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Facultad de IngenieríaDepartamento de Administración Escolar 

Solicitud de Autorización de Prestación delServicio Social e Información Estadística

DATOS DEL AL!"O

Nombre: #########################################################################  (Apellido Paterno, Materno, Nombre)Dirección: ________________________________________________________________________ Colonia: _______________________________.Delegación (municipio):_______________________ C.P.:______ Estado: _______________ el!"ono: ___________ Celular: _____________________ e#mail: _________________________________ $ec%a de nacimiento: ___ # __________ # _______ 

D&a mes (con letra) a'o

Nmero de cuenta: ##########  ngreso a la $..: ____ # __ Cla*e de la carrera:__________ (a'o + semestre)Nmero de cr!ditos pagados: ________ A*ance: __________. Promedio: _______ $ec%a de inicio: d&a -mes -a'o Duración en meses______ oras-semana: _______ $orma de remuneración: _______ Percepción mensual: /__________ 0!nero: M - $1.# 2ueldo, 3.# onorarios, 4.# A5uda económica, 6.# 7eca,8.# 9tro: ________________________________ .# No remunerado

DATOS DE LA DEPE"DE"$IA

Nombre de la Dependencia ______________________________________________ 2ubdirección o Departamento ____________________________________________ 9"icina o 2ección ______________________________________________________ Dirección: __________________________________ Colonia: __________________ C.P. ________ Delegación (Municipio): _______________________________________ Estado: _____________________________ el!"ono: ________________________ 

DATOS DEL P%O&%A!A

Nombre del programa'###########################################  Cla*e D092E: ##### Nombre del responsable del Programa:_____________________________ Nombre del ;e"e inmediato: _______________________________________ Cargo: _______________________________________ el!"ono: ______________ e#mail: _____________________________ 

ipo de Programa: __ 1.# n*estigación, 3.# Acad!mico#Administrati*o, 4.# 2er*icios, 6.# Administración Pblica, 8.# Docencia

2olicito se me autorice cumplir con la prestación del ser*icio social en el programamencionado.

($ec%a De entrega en *entanilla)

M!

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"OTAS PA%A EL AL!"O((no imprimir)

# Este documento deber> imprimirse en papel blanco tama'o carta (en una sola p>gina).

- ?os espacios indicados con subra5ado (____) deber>n ser sustituidos con la in"ormación correspondiente.

E;emplo: ngreso a la $..: ____ # __  

ngreso a la $..: 1@@6 # 1

- No se recibir> este documento si presenta datos incorrectos o alterados, por lo tanto es responsa0ilidad dealumno revisarlo minuciosamente antes de entregarlo.

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