UNIVERSITARIORUGBY CLUB

Solicitud de ingreso yreempadronamiento de socios

Fecha ingr 0 reemp:

Protector 0o TranseuntP

Datos Personales

Apellidos: I INombres:

DN.!: I IFecha nac: I I 5exo: M 0 F D

Domicilio Calle: I INo:1 I torre:1 Ipiso: I I dpto: I IBarrio: ILocalidad: I ~rOVincia: I Icp:1Telefono: Icelwar.1 IE mail: I @

Actividad actual: Prafes: 0 Indep: 0 Estud: 0 Empleado: o atra:l

Nombre del Padre: I es socio: 5i D No 0

Nombrede la Madre: es socia: 5i 0 No 0LIenar solo si salicita cambia de categoria de socia:

Categoria actual: Grupo fliar 0Activo 0Categoria a Ia que cambia: Grupo fliar 0Activo DMotivo del cambio: I

Tr~nseuntP

TranseuntP

Cadete

Cadete

Apellido Y!iombre D.N.I. Fecha nac iliaci ingr

11 11--'"]1=- =-= -==:11_1 1__ 1M 0

:[=-=-=- =---..181-IB B:~================== =======:1---181-IBB:~================== =======

:1====-=- =- =-181-IB B:~J~-.====I== §§:~I~;~rr':;~~'~~~~~l~~~i~~(~r

." .';'/,

Las cuatas sodalpsson mensuales y se ab(man par mes adelantada, recibimdo a cambia red bo aficial del dub indica 000 mes que abol1il.

La soIicitud de remmda a baja deberil set"presentada par escrito y abonar previamente la deuda que tuviere. Sinestos rEquisistos, la

renuncla se tendril par no presentada.

Para ingresar alas instalaciones del dub debera acr edi tar camet de socia y el pago de cuota sodal del ultinlO mes (rebibo a cuptin).

FOFDFOFOFOFOFDFDFDpO

I5oc;o _NO I/ /

Ano2010

UNIVERSITARiORUGBY CLUB

Inscripci6n deportiva anual de iugador(Competarpadre madre 0 tutor 0 jugador mayor de 18 alios)

I Nombres: II Fecha nac: I / I Sexo: M 0 F 0INo:1 I torre:1 Ipiso:1 Idpto:1 II Localidad: I IProVincia: I Icp:l

IE mail: I @

Obras social a la que pertenece:

Divisi6n en la quejuega: I Puesto que juega: Ira linea

equls1 OSa cump upara a pra lca epor Iva smestos requlSltosnop

1 Dos copias del DN! del jugador. Una para la URS y otra para el 61trenador para presentar en los eocuentros deportivos.2 Informe de uEdico clinico 0 cardi61ogo certificando el apto f<lra la praetica deportiva, habiendo pracicado en forma previa

examenes de auscul taci6 n cardiac a, tensi6n arterial, pul50S periferi cos y elee trocardi ograma.

3 Firma de la autorizaei6n transcripta al pie por f<Irte de padre, madre 0 tutor, adjuntando copia del DN! del autorizante.

4 Comar con protector bum I, sineste no podra praetiear 61trenaminetos ni eompetir (solo rugby).5 Ser apto para el puesto y conocer ei pUESto en que se desempenara.

6 Respetar su identidad yedad de la divisi6n en la que partidpa.

7 Haber abonadoel fondo solidario dela Uni6n Argentina de Rugby (solo rugby).

8 Haber abonado el fichaje anual en la Uni6n de Rugby de 5alta (solo rugby desde MIS).9 Estar al dia con la euota social del club.

10 Respetar siempre las deci<;iones de dirigentes, entrenadores y Mbitros.11 Cuando el jugador fuera menor de 18 anos, esta inscripci6n debenl estar firmada por padre madre 0 tutor.

______ 1Celular: 1 _

1 -----

ase un CITCU0 en su respues a y comp e e Sl correspon e:Gruposanguineo: Esdiabetico?: 51 NO Esasmatico? 51 NO Usa corli co ide En aerosol? 51 NO

Es aJergico a comidas?: 51 NO (cuales: )

Es alergieo a medicam'entos?: 51 NO (cuales: , ,. , )

Aiglinfliarsufri6muertesubia antES de los50 anos? , _ 51 NO , !ieilf?~()plocardia~o? 51 NOAI~nfliardirectO tieIle'€l1fer;.;'lffladeardiaca?' , 51 NO Tiene desviaci6n decolumna? 51 NO

Le detectaron alguna vez presi6n arterial al ta? 51 NO Tiene dolores articulares? 51 NO

Algunavezpercli6e(conodmientoduranteoluegodehacergimnasia? 51 NO Operadoenelultano? 51 NO

Alguna vez sinti6 dolor en pecha durante 0 luego de hacer gimnasia? 51 NO Tiene hormigonro en manos? 51 NO

Traumatismodccraneoo 'rdidadeconodmientoenloswt.4meses? 51 NO Tomare lar/medicamentos? 51 NOFracturas, luxacior~s 0 lesiones I igammtosa en losult 4 meses? 51 NO Estuvo internado en el ult.a no? 51 NO

Tienedoloresde cintura despuE5 dehacer gin111asia? SI NO Eepileptico/tuvo convulsiones? 51 NO

u onzaClOn y con onm a anos:Autorizoa mihijo ,a practicarcn fOrma activa Rugby,desempanandose como jugador titular 0 suplente, prestando conformi dad para que realice todas las actividadES vincuJadas con dicha

practica deportiva, Asimismo manifiESto que todos Ios da tos aportados ala presmteson dcrtos.

--.-1-'-1-Lugar y fecha

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--~,-I-I-Lugar y fecha