Solicitud de Contrato Formato Nº 1
2
Solicito: CONTRATO DE SERVICIOS S.D. DR. EDWIN BENGOA FERIA GERENTE REGIONAL DE SALUD AREQUIPA Yo, _______________________________, identificado con DNI. Nº ______________, domiciliado en ________________________, del Distrito de __________________ del Departamento de __________________, de Profesión ___________________, con Colegiatura Nº _________, egresado de la Universidad ___________________, a usted respetuosamente expongo lo siguiente: Que, habiendo adjudicado en el II SORTEO ORDINARIO SERUMS 2015 una Plaza Remunerada en la institución …………………………. para el Establecimiento de Salud________________________________, Distrito:_____________________________ Provincia:______________. Departamento Arequipa; con Presupuesto ______________, de la Región de Salud Arequipa, para el período comprendido del 16 de Octubre del 2015 al 15 de Octubre del 2016, SOLICITO se me expida Resolución de Contrato correspondiente, para lo cual acompaño la documentación requerida por la institución: Arequipa, ___ __________________ del 201_ Adjunto: 1. Solicitud de contrato dirigida a la institución correspondiente de la plaza remunerada; 2. Ficha de Inscripción Virtual. 3. Proveído Original; 4. Copia DNI Ampliado al tamaño A-5 autenticado por fedatario 5. Copia Fedateada de título Profesional, registrado en el Ministerio de Salud (Gerencia Regional de Salud Arequipa, Unidad de Registro de Títulos) 6. Copia fedateada de diploma de colegiatura 7. Copia de habilidad profesional autenticada por fedatario de la Gerencia regional de Salud Arequipa 8. Certificado médico original de salud física emitido por médico Internista del MINSA,ESSALUD o FFAA; visado por el comité medico 9. Certificado médico de salud mental emitido por médico psiquiatra de MINSA,ESSALUD o FFAA, visado por el comité medico 10. Certificado Original de Antecedentes Penales; 11. Certificado Original de Antecedentes Policiales 12. Copia Fedateada de Promedio Ponderado Promocional (solo medicina y enfermería) 13. Copia Fedateada de Constancia de Examen Nacional de Medicina o Enfermería según corresponda( solo medicina y enfermería) 14. Declaración jurada de no haber realizado el SERUMS en la profesión en la se inscribe 15. Declaración simple de no estar laborando o estar laborando en la administración pública, siempre que postule a una plaza SERUMS remunerada
description
solicitud
Transcript of Solicitud de Contrato Formato Nº 1
Solicito: CONTRATO DE SERVICIOS
S.D.
DR. EDWIN BENGOA FERIAGERENTE REGIONAL DE SALUD AREQUIPA
Yo, _______________________________, identificado con DNI. Nº ______________,
domiciliado en ________________________, del Distrito de __________________ del
Departamento de __________________, de Profesión ___________________, con
Colegiatura Nº _________, egresado de la Universidad ___________________, a usted
respetuosamente expongo lo siguiente:
Que, habiendo adjudicado en el II SORTEO ORDINARIO SERUMS 2015 una Plaza Remunerada en la institución
…………………………. para el Establecimiento de Salud________________________________,
Distrito:_____________________________ Provincia:______________. Departamento Arequipa; con
Presupuesto ______________, de la Región de Salud Arequipa, para el período comprendido del 16 de Octubre
del 2015 al 15 de Octubre del 2016, SOLICITO se me expida Resolución de Contrato correspondiente, para lo cual
acompaño la documentación requerida por la institución:
Arequipa, ___ __________________ del 201_
Adjunto:1. Solicitud de contrato dirigida a la institución correspondiente de la plaza remunerada;
2. Ficha de Inscripción Virtual.
3. Proveído Original;
4. Copia DNI Ampliado al tamaño A-5 autenticado por fedatario
5. Copia Fedateada de título Profesional, registrado en el Ministerio de Salud (Gerencia Regional de Salud Arequipa, Unidad de Registro de
Títulos)
6. Copia fedateada de diploma de colegiatura
7. Copia de habilidad profesional autenticada por fedatario de la Gerencia regional de Salud Arequipa
8. Certificado médico original de salud física emitido por médico Internista del MINSA,ESSALUD o FFAA; visado por el comité medico
9. Certificado médico de salud mental emitido por médico psiquiatra de MINSA,ESSALUD o FFAA, visado por el comité medico
10. Certificado Original de Antecedentes Penales;
11. Certificado Original de Antecedentes Policiales
12. Copia Fedateada de Promedio Ponderado Promocional (solo medicina y enfermería)
13. Copia Fedateada de Constancia de Examen Nacional de Medicina o Enfermería según corresponda( solo medicina y enfermería)
14. Declaración jurada de no haber realizado el SERUMS en la profesión en la se inscribe
15. Declaración simple de no estar laborando o estar laborando en la administración pública, siempre que postule a una plaza SERUMS
remunerada
16. Declaración jurada de tener conocimiento de las normas vigentes referentes al SERUMS correspondientes al II Sorteo SERUMS 2015
17. Declaración simple de no estar laborando o estar laborando como docente en sector público
18. Recibo de pago por derecho de inscripción al sorteo
ADICIONAL PRESENTARA:a. Declaración Jurada de derechos Habientes, Formatos para ESSALUD y apertura de cuenta de Banco de la nación
b. Formatos de apertura de cuenta e inscripción a ESSALUD
c. Dos copias simples DNI Ampliado al tamaño A-5
d. Inscripción a Seguro + Vida (tramitar en bienestar de personal, 4to piso GERESA)
FIRMA : __________________________________
Nombres y Apellidos: _______________________
DNI : ____________________________________
