SOCIEDAD CATALANA DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA

Sesión del día 15 de febrero de 1967

CONSIDERÁCIONES SOBRE UNOS CÁSOS DE TUMORES MIXTOS DEL PALADAR

M . MAÑÓS

Los tumores mixtos del paladar son de naturaleza salival, sin ser muy frecuentes tampoco constituyen ninguna rareza, representando la locali­zación más corriente en las vías aerodigestivas superiores de esta clase de tumores.

Este tipo de afección tumoral es relativamente fácil de diagnosticar si su clínica ha sido vivida, pero a veces su tamaño y aspecto morfológico, especialmente si se ulcera, es capaz de originar confusiones tanto en la orientación diagnóstica como terapéutica, en patticular si la persona que los descubre no está avezada al estudio cotidiano de la pa tología de la envidad bucal y de la faringe. An te la eventualidad de haber observado cuatro casos ele esta afección en el p lazo de un año así como la experiencia adquirida en la observación de más ele una decena aproximada de casos durante mi asistencia hospitalaria, me han impulsado a realizar una escue­la revisión de estos casos y de la clínica de esta dolencia.

En primer lugar es necesario conocer los distintos grupos ele glándulas salivales existentes, las cuales están encargadas de segregar la saliva y ex­cretarla mediante los conductos correspondientes a la cavidad bucal.

Estos órganos glandulares sih1ados en la cavidad bucal y regiones adyacentes se agrupan por su tamaño en: Mayores y menores. También por la calidad de la saliva segregada se . dividen en: Serosas, sera-mucosas, mucosas .

. RAUCH: (1958), siguiendo estas directrices las clasifica de la manera si­gUiente :

Glándulas mavores : Parótida : serosas; submaxilares : sera-mucosas; suh­linguales: mucost~s.

374 A..'IALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Glándulas menores: Labiales, incisivas, bucales, palatinas anteriores, polares superiores amigdalinas, glosopalatinas, faríngeas, linguales ante­riores: Sera-mucosas. Linguales medias o gustativas de Ebner: Serosas. Linguales posteriores, palatinas posteriores: Mucosas.

Al existir unos grupos de glándulas salivales palatinas justifican plena­mente la posible existencia de esta clase de tumores mixtos de naturaleza salival en pleno paladar, pero asimismo el grupo polar amigdalar por su vecindad pueden afectarlo ya sea en forma directa o indirectamente. Igualmente la parte posterior del velo puede verse alterada por la expan­sión del lóbulo profundo parotídeo como se verá más adelante.

Conocida la existencia de grupos salivales en el paladar y en relación con él, es preciso saber algo de la constitución histomorfológica del mismo.

Integrado por el proceso palatino del maxilar superior y la rama horizontal del hueso palatino en su porción anterior, que es ósea, se continúa hasta el istmo de las fauces adquiriendo en esta zona posterior tma nRturaleza músculo membranosa, que incluye los músculos periestafilinos, faringoestaillinos, gloso­c~tafiHnos y ácigos.

Así pues, existe una diferencia arquitectónica entre el paladar anterior que al ser óseo es duro y el posterior que es blando, por ser musculoaponeur6tico.

Igualmente el revestimiento mucoso que recubre el paladar tanto duro como blando, mantiene diferencias evidentes entre ambas regiones y aun dentro de la parte correspondiente a la zona dura, existen marcadas diferencias en el predominio y disposición de las diferentes estructuras tisulares.

El paladar óseo está limitado en su parte anterior y lateral por la arcada dentaria. La parte anterior y central corresponde embrionariamente al hueso incisivo, conteniendo el conducto palatino anterior por donde emergen los vasos y nervios de las ramas e&fenopalatinas correspondientes, pudióndose incluir res­tos de mucosa respiratoria y aun elementos glandulares mucosos incisivos. La

1Jarte posterior y lateral contiene los orificios palatinos posteriores a través de os cuales penetran los vasos y nervios palatinos superiores que irán a anasto­

mosarse con los anteriormente citados. En el paladar du¡;o hay qlle distiJJguir varias zonas: la del tubérculo pala­

tino que corresponde a la 1·egión anterior e íntimamente relacionada 7on el conducto palatino anterior. La del rafe que corresponde a la línea ele uru6n de ambos hernipaladares. La correspondiente a la zona adiposa l]ne ofrece una serie de pliegues transversales variables en número y extensión, de un su¡eto a otro. La glandular que ocupa el resto hasta la parte correspondiente al pala­dar blando.

El epitelio es pavimentoso con una capa basal, un estrato malpighiano Y una zona superficial qucratinizada que alcanza su mayor valor en las zonas del tubérculo y el rafe. . .

La lámina propia está constitttida por conjuntivo denso con gran partic~pa­ción fibrilar en las do.~ zonas citadas. En las zonas adiposa y glandular. manti.ene este predominio fibrilar aunque en menor grado en su parto superflc•al, roten­tras en la parte profunda se hace más laxo, aumentando los elementos celulares, p~ro las fibras se disponen ele ta l forma que con el periostio forman. unos espj" CJOS que son ocupados por grasa en la zona adiposa y elementos salivales en a zona glandular, cuyos conductos excretores tubulosos y alargados cruzan esta lámina propia. . . .

La parte blanda del paladar ofrcc.:e una queratinización del ep•t~)JO máS IP1111e que la correspondiente a lu parte dura, que además va dcsaparec•endo de

M~~ÓS. TUMORES ~llXTOS PALADAR 375

una forma paulatina a medida que se aproxima a la vertiente rinofanngea del velo.

La lámina propia es aún más laxa que la región vecina, disminuyendo la presencia de elementos :fibrilares y siendo más numerosos los celulares, además la vascularización es más importante, razón por la cual el color ele la parte blan­da del paladar es más rojo, que en su porción dura.

Debajo existe una verdadera submucosa todavía más laxa, con pocos ele­mentos :fibrilares y celulares, pero en cambio con grat~ riqueza glandular. Estas ¡rlándulas para PROVENZA, V. (1964) son menos numerosas que en la región dura, pero en cambio poseen mayor número de acinis.

Así pues, al estar localizadas las regiones glandulares del paladar en la parte posterior del paladar duro y en la parte blanda del mismo, serán precisamente en estas ái·eas donde se implantarán y desarrollarán los tumores mixtos del paladar. Afectan sólo los tejidos blandos y como se puede suponer del resultado del estudio morfológico e hístico de esta región, afectándose el hueso solamente bajo los efectos deformantes o rarefacientes ejercidos por el crecimiento voluminoso de la tumoración, excepto que sea excepcionalmente un caso de malignidad evidente. Pre­cisamente por esta limitación en la extensión ele crecimiento tumoral, la deformidad en el interior de la cavidad bucal es más visible en la parte dura del paladar que en la blanda.

Cuando la localización tumoral es muy posterior a nivel de la zona amigdalopalatina o peliamigdalina, es posible se trate de un tumor de implantación polar amigdalar, o bien sea la e~ ... pansión de la prolongación estilomaxilar del lóbulo profundo parotídeo afecto de una neoplasia, que para WoRK, RABEL (1963) se extendería a través de un espacio limitado por el ligamento estilomaxilar, su fascia y el maxilar inferior, desplazando en su crecimiento la región amigdalar, velopalatina y pared faríngea, sea individualmente o en forma combinada o conjunta.

Conocidas las glándulas salivales que se alojan en el paladar, su situación y caracteres especiales que ésta les confiere, es necesario cono­cer la constitución histológica y caractcrfsticas patológicas de los tumores mixtos en general, así como las peculiaridades que Jes confiere esta loca­lización topográfica en particular.

Los tumores mixtos fueron descritos con esta denominación por MIJ\s­SEN (1874), para dar a entender que coexistían elementos neoplásicos, epiteliales y mesenquimatosos. Aun dentro de cada una de estas estruc­turas hísticas pueden coincidir a la vez diferentes tipos de tejidos, es decir, tejido mixoide, condroide e incluso osteoicle, asi como elementos epite­liales pavimentosos, glandulares, agrupados en distintas formas y aspec­tos, sin que pueda precisarse 11inguna solución de continuidad entre ellos. Como dice ALBERTINI (1961) no existe delimitación entre epitelio y es­troma, todo ello constituye una unidad tumoral.

Los elementos epiteliales aparecen bajo la forma de islotes de tamaño

376 ·"-"'\ALES. SECCIÓN ~Sl'ECJ.ALJD,\0&

variable, que pueden adquirir un aspecto ramificado e incluso cmuo anas­tomosado.

Estos islotes pueden estar constituidos por células epidermoides cuvas capas más profundas tiendan a la queratínización, limitando incluso ·ca­vidades con contenido córneo o coloide.

Igualmente son capaces de aparecer unas cavidades conteniendo moco o sustancia coloidal, limitadas por células prismáticas o c{Jbicas. Existe a veces una disposición tubular Cli)' O contenido similar al anteriormente citado está rodeado por una o varias capas de células cilíndricas, cúbicas o planas.

La parte más externa de los islotes o masas epiteliales presentan célu­las de un aspecto estrellado, poligonal o redondeadas de aspecto poco diferenciado o por completo indiferenciadas, que de forma paulatina van adquiriendo una contextura mesenquimatosa a medida r1ue se hacen más exteriores a los acúmulos epiteliales, tendiendo a la constihJCióu mixoide, hialina y condroide.

Se le ha atribuido un origen embrionario, por parte ele 13AHD, Cm-mo, VE:AU (1900), CONI'IEIM, sea por inclusiones de células pluripotentes o de elementos multitisulares. GoNTJER (1904) les asigna u11 origen entodermo rnesenquimal. Más aceptado es el origen por metaplasia, sea a p<nlir de estructuras epiteliales y conjuntivas indepenc.ll.entemente, que se mezclarán luego por interpenetración como señalan MALHE!i.SE, sea a partir del en­dotelio vascular para WOLKMAN (1895), del endotelio o peritelio para EISE!I.'MENGER (1894), de los elementos mioepiteliales, para MYLIUS (1960). ÜOTA (1966), sea a expensas de los elementos epiteliales que se desdi­ferencian dando lugar a células q ue adquieren polaridad inversa y se transforman en mesenquimatosas, mientras que el tejido conjuntivo se convierte en tejido mixoide, condroide por acción de los e!ementos epiteliales. Esta úl tima suposición sostenida por MASSON (1924), RrullERT (1950), EwlNc (1940), entre otros, es actualmente aceptada de forma uni­versal y en ella se considera pues que la totalidad del tumor se desarrolla a expensas de elementos hísticos epileliales, con lo cual histogenéticamcnte no le encaja el nombre de tumor mixto.

Ante esta circunstancia los autores le han asignado distintas den!)mi­naciones como la de tumor mixto epitelial por TERKELSEN ( L934). adeno­ma complejo por FooT, FnAZELL {1954); adenoma pleomorfo por \VILLn (1960), RAUCH (1959); epitelioma Remanie por REDON (1960); pero no ob~­tante se sigue denominándole tumor mixto, como clásicamente se le habm asignado.

La disposición irregular que entre sí adoptan las diferente~. cstruc tur~.~ tisulares, representa para MASSON (1924), un verdadero pot-poun1 h istológico v para URTUBEY ( 1 936), la categoría ele tumores rnixt~s hJ~­tioidcs, mientras que denomina como organoides, aquellos cuya dJsposJ­ción :· organización entre los C'lcmcnlos de los distintos tejidos r('cnerda n

\1.\ÑÓS. Tlú\ IOOI':S MIXTOS I'ALADA.K 377

esboza la conslilución de un órgano más o menos rudimentario. Ello re­presentaría una posible relación con los teratomas.

Los tumores mLxtos han sido considerados como benignos por autores como Knu .. 'LtN (1951); como malignos por otros como DoCKERTY (1942), DARCE:\T (1952), PrmztK ( J 957); mientras los hay que los ven como semi­malignos o malignos en potencia entre ellos RAUCR (1959), HELL.'\'ER

(1962). Los tumores mixtos son clasificados por YL>\SSOK (1924) v AliLBOM

(1935), en los siguientes grupos: l. Benignos: Son únicos, encapsulados. Presenhm elementos celulares en moderada o escasa proporción. No existe un exagerado polimorfismo celular. 2. Sernimalignos: Comprenden : a) Tu­mores encapsulados, pero con gran riqueza celular. Polimorfismo exage­rado. Disposición cilindromatosa. b) Tumores con focos múltiples. e) Tu­mores con penetración lumoral de la cápsula sin crecimiento in.filtnmte . 3. Malignos: Tumores con crecimiento infiJh·ante y destructivo. Producto­res de metástasis.

ENEROTH (1964), realiza un estudio clínico e histológico de 562 casos de tumores mixtos parolídeos. valorándolos según la clasificación anterior. Más de la mitad pertenecen al grupo de semimalignos. Ahora bien, revi­sando los resultados a los cinco años no encuentra signos de malignidad en uinguno de ellos, cualesquiera que haya sido la causa que justificara su valoración como semimalignos. Por lo tanto, considera que no hay motivo para sostener este grupo. Admite por tanto, sólo dos clases de tumores mi\tos : l. Benignos: Los que no ofrecen crecimiento infiltrante y des­tructivo, ni aparecen metástasis. 2. Malignos: Los que tienen un creci­miento infilh·ante y destructivo, dando lugar a metástasis.

Este autor encuentra en su casuística un noventa y ocho por ciento de tumores benignos ~· un dos por ciento de tumores malignos.

La localización de estos tumores es primordialmente la cabeza, cuello, tubo digestivo, vías aéreas, línea mamaria, zona génito-mil1aria, región sacrocoxígea. Es decir, en los lugares donde existan cstructurns glandu­lares y los parajes que durante el período embrionario sufren complejos Y repetidos cambios morfológicos.

Las glándulas salivales constituyen la localización más importante de este tipo de tumor, en especial a nivel de la parótida, pero también pue­den comparecer en las demás. Existiendo grupos glandulares salivales en el1)aladar no es pues extraño que en ocasiones se localicen en ellos dichos tumores.

Fue PAGJ.tT (J886) q•lien describió esta implantación por primera vez, de los tumores mixtos, que para HoWAim (1930), representaría el tipo más corriente de neoplasia palatina, siendo esta localización la más frecuente después de la parotíclea, dentro de los tumores de las g]{mdulas salivales, para MA11TIN (1942) y pnra LAMBEnT (1952) entre los tumores mixtos ele las vías aerodigestivas superiores.

378 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Tenie11do en cuenta los conceptos de ENEROTH (1965), sobre la cap­sulación de los tumores para ser considerados benignos y dadas las condi­ciones de delimitación de las glándulas palatinas en relación con las es­tructuras vecinas que permiten la enucleación de las posibles expansiones tumorales, en especial en la zona del paladar duro, dan lugar a conside­rar los tumores mixtos palatinos como benignos sobre todo en esta región. Las recidivas serán más fáciles en la zona blanda por estar situados los elementos glandulares en un tejido más laxo, por tanto menos fácil de aislar las posibles expansiones de la tumoracióu.

Los caracteres histicos y molfológicos del tumor, asi como las pecu­liaridades que le confiere la región donde se implantan dan lugar a una serie de consideraciones clínicas de interés para llegar a un diagnóstico y de aquí dirigir el tratamiento más adecuado.

La edad de presentación oscila entre los veinte y sesenta años, prefe­rentemente entre los treinta y cuarenta, coincidiendo en estas cifras todos los autores.

Referente al sexo, algunos como DUBECQ y MARONNEAUD (1946), ad­miten una mayor apetencia para el sexo femenino, pero otros como MoN­TBEUU.. (1958), no lo observan así, ni encuentran w1a confirmación en las revisiones bibliográficas. Asimismo en bastantes estadísticas aparece un predominio de localización izquierda, sin que se haya podido demostrar una justificación anatomofisiológica.

El punto de localización tumoral corresponde a la tegión posterior del paladar duro y al velo, no resultando infrecuente que en su crecinúeuto se encuentren afectadas ambas zonas.

Es siempre lateral aunque en su evolución ulterior pueda desbordar la línea media. Cuando ello ocmre es ya en estadios avanzados cuando la tumoración ha alcanzado gran tamaño, ocurriendo especialmente en la zona correspondiente al velo.

En general es única, sólo en un caso de PnAYTOR (1966), es bilateral. Su tamaño es variable y está de acuerdo con la antigüedad de SLt apari· ción. Tiene un aspecto redondeado u ovalado. Su consistencia es dw·a, elástica, con zonas a veces de consistencia más blanda. Desplazable hasta cierto punto por no invadir en profundidad. Tiene poca tendencia a ulce­rarse como no sea en casos muy antiguos o bien como consecuencia de una biopsia del tumor.

El caráctel' más sobresaliente de esta afección, es el crecimiento lento de la masa tumoral. Cuando su volumen obliga al paciente a acudir al médico han pasado en general vai·ios años desde que descubrieron su presencia, no siendo raro el encontrar en la casuística de muchos autores casos de veinte y veinticinco años de evolución. No obstante el término medio entre la aparición o descubrimiento de la tumoración y la consulta médica, es de unos seis años.

Dmante todo su período de crecimiento se mantiene el tumor en el

MAÑÓS. TOMORES MLXTOS PALADAII

revestimiento mucoso, sin invadir el hueso. Sólo son capaces de atacar y aun por crecimientos excéntricos y rarefacción ósea secundaria, el suelo de la fosa nasal o de los senos maxilares, los de implantación en la zona dura del paladar. Esta erosión del hueso no significa signo alguno de malignidad.

Si ]a implantación es en el paladar blando puede aflorar al rinofarinx y aun en alguna ocasión representar la expansión invasora de un tumor parotídeo profundo radicado en su proceso estilomaxiJar, sea o no visible exteriormente la tumoración de la parótida.

Esta última circunstancia precisa de la exploración de la glándula paró­tida para confirmar la existencia o ausencia de un tumor, actuando qui­rórgicamente sobre el mismo si existe.

Las recidivas, dadas las condiciones de la región, son raras, para Azoy (1963), BERINI (1967), CUTLER (1949), MARTIN (1942), ENEROTH (1964), estos últimos las valoran como consecuencia de extirpaciones in­completas. WoRK, RABEL (1963) las consideran debidas a ex-pansiones de un tumor parotídeo que no han sido enucleadas. Estas posibilidades son en ambas circunstancias más factibles en las localizaciones posteriores es decir, en el paladar blando. Por esto PHILHEU (1960), considera de me­jor pronóstico aquellos tumores mixtos que se sitúan en la zona dw·a del paladar. Hay autores como RAiWREZ MoHEDANO (1957), Ú TERO (1960), MoROTE (1958), que no observan recidivas en sus casos pero admiten esta posibilidad evolutiva.

Las metástasis se observan sólo esporádicamente. Son muy raras en los tumores de glándulas salivales, incluso en los adenocarcinomas puesto q~e en la estadística de MA.RTIN (1942) aparecen en un veintitrés por ciento de estos tumores. RucERY (1966), GAVIN (1954), TORRENTS (1967), MoNTSERRAT (1967), citan casos aislados con metástasis a distancia. Sin embargo, ENEROTH (1964) no las encuentra en ninguno de los tumores miXtos clasificados como benignos, sólo se presentan en los casos de ma­Ugnidad ya inicial en que se aprecia un crecimiento infntrante y destructor por parte de la tumoración.

La sintomatología clínica es en general nula, hasta que por su creci­miento resulta molesta para la deglución e incluso la fonación. General­mente es descubierto de forma accidental dmante la masticación o bien a~te la actuación del odontólogo por cualquiet causa patológica dental, sm relación aparente con el tmnor . ., El dolor sólo se presenta si llega a ulcerarse. Cuando son de localiza­

~~on muy poste1ior pueden dar disfagia e incluso disnea si llegan a tama­nos de considerable volumen, así como sinolalia.

~1 diagnóstico de sospecha se efectúa, ya sea ante una molestia a la ln~tlCación, deglución, fonación, o incluso a la respiración que lleva apa­reJado la exploración de la cavidad bucal, ya sea accidentalmente por

380

parte del mismo paciente o bieu por el dentista en cualquier manipula-ción de la cavidad oral. li"!

En la zona del paladar sea la parte posterior de la región dura o en

la región blanda, se aprecia una h1moración redondeada u oval, de tamaño

variable, situada lateralmente, de consistencia elástica o variable en dis­

tintos puntos, ene lleva al parecer o de forma comprobada bastante tiem­

po de evolución, '!ue crece lentamente, sin que se observen adenopatías

regionales. El -examen radiográfico sólo visualiza la posible erosión ósea, o las

penetraciones del tumor en la cavidad sinusal, fosa nasal o rinofárinx. No obstante si el tumor es muy voluminoso puede llegar a perfilarse su

situación y tama1'ío mediante un estudio p lanigráfico lateral o anteropos­

terior. El diagnóstico de certeza sólo lo da el estudio histopatológico, ya sea

de la pieza en su totalidad después de su extracción, ya sea preoperato­

riamenle mediante una biopsia que es mejor sea inmediata a la actuacíón quirúrgica, ya que una vez biopsiado el tumor es muy fácil que persista

una ulceración capaz de producir molestias dolorosas e incluso compli­carse por infección.

El diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma lo da la lentitud de la evolución en el tumor mixto así como la escasa tendencia a ulcerarse

y cuando Jo hace es además muy tardíamente y ante tumoraciones ele gran volumen.

Sólo por el estudio histológico de la pieza o por la biopsia puede di­

ferenciarse del cistoaclenolinfoma papilifero o de un oncocitoma, ya que estos h1mores adoptan un curso clínico parecido teniendo la misma im­

plantación topográfica en el paladar. Algunos ele estos tumores mLxtos por sus características hísticas pueden ser considerados como ciUndromas,

tales los casos de RMÓnEZ MoHEDANO (1957), aceptados como formas pre­disponentes a la malignización por MASSON (1924), pero que más retien­

temente EN.EROTH (1964) les ha negado esta condición con argumentos

clínicos comprobados. El diagnóstico diferencial en los casos de imp.lnntación posterior en.~·e

e1 hnnor mixto propiamente palatino y el que representa la expans10n

de una tumoración parotidea correspondiente a su lóbulo profundo en sn prolongación estilo maxilar, precisará el examen funcional y radiográfico,

es decir, Ja sialografía, de Ja glándula parótida correspondiente. ~~~o e~ de gran interés, ya que la enucleación de la h1moración palatina rec1dJVar:

si no se extüpa ademús la glándula parótida, cuando esta glándula esta

afecta por el tumor. .

Aunque algún autor como Cun..e:n (1949), recomiende la radioterap•a

o aun la radiumterapia como tratamiento, MARTIN (1942), MosTREUIL (1958), la consideran inoperante y como la mayorla ele autores, proponen Y

1

lg. JQ.

IQ.

g.

ro· 1 y IS·

MA51Ós. TUMOllES ~llXTOS PAI.AUAR 381

realizan la exanteración quirúrgica del tumor. Esta resección ha de com­prender la cápsula en toda su int egridad. Cualquier rotura de la misma al perder el control ele los límites tumorales facilitaría la recidiva, por cons­tituir una extirpación incompleta, la cual en el concepto de MAUTIN (1942)

)' de ENEROTH (1964), es la causa de los casos de reproducción tumoral.

Cuando existe uJc3ración se debe extirpar la piel circundante a la misma, puesto que la ela~ticidad que alcanzan las partes blandas, asi como la

F1c. l.- Tumoración palatina izquierda (CASO 1).

posibilidad de cubrir la zona operada mediante el deslizamiento de la mucosa por la ayuda de incisiones laterales, con juntamente a la facilidad de cicatrización de esta región que MON'l'REtltL (1958) considera que es de ocho a diez clias, hace que no revista ningún peligro.

La tnucleación del tumor es más sencilla en la zona del paladar duro,

p~esto que es más fácil controlar la tumoración y sus posibles expansiones, m•entras que en la zona blanda por la mayor laxitud del tejido que rodea

al .tumor da lugar a que las eventuales prolongaciones del mismo ofrezcan o· m:.s peligros de no poder ser disecadas tan correctamente, a la vez que

1 e~ más fácil su ruptura y así quedar un núcleo del mismo que puede ori­gmar a la larga la reproducción de la afección.

Esta intervención se realiza va sea con anestesia local o bien con

aneste~ia general con intubación que permite el control respiratorio ante cualqmer eventualidad sangrante o complicación accidental.

~-

382 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Realizada esta revisión clínica, se van a exponer cuatro casos propios correspondientes a tres implantaciones distintas, y a evoluciones clínicas también dispares.

CAso l. - Paciente de cuarenta años de edad, sexo masculino. Explica que hace unos nueve años notó una tumoración del tamai'ío de t1n guisante .en cl lado izquierdo del paladar a nivel del primer molar superior, que le fue descu­bierta por el dentista. Paulatinamente le ha ido creciendo hasta alcanzar en el momento de la consulta el tamaño de una nuez. No le ha ocasionado molestias hasta· hace unos dos meses que se ha ulcerado, produciendo dolor y dificultades a la masticación y deglución. El examen objetivo demuestra una lumoraci6n situada en el lado izquierdo del paladar duro, recubierta de mucosa de color t y aspecto normal, excepto en su parte más prominente que aparece ulcerada, su ~ consistencia es elástica, si bien varía de un punto a otro, es desplazable hasta ~ cierto punto. No se aprecian otras lesiones en las estruchtraS vecinas, orales, 1i

~~:!~~\J:r::o~e~nÓ~·ea~~ ~e J:P~=~i~rékf:C:·ai:tu~l"~~ri~if~~~~~fn~~~ ~ se proyecta en el interior de la boca. Se hace el diagnóstico clínico de tumor ~ mixto palatino y se propone la intervención quirúrgica. Es acertadtl y se realiza ~ bajo anestesia general con intubación. Se extirpa junto con e tumor -:..aa zona ~

FIG. 2.- Pieza operatoria caso 1, cortada.

de piel próxima a los bordes de lu úlcera. Se comigue despegar ol h1mor que 110

presenta ninguna expansión, ni solución de cor)timúclacl en su cápsula. Se_ pu~de cubrir perfectamente con muco$a palatina la herida operatodR, que c~catnza completamente a Jos diez días. El estudio histopatológico coufirma el dutgn6~­tico de tumor mixto salival.

CASO 2. - Paciente de sesenta y cinco años. Sexo masculino. Hace uo?s treinta años que fue descubierta por su dentista una tumoración muy pequfua a nivel del lado derecho del paladar duro a la altura de los molares. Le e

1

~IAi/ÓS. TU~IORES ,\JVC1"0S PALAUAE\ 38:3

puncionada sin disminuir su volumen, empezando a prog_resar 1.1.1 crecimiento de lorma paulatina, basta llegar a alcanzar un tamaño de una nuez hace cuatro años, en. gue le fue propuesta su extirpación. Desde entonces se ha desarrollado más rápidamente, alcanzando el volumen de un huevo de paloma. No le ha producido ninguna molestia, hasta hace dos años, que le dificulta la masticación siendo mole1>ia la deglución para determinados alimentos, la fonación adquiere una resonancia especial en los últimos tieii)pos. El examen objetivo demuestra una gran tumoración que asienta en el paladar duro derecho, con tendencia a proyección anterior. La mucosa que la recubre es algo más pálida que habitual­mente, la consistencia es elástica con zonas más blandas. Se hace el diagnós­tico clínico de tumor mixto salival palatino y se propone la exiirpación del mismo previos exámenes radiológicos, que repetfdamente ·np es aceptada por el paciente.

Ftc. 3.- Planigr:1 ría :lllll"ro·postcrior: Cr:111 mns.n re<lotulenda que asienta en las partes bhn· ths ele la zotw pa lali na izquit•rda ~ln lc~ionaa hueso, ocup:u1do grau parte de la cavHhd' hucal

(C.-so 1).

384 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

F1c. 4.- Planigrafía perfil: Masa redondeada que se dibuja po1· debajo de las piezas denta· rias su periores (CAso 1).

F1c. S.- Elementos glandulares epiteliales. - Tejido :M.ixoide. - Tejido condroide (CASO l).

MAÑÓS. TUMORES ML\.'TOS PALADAR 385

CAso 3. - Paciente de cuarenta años de edad. Sexo femenino. Fue interve­

nida de amigdalectomía por procesos Hogóticos de repetición, desde entonces

nota una tumoración, que fue descubierta al reaparecer molestias faríngeas y

e:.-plorarse nuevamente la faTinge, localizada en el polo superior de la zona

ami~dalar junto al velo, primero era poco apreciable pero luego ha ido aumcn­

l:lndo desplazando la zona amigdalina y velo hacia la luz faríngea y boca. Apa­

reciendo ele forma también progresiva molestias durante la deglución y la fona­

ción, compareciendo también rinolalia. La exploración orofaríngea comprueba

Ftc. 6. -Nidos epiteliales glandulares que se disoeiau en eordones de células de aspecto

conjuntivo.- Placa central condroide pseudoeartilaginoso. - Zona inferior derecha fibromatosa (CASO 1).

la e>dstencia de una tumoración velopalatina izquierda muy lateralizada hacia la

zona clllugdalar, propulsando esta región hacia el interior ele l::t cavidad bucal.

La mucosa que la recubre es de color y aspecto normal, la consistencia es

resistente, elástica. La exploración radiológica no demuestra ningún signo

especial de orientación diagnóstica. Se sospecha una tumoración parafaríngea

exteriorizada o bien un tumor velopalatioo. Es p ropuesta la extirpación quirúr­

gica que es aceptada. Pasa al Servicio del Prof. A:z.oy en la Cátedra de Otorri­

nolaringología, donde bajo anestesia general con intubación le verifica una toma

hiópsica que da como 1·esultado el dhtgnóstico histológico ele tumor mixto sali­

val de localización velo palalina, extirpándose luego la totalidad del tumor, cuya

cápsula presenta evaginaciones y adherencias que hacen difícil y laboriosa su

extirpacion total, cosa que es conseguida. Verificada la hemostasia de la cavidad

operatoria, es colocado un taponamiento mantenido por puntos de fijación en

~bos pilares amigdalares, se retira a los tres días, siendo la granulación y cica­

trización correcta. No se ha comprobado recidiva a los dos años.

CAso 4.-Pacienle de cincuenta y un ai'íos. Sexo femenino. Hace tres años

que nota una tumoración en el lado izquierdo del paladar dtuo, pequeña, un

386 ,<\;-.;ALEs. SECCIÓN ESPECIALIDADES

tanto plana y ovalada del tamaño de un piñón, ha ido aumentado paulatina­mente si bien en poca proporción. Su descubrimiento fue accidental por parte de la paciente durante su higiene dentaria. La exploración confirma la presencia de esta tumoración que por su tamaJío resalta poco, es elástica, y la mucosa que la recubre tiene aspecto y coloración normal. La ex'])loración radiológica no se-

f1 G. 7 Tumoraci .in ¡>alatina derecha

( ('.\SO 2).

ñala ninguna lesión ósea. Es diagnosticada clínicamente ele tumor mixto pala­tino y se propoue su extirpación. Aceptada se realiza bajo anestesia local por la pequeñez de su tamaño, resecándose conjuntamente con el tumor la mucosa que le recubre, pudiéndose cerrar la brecha operatoria por deslizamiento de !a mucosa palatina. La cicatrización es correcta a los diez días. La histopatologta confirma el tumor mixto salival palatino.

Asimismo durante mi asistencia a la Clú1ica de la Cátedra de Otorri· nolaringología de Barcelona e Instituto Neurológico Municipal he podido seguir el curso clínico de una docena de casos, todo lo cual permite hacer una sede de consideraciones sobre los mismos.

Todos los casos observados afectan sólo a los tejidos blandos que recubren el armazón óseo o músculo aponeur6tico del paladar, esto les diferencia de las implantaciones velopalatinas de los tumores rinosinusnles, malignos.

~1.\.:\<Ós. TU~IOHES .\IUCfOS PALADAR 387

Se localizan por un igual en la parte dura o blanda del paladar, aun­que en estos cuatro casos exista un predominio de implantación en la parte dur~. Parece predominar el sexo femenino, si bien en estos cuatro casos se dan por un igual en ambos sexos. El lado izquierdo parece ser el más afectado en el conjunto de observaciones. La edad en la totalidad de los casos es superior a los treinta y cinco años, esto se explictt por la lenta y larga evolución de la tumoraci6n antes de decidirse a requerir la asistencia médica.

En cuanto a tamaño en su mavoría se han observado tumores que ya eran muy voluminosos, sea por la poca consistencia de las molestias o por la natural tendencia a evitar munipulaciones quirúrgicas no exísliendo síntomas de importancia.

únicamente en un solo caso se ha podido aprecial' ulceración espon· tánea, sin que sea pYecísamente el caso de mayor volumen, pero sí muy prominente en la luz de la cavidad bucal.

El descubrimiento del tumor en todos ellos ha sido accidental en manipulaciones de higiene bucal, ya sea por parte del mismo paciente o del dentista. En cuanto a su sintomatología hay que distinguir dos <.:ir­cunstancias, el tamaño y su situación. Cuando son pequeños como el último caso presentado no dan ninguna sintomatología, es preciso tener un cíerlo vo:umen para dar lugar a molestias que generalmente son de poca con­sistencia clínica, hasta que por su gran desarrollo ya son capaces de pro­vocar trastornos valorables.

La situación tumoral es de interés en este aspecto, así se ha podido observar que los tumores de paladar blando dan lugar proporcionalmente en formas más tempranas a los trastornos fonatorios por rinolalia, disfagia o molestias a la deglución, mientras que para qt1e originen trastornos de mastltación y deglución los situados en el paladar duro es necesario un mayor volumen. El dolor sólo se apreció en el caso que se había ulcerado.

En ninguno de estos tumores una vez extirpados se han encontrado recidivas ni metástasis en un período que oscila entre los dos y los quince ai'ios. Así como tampoco se han encontrado metástasis. Este resul­tado es encontrado en igual forma por muchos autores, incluso hay algu­nos que no comprueban recidivas pero que admiten la posibilidad de producción. No hay duda que si como dicen ~ARTL" (1942) y E~EROTH (1964), Az.oy (1963), las recidivas deben ser atribuidas a extirpaciones parciales, serán precisamente los situados en el paladar blando donde ~ta circunstancia pueda producirse, porque son más fáciles de emigrar a distancia las prolongaciones tumorales al ser más laxo el tejido que rodea al h.uno1· y por consigttiente su efracción capsular al verificar la extirpa­c!ón en especial si existen adherencias. Por otra parte en esta zona huy Stempre que pensar y a ser posible descartar la eventual extensión farín­gea de un lumor de 1a parótida.

En los casos gue explican metástasis hay que pensm· también que los

388 ANALES. SECCIÓl' ESP.ECIALIDADES

tumores mixtos se desarrollan ptimordialmente en elementos glandulares, y que precisamente son las vfas aerodigestivas donde existen un buen número de ellas, por tanto no sería de extrañar que exisUera en estos casos de metástasis un potencial neoplasmogenético exagerado a nivel de las estructuras glandulares, pudiendo en este caso considerarse más que como metástasis, como nuevas e independientes localizaciones neoplásicas. Si bien son aceptadas las metástasis por algunos autores como RuGERY (1966), en cambio ENEIIOTH (1964), sólo las comprueba en los casos que inicial­mente considera malignos, sin capsulación y con crecimiento infiltrante. Estas circunstancias no coinciden en los casos que se presentan en la mayoría de trabajos como tumores mixtos velopalatinos, los cuales no in­filtran los tejidos vecinos y están bien delimitados por su cápsula.

El tratamiento aconsejado y realizado ha sido el quirúrgico, en algunas ocasiones los pacientes habían sido irradiados previamente o sufrido pun­ciones que pretendían ser evacuadoras, sin conseguir los resultados ape­tecidos.

En las intervenciones se han seguido las directrices siguientes: aneste· si a local o general según el tamafio y situación. Los pequeños pueden operarse bajo anestesia local en especial si se sitúan en paladar duro. Cuando son de un cierto volumen y a mayor abundamiento de implanta­ción velopalatina poste1ior es mejor la anestesia general con intubadón que permite controlar cualquier contrariedad imprevisible o sangrante. Para la posición del paciente se sigue la directiva de Azoy {1963), que los coloca en posición de Rose, es decir, con la cabeza colgante, con lo cual se cüspone de una visión amplia y correcta del campo operatorio. Siempre que sea posible se procura cubrir la brecha operatoria con mu­cosa palatina, sin embargo, las pequeñas zonas que puedan quedar sin recubrir, granulan y cicatrizan con facilidad, siendo en general la evolu­ción postoperatoria correcta y rápida cursando sin complicaciones infecti­vas, ni de otro género.

En resumen, Jos tumores mixtos del paladar no son raros, están en general bie11 capsulados y deümitados, su evolución es lenta y criptogené· tica, extirpados en su totalidad normalmente no recidivan, ni metastatizan, salvo casos de excepción, por todo lo cual se pueden considerar clínica­mente benignos con una eventual y prudente reserva. Por otra parte, son de fácil acceso quliúrgico y el paciente una vez operado cursa hacia la total restitución funcional rápidamente en un corto período de tiempo.

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