Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría Curso ... · PDF file(16) Es...

Soc iedad Ar gent ina de G eronto l og í a y

Ger i a t r í a

Cur so Super ior De Espec ia l i s t a en Ger ia t r í a

P rom oci ón 2013 - 2014 .

D i rec to r :Dr . I s idoro Fa i nst e in .

D i rec to r Asoc iado: Dr . Hugo Schi f i s .

Coord i nadora: Prof . Dra . Nat a l i a Soengas

T í t u lo : D i s l ip emias en Anc i anos

Subt i tu l o :Toma de des i c iones en ger i a t r í a basadas en la

ev idenc ia d isponib l e par a e l t r a tamient o de l a d i s l ip emia en

anc i anos .

Aut or : Dr . Sebast ián José Gol án .

E - mai l : go l ansebas t ian@ yahoo.com.a r

Fecha de pr esent ac i ón: 6 de sept i em bre de 2014

Í nd ice :

Resum en… ……………… ……………… ……… ……………… ……… ………… 1

I n t roducc i ón…… ……… ……………… ……… ……………… ……… ………..6

Capí tu l o 1 : L íp i dos y Edad. F i s iopato l og í a de la

Arte r ioesc l er os i s…… ……………… ……… ……………… ……… ………… . 8

Capí tu l o 2 : Ev i denc ia C i ent í f i ca en Prevenc i ón Pr imar ia y

Secund ar ia par a e l t r a tami ent o de la D i s l i pemi a en anc i anos…11

Capí tu l o 3 : Efectos Adversos

con e l T ra t amiento con Est a t inas……… ……………… ……… ……….16

Capí tu l o 4 : Ter ap ia con Est a t inas en e l Anc iano: Conc l us i ones

sobre su u t i l i zac ión basada en la d iscus ión de Exper tos…… …19

Capí tu l o 5 : Conc lus iones……… ………… ……………… ……… ……… . 2 3

1

Resumen:

A pes ar de l aumento de l a p reva lenc ia de l a d is l i p i dem ia en l a

pob lac ión adu l t a mayor pe rs i s te la c on t r ove rs ia en c uan to a l os

bene f i c ios de l t r a t am ien to en es te g rupo .

Es tud ios ep idem io lóg ic os mues t ran que una p r oporc ión s us t anc ia l de

adu l t os m ayor es de 80 años son d i s l i pém icos y coex is ten c on DBT ,

HT A y obes idad

Más de l 80% de los i nd i v i duos que mueren po r en f e rmedad a r t e r i a l

c o ronar i a son m ayo res de 65 años . Fum ar , h ipe r tens ión , d is l i p i dem ia

y d i abe t es s on los p r inc i pa les f ac to res de r i esgo p a r a t odas las

edades , pe r o e l r i esgo abs o lu to aument a exponenc ia lm en t e a med ida

que avanza la edad .

D i sm inu i r e l r i esgo en mayor es de 65 años es esenc ia l po rque las

dos t e rc e ras a t r es c uar t as pa r tes de e l l os t i enen en f e rmedad

a r te r ioes c le ró t i ca c l ín i c a o subc l ín i ca .

Cer ca de l 25% de los hombres y de l 42% de las m u je r es mayores de

65 años t ienen n i ve les de c o les te r o l po r enc ima de 240 mg /d l ( 1 )

La O MS es t im a que l a d is l i p i dem ia es tá as oc iada c on más de la

m i tad de los casos de muer te po r en f e rmedad co r onar i a ,

r ep r esen tando más de 4 m i l l ones de muer te po r año .

La dec i s i ón c l ín i ca pa ra e l con t ro l de l os f ac to r es de r ie sgo de

en f e rmedad c a rd iovasc u la r en anc ianos t iene en c ons ide rac ión no

s o lo la edad , s ino t amb ién l a es pe ranza de v ida y l a capac idad

f unc iona l . ( 2 )

La dec i s ión de ras t r ea r y t r a ta r l a d i s l i p idemia en e l anc iano debe

s e r i nd i v i dua l i zada pa ra c ada pac ien te , bas ándos e en l a edad

c r ono lóg ica y f i s io lóg ic a , t en iendo en c uen ta l a f unc iona l i dad .

Un pac ien t e c on expec t a t i va de v i da l im i t ada po r com orb i l i dades

g raves no deber ía r ec ib i r t r a tam ien to f a rmac o lóg i co .

2

Por o t ra pa r te un anc iano sa ludab le deber ía rec ib i r f á rmacos

h i po l i pem ian tes ya que e l bene f i c i o de l t r a t am ien to s upera

am p l iamente s us r i e sgos , no so lament e po r d ism inu i r e l c o les te r o l

s i no t amb ién deb ido a s us e f ec t os ad i c iona les l l am ados

p le io t r óp ic os , que s e han demos t r ado c on es t a t inas . Los m ismos

p r i nc i p i os deber ían ap l i c a rse a la dec is i ón de d i sc on t inuar e l r as t r eo .

La va lo rac ión y e l r i e sgo de l bene f i c io de l t r a tam ien to h i po l ipem ian te

en anc ianos deber ía basar se en l a de t e rm inac ión de l r i e sgo de

en f e rmedad c a rd iovascu la r , es t e puede s e r es t imado med ian te

mode los de r i esgo ap rop iados , c omo e l F r am ingham R isk Scor e pa ra

l os hombr es y l a s m u je r es , s in embargo no ha s i da va l i dado en

pe rs onas may or es de 75 años . (3 )

Com o p r ed ic t o r de r iesgo ca rd iovasc u la r cada vez c obra más

impor tanc ia en mayor es de 75 años la m ed i c ión de l espesor

m io in t im a l ca r o t ídeo , e l índ i ce b razo - t ob i l l o y la p r o te ína c

r eac t i va . ( 4 )

E l es t ud io Ro t te rdam l legó a la c onc l us ión de que e l espes or

m io in t im a l c a ro t ídeo com o p r ed i c to r de r ie sgo c a rd iovas cu la r puede

b r i ndar in f o rmac i ón ad ic i ona l ú t i l en mu j e res . (5 )

E l t r a t am ien t o c on es t a t inas en anc ianos s in en f e rmedad

c a rd iovasc u la r es t am b ién con t rove r s ia l .

Con l os m ayores de 80 años l os da tos s on l im i t ados , po r t r a ta r se de

un g rupo he te r ogéneo con un e levado índ i c e de comor b i l i dad e

impor tan te númer o de anc ianos f rág i les c uando se ana l i za la r e l ac i ón

en t re LDL y mor t a l i dad c a rd iaca co ronar i a y no ca r d iac a , se debe

r ea l i za r e l a j us te co r res pond ien t e pa ra ev i t a r sesgo pos ib l e , c omo lo

r ea l i za ron e l g rupo EPESE s tudy , ya que l as cond ic i ones co -m órb idas

p res en t es en l as pe rsonas que se ace rcan a la m uer t e pueden c ausar

r educc ión de l c o les te r o l .

La as oc iac ión ep idem io lóg i ca en t r e va lo res e l evados de c o les te r o l y

aumento de l r i e sgo ca r d iovas cu la r ya no es t an c l a ra en edades

avanzadas s i no coex i s ten o t r os f ac to res de r ie sgo y l o s a lgo r i tmos

3

de p r ed ic c ión de r ie sgo son m enos exac t os pa ra e l c á lcu lo de r iesgo

r ea l po r enc im a de l os 65 años , en segundo l ugar hay q ue c ons ide ra r

e l cos te de l a m ed i cac ión , e l aument o de es per anza de v i da y e l

hec ho de que nos ha l l emos an te pac ien t es po l i t r a t ados y c on e l

c ons igu ien t e r i esgo de de i n t e rac c iones med i cam ent osas y pos ib les

e f ec t os advers os . ( 6 )

En aus enc ia de ens ayos c l ín i c os a l ea t o r ios en mayores de 85 años

s e p l an t ean 3 p r egun tas que t r a ta r emos de responder :

¿Es e l co les te r o l a l t o un f ac to r de r i e sgo pa r a t odas las caus as de

muer te y mor ta l i dad ca r d iovas cu la r en l as pe rs onas m uy mayor es?

¿Hay ev idenc ia de q ue l as es ta t i nas s ean bene f i c ios as en es te

g rupo?

¿Hay ev idenc ia de q ue l as es ta t i nas sean pe r j ud i c ia l es en los

adu l t os muy mayores?

En los adu l t os de edad avanzada los n i ve les más a l t os de co les t e ro l

es tán as oc iados con me j o r super v i venc ia . Aunque l os mecan i smos

s ubyac en t es a es ta as oc iac ión s on des conoc idos , e l co les t e ro l a l t o

puede s e r un m arc ador pa r a enve jec im ien t o ex i t oso o r obus t ez .

( Me j o r nu t r i c i ón , es t ado , menos c omorb i l i dades , m enos f r ag i l i dad ) .

Es te f enómeno denom inado ep ide m io log ía inve rs a , t amb ién ha s i do

des c r ip to c on o t ros f ac to r es de r i esgo ca r d iovas cu la r , i nc l uyendo la

h i pe r t ens ión a r te r ia l y la obe s idad en los adu l t os mayores . (7 )

Una rev i s ión de es tud ios obser vac iona les m ues t r a que la m or ta l i dad

de c ua lqu ie r c aus a f u e m ás a l t a cuando e l c o les te r o l t o t a l f ue más

ba jo . ( Cur va en j o ta en t r e co les te r o l t o t a l y m or ta l idad po r cua lqu ie r

c ausa) (Gr áf i co 1 ) .

No hay da tos su f i c ien tes pa ra recom endar nada r e l a t i vo a la

i n i c i ac i ón o c on t inuac ión de l t r a tam ien to h i po l ipem ian te pa r a la

pob lac ión mayor de 80 años de edad c on en f e rmedad ca rd iovascu la r

c onoc ida e inc l uso es pos ib l e que l as es ta t inas puedan aumenta r

t odas l as c ausas de mor t a l i dad en e l g rupo de pe rsonas de edad

avanzada y s i n enfe rmedad ca r d iovasc u la r . ( 8 )

4

Dent ro de l as med idas no f a rm ac o lóg i cas , la s d i e tas res t r i c t i vas en

anc ianos s on desacons e jadas po r e l r i esgo de m a lnu t r i c ión y la

c omor b i l i dad . Con l a edad , l as d i e tas res t r i c t i vas pa rec en se r menos

e f i cac es c on r es pec t o a lo s c r i t e r ios de va lo rac ión r e levan t es c omo

l a m orb i l i dad , ca l idad de v i da y m or ta l i dad

Poc os es tud ios eva lúan s u e f ec to en mayor es de 80 años , la

r es t r i cc i ón d ie t é t i ca puede s e r nec esa r i a po r c o r to t i empo o en caso

de ep is od ios de des com pensac ión aguda .

Se sug ie ren d i e tas ba lanc eadas que cubran la s nec es idades

i nd i v idua les j un to c on e j e rc i c io f ís i co .

En ins t i t uc i ona l i zados se deben u t i l i za r l as d ie tas menos r es t r i c t i vas

que po t enc ien e l es t ado nu t r i c iona l y me j o ren la c a l idad de v i da . ( 9 )

E l p royec t o Ha le dem os t r ó que en l os pac ien t es adu l t os mayo r es de

70 a 90 años l a d i e ta m ed i t e r ránea , e l us o moder ado de a l coho l ,

moder ados a a l t os n i ve les de ac t i v i dad f ís i ca , no f umar , s e as oc ia ron

c on una menor mo r ta l idad po r t odas las c ausas , meno res muer tes

r e l ac i onadas c on even t os c a rd iovasc u la r es .

La i nac t i v i dad f ís i c a es un f ac to r de r i esgo pa r a en f e rmedades

c a rd iovasc u la r es en l os adu l t os mayor es . E l e j e r c i c io y l a reduc c ión

de peso t ienen un im pac to f avo r ab le en e l pe r f i l l i p íd ic o l a p res ión

a r te r ia l y l a s ens ib i l i dad a la i nsu l i na , d i sm inuyendo en un 40 % e l

r i e sgo de des ar ro l l a r un even to ca rd iovasc u la r i ndepend ien tem ente

de o t r os f ac to res de r i esgo mod i f i cab les . (10 )

E l t r a tam ien to c on es ta t inas es rec omendado en aque l los pac ien tes

que t i enen en f e rmedad vascu la r es tab lec ida .

Deb ido a l as a l t e rac iones f a rm ac oc iné t i c as y l a s comorb i l i dades de

l os adu l t os mayor es s e r ec omienda com enzar c on l a dos i s más ba ja

de h ipo l ipem ian t e e i r t i t u l ando len tam ent e has ta c onsegu i r l os

n i ve les des eados de l íp i dos .

5

La te r ap ia c on es ta t i nas t amb ién debe cons ide r a rse en anc ianos s in

en f e rmedad ca r d iovasc u la r , en pa r t i c u la r an te l a p resenc ia de un

f ac to r de r i esgo c a r d iovasc u la r además de la edad . (1 1 ) (Tab la 6 )

6

I n t r oduc c ión :

E l t é rm ino “ adu l t os m ayores ” in c l uye t res d is t i n tos g rupos : adu l t os

mayor es j óvene s (de 65 a 74 años ) , adu l t os muy m ayores ( “o l d - o ld ” ,

de 75 a 79 años ) , l o s oc togenar ios y mayor es . ( 1 2 )

En la p r ác t i c a méd i ca hab i t ua l s e p l an tea e l i n te r r ogan t e de has ta

c uando s egu i r t r a tando la d is l i pem ia en los adu l t os mayor es , que

r ie sgos - bene f i c i os hay a l r espec t o y s i r ea lm en t e se bene f i c ian

t odos c on e l t r a tam ien to .

E l r i esgo de in t e r acc iones f a rmaco lóg ic as , po l i f a rmac ia , e f ec tos

advers os en adu l t os muy m ayores s e inc r ementan , l o s e f ec tos

advers os con a l t e r ac iones musc u la res aum ent an , c on aument o de l

r i e sgo de ca ídas y de te r i o ro f unc iona l ( 13 )

En m ayores de 80 años ex is t e c on t rove r s ias s obr e e l t r a tam ien to

f a rmac o lóg i co de l c o les te ro l po r la es cas ez de ens ayos c l ín i c os en

es te g rupo e t a r i o , donde la dec i s i ón debe se r ind i v i dua l i zada en c ada

c as o pa r t i c u l a r , t en iendo en cuen t a l a eva luac ión f unc iona l ,

expec t a t i va de v i da , r ie sgo de i n te r ac c iones f a r m aco lóg i cas , e f ec tos

advers os (14 )

E l ob je t i vo p r inc ipa l de l t r a tam ien to de l c o les te r o l es r educ i r e l

c o les te ro l LDL e i nc rem enta r e l co les te r o l HDL, r e la c i onados c on

mor t a l idad c a rd iovasc u la r , f ac t o res de r i esgo pa ra s t rok e ,

en f e rmedad vas cu la r pe r i f é r i c a , y demenc ia en l os adu l t os mayores .

Cuando se ind ica un t ra t am ien t o f a rmac o lóg i co en p r evenc ión

p r im ar ia l as es ta t inas son e l t r a t am ien to de e lecc ión . En r e l ac i ón con

l a e f i c ac ia no ex is t e p re f e renc ia po r n i nguna de e l la s en pa r t i c u la r .

S in em bargo en los anc ianos es nec es ar io c ons ide ra r los camb ios en

l a f a rmac oc iné t i ca de los m ed ic ament os que pueden aumenta r s u

c oncen t rac ión p lasmát i ca , po r lo que s e r ia n m ás s us cep t i b les a s us

e f ec t os adver sos . As í la s conc en t r ac iones p lasm át i cas de

s i nvas ta t i na y a t o rvas t a t i na q ue se a l c anzan s on m ayores , m ien t ras

que r os uvas ta t i na no p r e s en t a d i f e renc ias con la edad . ( 15 )

7

Se eva lua rá e l g r ado de ev idenc ia a f avo r y en con t ra , de la

u t i l i zac ión de es t a t i nas en mayores de 65 años , l os d is t in t os ens ayos

c l ín i cos que apoyan su u t i l i zac ión en l a p revenc ión p r ima r i a y

s ec undar ia .

La dec is ión c l ín i c a pa r a e l t r a tam ien to de f ac to res de r iesgo

c a rd iovasc u la r es en e l anc iano de berá t ener en c ons ide rac ión :

• La expec t a t i va de v i da

• La edad b io lóg i ca y l a capac idad f unc iona l

• E l r o l de la en f e rmedad c a rd iovasc u la r en e l g rupo de anc ianos

• La p reva lenc ia de l os f ac to res de r i e sgo c a rd iovascu la res en

anc ianos

• La e f ec t i v i dad de l t r a tam ie n to de la d is l i pem ia en e l anc iano

Deb ido a que los cam b ios en e l es t i l o de v ida s on d i f í c i l e s de log ra r ,

l o s doc t o res en genera l t i enden a p resc r i b i r m uc has d rogas pa ra e l

c on t r o l de f ac to res de r ie sgo ca r d iovas cu la r .

De cua lqu ie r m ane ra , a l imen t ac ión s a ludab le , y l a ac t i v i dad f ís i c a

deben se r im p lementados po r t odos t an t o en p r evenc ión p r im ar ia

c omo s ec undar i a . ( 1 6 )

Es im por t an t e ev i t a r l a s d ie t as muy res t r i c t i vas , ya q ue pueden

impac ta r nega t i vamente en la ca l idad de v i da , e l es tado nu t r i c iona l y

e l ba lanc e energé t i c o , y l l e va r a pé rd i das de mas a m us cu la r y ósea .

Por t odo l o expues t o , es im por t an t e c ons ide ra r q ue en p r evenc ión

p r im ar ia la s recomendac iones ac tua les s obr e e l en foque de las

d i s l i pem ias en e l anc iano s u rgen de l as recom endac iones de

exper tos , ya que ex i s ten poc os es tud i os espec í f i c amente d is eñados .

( 17 )

8

Cap i tu lo 1 : L i p i dos y edad . F is iopa t o log ia de l a a r t e r i oes c le r os is .

Es b ien s ab ido q ue l a g r asa c o rpora l t o ta l aum ent a c on l a edad y se

acum u la p re f e ren tem ent e en e l abdom en, l o que aumenta e l r i esgo

de en f e rmedad ca rd iovasc u la r y d i abe tes en los adu l t os mayor es . Los

es tud ios han es t ab lec ido que c on e l enve jec im ien to , hay t an to una

l i be rac ión de ác idos g ras os l i b res de l os ad ipoc i t os y una

d i sm inuc ión de la masa de te j ido m etabó l i camente ac t i vo com b inado

c on una d ism inuc ión de la c apac idad ox ida t i va de l os t e j i dos . E l

e f ec t o ne t o de es tos camb ios ce lu la res se t raduc e en aum ent o de l os

n i ve les de ác idos g r asos l i b r es que aumentan e l r i esgo de

en f e rmedad ca r d iovasc u la r y s e t r aduc e en h i pe r i ns u l i nem ia con

r es is t enc ia a la i ns u l ina y e l aumento de l a e l im inac ión ox ida t i va de

ác idos g rasos l i b res c omo VLDL. Es t os c amb ios m etabó l i cos

p roduc en un pe r f i l l i p íd i co a te r ogén ico .

Ha s ido b i en es tab lec ido e l aum ent o de l r i esgo de en f e rmedad

c a rd iovasc u la r con e l aumento de l os n i ve les de c o les te r o l LDL , y ,

v i c evers a , es t e r iesgo d i sm inuye con e l aum ent o de l co les te r o l HDL.

E l co les te r o l t o t a l s é r i c o aum ent a c on l a edad secundar i o a un

aumento de los n i ve les de c o les t e ro l LDL . Las l i pop ro t e ínas de ba ja

d ens idad aument a más r áp idamente des pués de l os 20 años en l os

hombr es en com pa rac ión con las mu j e res , has t a que a l canza una

mese t a a l os 50 a 60 años , pun t o en e l que l as mu j e res t i enen

mayor es n i ve les de LDL por lo s camb ios ho rmona les en l a

menopaus ia .

Es te i nc r emento s e debe p r i nc ipa lmen te a una d ism inuc ión de l

me t abo l i smo l i p íd ic o que a s u vez es s ecundar io a una d i sm inuc ión

en e l númer o de recep to r es pa r a LDL en cé lu l as hepá t i c as y ex t ra

hepá t i c as re l ac ionadas c on la edad .

Es tos c amb ios en e l me t abo l i sm o de l os l íp i dos j uegan un pape l

impor tan te en e l aumento de la i nc i denc ia de l as en f e rmedades

c a rd iovasc u la r es en l os adu l t os . ( 18 )

E l enve jec im ien t o y l a a r t e r ioesc le ros i s pueden es t a r r e l ac i onados

po r lo s c amb ios de l a edad en la a r t e r i a o po r l os c amb i os de l a edad

9

en los f ac to res de r ie sgo c a rd iovascu la res . Las c é lu l as endo te l i a les

p i e rden s u capac idad p ro l i f e ra t i va y s u capac idad pa ra r epara r una

l es ión en la super f i c i e de la a r t e r i a . E l con t ro l de l a p ro l i f e rac ión de

c é lu l as de l mús cu lo l i so y su i n t e r acc ión con l i pop ro t e ínas t amb ién

que da a l t e r ada con la senec t ud . ( 19 )

La a te r oes c le r os is r esu l t a de la i n te r acc ión de cua t ro c é lu l as , dos

c é lu l as a r te r i a l es ( c é lu l as endo t e l i a les y c é lu l as de l mus cu lo l i so ) y

dos c é lu las c i r cu lan tes ( p laque tas y m acr ó f a gos monoc i t os ) . Es t as

i n t e rac túan en t re s í y c on l i pop ro te ínas , ho rmonas , f ac to r es

hemod inámicos y t e j i do conec t i vo de l a pa red a r t e r i a l . Cada una de

l as cé lu las es capaz de s in t e t i za r y s ec r e ta r una g ran va r iedad de

c i t oc inas , f ac to r es de c r ec im ien to , f ac to res de coagu lac ión y

s us t anc ias vasoac t i vas . Es tas pueden ac tua r l oca lmen te sobre

c é lu l as adyac en t es ( f unc ión pa r ac r ina ) sobre l as m ism as cé lu las

( f unc ión au t oc r i na ) . Las in t e rac c iones de es t os f ac to r es y de los

f ac to r es c i r cu lan tes en la pa togen ia de la a t e rosc le ros i s s on

c omp le jas y no se han ac la rado c omp le t amente .

La s ospec ha de q ue l a a te r oes c le r os is es una en f e rmedad

i n f l amato r i a p r ov iene de l a p r esenc ia de marc adores i n f l amato r ios

c i r cu lan tes en pac ien tes que han t en ido o t i enen un a l t o r i esgo de

i n f a r t o de m iocar d io .

La p ro te ína c reac t i va y e l f i b r inógeno son ind icador es de l i n f a r t o de

m iocar d io y t am b ién s e as oc ian con un aumento de l r i esgo de

mor t a l idad po r c aus as c a rd íac as . ( 20 )

Una de las i deas más an t iguas s obr e e l desar r o l l o de la

a t e roes c le ros is i nd i ca que es una r espues ta a la l es i ón , con e l

én f as is ac tua l pues to en e l p r oc eso i n f lam ato r i o .

Las p r im eras e tapas de l des ar ro l l o de la a t e roesc le ros i s son una

i n t e r rupc ión o a l t e rac ión de la f unc ión de ba r r e ra de l endo te l i o . Es to

puede se r p ro duc ido po r la e l evac ión o mod i f i cac ión de l as LDL , l os

e f ec t os de l t abaco , o t ros f ac t o res de r ie sgo com o po r e j em p lo la

h i pe r t ens ión o l a d i abe t es , l a c onc en t r ac ión e levada de homoc is te i na

en p l asma, a l t e r ac iones gené t i cas o t a l vez i n f ecc iones . E l endo t e l io

10

a l t e rado s e hac e más adhes i vo a las c é lu l as c i r cu lan t es , en espec ia l

a l eucoc i t os y p l aque t as , y t amb ién aumenta s u pe rmeab i l i dad . La

d i s f unc ión endo t e l i a l t i ende a p r omover l a coagu lac ión , y no a

p reven i r l a . En una e tapa pos te r io r , l a s cé lu las de músc u lo l i so

m ig ran y p ro l i f e ran hac ia e l i n te r i o r de l a ín t ima , que t amb ién

acum u la m acr ó f agos de r i vados de l os monoc i t os y l i n f oc i t os T . E l

p roc es o bás ico es p robab lemente un mec an i smo in f lam ato r i o y

r epa rador , y no rma lm en t e p r ovoc a la recons t i t u c i ón de l a i n teg r idad

de la a r t e r ia , c ub r i éndose la le s ión c on una capa c on t inua de

endo te l i o y p r oduc iéndos e l a reg res ión de l a p ro l i f e rac ión de cé lu l as

de múscu lo l i so . ( 21 )

En c i r c uns tanc ias ra r as c omo por e j emp lo les iones repe t i das , o

expos ic i ón a p r oduc tos anóma lo s ( po r e j emp lo h ipe rco les te r o lem ia )

e l p r oc es o r eparador se c onv ie r te en p ro l i f e ra t i vo y se c a rac te r i za

po r una ac umu lac ión de c é lu las de músc u lo l i so en l a ín t ima a r te r ia l ,

l a f o rmac ión de te j i do c onec t i vo ex t r ac e lu la r , l a acum u lac ión de

c é lu l as es pum os as ( la mayor ía de r i van de los macr ó f agos monoc i t os

c a rgados de l i pop ro te ínas ) l a c a lc i f i c ac ión , l a u lce rac ión y la

hemor r ag ia den t ro de l a p l ac a y l a f o rmac ión supe rpues t a de

t rom bos . (11 ) .La l i pop r o te ínas son una c lase he te rogénea de

pa r t í c u las , hay f ue r te e v idenc ia que s ug ie re que las d i f e ren tes

c l as es de LDL y HDL gener an r i esgos d i f e ren t es de a te r oes c le r os is .

La de t e rm inac ión de LDL pequeñas y dens as puede s e r cons ide rado

c omo un f ac t o r de r i esgo emergen te que puede s e r u t i l i zado en e l

f u tu ro , a l i gua l que e l geno t i po , e l gen pa ra apopro t e ina E2

homoc igo ta s e re l ac i ona con h i pe r l i p idem ia c omb inada sever a . (22 )

11

Cap í tu lo 2 : Ev idenc i a c i en t í f i c a en p revenc ión p r imar i a y s ecundar ia

pa ra e l t r a t am ien t o de la d is l i pem ia en anc ianos

P revenc ión p r imar ia :

E l Co les te r o l Co laborac ión T rea tm en t T r ia l i s t s ( CCT) f ue r ea l i zado en

1994 pa r a inves t iga r los r iesgos y bene f i c ios de las es t a t inas . A lo

l a rgo de cas i ve in te años , se han recog ido da tos de unos 175 .000

i nd i v iduos que pa r t i c i pan en g randes ens ayos con es ta t i nas en t odo

e l mundo . Demos t r a ron una r educ c ión de l 25 % en even tos

c a rd iovasc u la r es mayor es , con la reducc ión de 1 mm ol / l ( 38 . 6 mg /d l )

de l c o les t e ro l LDL en todos los r angos de edad . ( 23 ) (Tab la 1 )

Las Segundas D i r ec t r i ces Bras i l eñas de Card io log ía Ger i á t r i ca de la

Soc iedad Bras i l eña de Car d io log ía s eña lan en es tud io c on un

impor tan te número de anc ianos l a e f i c ac ia de l a p revenc ión p r imar ia

y s ecundar i a c on e l t r a t am ien t o c on es t a t inas en anc ianos y

c ons ide ran como t ra t am ien to de p r imer a l ínea l a reduc c ión de l

c o les te ro l LDL . (Tab la 2 )

Bas ado en las gu ías pub l i c adas po r e l Na t i ona l Co les t ro l Educ a t ion

P rog ram (NCEP) Adu l t T rea tmen t Pane l , n o se pueden negar los

bene f i c ios de la t e rap ia de reduc c ión de l c o les te ro l LDL bas ados so lo

en l a edad . Es t e repor t e rec om ienda ob je t i vos s im i l a res c on e l LDL

en es ta pob lac ión en c ompar ac ión c on o t ros g rupos de edad . (Tab la

3 )

E l es t ud io A i r Fo rce Coronar y A the rosc le ros i s Pr even t i on S tudy

( AFCAPS) f ue uno de los p r imer os ens ayos c l ín i cos rea l i zados en

mayor es de 65 años s in en f e rmedad ca r d iovas cu la r es tab lec ida . E l

es tud io se r ea l i zo c on lovas t a t ina 20 - 40 mg c on un N: 6605 de 45 a

65 años . Es tos i nves t iga dores conc luye r on que e l uso de es t a t i nas

en es t a pob lac ión resu l t o en una r educ c ión s ign i f i c a t i va en la

i n c idenc ia de los p r im eros even tos c a rd íac os agudos ( r educc ión de l

r i e sgo re l a t i vo - RRR- de l 37%) i n f a r t o de m ioc ar d io , ang ina

i nes t ab le , y l a revasc u l a r i zac ión c o ronar i a s in impor ta r l a edad , con

un NNT de 49 . (24 )

12

En e l es t ud io The Co l l abora t i ve A t o r vas ta t ian D iabe t es S t udy

( CARDS) eva lua ron e l uso de a to r vas t a t ina en pac ien tes d i abé t i cos

s i n en f e rmedad c a r d iovasc u la r es t ab lec ida , con un LDL menor a 160

mg % y o t r o f ac t o r de r ie sgo co ronar io conc luye r on que l a

a t o r vas t a t i na r educe s ign i f i c a t i vamente e l r i e sgo de even tos

c a rd iovasc u la r es mayor es com o e l s t r ok e . E l aná l i s i s de s ubg rupos

de pac ien t es demos t ró que es t e bene f i c i o t odav ía se c onser va en

pac ien t es de 65 a 75 años . (N : 2838 , c on r educc ión de l 37% en

even tos ca r d iovasc u la r es mayor es - RRR- 37%, 27% RRR de muer te ,

31% RRR de revasc u la r i zac ión . ) ( 25 )

En e l Car d iovas cu la r Hea l t S tudy ( CHS) demos t ra r on que las

es ta t i nas us adas en pac ien tes mayores de 65 a ños , s in en f e rmedad

c a rd iovasc u la r conoc ida resu l t a ron en una reducc ión de la mor ta l idad

po r t odas las causas . (56% RRR en muer te ca r d iovascu la r , 44% RRR

d e muer te po r t odas l as c ausas . ) ( 26 )

E l e l es t ud io Pr os pec t i ve S t udy o f P ravas ta t in i n E lde r l y a t R isk

( PRO SPER) f ue un ensayo a lea t o r io c on t r o lado que eva luó e l us o de

p ravas t a t i na en pac ien tes adu l t os mayor es , inc l uye un 44% de

pac ien t es c on ep is od ios ca r d iovascu la res p r ev ios , y pac ien t es c on

f ac to r es de r ie sgo c a rd iovasc u la res adem ás de la edad . Se toma ron

5804 pac ien t es de 70 a 82 años c on en f e rmedad vas cu la r ( co r onar ia ,

c e reb ra l , pe r i f é r i ca ) o f ac to r es de r ie sgo ( h ipe r tensos , f um adores ,

d i abé t i cos )s i n en fe rmedad ca r d iovas cu la r es t ab lec ida , c onc luye ron

que e l pun t o f i na l c ompues t o de muer te c o ronar i a no f a ta l , a cc iden te

c e rebro vas cu la r , i n f a r t o de m ioc ard io f a ta l y no f a ta l s e redu je r on

s ign i f i c a t i vam ent e en e l g rupo de l as es t a t inas , c on n i ngún e f ec to

s ign i f i c a t i vo en l a c ogn ic ión , f unc ión o d i sc apac idad . (15% RRR en

muer tes de caus a c o ronar i as , i n f a r t o no f a ta l , y s t r ok e . NNT : 42 ) (27 )

En un ens ayo de in t e r venc ión eva luando l a rosuvas t a t i na ( JUPITER) ,

s e t om aron 17802 pac ien t es de 60 a 71 años , s i n en f e rmedad

c a rd iovasc u la r es tab lec ida con un LDL m eno r a 130 mg /d l y p ro t e ína

c r eac t i va mayor a 2 mg / l , con una reducc ión de l 44% en e l pun to

f i na l p r imar io com b inado de in f a r t o de m iocard io , i c t us ,

r evascu la r i zac ión a r te r ia l , hos p i t a l i zac ión po r ang ina i nes t ab le o

13

muer te c a rd iovascu la r . (55% RRR de i n f a r t o de m iocard io ,48% RRR

de s t r ok e no f a ta l , 20% RRR de mor t a l i dad t o ta l ) . ( 28 ) , ( 29 ) . (Tab la 4 )

P revenc ión secunda r i a :

E l es tud io 4S ( Sc and inav ian S invas ta t in Sur v i va l S tudy) com par e e l

uso de s i nvas ta t i na c on t r a p l ac eboen 4444 pac ien t es de en t r e 35 a

70 años , c on an t ec eden t e de in f a r t o de m iocar d io , ango r pec to r i s y

l i g e ra h ipe rco les t e r o l em ia . De e l los 1025 f ue r on m ayores de 65 años .

Los n i ve les de c o les te r o l de los pac ien tes i n i c ia lmen te es taban en t re

213 y 309 mg /d l . La dos is de s i nvas ta t i na s e aum ent o a 40 mg d ía

en pac ien tes con un co les t e ro l que s e m an t u vo po r enc ima de 201

mg /d l . Se encon t ró una reducc ión de l 30 a 35%, adem ás de una

r educc ión de even t os c a rd iovascu la res mayor es en un 42%. Se

obs er vo un m ayor po rc en t a je de muer tes en pac ien t es t r a tados

p l ac ebo ( 14%) que los t r a tados c on s i nvas ta t i na (11%) y m ayor

po rc en t a je de even tos c o ronar ios mayor es en los t r a tados con

p lac ebo ( 28 , 3%) que l os t r a tados c on s i nvas ta t i na (21%) . Es t os da tos

s e t raduc i r ían en una r educc ión de l r i esgo r e l a t i vo de l 43% en la

mor t a l idad de en f ermedades c o ronar ias y de un 34% e n l a m or ta l idad

abs o lu t a . ( 30 )

E l es tud io Hear t P ro t ec t ion S tudy (HPS) com par ó l a r espues ta a l

t r a t am ien to con 40 mg /d ía de s invas ta t i na c on p lacebo . Se i nc l uye r on

20 ,536 pac ien t es , de l os c ua les e l 28% ten ía más de 70 años , con

an teceden tes de en f e rmedad co r ona r i a , a t e rosc le r os is , d iabe t es o

h i pe r t ens ión a r te r ia l con va lo res de co les t e ro l p l asmát i co m ayores de

135 mg /d l , l os cua les f ue ron es tud iados du r an t e un pe r íodo de 5

años . La m ono te r ap ia con s invas ta t i na a 40mg /d ía r edu jo e l

c o les te ro l LDL en ap rox im adamente 58 mg /d l de una med ia de 131

mg /d l . D ic ho es t ud io m ues t r a una d ism inuc ión en la p r es en t ac ión de

en f e rmedades co ronar i as y en f e rmedad ca r d iovasc u la r , pe ro a

demás , es t e es tud io com probó una d ism inuc ión de la mor t a l idad

g l oba l de l 13%, de la mor t a l i dad as oc iada a en f e rmedad

c a rd iovasc u la r o a te r os c le r os is de l 18%, reducc ión de l a i n c i denc ia

de I AM o m uer te secundar ia a EC de l 25% y de even tos

c a rd iovasc u la r es de l 24%. ( 31 )

14

E l es t ud io Co les t e r o l and Rec ur ren t Even ts T r i a l (CARE) r ea l i zado

c on p ravas t a t ina en pac ien t es c on en f e rmedad a r te r ia l co ronar ia , c on

n i ve les de co les te r o l LDL de 115 a 174 mg /d l , c onc luyó en una

r educc ión en muer tes po r even t os c o ronar i os , i n f a r t os no f a ta les ,

r eva scu la r i zac ión co ronar ia y ACV. (32 )

E l es tud io Long Term I n te r venc io n w i t h Pr avas ta t i n i n I s chemic

D i seas e T r i a l , ( L I P I D) rea l i zado con 9014 pac ien tes de los c ua les un

36% er an mayor es de 65 años , i nc l u ía pac ien t es has t a l os 75 años .

Dem os t ró que s e redu j o en un 24% e l r i e sgo de mor t a l idad de todas

l as c ausas ( c a rd íac as y no ca r d íac as ) , en un 29% e l i n fa r t o no f a ta l ,

y en un 20 % la r evasc u la r i zac ión c o ronar i a . En adu l t os mayor es (de

65 a 75 años ) s e redu j o más que en c omparac ión con pac ien tes más

j óvenes . (Tab la 5 ) .

Ens ayos que apoyan la t e r ap ia h ipo l i pem ian te in t ens i va en adu l t os

mayor es :

E l es t ud io Mioc ard i ca l I s chemia Reduc t i on W i th Ac u te Cho les te ro l

Lower i ng ( MIRACL) , r ea l i zado c on a l t as dos is de a t o rvas t a t i na (80

mg ) que inc l uyó 3086 pac ien tes , d i v i d i do en 2 g rupos : uno de

mayor es de 65 años y o t r o de menores de 65 a ños , po r un pe r iodo de

16 s emanas . Se c ompr obó una s ign i f i ca t i va reduc c ión de m uer te ,

i n f a r t o no f a ta l , y de i squemia de m iocar d io r ec u r ren te . S in embargo

e l g rupo de m enores de 65 años s e bene f i c i o más c on l a t e r ap ia .

De c ua lqu ie r maner a , e l ARR ( reducc ió n de l r i e sgo abso lu to ) f ue e l

m ismo en am bos g rupos c on l a imp l i c anc ia de q ue l os adu l t os

mayor es t en ían e l r i esgo más a l t o de even tos ca r d iovascu la res

r ecu r r en t es .

Un aná l i s i s de s ubg rupos de l T rea t ing t o New Targe ts (TNT) demos t ró

en adu l t os mayor es que l a dos is más e levada de a to r vas ta t i na ( de

10 a 80 mg ) d i ó c omo r esu l t ados reducc iones s ign i f ic a t i vas en la

muer te re l ac ionada c on en f e rmedad a r t e r i a l co r onar ia , i n f a r t o no

l e t a l , pa ro c a rd iaco resuc i t ado , y acc iden tes c e rebro vasc u la r es s in

s ign i f i c a t i vo a um ento de e f ec tos advers os ( 19% RRR)

E l es t ud io S t udy As ses ing G oa ls i n t he E lde r l y (SAGE) i nc luyó 893

pac ien t es de en t r e 65 y 85 años c on h is t o r ia de even tos

c a rd iovasc u la r es . Se eva luó la e f i cac ia de a to r vas ta t ina 80 mg /d ía

15

c on t r a p ravas ta t ina 40 mg /d ía , con una r educc ión en l a du rac ión t o t a l

de l a i squemia de m iocar d io en e l g rupo q ue rec ib ió dos i s más a l t as

de es t a t inas y una t endenc ia en l a d ism inuc ión de even tos adversos

c a rd iovasc u la r es con e l g ru po de a to rvas t a t i na 80 mg /d ía . ( 33 )

16

Cap i tu lo 3 : E f ec t os advers os c on e l t r a t am ien to c on es t a t inas :

Las es ta t inas s e re l ac i onan con m ia lg i as y deb i l i dad musc u la r con e l

uso a la rgo p l azo , que l l e va a la d iscon t inuac ión de l t r a tam ien t o .

En una enc ues t a de an t iguos y rec ien tes u s uar i os de es ta t i nas c on

una edad med ia de 61 años , en un 61 % mu j e res e l 29% r epor t ó

e f ec t os advers os musc u la r es . (34 )

La edad avanzada puede aum ent a r e l r i e sgo de m iopa t ía po r

es ta t i nas , po r l o q ue s e deber ía r ea l i za r dosa j e de

c r ea t i n f os f oqu inasa (CPK) a n tes y después de i n i c iado e l

t r a t am ien to , y se r c au t e los o c on l a i nd ic a c ión de l a dos i s de

c om ienzo . ( 35 )

Una de l as razones de l a s ubu t i l i zac ión de l as es ta t inas en los

adu l t os mayores es la pos ib i l i dad de un mayor r i esgo de e f ec tos

advers os de es t a med i c ac ión , c omo la m iopa t ía y l a e l evac ión de las

t r ans am inasas .

E l i nc r emento de los va lo r es de a l an ina am ino t r asn f e rasa super i o r a l

t r i p l e de l umbr a l máx im o norma l es una con t ra ind ic ac ión pa r a la

t e r ap ia c on es ta t i nas . (36 )

Debe suspender se s i p r oduce e lev ac ión de t rans aminasas en más de

3 de su va lo r basa l no rm a l , en 2 de te rm inac iones s uces i vas y s i l a

CPK aumenta 10 vec es de su va lo r bas a l no rma l , o ex is t e

r abdom ió l i s i s (m iopa t ía m ás e levac ión de l as c r ea t i n ina ) . ( 37 )

Los pac ien t es adu l t os mayor es es tán e n mayor r iego de es tas

c omp l i c ac iones a med ida de que la f unc ión r ena l dec l ina y apar ec en

o t r as comor b i l i dades . (38 )

Hay h ipó tes i s de que la m ios i t i s se reduc i r ía c on l a sup lementac ión

de v i t am ina D en pac ien t es c on dé f ic i t de d ic ha v i t am ina ; a l os 3

meses de t ra t am ien to con v i t D3 en pac ien tes con in t o le r anc ia a

es ta t i nas , deb ido a m ios i t i s - m ia lg i a , e l 91 % de l os pac ien t es

r espond ie r on s i n s ín tom as muscu la res cuando s e r e i ns t au r ó e l

t r a t am ien to . ( 39 )

Tamb ién se repor ta ron c asos de de te r i o ro c ogn i t i vo r e l ac ionado con

e l uso de es t a t i nas : l a FDA rea l i zó una r ev is ión exhaus t i va de

obs er vac ión de da t os de ens ayos c l ín i c os sobre es t a t inas y la

17

c ogn ic ión y enc on t ra ron casos r a ros de pé r d ida de mem or ia ma l

de f in i da reve rs i b le y de te r io r o cogn i t i vo en pe rs onas de más de 50

años luego de l t r a tam ien t o con es ta t inas . ( 40 )

Por o t r o lado , hay r epo r tes de que l as es ta t inas es tán re l ac i onas con

l a p revenc ión de dem enc ia en l os adu l t os m ayor es , p roduc i r ían una

d i sm inuc ión de l am i l o i de B en las p lac as de depós i t o c e r eb r a l c on la

d i sm inuc ión de l co les te r o l . ( 41 )

Los da tos s on con t rove r s ia les po rque a lgunos no dem ues t ran

bene f i c io a lguno e i nc l uso hay repor tes de em peoram ien t o cogn i t i vo ;

En un es tud io de 179 i nd i v iduos c on au t o r epor te de p r ob lem as de

mem or ia u o t ros t r as to r n os cogn i t i vos du ran te e l t r a tam ien t o con

es ta t i nas , 90% de las pe r sonas que suspend ie r on l as es t a t inas

s eña lan m e jo r ía en l a cogn i c i ón , o t ros es tud ios r epo r ta ron m e jo r ía

de l 19% en l as es ca las de l m in imen t a l t es t l uego de 4 .8 s emanas de

d i sc on t inuac ión . Ba sado en es tos repo r tes l a FDA ob l iga a ind ica r en

l os p r os pec t os de l as es ta t inas e l po tenc ia l de causa r pé rd ida de

mem or ia . ( 42 )

En caso de apar i c i ón de a l t e r ac iones de mem or ia o s ín tomas

c on f us iona les en pac ien t es que rec iben es t a t i nas , s e cons ide r a

r azo nab le l a pesqu i s a de o t r as caus as , (uso de f á rmac os , p r es enc ia

de a f ecc iones s is tém icas o neurops iqu iá t r i cas ) , además de pos tu la r

un pos ib l e e f e c t o adver so de las es ta t i nas . ( 43 )

Tamb ién ex is t e e l r i e sgo aument ado de i n te r acc iones f a rmaco lóg icas ,

en espec ia l en aque l las que se m etabo l i zan po r e l C i t oc rom o P450 .

Las es t a t i nas h i d ró f i l as c omo Pravas t a t ina y Rosuvas ta t i na , no son

met abo l i zadas po r e l c i t oc r omo P450 , y pueden t ener menos

i n t e racc iones f a rmaco lóg ic as . ( 44 )

Las es t a t inas pueden t ener in t e rac c ione s f a rmaco lóg i cas c on a l

menos 200 med icam ent os de uso c omún, c omo i nh ib i do r es de la

bomba de p r o tones , c lop idog re l , ve rapam i l o , d i l t i a zem, n i f ed ip ina ,

d igox ina , am iodarona , an t im i có t i c os y numeros os an t i b ió t i c os y

qu im io t e ráp i cos , en t r e o t r os . ( 4 5 )

Las r ec omendac iones de exper t os sug ie r en en casos de s ín tom as

musc u la res leves a moder ados du r an t e e l t r a t am ien t o s us pender la

t e r ap ia has t a la eva luac ión de es t as m an i f es t ac iones y de tec ta r la

18

p res enc ia de o t r as a f ecc iones que inc r ementen e l r i e sgo de s ín t omas

mu sc u la res (h i po t i r o i d i smo, i ns uf i c ienc ia rena l o hepá t i ca , a f ecc iones

r eumát i cas , de f i c i enc ia de v i t am ina D, m iopa t ías p r im ar ias . )

En l os pac ien tes c on pe rs is t enc ia de s ín t omas mus cu la res o de

e l evac ión de los va lo res de CPK t r as 2 meses de in t e r r upc ión de l

t r a t am ien to , s e sug ie re la pesqu i sa de d iagnós t i c os d i f e renc ia les .

( 46 ) .

S i b ien no s e requ ie re la de t e rm inac ión s is t emát i c a de CPK en los

pac ien t es t ra t ados c on es ta t i nas , l a r ec omendac ión de exper tos

s ug ie re una de t e rm inac ión de CPK bas a l en ind i v iduos con mayor

r ie sgo es per ado de e f ec t os adve rs os muscu la res , según e l

an teceden te pe r sona l o f am i l i a r de i n t o le r anc ia a la s es t a t i nas o

m iopa t ía o e l us o c oncom i t an t e de o t ros f á rmac os con r i esgo de

e f ec t os advers os musc u la r es , y en aque l los con s ín t omas musc u la r es

c omo do lo r , r i g idez , c a lambr es , deb i l i dad y as ten ia gener a l i zada .

Tamb ién recom iendan en t odos los c as os de t e rm inac ión de a l an ina

am ino t r asn f e rasa an t es de l i n i c i o de l t r a tam ien to . ( 47 )

Dur an t e e l t r a t am ien t o , es r azonab le e f ec tua r la de te rm inac ión de l as

enz im as hepá t i c as en p r es enc ia de s ignos de hepa to t ox ic i dad

( as ten ia y deb i l i dad i nusua les , h ipo rex ia , do lo r abdom ina l , cam b io de

c o lo r ac ión de la o r ina , l a p ie l o l as esc le ró t i c as ) . ( 48 )

19

Cap i tu lo 4 : Te r ap ia c on es ta t i nas en e l anc ian o : Conc lus iones s obre

s u u t i l i zac ión , basado en l a d is cus ión de exper tos .

Los exper tos se ponen de ac uer do en que e l co les te r o l es un pobre

p red i c to r de f ac t o res de r i esgo en l os anc ianos y que e l t r a tam ien to

c on es ta t inas es una opc ión r azonab le pa ra pac i en tes se lec c ionados

mayor es de 85 años de edad , con en f e rmedad vasc u la r

a t e roes c le ró t i ca es tab lec ida , ya que la expec t a t i va de v i da a l os 85

años es de 4 .7 años pa r a los hombres y 5 . 9 años en las mu j e res , y

de 3 .2 años en hombr es y 3 . 9 años en mu j e res a l o s 90 años , es tas

expec t a t i vas de v i da es tán den t ro de l m arco de l t i em po par a e l que

l as es t a t i nas han demos t rado s u e f i c ac ia pa r a la p revenc ión

s ec undar ia , además c onc luyen que l a t oma de dec i s i ones debe

eva lua r l os r ie sgos y bene f i c i os po tenc ia les .

E l es tud io Cho les te ro l t r ea tm en t t r i a l i s t co l l abora t i on ( CCT) demos t ró

una r educc ión de l r i e sgo abso lu t o de l 0 .6% por año po r cada 36 .7

mg /d l en l a r educc ión de l co les te r o l LDL con l a t e r ap ia con es t a t i nas

en m ayor es de 75 años . Es t o s e t raduc e en un núm ero nec esar i o a

t r a t a r ( NNT) de 167 pac ien tes pa ra p r even i r un even to ca rd iovascu la r

en un año de t r a tam ien to . Los even t os vasc u la r es m ayor es i nc luyen

i n f a r t o de m ioc ard io no f a ta l , r evascu la r i zac ión c o ronar ia , s t rok e y

muer te co r onar ia .

E l po tenc ia l de bene f i c i o es m uy pequeño d is t r i bu ido en va r ios t i pos

de even t os . La i n fo rmac ión sobre e l im pac to de l as es t a t inas en la

mor t a l idad en e l g r upo de mayor es de 85 años no se p r opo rc iona , y

po r cada pac ien te que se bene f i c i a a l año 166 rec iben t ra t am ien to

s i n bene f i c i a r se c on e l po tenc ia l de i n te r ac c iones f á rm aco - f á rmac o y

po r lo m enos de l 10 a l 20 % exper imen ta r á e f ec t os adver sos con e l

de te r i o ro de l a ca l idad de v i da . (49 )

A l a v i s t a de l a ev i denc ia d is pon ib le un g ran númer o de es tud ios

mos t ró la e f i cac ia de l a p r eve nc ión p r imar i a y secundar ia de la

d i s l i p idemia en l os anc ianos . S in em bargo e l ún ic o ens ayo que

i nc luyó pac ien tes po r enc im a de 80 años es e l HPS. ( Hear t

P ro t ecc ion S t udy) . Des a f o r tunadamente no hay i n f o rmac ión de l

20

númer o de oc t ogenar ios i nc l u i dos en e l HPS . Además no hay da tos

de s us edades a l f i na l de l es t ud io . ( 50 )

En e l HPS aunque l a s invas t a t ina r edu j o l a mor t a l i dad t o ta l pa ra

t odas las caus as , l o s da tos de mor ta l i dad no e r an in f o rmados de

acuerdo a l a edad . ( 51 )

La m ayo r ía de l os es t ud ios r andom izados con es ta t i nas exc luyen a

l os mayores de 7 5 años . (52 )

O t ro es tud io po r dem ás c on t r ove rs ia l es e l Hono lu l u Hear t P rog ram

que s e r ea l i zó con 3572 pe rs onas de en t r e 71 y 93 años ,

c onc luyendo que los que ten ían n i ve les de c o les t e ro l más ba j os

mos t ra r on una ta s a mayor de mor t a l idad .

E l es tud io PRO SPER f ue es pec ia lmen te des ignado para eva lua r

p ravas t a t i na en l os adu l t os m ayores c on en f e rmedad ca rd iovascu la r

c onoc ida o f ac to r es de r ie sgo c a rd iovasc u la r es p r eva len t es , en es te

es tud io , l a p r avas ta t i na redu j o e l pu n t o f i na l c ompues to de muer te

c o ronár i a no f a ta l , a cc iden t e ce r ebrovascu la r , i n f a r t o de m ioc ard io

f a ta l y no f a ta l , pe ro no hubo e f ec t os en t odas l as c aus as de

mor t a l idad . E l aná l i s i s de subg rupos no f ue repor tado acor de a

edades . (53 )

En e l es tud io JUPITE R que i nc l u ía 5695 pac ien t es mayor es de 70

años con un rango de 70 a 78 años , l a r osuvas ta t ina f ue as oc iada

c on una r educ c ión de l 39% e l pun to f i na l p r im ar i o com b inado de

i n f a r t o de m iocar d io , i c t us , r evasc u la r i zac ión a r te r i a l , hos p i t a l i zac ión

po r ang ina ines tab le o muer te c a rd iovasc u la r , pe ro e l bene f i c io

abs o lu t o f ue pequeño , y e l núm ero nec es ar io a t r a t a r ( NNT) pa ra

r educ i r un even t o en un año f ue de 130 ind i v iduos , y l a r osuvas t a t ina

no t uvo un e f ec to s ign i f i c a t i vo en la reduc c ión de l as causas de

muer te t o t a les . Com o en e l es t ud io PRO SPER, e l aná l i s i s de

s ubg rupos no f ue repor t ado acor de a edad . (54 )

21

A lgunos i n f o rmes han obs er vado una c u r va en " J " en l os adu l t os

mayor es en la que n i ve les de co les te r o l m ás ba j os se asoc ian

pa radó j i camente con aumento d e l r i esgo ca r d iovasc u la r . (F igu r a 1 )

En un es t ud io long i t ud ina l de 4066 adu l t os mayores hombr es y

mu j e res las m uer t es po r en f e rmedad c o ronar i a s e inc rementa r on con

n i ve les de co les te ro l po r deba j o de 160 mg /d l , s in em bargo se

r ea l i za ron a j us tes de los f ac t o res de r ie sgo de ca r d iopa t ía c on los

n i ve les de h i e r ro sé r i co y a lbúm ina (pa ra da r c uen ta de las

en f e rmedades comorb idas y f r ag i l i dad ) y e l aumento de l r i e sgo en l os

va lo r es más ba jos de c o les t e ro l desaparec ió .

S i b i en l os camb ios en e l es t i l o de v i da t e r apéu t i c os r e lac i onados

c on e je rc ic i o y d ie t a s on genera lmen te l a p r imer a l ínea pa r a e l

t r a t am ien to de la d i s l i p idemia , s e deben ev i t a r r es t r i cc i ones en la

d i e ta de pac ien tes de edad avanzada que es t án en a l t o r i esgo de

des nu t r i c i ón , es to i n c l uye a los pac ien tes con demenc ia o

d i sc apac idad f í s i ca que l im i t an su acc e s o a una nu t r i c ión adecuada .

( 55 ) .

A m odo de r es umen, t r a t a rem os de e j emp l i f i ca r c on dos anécdo tas

des c r ip tas en un deba t e sobre la u t i l i zac ión de es ta t i nas en adu l t os

de edad muy avanzada :

" Un méd ico que a f i na les de s us 80 años us ando un bas t ón en cada

mano en t r a a la o f i c i na bus cando una s egunda op in i ón ac erc a de l

t r a t am ien to con es ta t i nas . Su n i ve l de LDL f ue de 150 mg /d l

ap róx imadamente y l e hab ían ind icado una es ta t i na , pe ro no t en ía

an teceden tes de en f e rmedad c a r d iovasc u la r , r azonó q ue s i

exper imen ta c ua lqu ie r deb i l i dad musc u la r c on l a es ta t i na , su

i ndependenc ia y ca l i dad de v i da se ve rán r educ idas . Sus méd ic os

es tuv ie ron de acue rdo y 5 años des pués s igue es tando ac t i vo y

ag radec ido po r l a t om a de dec is i ones c ompar t ida .

Apr ox imadam ente a l m ismo t iem po ; una mu je r de 86 años ac t i va

des ar ro l l a un s índ rom e co r onar io agudo , t en ía un s ten t c o locado en

l a desc enden te an te r i o r i zqu ie rda , y s e l e p r esc r i b i ó una es ta t ina

22

po ten te . V is t a en s egu im ien t o , l e p reoc upa s i l os bene f i c ios va l ían

l os r iesgos de l a t e r ap ia i n tens i va con es ta t i nas .

Después de r ev is a r l a ev i denc ia s obre l os bene f i c i os docum ent ados

de la t e rap ia con es ta t i nas en i nd i v iduos con en f e rmedad

c a rd iovasc u la r s in tom át i ca en m ayores de 75 años , c omparando los

r ie sgos bene f i c ios c on t i nua ron con s u t ra t am ien t o c on es t a t i nas y

c on un segu im ien to c u idados o ha t o le rado b ien s u t e rap ia " ( 56 ) .

23

Cap i tu lo 5 : Conc lus iones :

A l a lu z de la ev i denc ia des ar r o l l ada en la monog ra f ía , l os

i n t e r rogan tes pa rec en r es ponderse a l menos pa rc ia lm en te .

La ev i denc ia es más que c onc luyen te pa r a ind i ca r es ta t inas en

adu l t os mayor es de has t a 80 años c on f ac to res de r iesgo

c a rd iovasc u la r es , t an to en p r evenc ión p r imar ia c omo s ec undar i a con

n i ve les de c o les t e ro l e levados , y l os bene f i c ios pa recen s e r mayores

que en adu l t os j óvenes en p r evenc ión secundar i a .

Las dec i s iones de t ra t am ien tos en pac ien t es muy anc ianos no deben

tom ars e s o lo t en iendo en cuen t a la edad c r ono lóg i ca , y es impera t i va

l a eva luac ión f unc iona l de l pac ien t e , en f o rma in t eg ra l .

Se deben t omar c i e r t os recaudos , eva lua r l a f unc ión hepá t i c a y

des car t a r o t ras c ausas que pueden des encadenar m iopa t ía , co r reg i r

l a de f i c i enc ia de v i t am ina D, como t amb ién es ta r a t en t os a la

apar i c ión de de t e r io ro c ogn i t i vo .

La es t r a t i f i cac ión de l r i esgo ca r d iovasc u la r puede comp lementa rse

c on la m ed ic i ón de l espes or m io in t ima l c a ro t ídeo , e l índ i c e t ob i l l o

b razo y p r o te ína c reac t i va , que es tán t omando c ada vez m ás

impor tanc ia como mar cador es de r iesgo ca r d iovasc u la r , s ob r e t odo

c uando l a edad ya de ja de se r pa rámet r o pa r a eva lua r e l r i esgo en

mayor es de 75 años .

S iempr e c omenzar c on la dos i s más ba ja pos ib l e y eva lua r la

apar i c ión de e f ec t os adver sos y l a s pos ib l es in t e racc iones

f a rmac o lóg i cas .

En anc ianos f rág i l es no son r ec omendab les l as res t r i cc iones

d i e té t i c as , como as í t am poco e l t r a tam ien to con es t a t inas .

En pac ien tes con co r ta expec ta t i va de v i da , es me jo r no ind ica r

nada .

La pob lac ión de mayor es de 80 años es t an he t e rogénea y la

ev i denc ia d is pon ib le es t an pobre que es m uy d i f íc i l t oma r dec i s iones

g rupa les .

24

Estas dec is iones im por t an t es en g e r ia t r ía son ind i v i dua les y

r equ ie ren una eva luac ión m u l t i d imens iona l , de los r iesgos -

bene f i c ios de l as c onduc tas méd icas , c omo e l t r a tam ien t o con

h i po l i pem ian tes , con la p r em is a de que adem ás de p r even i r , es temos

me j o rando la c a l idad de v i da .

“ Hoy en d ía y dada l a he te r ogene idad de l a ve jez , e l pac ien te

anc iano r eúne una se r i e de pec u l i a r idades , c omo l a p lu r i pa t o log ía ,

f a rmac oc iné t i c a , f unc ión , es t ado c ogn i t i vo y soc i a l , po l i f a rmac ia . . . ,

que , s in duda , van a de t e rm inar , o deber ían ( i ndepend ien te de su

edad c r ono lóg ica ) , l a ac t i t ud y dec is i ones t e r apéu t i c as a segu i r , no

s i empr e en c oncor danc ia c on las gu ías t e r apéu t i cas de r i vadas de

d i chos es tud ios . Por lo t an t o , en e l anc iano s e r equ ie re s i empr e

i nd i v idua l i za r e l t r a t am ien to t r as haber r ea l i zado , en p r im er lugar ,

una co r r ec ta va lo rac ión ge r i á t r i ca g loba l e i n teg ra l . Las p rog res i vas

me j o ras en l a expec ta t i va de v i da es t án pos ib i l i t ando que l os muy

anc ianos ocupen un segm ento c ada vez más amp l io de la pob lac ión ,

c on no pocos años en pe rs pec t i va , muchos de e l l o s l i b re de

d i sc apac idad , y c on p robab i l i dades e levadas de padec er un a

en f e rmedad ca r d iovasc u la r ” ( 57 )

25

B ib l iog ra f ía Genera l :

• A l be r i co L . Ca t apano e t a l . ESC/ EAS D I R E C T R I C E S P A R A E L

M A N E J O D E L A S D I S L I P E M I A S . E L G R U P O D E T R A B A J O P A R A L A

G E S T I Ó N D E L A S D I S L I P E M I A S D E L A S O C I E D A D E U R O P E A D E

C A R D I O L O G Í A (ESC) Y L A S O C I E D A D E U R O P E A D E

A T E R O E S C L E R O S I S . ( EAS) . A the roesc le ros is . ( 2011)

• C laud ia F . G r av igna , Ma rc e lo Ber to lam i , G ise l l e H .P Rod r iguez .

D i s l i pem ia . E V I D E N C I A D E L A E F I C A C I A D E L T R A T A M I E N T O

F A R M A C O L Ó G I C O Y N O F A R M A C O L Ó G I C O E N E L A N C I A N O . Jou rna l O f

Ger i a t r i cs Car d io l og y , 2012 .

• G lueck CJ . Abuc ha ibe C. , W ang P . M I O S I T I S - M I A L G I A

S I N T O M Á T I C A E N P A C I E N T E S H I P E R C O L E S T E R O L É M I C O S T R A T A D O S

C O N E S T A T I N A S C O N D E F I C I E N C I A D E V I T D Q U E C O N D U C E A L A

I N T O L E R A N C I A A L A S E S T A T I N A S P U E D E R E F L E J A R U N A I N T E R A C C I Ó N

R E V E R S I B L E E N T R E L A D E F I C I E N C I A D E V I T D Y L A S E S T A T I N A S E N

E L M Ú S C U L O E S Q U E L É T I C O . Med. Hypo t heses . Oc t 2011 , Vo l 77 ,

N ro 4 .

• J oaqu ín Cardona , Enr ique Rod i l l a , J os é Ma r ía Pasc ua l .

C O N T R O L D E L A D I S L I P E M I A E N G R U P O S C L Í N I C O S E S P E C I A L E S :

M U J E R E S , A N C I A N O S , HI V, E N F E R M E D A D R E N A L C R Ó N I C A ,

P A C I E N T E S C O N S Í N D R O M E M E T A B Ó L I C O . Rev is t a es paño la de

c a rd io log ía Sup lemento 20 11

• Ka r l a Andr ea So to Hernández e t a l . E S T A T I N A S E N A D U L T O S

M A Y O R E S , U N A P O B L A C I Ó N C R E C I E N T E . R E V I S T A D E L A F A C U L T A D

D E ME D I C I N A DE L A UNAM. Vo l 56 , N ro 1 Enero - f eb re ro de

2013 .

• K i r k eby Pe te r sen , Kaar e Chr i s t ensen , Jak ob K raags t rup

T R A T A M I E N T O H I P O L I P E M I A N T E H A S T A E L F I N A L ? Age and Age ing .

Vo l 39 , Nro 6 ,año 2010 .

• L . Z . Rubens t e in e t a l . T R A T A D O D E G E R I A T R Í A P A R A R E S I D E N T E S .

S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E G E R I A T R Í A Y G E R O N T O L O G Í A .

www. s egg .es

26

• Luc io Mar i ano Be l lom o e t a l . C O N T R O L D E S A L U D E N G E R I A T R Í A .

1 ra Ed ic i ón 2013 .

• Mad ham Shanmugas undar am; S t even J . Rough ; J oseph

S .A lpe r t . D I S L I P E M I A E N E L A N C I A N O : D E B E S E R T R A T A D A ? Cl ín i c a l

Car d io log y , Vo lumen 33 , n r o 1 . Año 2010 .

• M i c hae l W . R ich . T R A T A M I E N T O A G R E S I V O D E L Í P I D O S E N A D U L T O S

M U Y A N C I A N O S . ME N O S E S M Á S . Jou rna l o f t he Amer i can

Ger i a t r i cs Soc i e t y . 2014 . Vo l 65 , n r o 5

• M i c hae l W . R i ch . R E S P U E S T A D E M I C H A E L W . R I C H . Jou r na l o f

Amer ic an Ger i a t r i cs Soc ie t y . Vo l 62 , N ro 5 . Año 2014 .

• Ne i l J . S tone e t a l . L A S E S T A T I N A S E N A D U L T O S D E E D A D M U Y

A V A N Z A D A . D E B A T E . J ou r na l o f t he Am er i can Ger ia t r i c s Soc ie t y .

2014 Vo l 62 .

• Pa t r i c e Dam on e t a l . D I E T A S RE S T R I C T I V A S E N A N C I A N O S : N U N C A

D I G A S N U N C A J A M Á S ? C l ín i ca l Nu t r i c i on . Vo l 29 .

• Raym ond C. Ta l l i s . , Howard M F i l l i t . B L O C K L E H U R S T S

G E R I A T R Í A . 2007 Mar ban L ib r os .

• Rober t S . Ros enson . T R A T A M I E N T O D E L A D I S L I P I D E M I A E N E L

A N C I A N O . Up t o Da te Nov 22 , 2013 .

• S tone N. Rob inson . E t a l . 2013 ACC / AHA D I R E C T R I Z S O B R E E L

T R A T A M I E N T O D E C O L E S T E R O L E N L A S A N G R E P A R A R E D U C I R E L

R I E S G O C A R D I O V A S C U L A R A T E R O S C L E R Ó T I C O E N A D U L T O S : U N

I N F O R M E D E L A A M E R I C A N C O L L E G E O F CA R D I O L O G Y / A M E R I C A N

H E A R T F U E R Z A D E T A R E A A S O C I A C I Ó N D E G U Í A S D E P R Á C T I C A .

J ou r na l O f The Amer i can Co l lege O f Car d io log y . Vo l 63 , Nro 25 .

• Suze t te E . E l i as - Sma le e t a l . E S P E S O R Í N T I M A - M E D I A D E L A

C A R Ó T I D A C O M Ú N E N L A E S T A T I F I C A C I Ó N D E L R I E S G O

C A R D I O V A S C U L A R E N L A S P E R S O N A S M A Y O R E S : E L E S T U D I O

R O T T E R D A M . Rev is ta Europea de Card io l og ía . Vo l . 19 , Nro . 4

27

Ci tas B ib l i og r á f i cas :

1 . A lbe r i co L . Ca t apano e t a l . ESC/ EAS D i rec t r i ces pa ra e l mane jo

de l as d is l i pem ias . E L G R U P O D E T R A B A J O P A R A L A G E S T I Ó N D E

L A S D I S L I P E M I A S D E L A S O C I E D A D E U R O P E A D E CA R D I O L O G Í A

( ESC) Y L A S O C I E D A D E U R O P E A D E A T E R O E S C L E R O S I S

( EAS) . A the roesc le ros is . ( 2011) S1 - S44

2 . C laud ia F . G rav igna , Ma rc e lo Ber t o l am i , G i se l le H . P Rod r iguez .


F A R M A C O L Ó G I C O Y N O F A R M A C O L Ó G I C O E N E L A N C I A N O . J ou rna l

O f Ger ia t r i cs Car d io l og y , 2012 . p . 83 - 90 .

3 . Luc io Ma r iano Be l lom o e t a l . C O N T R O L D E S A L U D E N G E R I A T R Í A .

1 ra Ed ic i ón 2013 . p . 78 , 130 -132 , 79 , 77 ,80

4 . I dem 3 .

5 . Suze t te E . E l i as - Sma le e t a l . E S P E S O R I N T I M A - M E D I A D E L A




p . 698 -705 .

6 . J oaqu ín Cardona , Enr ique Rod i l l a , J os é Ma r ía Pasc ua l .



P A C I E N T E S C O N S Í N D R O M E M E T A B Ó L I C O . Rev i s ta es paño la de

c a rd io log ía Sup lemento 2011 . P .36 -4 1

7 . M i c hae l W . R ic h . T R A T A M I E N T O A G R E S I V O D E L Í P I D O S E N A D U L T O S

M U Y A N C I A N O S . ME N O S E S M Á S . J ou r na l o f t he Amer i can

Ger i a t r i cs Soc ie t y . 2014 . Vo l 65 , n r o 5 p . 945 -947 .

8 . K i r k eby Pe t e rs en , Kaare Chr i s tensen , J ak ob Kraags t rup


Vo l 39 , Nro 6 ,año 2010 . p . 674 -682

9 . Pa t r i c e Dam on e t a l . D I E T A S RE S T R I C T I V A S E N A N C I A N O S : N U N C A

D I G A S N U N C A J A M Á S ? C l ín i ca l Nu t r i c i on . Vo l 29 . p . 170 -174 .

28

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1 . Tab las y F igu ras :

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Soc ie t y . Año 2014

Tab la I I : C laud ia F . G rav igna e t a l . D I S L I P E M I A . E V I D E N C I A D E L A

E F I C A C I A D E L T R A T A M I E N T O F A R M A C O L Ó G I C O Y N O F A R M A C O L Ó G I C O E N E L

A N C I A N O . Jou rna l o f Ger i a t r i cs Car d ió log y . Año 2012 .

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Tab la I I I : Madham Shanmugasundaram e t a l . D I S L I P E M I A E N E L

A N C I A N O . D E B E S E R T R A T A D A ? C l ín ic a l Car d io log y . Año 2010

Tab la IV : Madham Shanmugasunda ram e t a l . D I S L I P E M I A E N E L


Tab la V : Madham Shanm ugas undar am e t a l . D I S L I P E M I A E N E L

A N C I A N O . D E B E S E R T R A T A D A ? C l ín ic a l Car d io log y . Año 2010 .

33

Tab la V I : A lbe r i c o L . Ca t apano e t a l . ESC/EAS D I R E C T R I C E S P A R A E L

M A N E J O D E L A S D I S L I P I D E M I A S . E L G R U P O D E T R A B A J O P A R A L A G E S T I Ó N

D E L A S D I S L I P I D E M I A S D E L A S O C I E D A D E U R O P E A D E CA R D I O L O G Í A ( ESC)

Y L A S O C I E D A D E U R O P E A D E A T E R O E S C L E R O S I S (EAS) .

A the roesc le ros i s . Año 2011 .

F igu r a I :