“Sólo la comprensión confiere la capacidad de

convertirse en una persona autónoma”

LA REGLA DEL “1”: Por cada “1” paciente en el que es más efectivo el Mto de Intervención que el Placebo, ¿en cuántos no lo es?

Una interpretación numérica y gráfica con el NNT

Ayudas para la toma de decisiones del paciente (informado)

Grupo GRADE de Evaluación de Medicamentos del SESevalmed.es

Los ensayos clínicos ofrecen los beneficios en términos de resultados en salud del grupo que toma un medicamento frente al que toma placebo.

Se registra el número de eventos en cada grupo en el tiempo de duración del ensayo, y se expresa en porcentaje respecto al número total de cada grupo.

Para el ejemplo sirve el estudio “4 S” porque mostró, con la simvastatina, algunos de los mejores beneficios de las estatinas en prevención secundaria.

Nos fijaremos únicamente en la variable “MUERTES POR CUALQUIER CAUSA”, por ser el paradigma de los resultados en salud.

RECORDATORIO:

RA(i)= Riesgo absoluto grupo simvastatina = 182 / 2221 = 8,2%RA(c)= Riesgo absoluto grupo placebo = 256 / 2223 = 11,5%

RR= Riesgo Relativo = RA(i) / RA(c) = 8,2% / 11,5% = 0,71

RRR= 1 – RR = 1 – 0,71 = 0,29 (la RRR es el 29%)

RAR= Reducción absoluta del riesgo = RA(c) – RA(i) = 11,5% - 8,2% = 3,32%

NNT= Número Necesario a Tratar para evitar “1” evento (NNT): Si tratando a 100 evito 3,32 eventos, para evitar “1” evento necesito tratar a ¿……..? Se hace una regla de tres simple. Pero puede hacerse más rápidamente calculando el inverso del RAR = 100 / 3,32% = 30

1) Obsérvese que en el grupo que tomó simvastatina hubo un 8,2% muertes por cualquier causa en 5 años, lo que significa que hay 8,2 pacientes de cada 100 en los que el fármaco no es efectivo. 2) Obsérvese que en el grupo que tomó placebo hubo un 11,5% de muertes por cualquier en 5 años, lo que significa que hay 100-11,5% = 89,5% pacientes que permanecen sanos (entiéndase que no mueren). 3) La diferencia entre las muertes con placebo y con simvastatina es 11,5%-8,2%= 3,2% => Éste es el beneficio que se asocia con simvastatina.

Conclusión: El mérito (el efecto) de simvastatina es únicamente el 3,2%, pues no tiene ningún efecto sobre el 8,2% de personas que mueren incluso tomando el fármaco, ni tampoco tiene ningún efecto sobre el 89,5% de los pacientes que permanecen sanos, pues ésos permanecen sanos tomando placebo.

Esto mismo lo podemos expresar más fácilmente relacionando el número de pacientes en los que el fármaco no es efectivo por cada 1 en el que es efectivo.Los cálculos se hacen muy fácilmente sobre el NNT.Permanecerán sanos 30 x 89,5% = 26,85 (que se redondea a 27);Enfermarán incluso con fármaco: 30 x 8,2% = 2,46 (redondeo a 2)

Por cada 1 paciente en el que simvastatina es efectiva, hay 27 en que no lo es, porque permanecen sanos sin tomar simvastatina, y tampoco es efectiva en 2 porque morirán aún tomando el fármaco.

Para acercarnos más a la realidad, hagamos lo mismo con los intervalos de confianza del NNT

Por cada 1 paciente en el que la simvastatina es efectiva, el promedio poblacional en el que no es efectiva está entre 20 - 1 = 19 y 64 – 1 = 63 pacientes.

SI QUIERE HACERSE AUTOMÁTICAMENTE CON LA HOJITA DE CÁLCULO: Sólo hay que escribir a) el número de eventos de cada grupo; y b) el número de muestra total de cada grupo.

Está disponible en: http://evalmedicamento.weebly.com/uploads/1/0/8/6/10866180/regla_del_1_si_el_control_es_placebo_vlido_tambin_para_vacunas.xls

Nº de personas con evento

Nº personas sin evento

Total

Mto de Intervención 30 970 1.000 Mto de control 50 950 1.000

Total 80 1.920 2.000

Nº event Interv (%) Nº event Control (%) RR (IC 95%) RRR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) PotenciaValor de p para la

diferencia

30 (3%) 50 (5%) 0,6 (0,38-0,94) 40% (6% a 62%) 2% (0,23% a 3,72%) 50 (27 a 438) 62,64% 0,0225

Estimación puntual Límite inferior del IC Límite superior del IC

50 27 438

Permanecerán sanos sin tomar el Mto de Intervención 48 26 416

Permanecerán sanos por tomar el Mto de Intervención 1 1 1

Enfermarán incluso tomando el Mto de Intervención 2 0 21

Estimación puntual Límite inferior del IC Límite superior del IC

50 438 27

Permanecerán sanos sin tomar el Mto de Intervención 49 417 27

Enfermarán por tomar el Mto de Intervención 1 1 1

Enfermarán incluso sin tomar el Mto de Intervención 3 22 1

Cálculo por riesgos acumulados de RR, RAR, NNT con sus IC 95%, potencia estadística y valor de pAbreviaturas: RA: Riesgo Absoluto; RR: Riesgo Relativo; RAR: Reducción Absoluta del Riesgo; NNT: Número Necesario a Tratar para evitar un evento; NND: Número

Necesario para Dañar a un paciente más que con el control; IC 95%:intervalo de confianza al 95%.

Aplíquese únicamente cuando el NNT y sus intervalos de confianza son NEGATIVOS

NND =

Aplíquese únicamente cuando el NNT y sus intervalos de confianza son

POSITIVOS

NNT =

48 26 416

11

1

1,50,3

20,9

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1 2 3

Nº

de p

acie

nte

s

NNT: el 1 es la estimación puntual, el 2 y el 3 son los extremos del IC 95%.

Enfermarán inclusotomando el Mto deIntervención

Permanecerán sanos portomar el Mto deIntervención

Permanecerán sanos sintomar el Mto deIntervención

El NNT (IC 95%) es el nº de personas que hay que tratar con el Mto de Intervención para beneficiar a "1" persona más que si se trata con Placebo. En el resto de personas

el Mto de Intervención y el Placebo tienen un comportamiento similar.

49 417 27

1

1

1

2,5

21,9

1,3

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1 2 3

Nº

de

pac

ien

tes

NND: el 1 es la estimación puntual, el 2 y el 3 son los extremos del IC 95%

Enfermarán incluso sintomar el Mto deIntervención

Enfermarán por tomarel Mto de Intervención

Permanecerán sanos sintomar el Mto deIntervención

El NNT (IC 95%) es el nº de personas que hay que tratar con el Mto de Intervención para beneficiar a "1" persona más que si se trata con Placebo. En el resto de personas

el Mto de Intervención y el Placebo tienen un comportamiento similar.

En las casillas con fondo amarillo se introducen el Nº de eventos y el Nº de pacientes de cada grupo.

Automáticamente se obtiene RR, RRR, RAR y NNT con sus intervalos de confianza. Y además la potencia y el valor de p.

Automáticamente se obtiene la "regla del 1" [Por cada 1 paciente en el que es efectivo, en cuántos no es efectivo].

La tabla superior explica el beneficio, pero únicamente puede aplicarse cuando el NNT y sus IC son positivos.

La tabla inferior explica el daño añadido, pero únicamente puede aplicarse cuando el NNT y sus IC son negativos, y entonces lo denomimamos NND.

VEAMOS UN SEGUNDO EJEMPLO: EL DE LA VARIABLE PRINCIPAL COMBINADA DEL JÚPITER (con rosuvastatina), POR SER EL MEJOR RESULTADO EN BENEFICIOS.

1) Obsérvese que en el grupo que tomó rosuvastatina hubo un 1,6% con evento de la variable en 1,9 años, lo que significa que hay 1,6 pacientes de cada 100 en los que el fármaco no es efectivo. 2) Obsérvese que en el grupo que tomó placebo hubo un 2,8% con evento de la variable en 1,9 años, lo que significa que hay 100-2,8% = 97,2% pacientes que permanecen sanos (entiéndase sin evento). 3) La diferencia entre los eventos con placebo y con rosuvastatina es 2,8%-1,6%= 1,22% =>Éste es el beneficio asociado con rosuvastatina.

Conclusión: El mérito (el efecto) de rosuvastatina es únicamente el 1,22%, pues no tiene ningún efecto sobre el 1,6% de personas que tienen el evento incluso tomando el fármaco, ni tampoco tiene ningún efecto sobre el 97,2% de los pacientes que permanecen sanos, pues ésos permanecen sanos tomando placebo.

Por cada 1 paciente en el que la rosuvastatina es efectiva, el promedio poblacional en el que no es efectiva está entre 60-1=59 y 127-1=126 pacientes en 1,9 años.

REALIDAD INGENUA frente a REALIDAD REAL: sesgos “post hoc”, de atribución y de generalización apresurada

Tres de los sesgos más habituales de la mente son el “post hoc”, el de atribución y el de generalización apresurada sin disponer de datos para ninguno de ambos. Un gran número de personas atribuye como mérito de rosuvastatina frente a placebo el número de pacientes que permanece “sano” por tomar dicho fármaco. El único beneficio real atribuido a rosuvastatina vs placebo es de 1 paciente por cada 81 (sin beneficiar a los 79 que permanecen sanos igual que con placebo, ni a 1 que enferma incluso con rosuvastatina). Sin embargo, los sesgos de atribución y de generalización le llevan a “creer” que beneficia a 1+79 = 80 por cada 81. La diferencia entre la creencia (realidad ingenua) y la realidad real es enorme, pues la creencia lleva a atribuir erróneamente un mérito de 80 por cada 81, cuando en realidad es 1 por cada 81.