Solucitud Doc Clinica 2011
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C/ La Violeta, s/n 06010 BADAJOZ Teléfono: 924 215355 / Fax: 924236205 Consejería de Sanidad y Dependencia Unidad de Documentación Clínica y Archivo SOLICITUD DE COPIA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA DATOS DEL PACIENTE Nombre y apellidos ______________________________________________________ DNI _______________ Fecha de nacimiento: ___ /___/______ Tlfno. Contacto:_______________/____________________ Marcar si solicita envío por correo: Domicilio________________________________________________________________ C.P.________________ Municipio __________________________________ Provincia__________________________________________ DOCUMENTACIÓN SOLICITADA ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………................................................................................................................ ESPECIFIQUE EL MOTIVO DE LA SOLICITUD (Segunda opinión, tribunal médico, judicial, tribunal médico, compañía de seguros, otros): …………………………………………………...........................………………………………………………….. LA DOCUMENTACIÓN ES SOLICITADA POR (señalar lo que proceda): El propio paciente Otra persona: Nombre ______________________________________________________________________ DNI: ________________________ Parentesco: __________________________ En Badajoz, a _______/______/_____________ Firmado: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN Con fecha ______/_____/___________, la Unidad de Documentación Clínica y Archivo ha hecho entrega a D/Dña ___________________________________________________________________________________, de la documentación solicitada, habiéndose acreditado adecuadamente para proceder a su retirada. RECIBÍ (Firma y DNI) Nº Rº: NHC:
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Ficha de solicitud de Doc Clinica de Htal. Modelo.
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C/ La Violeta, s/n 06010 BADAJOZ Telfono: 924 215355 / Fax: 924236205
Consejera de Sanidad y Dependencia
Unidad de Documentacin Clnica y Archivo
SOLICITUD DE COPIA DE DOCUMENTACIN CLNICA
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y apellidos ______________________________________________________ DNI _______________
Fecha de nacimiento: ___ /___/______ Tlfno. Contacto:_______________/____________________
Marcar si solicita envo por correo:
Domicilio________________________________________________________________ C.P.________________
Municipio __________________________________ Provincia__________________________________________
DOCUMENTACIN SOLICITADA ...
...
...
................................................................................................................
ESPECIFIQUE EL MOTIVO DE LA SOLICITUD (Segunda opinin, tribunal mdico, judicial, tribunal mdico, compaa de seguros, otros):
.............................
LA DOCUMENTACIN ES SOLICITADA POR (sealar lo que proceda):
El propio paciente
Otra persona: Nombre ______________________________________________________________________ DNI: ________________________ Parentesco: __________________________
En Badajoz, a _______/______/_____________
Firmado:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ENTREGA DE DOCUMENTACIN
Con fecha ______/_____/___________, la Unidad de Documentacin Clnica y Archivo ha hecho entrega a
D/Da ___________________________________________________________________________________, de
la documentacin solicitada, habindose acreditado adecuadamente para proceder a su retirada.
RECIB (Firma y DNI)
N R: NHC:
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C/ La Violeta, s/n 06010 BADAJOZ Telfono: 924 215355
Consejera de Sanidad y Dependencia
Unidad de Documentacin Clnica y Archivo
AUTORIZACIN PARA RECOGER COPIA DE LA HISTORIA CLNICA
D/Da __________________________________________ con DNI _______________
AUTORIZA A D/Da ______________________________________________________
con DNI ____________________________
A RECOGER la documentacin clnica solicitada en fecha ______/_______/________, perteneciente a mi historia clnica obrante en el Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.
Fecha y firma:
Deber aportar fotocopia compulsada del DNI del autorizante y el DNI del autorizado.
N R: NHC:
a_solicitud_copia_documentacion_clinicab_autorizacion_recoger_copia
