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Solicitud de Admisin y Alta en ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U. para Profesionales Sanitarios

Yo, D/D............................................................................, en posesin del ttulo

de............................................. en ..........................................., en la especialidad de.............................................................................., nacido en ., el con N.I.F. n. ......................., con domicilio, a estos efectos, en............................................................................................. y telfono.......................................

SOLICITO se considere mi admisin en la compaa de seguros ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U. y el alta en su LISTADO DE PROFESIONALES SANITARIOS que sta edita para conocimiento de sus Asegurados- para prestar mis servicios profesionales en la especialidad de

, con consulta en ., para atender a los pacientes (Asegurados) de la misma, de la localidad de , ., de la provincia de .., en los siguientes das y horario: . .., de acuerdo con la frmula de libre eleccin de profesional sanitario, en rgimen de arrendamiento

civil de servicios profesionales y con la percepcin de los honorarios, en cuanta y forma que se

establecern en el correspondiente CONTRATO DE DISPOSICION a formalizar con ASISA,

ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.U.

A dicho fin, DECLARO:

I.- HABER SIDO INFORMADO por ASISA de las condiciones establecidas para la admisin y

alta de Profesionales Sanitarios bajo dicho rgimen, as como ACEPTARLAS de forma expresa

mediante la firma del presente documento.

II.- No encontrarme afectado por ninguna incompatibilidad, legal ni contractual, ni, en

particular, poseer dedicacin exclusiva en el sector pblico o con terceros que me impida la

admisin y alta en ASISA en las condiciones establecidas y referidas en el presente documento.

Y ME COMPROMETO EXPRESAMENTE, en caso de que se me comunique la efectividad del

acuerdo que adopte ASISA sobre mi admisin y alta, a suscribir el oportuno Contrato de

Arrendamiento Civil de Servicios Profesionales, previa entrega de la presente Solicitud,

debidamente firmada, as como de la Documentacin que se detalla (en fotocopia):

FIRMA DEL PROFESIONAL SOLICITANTE:

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DOCUMENTACION A PRESENTAR POR PROFESIONALES SANITARIOS PARA ALTA

Fotocopia D.N.I.

Titulacin (y, en caso de extranjeros, homologacin para el ejercicio de la profesin en Espaa).

Colegiacin/Habilitacin de Colegio Profesional.

Documentacin acreditativa de encontrarse actualmente de Alta en el Rgimen Especial de Autnomos de la Seguridad Social (RETA), salvo excepciones legales detalladas en

punto siguiente.

En caso de las excepciones legales a incorporacin al R.E.T.A., el profesional debe cumplimentar y firmar el impreso DECLARACION PARA PROFESIONALES EXENTOS DE INCORPORACION A R.E.T.A., con indicacin del supuesto de exencin. Impreso a facilitar por ASISA.

Dichas excepciones legales son las siguientes:

1. Profesionales colegiados que hubieran iniciado su actividad por cuenta propia con anterioridad al 10 de noviembre de 1995.

2. Profesionales colegiados adscritos a una Mutualidad de Previsin Social (MUTUAL MEDICA) alternativa al alta en el Rgimen Especial de los

Trabajadores por Cuenta Propia o Autnomos. En este caso, se aportar el

ltimo recibo de pago de la cuota de la citada Mutualidad.

Autorizacin/Renovacin administrativa definitiva y vigente para el funcionamiento de la consulta o centro mdico, otorgada por la Consejera de Salud/Sanidad de la

Comunidad Autnoma correspondiente, que incluya los servicios objeto del contrato a

formalizar con el profesional (*)

Seguro de Responsabilidad Civil Profesional: Condiciones Particulares de la pliza (vigentes) o Documentacin acreditativa de los siguientes extremos, imprescindibles

para formalizacin del Contrato de Arrendamiento de Servicios Profesionales:

Condicin de asegurado del profesional sanitario, Compaa de Seguros, n. de pliza,

Especialidad, mbito de la actividad (privada o mixta), suma asegurada y vigencia

actual del seguro.

Documento de Datos Bancarios para percepcin de honorarios profesionales, debidamente cumplimentado y firmado. Impreso a facilitar por ASISA.

Documento de Proteccin de Datos Personales, firmado por ambas partes. Impreso a facilitar por ASISA.

(*) nicamente quedarn exentos de presentar dicha documentacin los profesionales que tuviesen

localizada su consulta en una clnica o centro hospitalario, resultando imprescindible que la

Delegacin deje constancia por escrito de dicha circunstancia cuando remita el expediente de alta a

Asesora Jurdica.

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En., a dede

Fdo.:

Nota Importante: Para considerar la presente Solicitud es preciso facilitar toda la informacin/documentacin que se indica. Y entregar/remitir la misma, con firma original del

profesional interesado.