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ID: 0206-20

DATOS DEL PARTICIPANTENOMBRE:

APELLIDOS:

D.N.I.: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

DIRECCIÓN: C.P.:

TLF.: E-MAIL:

DATOS DEL PADRE / MADRE / TUTOR/APADRE:

NOMBRE Y APELLIDOS:MADRE:

DIRECCIÓN: C.P.:

FIJO:

MÓVIL PADRE:TELÉFONOS:MÓVIL MADRE:

E-MAIL DE CONTACTO:

OBSERVACIONES:

El alumno padece algún tipo de enfermedad o dolencia SI NO

En caso afirmativo, especifíquela:

¿POR QUÉ MEDIOS CONOCES ESTA INICIATIVA?

PRENSA UN AMIGO RADIO OTROS

TELEVISIÓN INTERNET ADMINISTRACIÓN

Posee Carné Joven. SI NO

El proceso de selección se efectuará mediante riguroso orden de registro de entrada.

Melilla, a de deEL PARTICIPANTE EL PADRE/MADRE/TUTOR DEL MENOR

Fdo.: Fdo.:

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN CURSO DE ESQUÍ EN SIERRA NEVADA GRANADAdel 05 al 08 de marzo 2015

PROTECCIÓN DE DATOS: Los datos identificativos recogidos en esta instancia serán incorporados y tratados en el fichero “Registro General” cuya finalidad es el Registro ycomunicación con los ciudadanos que acceden al Registro General de la Ciudad Autónoma de Melilla y su traslado a las distintas dependencias de la misma. Los datos podrán ser cedidosde conformidad con lo previsto en el articulo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es laDirección General de Administraciones Públicas, sita en la calle Marqués de los Vélez 25, CP 52006, Melilla, ante la que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso,rectificación, cancelación y oposición, conforme a lo dispuesto en el artículo 5 de la referida Ley Orgánica.

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ID: 0206-20

AUTORIZACIÓN PATERNA PARA VIAJAR Y PARTICIPAR EN EL CURSO DE ESQUÍ ENSIERRA NEVADA (GRANADA) del 05 al 08 de marzo de 2015

D./Dª. con DNI/TR autorizo a mi hijo/a otutelado, con nombre y apellidos y DNI/TRpara que, asista y participe, en el CURSO deorganizado por la Viceconsejería de Juventud de la Ciudad Autónoma de Melilla, de acuerdo con el programa de la

organización, y con las normas internas. Asimismo, autorizo a la dirección de la actividad para que, en caso de máxima

urgencia y con conocimiento y prescripción médica, tome las decisiones médico-quirúrgicas necesarias, si ha sido imposible

mi localización.

AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE FOTOS Y VÍDEOS.

Conforme a La Ley de Protección de Datos nos vemos obligados a disponer de autorización paterna/materna (menores deedad) o del participante para LA REALIZACIÓN DE FOTOGRAFÍA Y VÍDEOS, así como la publicación de las mismasen la web, revistas y medios de comunicación de la DIRECCIÓN GENERAL DE JUVENTUD DE LA CIUDADAUTÓNOMA DE MELILLA, por lo que solicitamos su consentimiento para publicar imágenes en las cuales aparezcanindividualmente, o en grupo, sus hijos e hijas mientras realizan distintas actividades.Don/Doña: D.N.I.:Participante o Padre/madre/tutor del menor doy mi consentimiento para UTILIZAR LAS IMÁGENES TOMADAS ENCUALQUIER ACTIVIDAD REALIZADA DURANTE EL CURSO. Así mismo estoy informado sobre la protecciónde los datos de carácter personal y su gestión por parte de la DIRECCIÓN GENERAL DE JUVENTUD DE LACIUDAD AUTÓNOMA DE MELILLA.

DECLARACIÓN JURADA

D./ª(el participante) , con DNI: ydomicilio en en Melilla,DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD no mantener deudas con la Seguridad Social, la Agencia Estatal de

Administración Tributaria o con la Administración Tributaria de la Ciudad Autónoma de Melilla y que no es beneficiario de

subvención alguna por el mismo concepto.

Lo que firmo en Melilla, a de deEL PARTICIPANTE EL PADRE/MADRE/TUTOR DEL MENOR

Fdo.: Fdo.:

DOCUMENTACIÓN APORTADA:Instancia de solicitud debidamente cumplimentada, fechada y firmada.

Fotocopia del DNI del participante.

Fotocopia del DNI de la persona que autoriza, padre madre o tutor.

Autorización del padre/madre o tutor debidamente cumplimentada y firmada (menores de edad) para larealización del viaje y actividades.

Fotocopia del carné joven en vigor.

Certificado de residencia para viajar.

Declaración Jurada de no tener deudas con la Administración.DOCUMENTACIÓN A APORTAR UNA VEZ ADJUDICADA LA PLAZA:

Copia del carné de alberguista.

Resguardo de ingreso de la cuota a abonar. / Banco Santander c/c 0049 - 2506 - 14 - 2814180049

350,00€280,00€ Titulares del Carné Joven Europeo