Solicitud de RegistroDatos del Prestador

Nombre: JIMÉNEZ ZAMORA CRISTIAN Sexo: M ( X ) F ( )

Apellido paterno Apellido materno Nombres (s)

Domicilio: OBSIDIANA #151 SAN JOSE DE LA MINA URUAPAN MICHOACANCalle y número Colonia Población

Teléfono: 4521161287 Correo Electrónico: criciojz1@gmail.com Fecha Nacimiento: 14 09 92

Día Mes Año

Carrera: INGENIERIA ELECTRONICA Año o semestre concluido: 8 VO

Nombre de la institución educativa: INSTITUTO TECNOLOGICO SUPERIOR DE URUAPAN

Datos del Programa de Servicio Social

Nombre:  APOYO AL DESARROLLO INSTITUCIONAL DEL CETIS 27

Objetivo:  TERMINAR MI SERVICIO EN TIEMPO Y FORMA

Actividades que desarrollara el pasante:  APOYO DOCENTE, REALIZAR CAPACITACION A ALUMOS, APLICAR EXAMENES, CALIFICAR EXAMENES

Metas:  AYUDAR EN LO NECESARIO A LOS ALUMNOS Y PROFESORES Y LAS DIVERSAS ACTIVIDADES QUE SE PUEDEN PRESENTAR

Periodo de la prestación. Inicio 18 09 15 Termino: 18 03 16

Día Mes Año Día Mes Año

Horas de duración del programa:  480 HRS.

Dependencia u organismo:   CETIS 27

Unidad administrativa responsable:   SERVICIOS ESCOLARES

Departamento o área:   DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES

Domicilio en que prestará el servicio: KM 66.8 CARRETERA URUAPAN-CARAPAN LA BASILIA URUAPAN Calle y número Colonia Población

Funcionario responsable del programa y puesto: HECTOR SAMUEL QUINTOS LIMON, JEFE DE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARESAyuda económica Si ( ) No ( X ) Otorgada por:

Monto de la ayuda económica:

Secretaría Ejecutiva Nombre y Firma del Prestador Responsable del Programa

Documentación requerida:

(Nombre, Firma y Sello)

, Mich., a de del 201 .- Copia acta nacimiento.- copia de la CURP.- Constancia original del año o semestre escolar cursado.- Una fotografía tamaño infantil.-Oficio de aceptación (firmado y sellado por el responsable del programa).

Comisión Ejecutiva del Servicio Social de PasantesCalle Vicente Barroso de la Escayola #200, Col. Félix Ireta, C.P. 58070. Morelia, Michoacán. Tel. (443) 313 56 56 y 323

63 33serviciosocialmichoacan@gmail.com www.serviciosocial.michoacan.gob.mx @ServiSocialMich

NOTA: CUENTAS CON 15 DÍAS HÁBILES, A PARTIR DEL INICIO DE LA PRESTACIÓN PARA EL REGISTRO DEL SERVICIO SOCIALRecuerda conservar copia de tu documento.

Comisión Ejecutiva del Servicio Social de PasantesCalle Vicente Barroso de la Escayola #200, Col. Félix Ireta, C.P. 58070. Morelia, Michoacán. Tel. (443) 313 56 56 y 323

63 33serviciosocialmichoacan@gmail.com www.serviciosocial.michoacan.gob.mx @ServiSocialMich