ID: 0250-20

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA ENTRENA CON NOSOTROS

I.- DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos:

Dirección:

Correo electrónico:

DNI/NIE: Tlfno.: Altura: Peso:

Talla de camiseta*: S M L XL XXL

*Marcar únicamente los participantes en la modalidad presencial del Programa Entrena con Nosotros

II.- NIVEL DE ENTRENAMIENTO ACTUAL

Número de sesiones semanales de entrenamiento que realiza en la actualidad:

Duración máxima realizada recientemente en una sesión de carrera continua:

Experiencia en la distancia de Media Maratón: Sí No

Turno elegido para entrenamiento (lunes, miércoles y viernes) (marcar uno): Mañana 9:00 Tardes 20:15

Prueba en la que desea participar (marcar una): Media Maratón Prueba Popular

Modalidad en la que se apunta: Presencial Asesoramiento

Solicita a la Consejería de Fomento, Juventud y Deportes la inscripción en el Programa “Entrena conNosotros”, aportando para ello la siguiente documentación:

III.- DOCUMENTACIÓN APORTADA

Instancia de solicitud, debidamente rellenada, fechada y firmada

Fotocopia del DNI o NIE

El solicitante conoce y acepta en todos sus términos las Bases del Programa Entrena con Nosotros y de las actividadesque lo componen y todas las obligaciones dimanantes de las mismas y declara que cumple todos los requisitos en ellasestablecidos. Igualmente, declara que se encuentra en condiciones de salud óptimas (habiendo utilizado para ello losmedios de control pertinentes) para la práctica de actividades físicas de las características de una media maratón.

Asimismo, autoriza a la Dirección General de Juventud y Deportes a la consulta de los datos pertinentes ante lacorrespondiente Administración Pública para la verificación de los datos aportados.

PROTECCIÓN DE DATOS: Los datos identificativos recogidos en esta instancia serán incorporados y tratados en el fichero “RegistroGeneral” cuya finalidad es el Registro y comunicación con los ciudadanos que acceden al Registro General de la Ciudad Autónoma deMelilla y su traslado a las distintas dependencias de la misma. Los datos podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el articulo11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es laDirección General de Administraciones Públicas, sita en la calle Marqués de los Vélez 25, CP 52006, Melilla, ante la que la personainteresada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, conforme a lo dispuesto en el artículo 5 de lareferida Ley Orgánica.

En Melilla, a de de

Fdo.: