CIRUGIA CIRUGIA

ENDOLUMINALENDOLUMINAL

Dr. Dante Castro Nuñez

Hospital Guillermo Almenara

Lima-Perú

SOCIEDAD FRANCESA DE BENEFICENCIA:

FUNDACION DAMIAN DE MOLOKAY

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

EN CANCER GASTRICO Y

GIST

DR. DANTE CASTRO NUÑEZ

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA

CLINICAS MAISON DE SANTE

LIMA . PERÚ

CirugCirugíía Ma Míínimamente Invasiva nimamente Invasiva en Cen Cááncer Gncer Gáástrico strico

El interés de la cirugía mínimamente invasiva (MIS) aumentó rápidamente tras el informe de primera colecistectomía laparoscópica en 1989.

Dubois F, Berthelot G, Levard H (1989) Cholecystectomy by

coelioscopy. Presse Med 18:980–982

� Controversial: MIS versus cirugía abierta en pacientes con cáncer (calidad y seguridad oncológica)

� •Cirujanos con más experiencia,

� •Continuos avances en instrumentos de cirugía laparoscópica.

Weeks JC, Nelson H, Gelber S et al (2002) Short-term quality-oflife

outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open

colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287:321–328

�Incremento EGC y OG:> 90% 5YSR

�Calidad de vida post tratamiento

MIS

Endoscópico

�–Resección mucosa endoscópica (EMR)

�–Láser fulguración

Laparoscópico

�–Resección en cuña (LWR)

�–Resección mucosa Intragástrica (IGMR)

�–Gastrectomíalaparoscópica (GL)

� CONVENCIONAL

En 1994, Kitano et al. presentó el primer informe de la laparoscopia asistida gastrectomía distal para el cáncer gástrico.

Kitano S, Iso Y, Moriyama M et al (1994) Laparoscopy-assisted Billroth I

gastrectomy. Surg Laparosc Endosc 4:146–148

En 1994, Ohgami et al. reportó la resección laparoscópica en cuña (LWR) para el tratamiento del cáncer gástrico precoz (EGC).

Ohgami M, Kumai K, Otani Y et al (1994) Laparoscopic wedge resection of the

stomach for early gastric cancer using a lesionlifting method. Dig Surg 11:64–

67

En la Resección de Mucosa Intragástrica(IGMR), se realizan resecciones de mucosa de cualquier parte del estómago excepto la pared anterior.

Ohashi S (1995) Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for

early gastric cancer. Surg Endosc 9:169–171

1991: Resección Laparoscópica Gástrica: Dr. Fowler

�1994: Gastrectomía Distal Laparoscópica: Dr. Kitano

1996: Gastrectomía Total Laparoscópica: Dr. Azagra

�2005: Randomized Prospective Trial : Dr. Husher

2008: LADG: INEN

2009: HNGA

USO DE LA LAPAROSCOPIA EN EL USO DE LA LAPAROSCOPIA EN EL

TRATAMIENTO DEL CTRATAMIENTO DEL CÁÁNCER NCER GGÁÁSTRICOSTRICO

�Indicaciones• Estadiaje pre, intra y post operatorio

• Cirugías paliativas: T3,T4 N1,M1

• Cirugías curativas: T1/2 N0,M0

Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer. Norio

Shiraishi, Kazuhiro Yasuda, and Seigo Kitano. Gastric Cancer (2006) 9: 167–176

Japan Society for Endoscopic Surgery

EstadiajeEstadiaje

� Endoscopia

� Eco endoscopia

� TAC

� PET CT (M1 -)

GastrectomGastrectomíía laparosca laparoscóópica por Cpica por Cááncer ncer

� Ventajas MIS

-Optimización del estadiaje

-Menor: dolor post qx, alteración inmunológica,

respuesta inflamatoria sistémica, trauma

quirúrgico, estancia hospitalaria

GastrectomGastrectomíía laparosca laparoscóópica por Cpica por Cááncer ncer

� Aspectos técnicos quirúrgicos

- Linfadenectomía

- Anastomosis

GastrectomGastrectomíía laparosca laparoscóópica por Cpica por Cááncer ncer

� Equivalencia Oncológica

-Adecuada Linfadenectomía

-Sobrevida largo plazo

-Recurrencia

GastrectomGastrectomíía laparosca laparoscóópica por Cpica por Cááncer ncer

� Técnicamente factible y segura

- Morbimortalidad intra y postoperatoria

- Curva de aprendizaje

Conclusiones Conclusiones

� Gastrectomía laparoscópica en cáncer gástrico es segura y factible en EGC.

� •Resultados oncológicos en sobrevida son equivalentes a través del tiempo

� •Beneficios adicionales de MIS, como calidad de vida y menos complicaciones

� •Curva de aprendizaje es significativa

� •Es necesario estudio fase III afirmar la validación de LG en AGC.

GASTRECTOMÍA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA D2

LAPAROSCOPIA EN GISTLAPAROSCOPIA EN GIST

GENERALIDADES 1GENERALIDADES 1� No relación directa con el sexo� 75% de los pacientes tienen más de 50 años

(Media: 58(1), 63(3), 64(4))� Localización:

– Estómago: 50% (1), 60% (2)

– Intestino Delgado: 25% (1), 35% (2)

– Colon y Recto: 10% (1), 5% (2)

– Otros: Mesenterio, Omento, Retroperitoneo y Pelvis: 10% (1)

(1) Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors. Arch Pathol Lab Med. Vol 130. Oct 2006(2) Iwahashi M, Takifuji K. Surgical Management of Small Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach

(3) Darnell A, Dalmau E, Pericay C. Gastrointestinal stromal tumors: Update. Abdomin Imaging 2006. 31: 387-399(4) Rubin B, Heinrich M, Corless C. Gastrointestinal Stromal Tumour. The Lancet; May 19-25; Research Library Core, p. 1731

GENERALIDADES 2GENERALIDADES 2

� Neoplasia mesenquimal más común del TRACTO GASTROINTESTINAL

� Estudios recientes: origen celular a partir de las células intersticiales de CAJAL: células nerviosas dependientes del plexo de Auerbach: Peristaltismo

PATRON DE CRECIMIENTOPATRON DE CRECIMIENTO

� ENDOGÁSTRICO

� EXOGÁSTRICO

� MIXTO

� INTRAMURAL

TIPO CELULARTIPO CELULAR

� Epiteloide

� Células en huso

� Mixto

CLASIFICACION FLETCHERCLASIFICACION FLETCHER

INMUNOHISTOQUINMUNOHISTOQUÍÍMICAMICA� Marcadores:

– C-KIT, (CD117) positivo en 95 % de GIST. (3)

– CD34: positivo en 60-70%– SMA (Actina de Musculo Liso): 30-40%– S100: 5%. Estirpe Neural– Desmina: 5-10%– Leiomyoma y leiomyosarcoma posit. Desmina y SMA

y negativo para el CD 117 y CD 34.– Schwuanoma positivo para S100 y neg. CD 117 y 34.

� Pronóstico: Fletcher– Tamaño del Tumor– Actividad Mitótica

� (3) Iwahashi M, Takifuji K. Surgical Management of Small Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach

PRONOSTICO PRONOSTICO DESFAVORABLE DESFAVORABLE -- FACTORESFACTORES� Mitosis: > de 5/50 HPF.

� Pleomorfismo severo.

� Necrosis.

� Marcada celularidad.

� Ulceración.

� Tamaño: > de 5 cm.

� Patrón de crecimiento exogástrico.

� (3) Iwahashi M, Takifuji K. Surgical Management of Small Gastrointestinal Stromal Tumors of theStomach

PRONOSTICO PRONOSTICO DESFAVORABLE DESFAVORABLE -- FACTORESFACTORES� Mutación en el c-kit gene (exon 11), Taniguchi et.

al. encontró en el 57 % recurr.

� Yu et. al. demostró: tumor bajo grado 100% sobrevida , grado intermedio 13% y alto grado 0% (comportamiento incierto), todo a 10 años.

� En el estómago, los GIST benignos son tres veces más frecuentes que los malignos.

FRECUENCIAFRECUENCIA

� USA(1), Suecia, Islandia(2): – 4000-6000 nuevos casos anualmente.– Incidencia: 11-14.5 por Millón– Prevalencia: 129 por Millón

� Raza: no tiene predilección.� Sexo: cualquiera de los dos sexos.� Edad: más frecuente entre los 60 y 70 años.

(1) Rubin B, Heinrich M, Corless C. Gastrointestinal Stromal Tumour. The Lancet; May 19-25; Research LibraryCore, p. 1731

(2) Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors. Arch Pathol Lab Med. Vol 130. Oct 2006

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

� Descubrimiento Incidental

� Ecografía endoscópica: Sensible y específica.

� TAC: – Útil en el diagnóstico

– Seguimiento: cada 3-6 meses por 5 años post cirugía

� MRI: Útil en GIST de Ano-Recto (1)(4)

� PET (18Flour-Deoxiglucosa): Útil en Metástasis pequeñas. Establece actividad metabólica.

(1) Rubin B, Heinrich M, Corless C. Gastrointestinal Stromal Tumour. The Lancet; May 19-25; ResearchLibrary Core, p. 1731

(4) Darnell A, Dalmau E, Pericay C. Gastrointestinal Stromal Tumors. Abdom Imaging (2006) 31: 387-399. Feb 2006

DX. DIFERENCIALDX. DIFERENCIAL

Manejo de Enfermedad LocalizadaManejo de Enfermedad Localizada

� No se recomienda Biopsia en lesiones con alta sospecha de GIST, y de gran tamaño ( < 7 cm)

� Biopsia Percutánea: No recomendada. Riesgo de ruptura y diseminación peritoneal.

� Biopsia endoscópica y con aguja fina.� Tratamiento de Elección: Resección Quirúrgica

con preservación completa de la cápsula.� No se debe hacer Linfa-adenectomía.� Actualmente en tumores > 5 cm se postula

Imatinib.

� No se requiere linfadenectomía ya que las metástasis son peritoneales y hematógenas (hígado y pulmón) pero rarísima vez linfáticas (<4%).

J. Potel Lesquereux; F. Barreiro Morandeira; J. Paredes Contoré

TRATAMIENTO LAPAROSCTRATAMIENTO LAPAROSCÓÓPICO: PICO: ALTERNATIVASALTERNATIVAS

� Gastrectomía longitudinal y resección local del tumor, con autosuturas.

� Resección en cuña.

� Gastrectomías segmentarias.

Manejo QuirManejo Quirúúrgico de GIST rgico de GIST GGáástricosstricos

Protocolo de Manejo de la Sociedad Internacional de Cirugía. 2006

Wakayama University, Japón

� Resección Completa: Márgenes 2cm

� Crecimiento Intragástrico: Cirugía Laparoscópica Intragástrica

� Crecimiento Extra-Gástrico o Tumor Intramural: Resección Parcial Laparoscópica

� Cirugía Abierta: Tumores mayores 5cm

Tratamiento QuirTratamiento Quirúúrgicorgico

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

� Técnica laparoscópica es segura y efectiva.

� Requiere experiencia laparoscópica: suturas.

� Proporciona beneficios de la Cx. mínimamente invasiva.

� Ni la localización del tumor, ni la técnica quirúrgica efectuada modifican el pronóstico.

� El tratamiento definitivo es la resección completa.

CASUISTICA: 1999 CASUISTICA: 1999 -- 20132013

CASUÍSTICA PRIVADA H.N.G.A.I.

Leiomiomas gástricos 1 5

Lipomas gástricos 2

Schwanom, T. Brunner

Pancreas heterotòpico

1 3

1

GISTs Benigno

GIST malig. Intermedia

6 14

3

TOTAL 8 28

PRIMERA RESECCION LAPAROSCOPICA

DE GISTs GASTRICO CON AYUDA DEL ENDO-ASSIST EN

PERÚ – Octubre 2004

INFORME ANATOMOINFORME ANATOMO--PATOLOGICOPATOLOGICO

� TEJIDO PANCREATICO HETEROTOPICO SUBMUCOSO E INTRAMUSCULAR CON CAMBIOS ADENOMIOMATOSOS.

INFORME ANATOMOINFORME ANATOMO--PATOLOGICOPATOLOGICO

� GIST DE RIESGO INTERMEDIO DE COMPORTAMIENTO AGRESIVO (6 cm. De diámetro mayor, 3 – 5 mitosis en 50 campos, invasión de la mucosa y ulceración)

VÍDEOSrealizados entre 2000 y 2013a visualizar en Youtube

� Endoscopia de GIST Gástrico (enlace)

� Imágenes de Tumores Submucosos (enlace)

� Imágenes de Tumores Submucosos bis (enlace)

� Cirugía Laparoscópica con Endo-Assist (enlace)

� Gastrectomía Parcial Laparoscópica (enlace)

� Resección Laparoscópica de GIST Duodenal (enlace)

GRACIASGRACIAS