resultados para diseñar sus políticas, o no verifica que los proyectos se correlacionen con las prioridades locales de salud. 1.1. Conceptos de ciencia, investigación e investigación en salud Ciencia es un término polisémico que designa tanto al modo de generación de conocimiento como al cuerpo sistematizado de conocimientos obtenido a través de ese mismo proceso. El término investigación científica, en cambio, se refiere más específicamente a ese método de obtención del conocimiento. La forma de aplicar este último concepto se ha visto influida por el progresismo en la economía y la tecnología, en el cual la investigación aparece vinculada inseparablemente al desarrollo: I+D. En el Manual Frascati (OCDE, 1963), se define a la I+D como un trabajo creativo, original, novedoso y sistemático realizado para extender el cuerpo de conocimientos, incluido el del hombre, la cultura y la sociedad, y el uso de él para derivar nuevas aplicaciones. Según el manual, la I+D se identifica sobre la base de tres actividades: a) Investigación básica: trabajos experimentales o teóricos con los que se busca obtener un

nuevo conocimiento sobre los fenómenos y hechos observables, sin la intención primaria de darles una aplicación o utilización determinada;

b) Investigación aplicada: trabajos originales que pretenden producir nuevos conocimientos aplicables a un objetivo práctico específico;

c) Desarrollo experimental: trabajo sistemático fundamentado en el conocimiento existente, derivado de investigación o experiencia, y dirigido a la producción de nuevos materiales, productos, dispositivos, procesos o servicios, o a la mejora de los ya existentes.

Dado que no siempre es posible determinar el límite entre investigación básica y aplicada, el concepto de “investigación orientada” se inventó para designar aquellas investigaciones que tengan rasgos compartidos, y el de “investigación estratégica” para aquellas que, aún siendo de naturaleza básica, reciben apoyo por sus eventuales aplicaciones futuras.


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Respecto de la investigación en salud, el Foro Mundial para la Investigación en Salud afirma se trata de todo proceso dirigido a generar conocimiento sistemático y a contrastar hipótesis dentro de las ciencias médicas, aunque sin limitarse a ellas. En el modelo de Julio Frenk, La investigación en salud es un concepto bidimensional que se refiere a dos objetos de análisis y a dos niveles de análisis. Los objetos son tanto las condiciones como las respuestas a los problemas de salud. Las condiciones son los procesos biológicos, psicológicos y/o sociales que conforman los estados de salud. Las respuestas son los medios o instrumentos que las sociedades estructuran para mejorar las condiciones de salud. En tanto, los niveles incluyen a los individuos o sus elementos constituyentes (órganos, células o incluso información) y a los grupos de individuos o poblaciones (ver tabla abajo). Al cruzar estas cuatro dimensiones básicas se obtienen los cuatro tipos de investigación en salud: biomédica, clínica, epidemiológica y en sistemas de salud. La investigación biomédica busca comprender los procesos vitales subyacentes que afectan a la salud (bases celulares y moleculares de la enfermedad, genética e inmunología), o sea, estudia las condiciones, los procesos y mecanismos de la salud y la enfermedad en el nivel subindividual. La investigación clínica enfoca esencialmente hacia el estudio de la eficacia y seguridad de las respuestas preventivas, diagnósticas y terapéuticas aplicables al individuo, combinando la investigación con la atención médica de los pacientes. La investigación en salud pública engloba la investigación epidemiológica y la investigación de sistemas de salud, en las cuales los objetos de análisis se abordan al nivel poblacional y pretenden describir las condiciones sanitarias e identificar las causas y factores que inciden en ellas (epidemiológica), y evaluar y explicar el efecto que tienen las diferentes políticas e intervenciones sanitarias, y la organización de los sistemas y servicios de salud. Se le ha criticado al modelo Frenk que en la práctica estas tipologías son permeables entre sí y por lo tanto, sus fronteras no son tan nítidas. Adicionalmente, este esquema no toma en cuenta al agente etiológico, cuya investigación es relevante para la salud. Se suma entonces el nivel de análisis de los microorganismos, que permite identificar en la relación entre estos y las condiciones y respuestas a la investigación microbiológica y a la microbiología clínica. Así, la nueva clasificación quedaría constituida de la siguiente manera: Tabla. Tipología de las investigaciones. Nivel de análisis

Objeto de análisis Condiciones Respuestas

Agente etiológico

Investigación microbiológica básica

Fisiología de microorganismos. Circulación. Vectores. Mecanismos de resistencia a antimicrobianos.

Investigación microbiológica clínica

Búsqueda de moléculas blanco. Desarrollo de antimicrobianos y

métodos de diagnóstico.

Individual y subindividual

Investigación biomédica Procesos biológicos básicos,

estructura y función del cuerpo humano, mecanismos patológicos.

Investigación clínica Eficacia y seguridad de métodos los preventivos, diagnósticos y

terapéuticos. Historia natural de las enfermedades. Rehabilitación.

Poblacional

Investigación epidemiológica Frecuencia, distribución y

determinantes de enfermedades y necesidades.

Investigación en sistemas Efectividad, calidad, costos de los servicios, desarrollo y distribución de recursos, programas de salud.

Fuente: Frenk, modificado por Bassani y col. La investigación en salud pública corresponde entonces a los dos objetos de análisis que se proponen al nivel de población: la investigación epidemiológica y la de sistemas de salud. La primera se aboca a la frecuencia, distribución y determinación de las necesidades de salud, entendidas como aquellas condiciones que requieren atención. La segunda es el estudio de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y de enfermedad (ver tabla abajo).


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La investigación epidemiológica puede comenzar de las presuntas causas para estudiar sus consecuencias (epidemiología ambiental, ocupacional, genética o social), o partir desde las consecuencias (por ejemplo, una enfermedad crónico-degenerativa) para indagar luego sus posibles determinantes. La investigación en sistemas de salud se divide en: a) la investigación de la organización de sistemas de salud, que estudia la combinación de recursos para la producción de servicios de salud con determinada calidad y contenido tecnológico desde los dos focos: los recursos y los servicios; y b) la investigación en políticas de salud, que aborda los procesos sociales, políticos y económicos que determinan la respuesta social organizada, así como su diseño, implementación e impacto. Tabla. Clasificación de la investigación en salud

Nivel microorganismo Investigación microbiológica Investigación biomédica Nivel individual Investigación clínica

Investigación por los determinantes Investigación epidemiológica Investigación por las consecuencias

Investigación en servicios de salud

Investigación en organización de sistemas de salud (nivel micro)

Investigación en recursos para salud

Nivel poblacional: Investigación en salud pública Investigación en

sistemas de salud Investigación en políticas de salud (nivel macro)

Fuente: Modificada de Frenk 2. POLÍTICAS SANITARIAS VINCULADAS A INVESTIGACIÓN EN SALUD Las políticas de salud conforman una parte de las políticas sociales y pueden definirse como el esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud. El Estado define qué problemas de salud son de carácter público, y luego asume un rol activo y explícito en la materia. Existen dos aspectos principales que dan cuenta de la relevancia política que se asignó a la investigación desde el sector salud: la creación de los institutos de investigación médica y la generación de fondos específicos para investigación. 2.1. Los institutos de investigación en salud 2.1.2. Los institutos creados por Ramón Carrillo Carrillo, primer ministro de Salud Pública del país (1946-1954), y un reconocido investigador en neurocirugía, fue un gran promotor de la investigación a través de la creación de diversos institutos, laboratorios y escuelas que tendrían una notable impronta en la ciencia argentina. De las más de 350 entidades creadas por Carrillo, al menos 30 tenían categoría de Instituto o un rol explícito en investigación, y de los cuales se puede destacar: ‒ Dirección de Enseñanza Técnica e Investigaciones Científicas ‒ Escuela Superior Técnica de Investigación Científica ‒ Instituto Nacional de Cirugía ‒ Instituto Nacional de Endocrinología ‒ Instituto Nacional de Neoplasias ‒ Instituto Central de Medicina Preventiva ‒ Instituto de Farmacología y Contralor Farmacéutico ‒ Instituto de Gastroenterología ‒ Instituto de Higiene Pública ‒ Instituto de Investigaciones Médico Tecnológicas


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2.1.2. El Instituto Nacional de Microbiología “Dr. Carlos G. Malbrán” A partir de las epidemias de cólera y fiebre amarilla que asolaron la ciudad de Buenos Aires, en 1880 se concreta la idea de establecer una instancia de carácter nacional para combatir las grandes endemias que asolaban el país: el Departamento Nacional de Higiene. En 1892, se crea el Instituto Nacional de Higiene, compuesto por tres secciones: bacteriológica, química y demográfica, con el Dr. Carlos Malbrán como jefe de la sección bacteriológica. En 1901, siendo Presidente del Departamento Nacional de Higiene, Malbrán elabora un plan de construir un instituto de Bacteriología para la elaboración de vacunas y sueros para el diagnóstico, tratamiento y profilaxis de enfermedades infecciosas. El Instituto de Bacteriología se inauguró finalmente en 1916 en tres sectores: el Pabellón de Laboratorios para las Investigaciones Comunes, el Conservatorio Nacional de Vacunas, y el Pabellón de Laboratorios y Establos para la Peste. El complejo fue construido con todos los adelantos tecnológicos de la época (teléfono, ascensores y cámaras frigoríficas, entre otros), lo que lo convirtió en uno de los más modernos del mundo en su especialidad. Desde entonces, el Instituto participó en la elaboración y ejecución de programas sanitarios nacionales, en producción y contralor de fármacos biológicos, en estudios epidemiológicos y de endemias, así como en el análisis de insectos, arácnidos y ofidios, como posibles causas de endemias o como vectores de enfermedades transmisibles. Entre muchos logros, merece destacarse es que fue el segundo laboratorio del mundo en producir insulina. Entre los muchos científicos que se desempeñaron en este instituto, merece destacarse que Bernardo Houssay comenzó su carrera en esta institución en 1916 y que César Milstein fue el primer director del Servicio de Biología Molecular, antes de emigrar a Europa. El histórico Instituto Malbrán sigue siendo uno de los centros más reconocidos del mundo en microbiología, gracias al incansable esfuerzo de su personal. 2.1.3. El Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara” Este instituto se fundó en Mar del Plata en 1893 como Asilo Marítimo destinado a enfermos de tuberculosis. En 1971, se transforma en el Instituto Nacional de Epidemiología (INE) y en 1980 se agrega el nombre de “Dr. Juan H. Jara” en homenaje a su primer director. 2.1.4. El Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chaben” Ramón Carrillo creó en 1952 el Servicio Nacional de Lucha contra la Enfermedad de Chagas. En 1957, el Dr. José Cerisola organiza el laboratorio de Chagas, con los primeros cultivos de Trypanosoma cruzi, la cría de triatominos, y el desarrollo de importantes estudios que, entre otros logros, probaron el vínculo entre la serología positiva y el desarrollo de cardiopatías. En 1963, comienza la producción y distribución de antígeno para el diagnóstico serológico y se organiza la Red de Diagnóstico de Chagas. En 1984 se implementan las nuevas técnicas de biología molecular y epidemiología molecular. En 1996 pasa a llamarse Instituto Nacional de Parasitología (INP) “Dr. Fatala Chaben”. 2.1.5. El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni” Este instituto nació como Centro Nacional de Lucha Antituberculosa, en Recreo (cerca de la ciudad de Santa Fe) en 1961. En 1973 pasa a llamarse Instituto Nacional de Tuberculosis y en 1980 se traslada a su actual sede en la ciudad de Santa Fe. Con el progresivo control de esa enfermedad, en 1983 se transforma en Instituto de Epidemiología, y en 1992, cambia a Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Dr. Emilio Coni”. Desde 1982, es uno de los cinco centros colaboradores de la OPS/OMS en Tuberculosis. 2.1.6. El Centro Nacional de Genética Médica “Dr. Eduardo Castilla” El Centro Nacional de Genética Médica (CNGM) “Dr. Eduardo Castilla” tiene su origen en la creación del Registro Nacional de Información Genética en 1967, que luego se extiende a la detección y estudio de enfermedades genéticas y lo convierte en un centro de referencia de Genética Médica para todo el país.


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2.1.7. La Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) En 1996, la dirección de Institutos del ministerio de Salud se descentraliza con el nombre de Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Carlos. G. Malbrán”, y se coloca bajo su dependencia los institutos y centros derivados del Instituto Malbrán, además de los mencionados institutos de Epidemiología, Parasitología, Enfermedades Respiratorias, el de Enfermedades Virales de Pergamino y los centros de Genética y de Nutrición de Salta. 2.2. La Comisión Nacional Salud Investiga (CNSI) 2.2.1. Historia, objetivos y funcionamiento La “Comisión Nacional Salud Investiga” (actual Dirección de Investigación para la Salud) fue creada en el Ministerio de Salud de la nación (MSN) en 2002 y es la segunda concreción de la política científica sanitaria. Con el objetivo explícito de promover y orientar la investigación en salud, su rol original de gestión de becas para investigación en salud ha crecido de modo sustantivo en los últimos años, y hoy, bajo la figura de Dirección tiene numerosas funciones sobre la investigación para la salud: 1. Planificar e implementar políticas y acciones de investigación en salud. 2. Promover la investigación clínica y sanitaria mediante el financiamiento de becas. 3. Capacitar a investigadores y equipos de salud en metodología de la investigación. 4. Asesorar a las autoridades en materia de investigación y transferencia de conocimiento. 5. Favorecer el acceso abierto a la información científica y el uso de evidencia en el diseño

de políticas y programas sanitarios. 6. Cooperar con otros organismos nacionales e internacionales y universidades. 7. Fomentar el fortalecimiento del Sistema Nacional de Investigación para la Salud (SNIS). Las actividades de la CNSI pueden dividirse en tres componentes (ver gráfico abajo): 1. El componente Producción del Conocimiento y Capacitación tiene el objeto de promover

investigaciones clínicas y sanitarias a través del financiamiento y la gestión de becas y la capacitación en metodología de investigación y formulación de proyectos.

2. El componente Gestión de Conocimiento y Comunicación tiene como propósito principal la difusión de los resultados de las investigaciones en salud en los ámbitos académicos, sanitarios y políticos para facilitar la formulación de políticas basadas en la evidencia. La edición de la Revista Argentina de Salud Pública (RASP) se incorporó en 2009.

3. El componente Políticas de investigación en salud se propone fortalecer la gestión de la investigación en salud en las provincias mediante la Red Ministerial de Investigación en Salud de Argentina (REMINSA) y la participación en la Red Iberoamericana Ministerial de Aprendizaje e Investigación en Salud (RIMAIS). Además, con el soporte informático del Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina (SISA), la CNSI implementó y gestiona el Registro Nacional de Investigaciones en Salud (ReNIS).

Gráfico. Esquema de funciones de la CNSI.

Fuente: elaboración propia en base a información disponible en www.saludinvestiga.org.ar


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2.2.2. Las Becas Carrillo-Oñativia (actualmente Becas Abraam Sonis) Entre 2002 y 2013, la CNSA ha otorgado 2.358 becas para la realización de 1.232 proyectos de investigación, con un crecimiento del número anual de becas de más del 100%, y se han publicado más de 30 libros con los resultados de esas investigaciones. Desde 2010, se edita un Anuario bilingüe con los resúmenes de los estudios financiados. Debido a la tendencia notada en la concentración de becas en el centro del país, en 2010 se implementaron diversas estrategias para ofrecer mayor equidad en la distribución de fondos para todas las regiones del país (ver gráfico abajo). Gráfico. Distribución de becas Carrillo-Oñativia por jurisdicción, 2002-09 y 2010-14.

Fuente: CNSI, MSN. 2.2.3. La Red Ministerial de Áreas de Investigación A partir de la observación de que pocas provincias concebían políticas para la investigación, en 2010 se creó la Red Ministerial de Áreas de Investigación para la Salud (REMINSA), con el carácter de una red de cooperación entre los referentes de las áreas de investigación de los ministerios de salud de la Nación y las 24 jurisdicciones del país. En ese momento, sólo siete jurisdicciones tenían un área formal, tres años más tarde, sólo cinco no la tenían. Gráfico. Evolución de la existencia de áreas de investigación en los ministerios provinciales de salud. Argentina 2002-2013.

Fuente: CNSI, MSN.


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2.2.4. La Revista Argentina de Salud Pública La CNSI edita la Revista Argentina de Salud Pública (RASP) desde su creación en 2009. En la revista se publican artículos científicos originales e inéditos con referato, revisiones sobre distintos aspectos de salud pública, intervenciones sanitarias y análisis epidemiológicos, con el fin de difundir la evidencia científica a los tomadores de decisión, miembros del equipo de salud, investigadores y docentes de los distintos sistemas de salud, centros de investigación, sociedades científicas, y universidades del país y de toda Latinoamérica. Esta publicación científica tiene frecuencia trimestral, con una tirada de 3.000 ejemplares, de distribución gratuita y alcance a todo el territorio nacional. Además de la edición impresa, la versión electrónica se publica en la página Web del Ministerio de Salud, bajo la consigna de “Acceso Abierto” que promociona el acceso equitativo, libre y gratuito a los resultados de las investigaciones financiadas con fondos públicos. Entre 2010 y 2012 continuó la implementación de procesos de mejora de la calidad editorial, necesaria para su inclusión en los sistemas internacionales de indización de publicaciones científicas. Esto garantiza su permanencia en la BVS, a través de la base LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), y en el directorio y catalogo Latindex, (Sistema Regional de Información En Línea de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal), que registra publicaciones científicas de los países de la región. 2.2.5. El Registro Nacional de Investigaciones en Salud El Registro Nacional de Investigación en Salud (ReNIS) se implementó en 2012 a través de la plataforma informática SISA con el fin de aumentar la transparencia de las investigaciones, facilitar la aplicación efectiva de sus resultados y contribuir al avance de la ciencia. El objetivo principal del ReNIS es poner a disposición de la comunidad científica y el público en general información sobre las investigaciones producidas, financiadas o reguladas por el MSN y/o sus organismos descentralizados dependientes. Como reguladas se entiende a los estudios de farmacología clínica fiscalizados por ANMAT. La información requerida se organiza en cuatro áreas: 1) Información General, que incluye el código del registro, título, patrocinador, condición de salud y tipo de estudio; 2) Información Metodológica, que consigna tipo y características del diseño, objetivos y una descripción de la intervención, si aplica; 3) Población y resultados, que refiere los criterios de selección de la población y estado del estudio (incorporando participantes, en seguimiento o finalizado), e incluye los resultados y conclusiones se incorporan cuando están disponibles; 4) Centros de investigación, investigadores, comités de ética que evaluaron el estudio, y datos de contacto para efectuar consultas científicas o públicas. Cabe destacar que, aunque el registro es obligatorio para las investigaciones mencionadas, la base de datos está abierta a todas las investigaciones en salud que se llevan a cabo en el país, como espacio centralizado, gratuito y accesible para su difusión. En idioma español, el ReNIS es uno de los registros oficiales que más información presenta de cada investigación. En 2015, había datos de 66 patrocinadores, 2001 investigadores, 582 centros de investigación y 178 comités de ética en investigación. De las 533 investigaciones registradas, el 53% se encontraban activas, el 43% finalizadas y con sus conclusiones disponibles, y el 4% restante eran estudios no iniciados o suspendidos. Las investigaciones en salud pública fueron las más frecuentes (141, 26,5%), y dentro de las especialidades médicas, la distribución mostró prevalencia de: Oncología (80), Infectología (60), Inmunología (38), Cardiología (30) y Salud Mental (26). 3. EL SISTEMA NACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SALUD Ortiz, Kochen y Segura realizaron en 2008 un extenso relevamiento del Sistema Nacional de Investigación en Salud argentino. Si bien la denominación de Sistema es un poco ambiciosa, dado que la mayor parte de la actividad científica en salud se realiza sin coordinación central o sin articulación entre nodos, la constitución y organización de un sistema es un objetivo de la política científica nacional en salud.


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Tres ministerios nacionales poseen injerencia en la promoción, producción y regulación de la investigación en salud a través de sus dependencias, políticas y programas (ver gráfico). Gráfico. El Sistema Nacional de Investigación en Salud.

Siglas. CICYT: Consejo Interinstitucional de CyT; FONCYT: Fondo para Investigaciones Científicas y Tecnológicas; FONTAR: Fondo Tecnológico Argentino, FONARSEC: Fondos Argentinos Sectoriales; MINCYT: ministerio de Ciencia y Tecnología; MINED: ministerio de Educación; MININ: ministerio de Industria; INTI: Instituto Nacional de Tecnología Industrial; MINDEF: ministerio de Defensa; CITEDEF: Instituto de Investigaciones Científicas y Tecnológicas para la Defensa; SAP: Sociedad Argentina de Pediatría; SADI: Sociedad Argentina de Infectología; SAMI: Sociedad Argentina de Medicina Interna; CEDES: Centro de Estudios Sociales; CIPPEC: Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento; MSN: ministerio de Salud nacional; MSP: ministerio de Salud provincial; REMINSA: Red Ministerial de Investigación en Salud; CAPS: Centros de Atención Primaria de Salud; ANMAT: Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, INAME: Instituto Nacional de Medicamentos; Biológicos: Centro de Biológicos; INAL: Instituto Nacional de Alimentos; DTM: Dirección de Tecnología Médica. Fuente: Modificado de Ortiz y col.38 El ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación productiva (MINCyT), sus dos organismos descentralizados: la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica (ANPCyT) y el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), y el de Educación, a través de la Secretaría de Políticas Universitarias y el Programa de Incentivos a Docentes-Investigadores de universidades públicas se describen en la sección de políticas científicas. El MSN define políticas y promueve la investigación en salud fundamentalmente a partir de la CNSI. ANLIS es un organismo ejecutor de investigaciones, mientras que ANMAT regula y fiscaliza los estudios de farmacología clínica con fines de registro sanitario. Además de ellos, las diversas direcciones y programas del MSN fomentan o realizan investigaciones acordes a sus necesidades funcionales: epidemiológicas y operativas, y el monitoreo o evaluación de los programas o intervenciones sanitarias. A su vez, estas dependencias participan también de la priorización anual de temas para las convocatorias a las becas “Carrillo-Oñativia”. Como parte del sistema nacional de ciencia y tecnología (o de innovación), otros organismos nacionales realizan investigaciones o actividades de ciencia y tecnología vinculadas a salud, tales como el Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI), del Ministerio de Producción, el Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA) del Ministerio de Agroindustria, y el Instituto de Investigaciones para la Defensa (CITEDEF) del Ministerio de Defensa.


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A nivel jurisdiccional (ciudad de Buenos Aires y provincias) se encuentra el eje central de la investigación clínica y la de salud pública: los hospitales y centros de atención primaria de la salud, particularmente los del subsector público. Los organismos internacionales también cumplen un rol destacado como promotores de las investigaciones en salud, y usuarios de sus resultados. En especial, OPS/OMS y UNICEF. Finalmente, las principales sociedades científicas como la Academia Nacional de Medicina y la Sociedad Argentina de Investigación Clínica (SAIC), las asociaciones profesionales como la Sociedad Argentina de Pediatría, la Sociedad Argentina de Infectología y muchas otras; y algunas ONG dedicadas a estudiar fenómenos sociales o hechos políticos, actúan también como promotoras, productoras, difusoras y usuarias del conocimiento médico y sanitario. 3.1. El sistema de investigación en salud de la ciudad de Buenos Aires El ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (GCBA) posee 33 hospitales bajo su dependencia. En 1986 se creó el área de Investigación en Salud y en 2009 la Dirección de Capacitación e Investigación, que en 2010 cambia a Dirección General de Docencia e Investigación (DGDOIN). La DGDOIN posee dos recursos institucionales dedicados a la gestión de investigación en el sistema de salud: el Consejo de Investigación en Salud (creado en 1988, puesto en marcha en 2003) y el Comité Central de Ética en Investigación (creado en 2003, reformulado por Ley en 2009). Como recursos normativos se destacan: la Ley 3.301 de Protección de Derechos de Sujetos en Investigaciones en Salud (2009) y las resoluciones que definen los requisitos y procedimientos para proyectos y trabajos de investigación en hospitales del GCBA. La estrategia de formación y la carrera profesional de investigadores son los elementos más destacables de esta organización. Incluyen tres instancias: a) A la carrera de Investigador, creada por el Decreto 2.804/2003, se accede por concurso a un escalafón en cuatro niveles. El anuario 2014 de la DGDOIN registra cuatro investigadores principales, 11 independientes y 44 asociados, lo que hace un total de 59 investigadores, sin detalles de su afiliación institucional. En la lista disponible en la página web del ministerio figuran sólo 49 investigadores, pero hay datos institucionales. Este personal se distribuye en 12 de los 33 hospitales de la ciudad. El Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” posee el mayor número de investigadores de carrera: 13 (26,5%), seguido por el H. Ramos Mejía (8; 16,3%) y el H. Zubizarreta con 6 (12,2%). El 74% (36/49) del total se concentra en cinco hospitales. b) Becarios de investigación: son becas por concurso y por un plazo de dos años y opción a un tercero, implementadas en 2009. Según el mismo Anuario, hasta 2014 habían ingresado 56 becarios: 10 en 2009, 11 en 2010, 19 en 2011, 9 en 2012 y 7 en 2013. c) La Residencia de Investigación en Salud: creada originalmente por Decreto 1.041 (1998) como Residencia de Investigación Médica, se reorganiza en 2012 con concursos anuales; y en 2015 se modifican las condiciones de ingreso y el nombre a Residencia de Investigación en Salud. La Residencia se lleva a cabo en el Hospital Zubizarreta, con una duración de tres años. Al presente, hay un jefe de residentes y dos residentes (1° y 3° año). 4. NORMATIVAS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD EN ARGENTINA La investigación en salud ha permitido grandes mejoras en la capacidad médica para cuidar la salud y en la habilidad social para proporcionar programas y servicios sanitarios efectivos. No obstante, esta actividad conlleva ciertos riesgos para las personas que participan en ella. Estos riesgos pueden ser físicos (efectos colaterales, falta de eficacia), mentales (ansiedad, depresión) y/o sociales (pérdida de beneficios, discriminación). Por esta razón, es necesario regular la investigación en un esfuerzo por reducir o eliminar sus riesgos, y esto hace a las regulaciones un aspecto importante de las políticas de investigación en salud. Hay varios abordajes posibles para describir y analizar la regulación para la investigación en salud. En primer lugar, es útil reconocer tres enfoques de la experiencia a nivel mundial:


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1) Un conjunto de normas dirigidas a los procesos de investigación y desarrollo de productos farmacéuticos y biofarmacéuticos, considerados como de mayor riesgo, ya que se expone a los sujetos a recibir una sustancia cuya eficacia y seguridad no se conocen suficientemente. El destinatario natural de esta normativa es la industria farmacéutica, y abarca dos aspectos esenciales: (a) la creación de organismos oficiales para regulación y control de la producción de estos insumos, lo que incluye la etapa de investigación y desarrollo. En Estados Unidos, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) fue creada en 1906. En Argentina, si bien Carrillo había creado un Instituto de Farmacología y Contralor Farmacéutico, el primer órgano oficial de control se genera recién en 1964 a partir de la Ley Nacional 16.463: el Instituto Nacional de Normatización de Drogas y Medicamentos, llamado luego Instituto Nacional de Farmacología y Bromatología (INFyB), y en la actualidad Instituto Nacional de Medicamentos (INAME). En 1992, por el Decreto 1490 surge la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), que incorpora en su estructura al INAME; y (b) la normatización de procedimientos y requisitos burocráticos tanto para la ejecución de estudios de farmacología clínica como para la solicitud de autorización al ente regulador correspondiente, lo cual también incluye los procedimientos de inspección. Estos requisitos, implementados por primera vez en Estados Unidos en 1981 hoy se aplican en todo el mundo, y se conocen como “Buena Práctica Clínica” (Good Clinical Practice). En Argentina, esta normativa se encuentra actualmente establecida bajo la Disposición ANMAT 6.677 de 2010. 2) Otro enfoque internacional de la regulación para la investigación en salud es el modelo de Guía o Lineamientos como un conjunto de principios o pautas éticas destinadas a orientar a los investigadores u otros involucrados en los procesos de planificación, ejecución, análisis y publicación de los resultados de investigaciones en los que participan seres humanos (o sus muestras de sangre o tejidos, o la información de salud). El primer caso es el conocido como Decálogo de Nuremberg (1948), cuya contribución más relevante es la exigencia de obtener el consentimiento previo de los potenciales sujetos. El segundo es la Declaración de Helsinki, generada por la Asociación Médica Mundial (AMM) en 1964, pero de vigencia continua dado que se actualiza periódicamente. Otras guías internacionales no pueden dejar de mencionarse, por sus aportes a la ética de la investigación en salud: las Pautas Éticas Internacionales para Investigación Biomédica en Seres Humanos, elaboradas en 1982 por el Consejo para Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS, por sus siglas en inglés) y reeditadas en 1993 y 2002; de la misma entidad las Pautas Éticas Internacionales para Estudios Epidemiológicos (en 1991 y 2009), y la Declaración Internacional sobre Bioética y Derechos Humanos (UNESCO, 2005). En Argentina, las dos iniciativas de esta índole han correspondido al Ministerio de Salud de la Nación, la primera fue la Guía de Buenas Prácticas de Investigación Clínica, destinada a los ensayos clínicos no sujetos a regulación de ANMAT y aprobada por la Resolución 1.490 de 2007; la segunda fue la Guía para Investigaciones en Salud Humana (Resolución 1.480 de 2011), que reemplazó a la anterior, ampliando el enfoque a todo tipo de investigaciones en salud, y no sólo a los ensayos clínicos. Cabe destacar que, hasta 2015, siete provincias han refrendado esta guía nacional: una en 2013 (Jujuy: Resolución 11.039), y seis en 2014 (Río Negro: Ley 4.947; Santa Fe: Dto. 661; Santiago del Estero: Dto. 2.164; Misiones: Res. 316; Catamarca: Res. 981, Corrientes: Res. 1233). 3) La revisión 2008 de la Declaración de Helsinki incorporó el principio de que “todo ensayo clínico debe ser inscrito en una base de datos disponible al público”. Esta iniciativa ya tenía antecedentes en Argentina a nivel nacional. La Resolución 1678/2007 del MSN creó primero la nómina de ensayos clínicos, que no llegó a implementarse, y la Resolución 1.480/2011 la reemplazó por el Registro Nacional de Investigaciones en Salud (ReNIS), en funcionamiento desde 2012. Otras jurisdicciones también crearon sus propios registros, algunas de ellas en el contexto de un sistema de fiscalización más amplio que se describe abajo.


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5. LAS POLÍTICAS CIENTÍFICAS EN ARGENTINA El término “política científica” refiere al ámbito de las decisiones públicas demarcado por un objeto específico: la ciencia. El término es, por tanto, análogo al de otras políticas públicas, tales como la política económica, la sanitaria o la educativa. 5.1. Configuración internacional de las políticas científicas Mientras que el gran impulso a la investigación en salud comenzó a finales del siglo XIX (la confirmación de que las bacterias causaban infecciones), varios historiadores de la ciencia coinciden en que la Segunda Guerra Mundial generó una revolución científica, momento en el cual la ciencia se unió al poder de una forma radicalmente nueva. La investigación militar, en electrónica, radares y energía atómica, marcó no sólo un cambio en el estilo de vida de la humanidad, sino que además indujeron un giro decisivo en la política científica y tecnológica, la cual se volcó a promover con mayor intensidad estas actividades. La producción de los conocimientos necesarios para responder a las nuevas demandas, las del campo militar, pero también las industriales y las del propio desarrollo de la investigación básica, comenzó a requerir grandes equipamientos y mayor concentración de investigadores, proceso que se conoció como el surgimiento de la big science, o “ciencia grande”. Mientras que la “ciencia pequeña”, de épocas anteriores, se practicaba a una escala casi individual o artesanal, la “ciencia grande” demanda enormes inversiones que en aquel momento estaban al alcance sólo de los gobiernos y algunas pocas empresas. El desarrollo de la bomba atómica, la computadora, el radar y otros logros de la ciencia y la tecnología aplicadas a la guerra, no fue el resultado sólo del talento científico, sino también de la conformación de organizaciones más caras y complejas. Los ejemplos actuales serían el supercolisionador suizo en física y el proyecto del genoma humano en salud. Este tipo de investigaciones pueden considerarse como megaproyectos dado que requieren de un gran número de investigadores que trabajan en laboratorios dispersos en el mundo pero de modo coordinado para alcanzar metas precisas a largo plazo, con una compleja organización. De la misma manera, podría decirse que la “lucha” contra las enfermedades fue el gran impulso para la investigación en el campo de la salud. El crecimiento de la ciencia tuvo varias consecuencias. La primera fue la profesionalización de los investigadores. Un investigador profesional debe estar permanentemente actualizado de los últimos conocimientos científicos, investigar y contribuir al avance de la ciencia, y ser fiel a su institución base. Por su parte, el empleador debe garantizar que respeta ese estilo de conducta, y poner a su disposición recursos, tiempo y libertad. Fuera de la institución, se encuentra la dependencia del gobierno, que proporciona el sostén financiero y vigila que la ciencia se subordine a las “necesidades nacionales”. En lugar de la “autodeterminación” aparece la “política científica”, que implica una serie de limitaciones a la libre creatividad. La más difícil: la planificación de la ciencia, inevitable desde la óptica de la gestión. La planificación de la ciencia introdujo en el debate público objetivos tales como las diferentes asignaciones entre los distintos campos, medición del grado de apoyo a la ciencia en términos financieros, la determinación de prioridades en la investigación, entre otros. Aparece de esta manera un orden burocrático tecnológico que articula conocimiento y poder, contraponiendo la libertad de investigación con un sistema político proveedor y centralizado. Bell lo expresa de este modo: “En estos días, si se produce un conflicto entre la ciencia y el Estado, no se enfrenta bajo la antigua bandera de la verdad, sino por la de la productividad. Concebida de este modo instrumental, la ciencia es ahora un medio que la sociedad utiliza con el propósito de alcanzar ciertas metas, como la economía o la defensa”. Simultáneamente, y en el sentido inverso, la comunidad científica se convierte en un factor de presión social que trata de influenciar sobre las decisiones políticas en su propio interés, como un demandante más dentro del sistema político. En el plano internacional, las formas institucionales e instrumentales de la política científica se fueron replicando por imitación entre países, y multiplicando por efecto de los organismos multilaterales creados en la posguerra, tales como UNESCO y OCDE.


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En las décadas de 1950 y 1960, la mayoría de los Estados crearon consejos científicos o de investigación para la investigación básica y los principales campos de investigación: defensa, sanidad, agricultura y energía. Estos consejos devinieron luego en los órganos centrales de la política científica en la mayoría de los países, incluyendo Argentina. A través de ellos, los gobiernos asignan recursos a la ciencia, y al mismo tiempo ellos representan a la comunidad científica y conforman su mecanismo de autorregulación. Funcionan como un término medio entre un parlamento de científicos y la burocracia del gobierno, bajo la figura de una agencia oficial que reparte dinero público. Al comienzo, las agencias buscaban consejo en científicos importantes, luego, con el tiempo, los científicos ocuparon los consejos de investigación con la revisión por pares de los proyectos y con posiciones en los comités de evaluación y juntas directivas. De esta manera, los consejos de investigación se legitimaron ante los científicos, y actualmente forman parte esencial del mundo científico. Por otra parte, la política científica y tecnológica fue interpretada inicialmente como sinónimo de política de investigación, por lo cual su desarrollo se asoció conceptual y orgánicamente a las universidades, colocando al consejo en jurisdicción del ministerio de Educación. Así, a fines de la década de 1960 quedan constituidos tres tipos de entidades: los órganos oficiales de política científica, los organismos autónomos de promoción o coordinación (academias y sociedades científicas), y los institutos o centros de investigación, fueran estos dependientes de las universidades o de los organismos estatales. Se había registrado gran un avance en la creación y consolidación de órganos de CyT, así como se aseguró un flujo de los recursos hacia el área y una mayor cooperación internacional. Pero, a la vez, se hizo evidente la baja actividad en el sector privado, así como la baja transferencia de conocimiento entre sectores. Aparece entonces el concepto de “sistema científico-tecnológico”, como un ideal a alcanzar, entendido como una red institucional con relaciones intersectoriales fluidas, sobre el cual el consejo tendría funciones de regulador y orientador. Otro efecto de estas políticas científicas fue el modo de vinculación entre científicos, quienes ya se enfrentaban por la facticidad de sus hipótesis y hallazgos, a través de publicaciones o de discusiones en simposios o congresos. Ahora, los consejos institucionalizan otro aspecto de esta competencia: la pelea por los fondos para la financiación de sus proyectos. El modelo de los consejos nacionales de CyT se difundió en toda Latinoamérica por acción de la OCDE y la UNESCO, que buscaban instalar el concepto de que la ciencia, junto con la educación superior, debían considerarse factores productivos al mismo nivel que el trabajo y el capital, en la búsqueda del crecimiento económico. En la década de 1970, el éxito japonés le dio un nuevo enfoque a la política científica, con el uso de la prospectiva como instrumento de orientación a largo plazo y en base al monitoreo de los desarrollos científicos y tecnológicos combinado con la anticipación de las demandas de la sociedad, tal como son percibidas por distintos conjuntos de actores. Esto ocasionó un giro desde la oferta hacia la demanda, y la política científica pasó así a ser un resultado del consenso entre académicos, políticos e industriales. En los años siguientes, Estados Unidos definió que el apoyo estatal debía focalizarse en la investigación básica, y el sector privado contribuiría sustancialmente a la investigación aplicada. 5.2. Las políticas científicas en Argentina desde 1950 a 1996 Los primeros grupos científicos de Argentina aparecieron a principios del siglo pasado en las universidades, particularmente en las de Buenos Aires, La Plata y Córdoba, pero, siguiendo la tendencia mundial, la ciencia nacional alcanzó recién su mayor esplendor en las décadas de 1950 y 1960, en lo que aún hoy se denomina la “época de oro” de la ciencia argentina. La investigación local obtuvo un reconocimiento internacional con los premios Nóbel otorgados a Bernardo Houssay en 1947, Luis Leloir en 1970 y César Milstein en 1984. Las actividades de investigación y desarrollo (I+D) se asentaron en algunas áreas científicas, y particularmente en algunas empresas públicas, como las de la energía y defensa. En 1958 se funda el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnica (CONICET), a través del Decreto-Ley 1.291, siguiendo el esquema de promoción de la oferta de I+D hegemónica en aquel momento en los países centrales.


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Las principales acciones del CONICET se dirigieron a fortalecer las capacidades científicas: infraestructura, equipamiento, información y formación de recursos humanos, con una gama de instrumentos que aún hoy son el eje de sus acciones: la carrera de investigador científico y el personal de apoyo, las becas doctorales y posdoctorales, los subsidios de proyectos de investigación, el financiamiento de las unidades ejecutoras y la potestad para vincularse con organismos y organizaciones internacionales similares. El desarrollo de la CyT en el país siguió luego un camino irregular marcado por los vaivenes políticos. El avasallamiento de la Universidad de Buenos Aires en 1966, conocido como “la noche de los bastones largos” imprimió una fuerte ruptura en buena parte de las tradiciones científicas: se produjo la disgregación y migración de muchos grupos consolidados, dejando a toda una generación de jóvenes investigadores sin sus referentes científicos. Durante el gobierno militar del período 1976-1983, la política científica y tecnológica estuvo fuertemente sesgada en el plano ideológico, se quitó apoyo a la investigación universitaria, lo cual significó un desafío para los gobiernos democráticos posteriores: algunos programas de interés militar, como el Proyecto Cóndor de desarrollo de misiles, se cancelaron, y otros se redujeron, como el programa nuclear. Las políticas económicas neoliberales, esbozadas desde 1976, y rigurosamente ejecutadas en los noventa, se basaron en la apertura del comercio y la estabilidad macroeconómica, a través de la contracción del Estado, conspiraron contra la inversión pública en CyT, y fueron nefastas para la trayectoria tecnológica de las empresas argentinas, restando interés y valor a la capacidad de generar localmente conocimientos científicos y tecnológicos relevantes. 5.3. Las políticas científicas desde 1996 a la actualidad En buena medida, las instituciones promotoras del desarrollo científico creadas a mediados del siglo XX respondían a un paradigma basado en la autonomía y libertad de los científicos para establecer la agenda propia de investigación. En la década de 1990, como parte de las reformas neoliberales del Estado, se introduce un cambio trascendental en el enfoque de las políticas de ciencia, tecnología e innovación (CTI). Al modelo CONICET inicial, basado en la provisión de fondos al sistema científico-tecnológico, gestionados por los pares científicos y distribuidos sin definiciones sociales o políticas ni estrategias de priorización, le sucede una mirada de promoción de la CTI enfocada hacia la innovación, y pensada como herramienta que conjuga lo científico con lo político y social, lo público con lo privado, lo académico con lo productivo, llamada ahora Sistema Nacional de Innovación (SNI). Para alcanzar los nuevos objetivos, se introducen varias modificaciones en los mecanismos institucionales y los organismos de regulación, formulación y ejecución de políticas, a la vez que se generan nuevos instrumentos para la promoción de la investigación y la innovación y desarrollos tecnológicos. Los organismos internacionales de crédito, especialmente el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), aportan una relevante asistencia técnica para el diseño e implementación de los programas y el financiamiento para su ejecución. En esa década, las políticas de CTI aplicadas se basan predominantemente en un enfoque de demanda, con mayor desarrollo de políticas horizontales y un relativo desplazamiento de las de carácter sectorial prevalentes en el marco del Estado productor. En 1995 se sanciona la primera Ley de Educación Superior y se constituye el Programa de Reforma de la Educación Superior (PRES), cofinanciado por el Banco Mundial, cambiando la relación Estado-Universidad que existía hasta entonces. La Ley fomentó la diferenciación institucional y la heterogeneidad del sistema, a la vez que avanzó hacia la implementación de un mercado académico diferenciado. Asimismo, habilitó a las universidades al cobro de aranceles, lo cual sólo se aplicó en los estudios de posgrado. El PRES impulsó una serie de programas, entre los cuales merece destacarse el Fondo para el Mejoramiento de la Calidad (FOMEC) y la Comisión Nacional para la Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU). Ambos propulsaron el paso de la asignación presupuestaria incremental a la asignación por programas competitivos y una estrategia de evaluación estatal de las universidades.


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En 1996 se crea la Secretaría de Políticas Universitarias (SPU), lo que implicaba dotar a una posición política con poder de intervención y mayor regulación de las actividades docentes y de investigación de las universidades. Históricamente, la competencia del Estado se limitaba al financiamiento, mientras que la universidad se gobernaba de manera autónoma. La SPU crea el Programa de Incentivos a Docentes Investigadores, para estimular la investigación a través de la asignación de un plus salarial por un mecanismo competitivo, e incrementar así la segmentación y la diferenciación en el ámbito académico. En 1996 comienza un plan destinado a diferenciar el entramado institucional y en un intento por transformar su lógica de funcionamiento, con tres grandes ejes: a) creación de la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva (SECYT) en el Ministerio de Educación con función de formulación de políticas, programación y elaboración de un plan plurianual de CTI. En 2007 la SECYT se jerarquiza a Ministerio (MINCYT). b) fundación de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica (ANPCYT) para administrar recursos destinados a proyectos de investigación en el sistema y modernización tecnológica de las empresas. c) creación del Gabinete Científico-Tecnológico (GACTEC) como estructura de coordinación interministerial en la Jefatura de Gabinete de Ministros y de la Comisión Interinstitucional de Ciencia y Tecnología para la coordinación entre los organismos nacionales de CyT. Las tres funciones principales de un sistema nacional de innovación: elaboración de políticas, financiamiento y ejecución de actividades de investigación, dejaron de concentrarse en un solo organismo (el CONICET) para evitar el comportamiento endogámico y los conflictos de intereses. La reforma buscó potenciar la innovación mediante la especialización de los tres organismos en sus funciones respectivas: la SECYT-MINCYT en elaboración de políticas de CyT, la Agencia en promoción, y el CONICET (y otros) en la ejecución de las actividades. La innovación se volvió en el eje de la política científica, al menos en el plano discursivo. Se reemplazó lo que se consideraba el modelo hegemónico de soporte de la oferta de I+D por parte de los investigadores, por el de apoyo a la demanda de I+D por parte de las empresas, con el denominador común de promover la interacción y articulación entre agentes. Ya en la primera década del siglo XXI, como parte de este proceso de fortalecimiento de las nuevas instituciones y estrategias, se procede a organizar los instrumentos respectivos con una mirada a largo plazo, definiendo con mayor precisión objetivos y metas, desarrollando un enfoque más sistémico y a la vez focalizado, buscando ampliar y diversificar la cobertura de eventuales beneficiarios, y atendiendo a lograr un mayor impacto. Paralelamente, el crecimiento de la economía nacional y la actividad productiva contribuyó al incremento de la inversión, a la generación de empleo, a la elevación de la masa salarial y al aumento de las exportaciones. Reinstalada una dinámica de crecimiento con expansión del mercado interno-externo, el desafío es ahora el escalamiento y densificación del entramado productivo interno, la mayor calificación del trabajo y la incorporación de valor agregado. El SNI argentino se había caracterizado por la exigua articulación entre sus componentes. Las principales instituciones del sistema se fueron creando de manera sucesiva en el marco de distintos espacios o áreas de la administración pública, para resolver problemas puntuales a los que se les fue dando respuestas poco sistémicas. Esto condujo a la consolidación de un sector que ofrece grupos de excelencia en ciertas áreas, pero en un contexto de aislamiento, escaso vínculo con las necesidades específicas y gran concentración geográfica y temática. La respuesta a este problema fue incrementar significativamente los fondos para proyectos basados en consorcios o grupos de investigación público-privados. En el sector universitario, se fortalecieron las Unidades de Vinculación Tecnológica y se impulsó la instauración de las secretarías de Extensión y Servicios a Terceros, pensadas para acercar a las empresas su oferta de conocimiento científico-tecnológico. Sin embargo, la dinámica del SNI está aún afectada en Argentina por la reducida proporción de recursos aplicados a este tipo de actividades. La inversión total en I+D como proporción del PIB total en 2008 fue de 0,52%, comparada con el 0,63% promedio de América Latina, el 0,75% en Chile, el 1,09% en Brasil, el 1,34% en España, el 1,85% promedio de Europa y el 2,77% para EEUU (RICYT, 2010). En el caso argentino, la tendencia es creciente luego del desplome en el marco de la crisis de 2001-2002.


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Tanto la proporción de personal de alta calificación destinado a ACyT en el sector privado (la mitad que en Brasil y un tercio del promedio latinoamericano) como la participación privada en el financiamiento total de las actividades de I+D son muy deficitarios en nuestro país: los gastos en I+D en cabeza de las empresas privadas equivalieron al 26,5% del total en 2008, versus el 41,2% promedio latinoamericano, el 43,9% en Brasil, el 45% en España y el 69% en EEUU (RICYT, 2010). El crecimiento de los programas públicos destinados al desarrollo científico y tecnológico y la incorporación de innovaciones debería arrastrar progresivamente un comportamiento similar del sector empresarial. Como aspectos favorables, se debe mencionar el incremento de los gastos en ACyT en los últimos años, la sólida trayectoria del sistema educativo superior argentino y la formación de recursos humanos altamente calificados en las instituciones de CYT. Otro rasgo promisorio es la existencia de un conjunto creciente de empresas que intervienen en campos intensivos del conocimiento y mantienen fuertes vínculos con la academia. Un ejemplo en el campo de la salud es el desarrollo de una vacuna terapéutica para el cáncer de pulmón entre diversas universidades, centros de investigación y empresas argentinas. 5.4. Los organismos nacionales del sistema científico-tecnológico Los organismos nacionales del sistema científico son entes autárquicos o descentralizados de diferentes ministerios del gobierno nacional que realizan ACyT en sus respectivas áreas temáticas y ofrecen servicios especializados con una fuerte base científica y tecnológica y recursos humanos altamente capacitados (ver tabla abajo). En 2001 (Ley 25.467 de CTI), se creó el Consejo Interinstitucional de Ciencia y Tecnología (CICYT) con el objeto de articular políticas, acciones y procesos de mejora de los organismos nacionales de CyT. Tabla. Principales organismos nacionales de CyT por orden alfabético. Organismo Sigla Ministerio Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Carlos G. Malbrán” ANLIS Salud

Comisión Nacional de Energía Atómica CNEA Energía y Minería Comisión Nacional de Actividades Espaciales CONAE MINCYT Consejo Interuniversitario Nacional CIN Educación Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas CONICET MINCYT

Consejo de Rectores de Universidades Privadas CRUP - Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria INTA Agroindustria Instituto Nacional de Tecnología Industrial INTI Producción Instituto Nacional de Desarrollo Pesquero INIDEP Agroindustria Instituto Nacional del Agua INA Interior y Obra Pública Instituto de Investigaciones Científicas y Técnicas para la Defensa CITEDEF Defensa

Fuente: Elaboración propia. Algunos organismos han conformado empresas mixtas, y alcanzado importantes desarrollos tecnológicos. En la investigación nuclear se ha logrado el diseño y la operación de la Central Nuclear Atucha II, el enriquecimiento de uranio, y el diseño y construcción del primer reactor nuclear argentino denominado CAREM. En la investigación espacial, la CONAE lanzó en 2011 el satélite SAC-D Aquarius, producto de su cooperación con la NASA, y destinado a obtener información climática y oceánica que permite elaborar mapas de riesgo de incendios e inundaciones. En 2014 se lanzó el ARSAT-1 para comunicaciones y en poco tiempo lo harán los SAOCOM 1a y 1b, partes del sistema de monitoreo satelital italo-argentino (SIASGE).

Comunicación y Educación en Salud

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12. COMUNICACIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD 1. COMUNICACIÓN PÚBLICA EN SITUACIONES DE RIESGO La salud pública se encuentra permanentemente expuesta a sucesos que pueden poner en peligro la salud de la población en cuestión de horas o días, y las autoridades que manejan estos eventos necesitan integrar a la gestión del riesgo las estrategias de comunicación que les permita llegar a la población vulnerable en el menor tiempo posible y con mensajes clave que integren sus necesidades de información. Los eventos pueden ser epidemias, liberación -accidental o deliberada- de agentes biológicos, químicos y/o radio-nucleares o catástrofes o desastres naturales. Muchos brotes epidémicos están asociados a la influencia del cambio climático, por ejemplo por la propagación de enfermedades transmitidas por virus como el SARS, gripe A (H1N1p), etc; por vectores responsables de brotes epidémicos como el dengue, leptospirosis, malaria, fiebre amarilla, entre otros; y por bacterias transmitidas por agua o alimentos. Sin embargo, otros adversos tienen escasa probabilidad de predicción, principalmente los relacionados a “eventos extremos” como terremotos, tsunamis, deslaves de tierras etc. El inicio de cualquiera de estos eventos suele causar alarma, incertidumbre o confusión en la población, como así también en las autoridades a cargo de la respuesta, lo que ocasiona retrasos en las actividades de coordinación interna y externa, así como en la comunicación de orientaciones clave para las poblaciones meta: trabajadores de la salud, socios y aliados, medios de comunicación, población afectada etc. Para controlar o mitigar estas amenazas, se necesita preparar y fortalecer las capacidades de quienes están a cargo del manejo de las emergencias, de la constante capacitación de los actores involucrados en la respuesta y de la comunicación permanente con la población vulnerable para prevenir los riesgos y/o responder adecuadamente a estas situaciones. 1.2. El papel de la planificación estratégica de la comunicación La planificación de la comunicación de riesgo permite prepararse para las etapas de inicio y de control y recuperación ante eventos adversos a la salud. Esta planificación debe partir de un análisis de riesgo, tomando en cuenta las probables amenazas y las características de la población que habita las zonas de riesgo. Las amenazas y vulnerabilidades son mutuamente condicionadas o creadas. No puede existir una amenaza sin no hay una sociedad vulnerable y viceversa, por lo que en el proceso de planificación se debe identificar ambas así como los mensajes claves para cada uno de estos y para cada una de las etapas de su desarrollo. La comunicación de riesgos se puede definir como “el proceso de toma de decisiones, que considera los factores políticos, sociales y económicos, analiza el riesgo o peligro potencial; formula, estudia y compara opciones de control y elige la mejor respuesta para la seguridad de la población ante un peligro probable”. La “toma de decisiones” se debe entender como el proceso de interacción, de intercambio de información entre las autoridades y la comunidad vulnerable para que conozcan los riesgos a los que está expuesta y participe en su control o mitigación. 1.3. El papel de los voceros En este proceso los voceros tienen un rol esencial. Ellos son la fuente principal, autorizada y oficial de información oportuna, clara y transparente para comunicar la naturaleza del riesgo, las acciones que se realizan para su control o mitigación y las tareas que debería asumir la población para integrarse activamente en la respuesta. Los eventos críticos siempre conllevan dimensiones políticas, sociales o económicas, por lo que la función de vocería es una de las más importantes y delicadas a desempeñar ya que, al anunciar las medidas de control o contingencia, los voceros pueden crear controversias y verse sometidos a cuestionamientos no directamente relacionados con temas de salud, o a veces transmitir preocupación con la comunicación no verbal equivocada.


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Un ejemplo son las serias repercusiones sociales, económicas y políticas de las medidas del gobierno mexicano durante la epidemia de gripe A (H1N1) en 2009. Allí se declaró el estado de contingencia sanitaria y se impusieron medidas de distanciamiento social para reducir el contagio y expansión de la pandemia, como el cierre temporal de todos los establecimientos escolares, religiosos, deportivos, teatros, restaurantes, bares, etc. Las pérdidas económicas originadas por estas medidas de distanciamiento social se estimaron en 83.800 millones de pesos mexicanos, lo que ocasionó el 66% del total de las pérdidas de la economía mexicana a causa de esta epidemia. El rol de los voceros debe ser comprendido en toda su dimensión, y no puede ser resumido únicamente a brindar información técnica sino a también a demostrar compasión, empatía y solidaridad al realizar anuncios oficiales ante emergencias y crisis. Uno de los ejemplos más relevantes es el del alcalde de Nueva York, Rudolph Giuliani durante los ataques terroristas al World Trade Center en 2001. Giuliani, citado por el diario El País, “…no quiso dar ninguna cifra de muertos ayer en una comparecencia ante los medios pero aseguró que estos serían "más de los que podemos soportar". "Reconstruiremos todo y mañana seremos más fuertes que hoy". (El País Digital, 2001) Además de contar con habilidades para la comunicación no verbal, a la cual investigadores le atribuyen hasta un 75% de impacto en la población, los voceros debe tener conocimiento de la información sobre la naturaleza del evento y los procesos que se llevan a cabo para su control y recuperación. La selección y capacitación de voceros en la preparación de una estrategia de comunicación de riesgo es una de las más importantes a realizar por el equipo a cargo de la respuesta. 1.4. El uso adecuado de los canales de comunicación La selección de canales de comunicación adecuados para llegar a la población meta es una de las acciones a considerar en el diseño de una estrategia de comunicación de riesgos. Si bien la importancia de los medios masivos de comunicación es evidente (prensa, radio, TV), no deben desaprovecharse los canales tradicionales de comunicación, que han probado ser efectivos durante emergencias sanitarias, principalmente en países en desarrollo, entre ellos las redes de líderes comunitarios, científicos, religiosos, maestros, etc., como así tampoco el uso de las redes sociales, o de estrategias de rebote y retroalimentación de mensajes clave y de vacíos de información. En vista del auge que tienen las redes sociales en Internet, su incorporación y uso sostenido en la planificación estratégica y en las etapa de respuesta ante eventos adversos a la salud, constituye un reto para los equipos de comunicación de riesgo en la actualidad. 1.5. La formulación de los mensajes Los mensajes deben combinar el contenido (técnicamente correcto) con la comprensión y la aceptación de las audiencias a quienes van dirigido. No se trata simplemente de elaborar los mensajes que las autoridades desean difundir (aunque el contenido sea correcto, las fuentes confiables y los canales idóneos); sino que se establezcan los mecanismos de vigilancia que permitan conocer su grado de comprensión y el impacto que tienen en la toma de decisiones y los cambios de comportamiento. El simple paso de “transmitir un mensaje” no concuerda con el objetivo de la comunicación de riesgos que tiene implícito, de manera responsable y ética, que la población comprenda los riesgos a los que se expone a través de los mensajes que recibe, y además lleve a cabo las acciones de prevención. La manera de contar con mensajes técnicamente correctos, claros, sencillos, comprensibles por la población y que permitan que el público se apropie de ellos, es elaborarlos durante el proceso de planificación, es decir, antes de que se produzcan las emergencias. Este es uno de los momentos cruciales en el proceso de planificación de la comunicación de riesgos.


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2. LA EDUCACIÓN SANITARIA Por la prevalencia de las enfermedades crónicas y accidentes, la educación sanitaria ocupa actualmente un lugar central entre las estrategias de salud pública, ya que la prevención de estos problemas depende, en gran medida, de esta intervención sanitaria. El objetivo primario de la educación sanitaria es la modificación en sentido favorable de los conocimientos, actitudes y comportamientos de salud de los individuos y colectividades. La incorporación de conocimientos y actitudes es sólo un vehículo para conseguir el cambio de comportamiento. El objetivo último son los comportamientos. Pueden distinguirse dos etapas en la evolución del concepto y el contenido de la educación sanitaria. En un primer período, desde principios del siglo XX hasta mediados de la década de los setenta, en el objetivo de la educación sanitaria sólo se incluían acciones educativas dirigidas a un individuo con el objetivo de responsabilizarlo de su propia salud y de modificar los hábitos no saludables que hubiera adoptado. En los años sesenta, se había demostrado ya que la conducta humana no depende sólo de los factores internos del individuo, sino que aquella está influida en gran medida por factores externos, ambientales y sociales. Por otra parte, se había probado también que las acciones de educación sanitaria dirigidas sólo al individuo eran poco eficaces para la modificación de los comportamientos no saludables fuertemente enraizados en la sociedad. Por todo ello, la modificación de los factores externos en sentido favorable pasó a ser uno de los objetivos de la educación sanitaria, la cual, además de incidir sobre los individuos con las intervenciones educativas, debía promover también los cambios ambientales y sociales necesarios para el cambio de conducta y su sostenimiento. También, como consecuencia del desarrollo del concepto de salud comunitaria, se incorporó en la misión de la educación sanitaria la capacitación de los individuos y colectividades para que pudieran participar activamente en la planificación, ejecución y evaluación de acciones y servicios de promoción y restablecimiento de la salud. 2.1. Campos de acción de la educación sanitaria Las necesidades de los distintos individuos y grupos sociales no son uniformes, por lo cual los objetivos también son diferentes. Una primera distinción puede basarse en el estado de salud de la persona, es decir, según se trate de educar individuos sanos o enfermos. A los efectos de la educación sanitaria, se considera sano el individuo que lleva a cabo con normalidad sus actividades habituales (estudio, trabajo, ocio, etc.), y se considera enfermo el individuo que recibe asistencia sanitaria, sea en su domicilio o en un centro asistencial, y tiene más o menos limitadas sus actividades habituales a consecuencia de la enfermedad. Por otra parte, no todos los individuos sanos gozan del mismo estatus. Algunos son jóvenes, no han adquirido todavía hábitos no saludables y asisten a la escuela, en la que desarrollan su socialización secundaria (la primaria ocurre en el hogar). Otros son adultos, muchos han adquirido ya hábitos no saludables y además llevan a cabo diferentes tipos de trabajo, con diferentes tipos de riesgos específicos. En los jóvenes, la educación sanitaria se efectuará en la escuela, su objetivo principal es la adquisición de hábitos saludables (promoción de conductas positivas de salud) y la técnica utilizada es fundamentalmente la educación. En los adultos, la educación sanitaria se efectuará en la comunidad o en el medio laboral, su objetivo es la erradicación de hábitos no saludables (modificación de conductas negativas) y las técnicas utilizadas son la comunicación persuasiva y el consejo médico, principalmente. En el caso del grupo de enfermos (educación de pacientes), también podrían establecerse distinciones según dónde se realice la acción educativa (hospital, centro de salud, domicilio del enfermo, etc.) o según la clase de enfermedad (aguda o crónica). Para actuar sobre los factores ambientales externos al individuo, es esencial la intervención de los ministerios de salud mediante la investigación de los factores externos y la actuación en forma de presiones e influencias sobre los organismos que tienen potestad para corregir estos factores.


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2.2. Agentes de educación sanitaria Los agentes de educación sanitaria son todas aquellas personas que contribuyen a que los individuos y los grupos adopten conductas positivas de salud. Muchas de ellas no tienen la educación sanitaria como actividad principal, pero en su labor tienen múltiples oportunidades de transmitir mensajes de salud. Los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, etc.) ejercen una gran influencia en los conocimientos, actitudes y conductas de la población, y pueden contribuir como modelos o ejemplos y como agentes de educación sanitaria. Por ejemplo, si fuman, tanto si lo hacen en un centro sanitario como fuera de él, están ejerciendo una fuerte influencia negativa para la educación sanitaria antitabáquica. Como agentes de educación sanitaria, los profesionales sanitarios pueden actuar de forma indirecta, a través de medios de comunicación de masas, o de forma directa, mediante el contacto con personas sanas o enfermas en una consulta o en una charla o taller dirigidos a individuos sanos (en el centro de salud o en la comunidad). El personal no sanitario tiene también numerosas oportunidades de influir positivamente en la sociedad: los docentes sobre los niños y jóvenes a cargo, y los profesionales de medios de comunicación a través de la difusión de mensajes informativos y persuasivos para toda la población. Este personal necesita recibir una formación adecuada a su nivel de actuación y de responsabilidad para poder llevar a cabo con eficacia su labor educativa. 2.3. Teoría de la modificación de los comportamientos de salud En la trayectoria de la educación sanitaria se pueden identificar dos enfoques principales, el tradicional y el crítico, ambos sustancialmente diferentes en la concepción de la ciencia y en la ideología. También se diferencian en la teoría de los determinantes de la enfermedad y en las estrategias de intervención propuestas (ver cuadro abajo). En el enfoque tradicional, la concepción de la ciencia es positivista, la responsabilidad de las conductas no saludables es individual y los determinantes principales de la enfermedad son los factores individuales biológicos o conductuales. En el enfoque crítico, por el contrario, la concepción de la ciencia es crítica, la responsabilidad de las conductas no saludables no es sólo individual sino colectiva y social, y los determinantes de la enfermedad no son factores individuales sino factores sociales, culturales y económicos. Las estrategias de intervención también son muy distintas. En el tradicional, la estrategia es el cambio de los estilos de vida mediante intervenciones dirigidas sólo al individuo: modelo de las creencias de salud y modelo de comunicación persuasiva. En el crítico, la estrategia de intervención es ambiental y política, ya que los factores externos al individuo influyen en gran medida sobre las conductas no saludables (modelo basado en la política económica). Diferencias entre el enfoque tradicional y el enfoque crítico de la educación sanitaria Enfoque tradicional Enfoque crítico Concepción de la ciencia Positivista Crítica Ideología Responsabilidad individual Responsabilidad colectiva Teoría de los determinantes de la enfermedad

Factores individuales biológicos o conductuales

Factores sociales, culturales, económicos

Estrategias de intervención Cambiar estilos individuales de vida (modelo de las creencias de salud, modelo CAP)

Cambiar factores ambientales y políticos (modelo basado en la política económica)

Fuente: O'Neill M. Course de santé communautaire. Universidad de Montreal, junio de 1984. 2.3.1. Modelo de creencias de salud La teoría psicosociológica en este modelo indica que las creencias de los individuos influyen de forma sustancial en la toma de decisiones relacionada con la aceptación de las medidas preventivas recomendadas por las autoridades sanitarias y en la cooperación con los planes terapéuticos propuestos por el médico.


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Según este modelo, el hecho de que un individuo siga o no las recomendaciones médicas o de las autoridades sanitarias está en función de las siguientes percepciones: ‒ Susceptibilidad personal a la enfermedad que se pretende prevenir. ‒ Gravedad clínica y social probable de la enfermedad ‒ Beneficios potenciales o eficacia de la medida preventiva recomendada. ‒ Obstáculos o dificultades para la adopción de las medidas preventivas (costo económico,

molestias físicas o emocionales, incomodidad, etc.). Modelo de creencias de salud como predictor de conductas preventivas. De Salleras, 1985.

El modelo contempla la necesidad de algún tipo de motivación para que la nueva conducta se ponga en marcha (por ejemplo, vacunarse o realizar exámenes para detección precoz de cáncer). Estos estímulos (campañas masivas, consejo médico, etc.) deben tener en cuenta las percepciones e intenciones relacionadas con la medida preventiva. Entre las variables o percepciones incluidas en el modelo se destacan las siguientes: 1. Motivación general sobre las cuestiones de salud y sobre la enfermedad en particular. 2. Confianza general en el médico y en la asistencia sanitaria. 3. La relación médico-paciente, que puede incrementar o disminuir el cumplimiento. En cuanto a los estímulos a la acción, los estímulos internos (los síntomas) son importantes en el cumplimiento de los regímenes terapéuticos, pero se trata de un modelo subjetivo que se base sólo en estrategias que modifiquen sobre esas percepciones, sin tener en cuenta al medio ambiente físico y social, que también influye mucho sobre las conductas de salud. 2.3.2. Modelo de comunicación persuasiva Este modelo, conocido con las siglas CAP (Conocimiento, Actitudes, Prácticas), se basa en una fuente de comunicación (generalmente un profesional) que se dirige a la población y le transmite la mejor información posible con los mejores métodos auxiliares disponibles. Por esto, bastaría con proporcionar a individuos, grupos y colectividades una información veraz y comprensible con objeto de cambiar los conocimientos, lo cual iría seguido del cambio de actitudes, y luego por el cambio del comportamiento (concepción causal de la actitud). Este modelo también considera la motivación correspondiente, ya que la información por sí sola, en la mayoría de los casos, sólo incide sobre el área de los conocimientos y muy poco sobre el área afectiva. Modelo de comunicación persuasiva


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Este modelo ha perdido su vigencia, al demostrarse que los receptores de la comunicación desarrollan una serie de mecanismos de defensa llamados exposición selectiva, percepción selectiva y retención selectiva, en la jerga psicológica, que hacen que la comunicación lleve en muy pocos casos al cambio de actitudes, es decir, el cambio de actitud es una condición necesaria, pero no suficiente para el cambio de comportamiento. La actitud es sólo uno de los factores que determinan el comportamiento, y es preciso tener en cuenta contingencias situacionales. La interacción entre la actitud y esas contingencias es lo que realmente determina el comportamiento. Estas contingencias son: a) la inclusión en los mensajes de instrucciones sobre cómo hacer el cambio de conducta; b) la existencia de servicios para ayudar a cambiar conductas en los casos en que el hábito está profundamente enraizado (drogas, alcohol), y c) la presencia de un medio ambiente favorable, que proporcione apoyo al cambio de conducta. La comunicación persuasiva, con la incorporación de las contingencias situacionales sería más eficaz para modificar de los comportamientos no saludables en las personas adultas. 2.3.3. Modelo crítico basado en la política económica Diversos autores consideran que las intervenciones de educación sanitaria dirigidos sólo al individuo, con el fin de cambiar conductas, han fracasado porque no tienen en cuenta los factores socioeconómicos y ambientales que influyen de forma importante en las conductas humanas, y que son los responsables de muchos problemas de salud. Estos autores afirman que la salud, al igual que los demás recursos, se distribuye de modo desigual en la población, con una minoría rica que, en general, goza de buena salud, y una mayoría pobre que suele presentar un bajo nivel de salud. La educación sanitaria dirigida al individuo contribuye a incrementar estas desigualdades, ya que es más probable que sean más eficaces en los grupos de mayor nivel socioeconómico, pues éstos son más sensibles a la acción educativa sanitaria, y el medio ambiente en que viven es más favorable al cambio. Las intervenciones individuales tienden culpar a la víctima cuando el verdadero culpable es la sociedad. Los comportamientos no saludables ocurren a consecuencia de las presiones y valores sociales prevalentes en la sociedad. Éstos, a su vez, están fuertemente modulados por corporaciones multinacionales, cuyo interés principal es ganar dinero. Al centrar los esfuerzos educativos sobre el individuo, al que se responsabiliza de su propia salud, en realidad se está culpando a la víctima de problemas en cuya eclosión no ha tenido ningún papel. Por esto, la propuesta de política económica es tratar de controlar el creciente y desmesurado poder de ciertos grupos industriales (lobbies) que tienen una extraordinaria influencia sobre la salud de la población. Se trata no sólo de cambiar actitudes del individuo, sino también de cambiar los aspectos económicos y comerciales de la sociedad. Los defensores de este modelo destacan las contradicciones de las sociedades capitalistas que hacen, por ejemplo, que en los parlamentos los mismos legisladores que por la mañana votan el presupuesto para atención de la obesidad y el cáncer de pulmón, por la tarde voten una exención impositiva para las empresas productoras de azúcar y tabaco. Sino no cambia la política económica, la educación para cambiar los estilos de vida será poco eficaz. 2.3.4. Modelo pragmático Se trata de un enfoque multifactorial en la educación sanitaria, que busca incidir, no sólo en el individuo, sino también sobre el medio ambiente y la política económica. Este modelo es el adoptado actualmente por la mayoría de los educadores sanitarios y por los gobiernos, los cuales desarrollan campañas o programas de promoción de la salud incentivar al cambio en los individuos mediante comunicaciones persuasivas, informativas y motivadoras, y además promueven leyes que conviertan en favorable el ambiente convertirlo en favorable al cambio. Por ejemplo, para cambiar hábitos dietéticos es necesario instruir a las familias sobre cómo efectuar los cambios dietéticos y además impulsar estrategias comerciales e impositivas que incrementen el acceso a alimentos saludables y lo dificulten hacia los no saludables (alcohol, tabaco y azúcar, por ejemplo).


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El microambiente que rodea al individuo es determinante en relación con los cambios de la conducta y su mantenimiento. Por ejemplo, los servicios higiénicos de las escuelas o de la casa, la disponibilidad de alimentos saludables en los kioscos escolares y las restricciones de fumar en los espacios públicos. Modelo pragmático: comunicación persuasiva más contingencias situacionales

3. MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA La educación sanitaria tiene como objetivos principales modificar los hábitos o conductas no saludables y promover las conductas positivas de salud. Para conseguir estos objetivos, los agentes de educación sanitaria deben elaborar mensajes informativo-educativos, y hacerlos llegar a la población. El proceso mediante el cual el mensaje alcanza a los educandos es lo que se conoce como método de educación sanitaria. Los métodos de educación sanitaria se clasifican según la relación que se establece entre el educador (el emisor del mensaje) y los educandos (los receptores) en dos grupos: directos o bidireccionales e indirectos o unidireccionales. En los primeros existe contacto directo entre el educador y el educando, y se utiliza la palabra hablada como medio de comunicación. En los segundos existe una lejanía en el espacio o el tiempo entre el educador y el educando, y se utiliza la palabra hablada, escrita o la imagen, pero interponiendo entre el educador y los educandos algún medios técnicos (los medios de comunicación). Los métodos directos se usan principalmente en la educación para la salud de individuos y grupos. Los indirectos se emplean en la educación de grupos y colectividades. En general, cuanto más estrecha es la relación entre el educador y el educando y mayor la interacción o reflujo entre ellos, mayor es la eficacia del método. Por esto, los métodos directos suelen ser más eficaces que los indirectos; y entre los primeros, una entrevista (consejo educativo) y la discusión en grupo son más eficaces que la charla y la clase. Métodos de educación sanitaria Métodos Directos Métodos indirectos ‒ Entrevista ‒ Clase ‒ Charla ‒ Taller

‒ Medios visuales: carteles, folletos, circulares, prensa. ‒ Medios sonoros: radio ‒ Medios audiovisuales: cine, video, televisión, Internet.

3.1. Métodos directos En los métodos directos existe contacto directo entre el agente de educación sanitaria y los educandos. Se utiliza la palabra hablada, la cual constituye el primer medio y el más efectivo con que cuenta la educación. Como complemento pueden utilizarse ayudas técnicas (pizarra, transparencias, diapositivas, vídeos, etc.). La principal ventaja de estos métodos radica en la posibilidad de aclarar dudas o problemas durante el contacto directo.


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La entrevista médica es el mejor de los métodos de educación sanitaria. Para que sea eficaz, es necesario crear un clima de confianza y comprensión, prestando atención al entrevistado sin discutir ni criticar sus opiniones, empleando un lenguaje claro, apropiado a su mentalidad y cultura, familiarizándose con los temas que le importan y preocupan, y procurando que las respuestas y propuestas surjan espontáneamente en él. La clase es el método más utilizado en la enseñanza formal de la salud, y se complementa con el uso de apuntes, libros de texto o de consulta, y materiales audiovisuales. El principal inconveniente de este método es que impulsa más a la adquisición de conocimientos que a la modificación de la conducta, por lo que no es útil en educación sanitaria de adultos. La charla educativa es el procedimiento de educación sanitaria más utilizado para dirigirse a grupos. La charla y la conferencia son procedimientos didácticos muy semejantes. La charla está dirigida a personas con conocimientos menos estructurados y es menos protocolar que la conferencia, por lo que permite un mayor acercamiento del que habla con el auditorio. Las charlas suelen dirigirse a grupos sociales organizados de la comunidad (entidades cívicas o culturales, asociaciones de padres, vecinos, etc.). El mensaje transmitido debe ser informativo y motivador (el mensaje persuasivo), brindando instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción. Es recomendable citar experiencias y anécdotas personales durante la disertación, dado que contribuyen a amenizar la charla, y es aconsejable también el apoyo con medios audiovisuales (videos, diapositivas, etc.) para clarificar y fijar ideas. Al final de la charla hay que destinar siempre un tiempo al coloquio. La discusión en grupo se establece en la reunión de pequeños grupos (12-15 personas), con la moderación de un facilitador, con el fin de tratar un problema y alcanzar una solución que surja en forma consensuada. Este es el método más democrático para cambiar las actitudes y conductas de salud, ya que los educandos se enseñan a sí mismos y se convencen entre sí, confrontando sus ideas y complementando los distintos puntos de vista sobre el asunto. La discusión en grupo es el procedimiento ideal para la educación sanitaria de jóvenes con problemas propios de su edad (educación sexual, enfermedades de transmisión sexual, etc.). 3.2. Métodos indirectos Los métodos indirectos utilizan la palabra hablada o escrita, o la imagen, pero interponen un medio técnico entre educadores y educandos: los medios masivos de comunicación. Suelen ser de tres órdenes: visuales (carteles, folletos, cartas circulares, periódicos), sonoros (radio) y mixtos audiovisuales (cine, vídeo, televisión, Internet). Con estos medios de comunicación, no se establece una relación cara a cara entre el educador y el educando, lo cual no permite el reflujo de la información, y la eficacia de la comunicación es menor. También difieren por el número relativamente elevado de personas que alcanzan y porque los receptores, con la excepción de Internet, hacen poco esfuerzo para recibir el mensaje, lo cual le resta eficacia. Los mensajes transmitidos por medios de comunicación de masas deben ser relativamente simples, tratando un solo tema que forme una sola unidad de información o educación. Sin embargo, los medios masivos de comunicación se consideran relativamente ineficaces para información y educación sanitaria, pero a la vez son muy eficientes en términos de costo por individuo alcanzado. Las ventajas de estos medios de comunicación son: ‒ Incrementan los conocimientos de la población sobre el tema y pueden sensibilizar a los

grupos y colectivos sobre los hábitos no saludables. ‒ Refuerzan las actitudes saludables, pero no sirven para cambiar las actitudes contrarias

firmemente arraigadas. ‒ Pueden dar lugar a cambios de conducta, pero sólo si existe una predisposición previa a

la acción. De todas formas, este último hecho parece ser poco frecuente. Los carteles son uno de los medios más utilizados para la información y educación sanitaria. Su principal función es la de atraer la atención de un modo intenso y rápido sobre un asunto, por lo cual es fundamental exponer una sola idea, clara, breve e incisiva, con un diseño que atraiga la mirada. Los carteles deben instalarse en lugares visibles y estratégicos, al exterior (calles, rutas) o en interiores (escuelas, centros sanitarios, empresas, etc.).


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Los folletos son publicaciones sencillas que tratan, por lo general, un tema específico. Entre sus ventajas se destacan las siguientes: son muy versátiles (pueden utilizarse con diversos fines y para diferentes clases de público), el mensaje no es puntual sino que permanece, el costo por unidad es bajo y constituyen un complemento eficaz de otros medios indirectos o directos. En ambos casos son útiles para ampliar la información y la motivación transmitida. El correo individualizado es el más selectivo de todos los métodos indirectos de información y educación sanitaria. En algunos sistemas de salud se utilizan mucho como recordatorio de la proximidad de la fecha de nuevos exámenes periódicos de salud. La prensa es uno de los medios de comunicación que más influyen sobre los conocimientos y las opiniones de la población. Los periódicos tienen la ventaja, sobre los demás medios impresos, de que dan lugar a una mayor comprensión y retención del mensaje, en especial si se trata de mensajes detallados. También permiten la repetición diaria o periódica del mensaje, hasta que se considera que ha producido el efecto deseado. Su principal inconveniente es que, al igual que el cine y la televisión, a menudo no sólo no actúan como medios positivos de educación sanitaria, sino que su influencia es negativa sobre la salud. De hecho, el mayor peligro de la prensa es el sensacionalismo, que suele alarmar a la población, o las noticias sobre curaciones sin que hayan sido contrastadas científicamente, lo cual crea falsas expectativas entre los enfermos, con los consiguientes efectos negativos a medio y largo plazo. En la prensa pueden publicarse noticias, comentarios, entrevistas o artículos de divulgación relacionados con la salud. Las noticias informan, es decir, dan cuenta de hechos de manera objetiva, sin intentar persuadir a nadie. Los otros géneros, además de transmitir información, pueden motivar al lector sobre el tema en cuestión, para animarlo a actuar de la forma más beneficiosa para su salud. Por otra parte, las noticias sobre la salud de personajes famosos suelen tener un gran impacto sobre la población. Internet es uno de los medios de comunicación de mayor impacto. Son muy numerosos los sitios Web que proporcionan información sobre medicina o salud y se han diseñado también programas interactivos de educación sanitaria disponibles en Internet. Los mensajes desde los sitios oficiales están, por lo general, muy apoyados científicamente y reflejan el consenso de los expertos en los diferentes temas. En cambio, la información no oficial sobre medicina disponible en Internet suele presentar problemas de legitimidad. La radio es uno de los medios de comunicación de masas de mayor cobertura, puesto que llega prácticamente a todos los hogares, aún en zonas rurales. También se escucha mucho en los automóviles, bares y fábricas. El mayor inconveniente es que no sirve para instruir de forma práctica sobre los modos de adoptar la conducta deseada, por lo que, en general, se limitan a inculcar ideas breves y despertar el interés de los oyentes por el tema. Las cuñas radiofónicas (mensajes breves al estilo de propaganda comercial) se utilizan mucho al inicio de las campañas de educación sanitaria con consejos o recomendaciones preventivas. Las películas, documentales o argumentales, tienen la ventajas de su gran difusión y de que pueden presentar los hechos con gran sensación de realidad. Los documentales y videos educativos suelen usarse como complemento de charlas o seguidas de una discusión. La televisión, al igual que la radio, llega a todos los hogares y posee gran realismo, gracias a su doble impacto auditivo y visual, aunque se trata de un medio unidireccional, es decir, no puede obtenerse un reflujo de la información del auditorio al educador mediante preguntas y respuestas. También tiene un gran potencial de influir negativamente sobre conocimientos, actitudes y conductas de salud de la población, de forma especial en los niños y jóvenes. Diversos estudios sobre la calidad científica de los mensajes televisivos y su influencia sobre la audiencia han mostrado que la mayoría de ellos son erróneos o falsos, y que los menores (y muchos adultos) los toman como verdaderos. Otro aspecto negativo es la promoción que la televisión hace de la violencia, la velocidad, el alcohol y otras conductas no saludables, con alto impacto en los niños y jóvenes. Se calcula que un niño presencia en televisión más 13.000 asesinatos entre los 5 y los 15 años. En la televisión, los mensajes de educación sanitaria pueden transmitirse mediante anuncios televisivos, entrevistas, coloquios, documentales, programas específicos de educación para la salud y películas argumentales con mensaje sanitario.


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La siguiente tabla resume las características de los principales medios de comunicación de masas utilizables en educación sanitaria.

3.3. Obstáculos a la educación sanitaria Los obstáculos para que el médico asuma plenamente su papel de educador sanitario en la atención primaria son múltiples: ‒ la predisposición de los médicos hacia el aspecto clínico de los pacientes. ‒ la sobrecarga de trabajo. ‒ la actitud de los pacientes ante la educación sanitaria: no esperan un consejo del médico,

sino la prescripción de un tratamiento. ‒ La creencia de no poseer la habilidad para desarrollar la acción educativa. En general se recomienda la formación de grado y la educación profesional continua para la mejora de las habilidades del equipo de salud en la educación sanitaria. 3.4. Recomendaciones para el consejo educativo en asistencia primaria En diversos estudios se ha probado que los médicos tienden a hablar más con los pacientes que plantean más preguntas, los cuales a su vez suelen ser los más informados; en cambio, los que más necesitan información y consejo son los que suelen permanecer más callados y plantean menos cuestiones. Por otro lado, las personas de nivel socioeconómico bajo están más pendientes de sus necesidades inmediatas, y no problematizan sus hábitos de vida. Las siguientes recomendaciones pueden ser de utilidad para la educación sanitaria: 1. Establecer una alianza educativa con el paciente. 2. Aconsejar a todos los pacientes, en especial aquellos en los que el beneficio del cambio

de hábito pueda ser mayor (adolescentes y adultos jóvenes) y los más necesitados del apoyo educativo (grupos de menor nivel socioeconómico).

3. Investigar los hábitos insanos de los pacientes, sus actitudes (opiniones, sentimientos e intenciones) en relación con estos hábitos, sus intentos para cambiarlos y los presuntos obstáculos que puedan tener al cambio de conducta.

4. Seleccionar las conductas de salud que se va a modificar, idealmente de manera gradual e incremental, teniendo presente que muchos hábitos pueden vincularse en un plan, por ejemplo, el abandono del tabaco puede conducir a iniciar un programa de actividad física.

5. Diseñar el plan educativo y entregárselo por escrito al paciente. 6. Entregar material escrito (folletos, instrucciones) como complemento de lo verbal. 7. Registrar las metas del plan (dejar de fumar o perder tantos kg. de peso en tal fecha) en

la ficha del paciente. 8. Asegurarse de que el paciente tiene acceso a los medios que necesita para la tarea. 9. Monitorear la marcha del plan educativo y mantener incentivado al paciente.


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4. LA COMUNICACIÓN EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Comunicación se define como la actividad consciente de intercambiar información entre dos o más participantes con el objetivo de transmitir o recibir significados a través de un sistema compartido de signos y normas semánticas. Existe un modelo de comunicación clásico que proviene de la mecánica y que se basa en la existencia de un emisor que emite un mensaje a un receptor a través de un canal y mediante un código. Existen otras teorías que explican la comunicación como un sistema helicoidal en el que no solo existen estos tres elementos, sino que se van agregando otros tales como la realidad que rodea el acto, el tiempo en que se desarrolla, la situación en la que ocurre, las interferencias existentes y la existencia de un mensaje de retorno, por ejemplo. En el ámbito de la atención médica, seguramente éste es el más indicado para tener en cuenta. 4.1. Competencias y currícula La competencia profesional es la capacidad de aplicar conocimientos, destrezas y aptitudes que permiten resolver los problemas que se presentan en la práctica profesional de acuerdo a la disciplina que se ejerza. En esas competencias, la comunicación es muy importante. Se entiende que la comunicación no sólo depende del carisma del profesional sino también, de la formación que puede recibir en el pregrado y en el grado. Existen numerosos trabajos que confirman la importancia de la comunicación en la relación médico-paciente y su directa relación en la confianza que se despierta hacia el profesional, la mayor adhesión terapéutica por parte del paciente, la menor necesidad de prescripciones terapéuticas, mejores resultados clínicos y una disminución de denuncias por mala praxis. En los pocos países que han incorporado el desarrollo de las habilidades comunicacionales en sus universidades, además de las habilidades comunicativas y de la entrevista clínica al paciente, se consideran las actitudes (hacia los demás), el conocimiento y el dominio de las nuevas tecnologías de información y comunicación, la gestión de la incertidumbre y de las emociones, y valores como la ética, la reflexión y el profesionalismo. 4.2. Contenidos La Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación de España señala que los contenidos y metodologías para el aprendizaje de la comunicación deben incluir elementos de aprendizaje, conceptos básicos y avanzados sobre el tema, comunicación en situaciones específicas, con otros colegas y metodología docente. En el aprendizaje se destaca: ‒ Definición clara de las habilidades esenciales, fundamentada en evidencia. ‒ Demostración de las habilidades que se tienen que aprender. ‒ Observación de entrevistas realizadas por el estudiante. ‒ Feedback descriptivo y constructivo. ‒ Práctica en un ambiente seguro. ‒ Evaluación-autoevaluación/introspección. En los conceptos básicos se trata fundamentalmente la entrevista, la herramienta primordial para obtener información. En la Revista Argentina de Cardiología se afirma que el encuentro con el paciente no debe ser solamente un ejercicio cognitivo sobre su presunta enfermedad; si no que debe incluir una exploración de las inquietudes, sentimientos e ideas del paciente respecto a ese malestar”. En dichos conceptos se considera necesario trabajar sobre: ‒ Estructura y contenido de la entrevista clínica. ‒ Establecimiento de la relación con el paciente. ‒ Inicio del encuentro. ‒ Recolección de información. ‒ Entender la perspectiva del paciente. ‒ Compartir información. ‒ Alcanzar un acuerdo con el paciente. ‒ Cierre de la entrevista.


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Luego de las competencias básicas, se incluyen temas que permiten que el estudiante vaya dejando de lado un supuesto eficaz pragmatismo, para trabajar contextos y situaciones que exigen un trabajo más preciso con el paciente y su entorno. Los conceptos avanzados son: ‒ Gestión de las emociones. ‒ Aspectos culturales ‒ Promover conductas saludables y favorecer la adhesión terapéutica. ‒ Toma de decisiones clínicas compartidas. ‒ Exploración de aspectos sexuales y religiosos. Los instrumentos más eficaces para el aprendizaje de la comunicación (metodología) son: ‒ El role playing, incluyendo su filmación y discusión posterior. ‒ El taller de reflexión con número reducido de alumnos. ‒ Simulaciones con pacientes estandarizados. ‒ Observación de entrevistas reales. Las situaciones específicas que requieren discusión y reflexión incluyen: ‒ Entrevista familiar. ‒ Entrevista pediátrica y con adolescentes. ‒ Entrevista geriátrica. ‒ Problemática en el ámbito de la salud mental. ‒ Violencia de género. ‒ Problemática relacionada con adicciones. ‒ Enfermedades minoritarias. ‒ Dar malas noticias ‒ Comunicar errores médicos. Dentro de las competencias de gestión, que se suelen requerir en cualquier entrevista, están la oratoria y el trabajo en equipo. Por esto, en la llamada “comunicación con los colegas”, se destacan las siguientes: ‒ Presentaciones orales. ‒ Trabajo en equipo. ‒ Docencia.

SP2M3-Funcionamiento Sistema Salud · Planificación en Salud 3 Un programa refiere a un conjunto...

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