SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA. SÍNDROME … · 2018-08-10 · INSUFICIENCIA CARDIACA...

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Cap. 12: SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA. SÍNDROME CARDIORRENAL, ANEMIA

345

CAPÍTULO 12 SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA. SÍNDROME CARDIORRENAL. ANEMIA. Prof. Dr. Fernando de la Serna•, Dra. Lilia Luz Lobo Márquez•• -------------------------------------------

SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA Introducción En la evolución de la insuficiencia cardiaca (IC), se presentan episodios de exacerbación de la

sintomatología, muchas veces de muy rápida exteriorización. Constituyen estos síndromes una

particular forma de presentación o agravación de IC, y son considerados por algunos investigadores

como integrantes de una entidad nosológica que denominan Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA),

estableciendo así una antinomia con el concepto de Insuficiencia Cardiaca crónica (ICC).

Es nuestra opinión que las formas clínicas agudas son una forma de presentación clínica, que

responde a factores causales y fisiopatológicos especiales, pero que no dejan de ser uno de los

aspectos de la IC.

Antes de proseguir es conveniente una aclaración sobre el uso de los adjetivos “compensado” y/o

“descompensado”. A buen entender “compensado” se refiere al estado estable de aquellos pacientes

sintomáticos que están en el Estadio C y que se mantienen sin cambios dentro de su particular

sintomatología. La inestabilidad o “descompensación” o “exacerbación” o “agravación” ocurre cuando

por determinada circunstancias se pasa desde una Clase Funcional (CF) de la NYHA más baja a una

más alta. Si ese cambio de CF se produce bruscamente o en pocos días obliga a consultas o

internaciones en Servicios de Emergencias, presentando un síndrome clínico agudo con distintos

matices y grados.

Las formas clínicas o síndromes agudos de IC (SAIC) se presentan en una amplia variedad de

circunstancias y en una población heterogénea, haciendo muy difícil concretar estudios o ensayos

(trials) con la pretensión de establecer evidencias o pautas diagnósticas y de tratamiento. Cabe el

solo ejemplo de señalar que aproximadamente el 50% de los pacientes con SAIC tienen función

sistólica preservada y los síntomas y signos clínicos no se correlacionan con los distintos grados

funcionales. Estos enfermos consultan en Servicios de Guardia, urgidos al sufrir un proceso que les

causa profundo y angustiante malestar que interpretan es amenazante para su vida: la mayoría de

ellos requerirá internación en Servicios de Terapia Intensiva, Salas hospitalarias o Departamentos de

Insuficiencia Cardiaca.

Los SAIC son la causa más común de admisión hospitalaria, dando cuenta de un millón de

internaciones por año en los EEUU, y de seis millones de días/cama1. Tiene distintas variantes

clínicas y fisiopatológicas.

• Profesor Plenario Facultad de Medicina de Tucumán. Director Carrera de Especialización en Cardiología. Facultad de Medicina de Tucumán •• Jefe Departamento. de Insuficiencia Cardiaca. Instituto de Cardiología de Tucumán


346

Definición El International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes[2], presentó los resultados de la

Primera y Segunda Mesa de Trabajo sobre el Síndrome de Insuficiencia Cardiaca Aguda (SICA),

realizados en Mayo del 2004 y Abril del 2005, y propuso la siguiente definición: “Los SICA son

definidos como el cambio gradual o rápido de signos de IC que resultan en la necesidad de urgente

tratamiento. Estos síntomas son primariamente el resultado de congestión pulmonar severa debida a

elevadas presiones de llenado (con o sin disminución del volumen minuto [VM]). Pueden presentarse

en pacientes con Fracción de Eyección (FEy) normal o reducida. Generalmente coexisten patologías

concomitantes tales como enfermedad coronaria, hipertensión arterial, valvulopatías, arritmias

auriculares y/o enfermedades de otros órganos (incluyendo disfunción renal, anemia y diabetes) que

pueden precipitar el síndrome o contribuir a su fisiopatología.

Las Guías Europeas[3] definen a la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) diciendo que “es un rápido

inicio de signos y síntomas a consecuencia de función cardiaca anormal, que suele amenazar la vida

y requiere tratamiento urgente. Puede presentarse con o sin enfermedad cardiaca previa.

Alteraciones en el comportamiento cardiaco sistólico y/o diastólico, anormalidades del ritmo cardiaco,

o desajustes de la precarga y poscarga cardiaca causan la disfunción”. Se debe, en algunos casos, a

una falla funcional cardiaca de brusca aparición en un corazón previamente sano (o aparentemente

sano), pero mucho más frecuentemente es consecuencia de una descompensación aguda - por

distintos factores - de una IC crónica . Representa un amplio espectro de presentación clínica que va

desde el edema agudo de pulmón al empeoramiento gradual de síntomas[4].

En estos últimos años el aporte de Registros de pacientes ingresados por IC, sin normas de

exclusión, han permitido avanzar en la caracterización de los SAIC. Los pacientes incorporados en

esos estudios son más representativos que aquellos incluidos en ensayos (“trials”). Se destacan el

Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)[5], que hasta el 2007 registró

159.168 pacientes, de 282 hospitales de EEUU; el EuroHeart Failure Survey I(EHFS)[6] registró

11.327 pacientes provenientes de 115 hospitales de 24 paises europeos; el EHFS II[7] (años 2004-

2005) anotó 3.580 pacientes; el Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized

Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF)[8], con 48.682 pacientes; el Italian Acute Heart Failure

Survey[9], con 2.807 pacientes; el Etude Française de l'Insuffisance Cardiaque Aiguë (EFICA)[10] con

581 pacientes; y el Registro Nacional (de Argentina) de Hospitalización y Alta de la Insuficiencia

Cardiaca Descompensada (HOSPICAL)[11], con 468 pacientes. Estos registros han puesto de

manifiesto particularidades epidemiológicas, demográficas y fisiopatológicas y complejas

manifestaciones clínicas de los pacientes con SAIC así como el alto riesgo que conllevan estos

procesos, evidenciando que constituyen formas clínicas altamente vulnerables, en la que un

adecuado manejo intrahospitalario puede determinar mayor porcentaje de sobrevida tanto a corto

como a largo plazo.

Asi, basados en datos del ADHERE, puede decirse que los pacientes que se presentan con SAIC

tienen en general una edad promedio de 75 años, el 52% son hombres (la cifra de 48% de mujeres

encontrada en el Registro fue más alta de la esperada) y padecen como procesos patológicos


347

concomitantes: enfermedad coronaria (EC) en el 58%), hipertensión arterial (HTA) en el 74%,

diabetes mellitus (DM) en el 44%, e insuficiencia renal (IR) en el 31% (ver más adelante, en Síndrome

Cardio-Reno-Anémico, otras cifras). El 43% de los pacientes presenta IC con FEy normal (ICFEN). Es

conveniente destacar que de acuerdo la clasificación de Enfermedad Renal Crónica (ERC) de la

National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, el porcentaje detectable de

nefropatías en el ADHERE supera el 60%. (Ver más adelante).

Distintos Síndromes Agudos de Insuficiencia Cardiaca (SAIC). Ha habido cierta disparidad entre las descripciones de estas formas clínicas: En el año 2002,

Cotter y col.[12] señalaron que la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) incluye por lo menos cuatro

síndromes clínicos distintos: 1) Edema agudo de pulmón, definido como un episodio de ICA

acompañado de severa disfunción respiratoria y baja saturación de O2 (pO2 <90%); 2) Shock

cardiogénico, definido como ICA con hipotensión arterial sistólica marcada (<90 mms de Hg), con

mínima o nula respuesta a revascularización (angioplastia), ventilación mecánica, balón de contra-

pulsación, administración de infusiones intravenosas de líquidos y dopamina, acompañado por signos

de hipoperfusión de órganos; 3) Crisis hipertensiva: Signos y síntomas de ICA acompañados por

presión arterial (PA) extremadamente alta y función ventricular relativamente preservada; y 4) IC

exacerbada, o sea signos y síntomas de ICA que son inicialmente leves (no sastifacen los criterios

para edema de pulmón, shock cardiogénico o crisis hipertensiva), o estuvieron previamente

estabilizados Las Guías Europeas[3], en el año 2005 – propusieron como formas de presentación de la ICA: 1-

Insuficiencia cardiaca agudamente descompensada (ICD), que puede ser: a) de novo (o sea que se

presenta en una persona sin IC previa) o b) descompensación de una IC crónica: es una falla

cardiaca aguda con su semiología propia, que no cumple los criterios semiológicos de shock

cardiogénico, edema de pulmón o crisis de HTA; 2- ICA hipertensiva: signos y síntomas de

disfunción aguda en un paciente con PA extremadamente alta y con función ventricular izquierda

relativamente preservada; 3- Edema de Pulmón: episodio de falla aguda cardiaca acompañada por

severo sufrimiento (distress) respiratorio y saturación arterial menor del 90%, luego de recibir toda la

terapia y respirando aire ambiente; 4- Shock cardiogénico: Se caracteriza por PA sistólica menor de

90 mms de Hg,, caída de PA media mayor de 30 mms de Hg y/o bajo volumen minuto urinario (0.5

ml/kg/hora) con una frecuencia cardiaca (FC) mayor de 60 latidos por minutos, con o sin evidencia de

congestión circulatoria que no responde a revascularización percutánea, ventilación mecánica, balón

de contrapulsación aórtica, administración de fluidos intravenosos y apoyo inotrópico;. 5. Falla

cardiaca con VM alto: caracterizada por VM alto, FC generalmente elevada, extremidades calientes,

congestion pulmonar (algunas veces con PA baja como en el caso de shock séptico; o en el llamado

“shock" vasodilatador”); 6- Falla ventricular derecha: da lugar al síndrome de bajo VM con presión

venosa yugular incrementada, hepatomegalia e hipotensión arterial El Etude Francaise de l’Insuffisance Cardiaque Aigue (EFICA)[10] , publicado en el 2006, incluyó a

581 pacientes de 60 Unidades de Terapia Intensiva o Unidades Coronarias de Francia; en él se

distinguieron tres categorías de ICA: 1) Pacientes con shock cardiogénico (29% de los casos); 2)


348

Pacientes con PA (PA) elevada y edema de pulmón, sin shock, constituyendo el 15%; y 3) Pacientes

con PA normal (PA sistólica <161 mms de Hg) y sin shock cardiogénico, que representan el 56% de

los pacientes.

Para Felker y col.[13] los términos ICA, ICD y exacerbación de la IC son habitualmente usados

indistintamente para describir un síndrome de signos nuevos de IC (IC “de novo”) o de

empeoramiento de IC preexistente que lleva frecuentemente a internación hospitalaria o consulta

médica no programada en Servicio de Emergencia. Esos autores creen preferible usar el término de

ICD, definido como signos nuevos de disnea, fatiga o edemas o de empeoramiento de los mismos,

que llevan a internación o exigen cuidado médico inmediato, en pacientes con historia de IC crónica.

La IC “de novo” se presenta cuando hay un cambio agudo que altera grandemente la integridad

estructural ventricular y por ende el desempeño funcional, como sucede en el infarto de miocardio

extenso complicado, en la insuficiencia aórtica aguda por disección aórtica, o en la miocarditis aguda

fulminante (citando algunas de muchas circunstancias posibles).. Es evidente que esta eventualidad

de aparición brusca e inopinada de IC es poco frecuente, mientras que la exacerbación aguda de una

IC crónica constituye la etiopatogenia habitual. También aducen que el término de “aguda” es

confundidor e inexacto pues muchos pacientes desarrollan síntomas gradualmente, en días a

semanas.

Coincidiendo en parte con Felker,

Gheorghiade y col.[14,15], definen al SAIC como:

“iniciación rápida o gradual de signos y

síntomas de IC que resultan en internación o

consulta en consultorio o en servicio de

emergencia”. La interpretación de gradualidad

del síndrome, es que en ocasiones se va

constituyendo paulatinamente, aunque muy

rápidamente. Toda IC alguna vez comenzó y se

fue desarrollando: en la forma crónica a través

del tiempo, mientras que en la forma aguda el

concepto que debe primar es el de la

presentación rápida, inesperada, de síntomas y signos de IC. Puede aceptarse gradualidad si hay

límites de tiempo, de horas o hasta muy pocos días, para separar estado agudo del crónico: Rudiger

y col.[16] consideran que cabe el diagnóstico de ICA cuando ha habido un rápido inicio y progresión de

síntomas significativos de empeoramiento de IC dentro de los últimos 7 días anteriores a la consulta.

Nota al pie1 Estas precisiones sobre los alcances de las definiciones son necesarias cuando se hacen estudios

epidemiológicos (“separar la paja del trigo”) y se establecen criterios para diagnóstico y tratamiento.

Tanto el International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes[2], como Zannad[17] y

Gheorghiade[18], han coincidido en distinguir tres entidades clínicas que forman parte de los SAIC: 1)

1 .- Quizás sea necesario un tiempo mayor, pensando en casos de atontamiento y/o hibernación. (Nota de los Autores)

70%

25%

5%

ICAD DE NOVO REFRACT

Figura 12-1. Distribución porcentual de formas clínicas de presentación de la ICA, según Gheorghiade16.


349

Empeoramiento de IC crónica; 2) ICA de novo; 3) IC avanzada, refractaria al tratamiento con estado

de bajo VM en vías de empeoramiento.

Gheorghiade[15,18] especifica que el empeoramiento de la IC es la causa en el 70% de los casos de

SAIC, mientras que en el 25% la causa es ICA de novo en el 25%, y en el 5% la forma refractaria al

tratamiento, Figura 1. Nieminen y Harjola[19] se manifiestan de acuerdo con esos datos, pero hacen

la salvedad que el tercer grupo corresponde a “pacientes con empeoramiento de IC

avanzada/terminal - considerada refractaria a tratamiento - con predominante disfunción ventricular

sistólica asociada a estado de bajo VM. Gheorghiade ha señalado recientemente que la forma de

descompensación aguda representa el 80% de los casos de IC aguda[20].

Consideramos que los conceptos sustentados por el Internacional Working Group, Gheorghiade y

Zannad, son suficientemente clarificadores, como para cerrar la discusión sobre clasificación de la

ICA.

Por lo antedicho es conveniente describir estos cuadros como SAIC, o como Formas clínicas

agudas de presentación de IC, evitando asi la incongruencia de decir:”IC aguda por

descompensación de ICC”. El proceso es agudo o crónico, y no ambas formas combinadas; con lo

cual queda implícito que la única IC aguda es la “de novo”, siendo las otras formas agudas de

descompensación de ICC. Queda dicho también que la prevención de la aparición de estas formas

agudas dependerá de un adecuado manejo de la ICC.

Formas clínicas

Gheorghiade y col.[18], Filippatos y Zannad[21], De Luca y col.[22], han puntualizado que desde el

punto de vista fisiopatológico y clínico los pacientes con ICA se presentan en los servicios de

emergencias con 2 formas clínicas de síndromes, que distinguen como “vascular” y “cardiaco”, de

acuerdo al comportamiento de la PA en el momento de la consulta: 1) En la forma o tipo “vascular”, los pacientes son añosos y predominan las mujeres, y presentan hipertensión arterial (HTA)

manifiesta y Fracción de Eyección (FEy)

relativamente preservada; los síntomas

han aparecido bruscamente y se han

desarrollado con rapidez; eL síndrome es

experimentado por primera vez o se ha

presentado cuando se suponía que el

cuadro de IC prexistente se encontraba

estable, compensado. Juntamente con la

HTA, hay mayor activación neurohormonal

(hipertono simpático), y prima la

congestión circulatoria pulmonar sobre la

sistémica, observándose incremento de la presión capilar pulmonar de wedge (PW) y redistribución

del volumen circulante del sector sistémico al central, generando signos de congestión circulatoria

venosa pulmonar (estertores pulmonares, signos radiológicos) pero no edemas periféricos (no se

Tabla 12-I. Semiología según tipo de ICD Por falla “vascular” Por falla “cardiaca” PA elevada PA normal Rápido empeoramiento de IC

Empeoramiento progresivo

Aumento agudo de PW PW elevada crónica Estertores (rales) pulmonares

Eventual ausencia de rales

Congestión severa en Rx de tórax

Eventual ausencia de congestión en Rx

FEy preservada FEy habitualmente anormalmente baja

Rápida respuesta al tratamiento

Tratamiento no supera la congestión

Edemas periféricos


350

observa aumento de peso)[22]; . 2) En la forma “cardiaca” la PA sistólica es normal, y hay

antecedentes de IC crónica o progresiva. La congestión circulatoria pulmonar es mínima, pese a altas

presiones de llenado. Los pacientes son más jóvenes, su semiología se va desarrollando

gradualmente a través de días o semanas, y presentan típicamente congestión circulatoria sistémica

(edemas periféricos), aumento de peso y FEy reducida. Tabla I . El aumento de peso es causa de

internación por IC. Pero debe tenerse en cuenta que tal aumento comienza siete u ocho días antes de

las manifestaciones clínicas en los casos de descompensación aguda de IC crónica[23]. La ganancia

de peso no es distinta entre los que desarrollan SAIC y los que no lo hacen. Puede verse sustancial

aumento de la presión de llenado ventricular precediendo a la internación, sin significativo cambio del

peso corporal[24]. Las presiones de llenado aumentan progresivamente y se acumula el fluido

intratorácico, proceso que comienza entre una y dos semanas antes de que los síntomas aparezcan o

empeoren[24,25].

Coincidiendo, Cotter y col.[26] consideran dos categorías de ICA: a) ICA descompensada (ICD) –

que es la forma "cardiaca" -, resultado del relativamente lento deterioro (en días o semanas) de IC

crónica grave, atribuible al abandono del tratamiento, al tratamiento farmacológico, al balance

hidroelectrolítico alterado o a disminuida contractilidad por lesión miocárdica (isquemia); y b)

Insuficiencia vascular aguda, síndrome de alta PA acompañado de disnea severa, que se ve con

frecuencia en los servicios de emergencia. Probablemente se debe a una combinación de aumento

de la resistencia vascular con disminución de la contractilidad cardiaca (aun en casos con FEy

preservada) que lleva a HTA severa, desacoplamiento ventrículo-arterial y aumento de insuficiencia

diastólica ventricular izquierda.

La presencia o ausencia de HTA permite establecer cuadros clínicos distintos[20,22,26]: a) ICA

hipertensiva, que se presenta en la forma vascular; la gran frecuencia de presencia de HTA, en el

examen clínico de los pacientes con ICA, ha sido evidenciada en los registros ADHERE, EHFS-II,

OPTIMIZE-HF y HOSPICAL. (Ver Tabla II). Las altas cifras de PA en el admisión del paciente no

indican necesariamente mayor gravedad de la IC.

En los pacientes con ICA e HTA se observa una

fuerte tendencia a una tasa menor de ventilación

mecánica. 2) ICA normotensiva, observable en la

forma “cardiaca” de ICA; y 3) ICA hipotensiva,

que se presenta en un reducido número de

pacientes, y se manifiesta con signos de

hipoperfusión, baja PA, o shock cardiogénico. La

saturación de oxígeno al ingreso del paciente se

correlaciona negativamente con la PA (mayor

saturación cuando menos alta la PA). Los

pacientes con cifras altas de PA generalmente muestran similares recurrencias de la IC durante el

seguimiento que los pacientes con cifras bajas (cuartilo más bajo). La cuantía de IC persistente o con

empeoramientos en las primeras 24 horas fue similar en casos con y sin aumento de la P.A. La

mortalidad a seis meses fue significativamente menor en los pacientes con cifras basales de P.A más

Tabla 12-II. Carácterísticas demográficas

VARIABLE ADH. EHFS OPTIM

.

HOSP.

Edad (prom.) 75 71 73 67

Mujeres 52 47 52 42

IC previa 75 65 87 86

FEy <40% 51 46 52

HTA 72 53 71 81,4

Diabetes 44 27 42 28,2

Fibril.atrial 31,9 43 31 19,7

Insuf.renal 30 17 30 8,3


351

altas (4% vs 19%, p=0,002)20. Peacock[27], en una población de 499 pacientes, ha observado que

aquellos que presentaron una PA sistólica >160 mms de HG, troponina I normal, y ECG sin signos de

isquemia, tuvieron bajo riesgo de evolución adversa. El edema agudo de pulmón es más frecuente en

la forma hipertensiva, mientras que los pacientes con ICA y PA normal presentan signos mínimos

(aun ausencia) de congestión pulmonar en el examen clínico o radiológico, pese a las altas presiones

de llenado (efectividad linfática)[21] . Hay en este caso una disociación entre los hallazgos clínicos y

hemodinámicos. La ausencia de signos congestivos puede inducir una subvaloración del estado

hemodinámico

Por su parte la Heart Failure Society of America (HFSA) considera tres cuadros clínicos de

presentación: 1) Con HTA sistémica en la mayoría de los pacientes hospitalizados que habitualmente

tienen FEy preservada; 2) Sobrecarga de volumen y síntomas de congestión circulatoria en la

mayoría de los pacientes hospitalizados; 3) Una minoría de pacientes tienen función sistólica

severamente alterada, PA disminuida y signos y síntomas de pobre perfusión de órganos (cuadro

clínico definido por otros como shock cardiogénico.

Para la diferenciación de los distintos cuadros clínicos, Nohria, Mielniczuk y Stevenson[29] emplean

un muy útil esquema en el que se agrupa a los pacientes de acuerdo a si presentan modificaciones

de su perfusión tisular en reposo, medida por el Indice Cardiaco (IxC= punto de corte 2,2 lt/min/m²)

y/o congestión circulatoria venosa pulmonar, definida por aumento de la presión capilar pulmonar de

wedge (PW= punto de corte 18 mms de Hg). La temperatura de la piel es “fría” cuando hay

hipoperfusión, mientras que es normal o “caliente” cuando el IxC supera el punto de corte señalado

más arriba. Cuando hay congestión circulatoria los pacientes son considerados “húmedos” y si no la

hay “secos”. De allí que se generan 4 combinaciones, distinguidas esquemáticamente por letras: A)

Caliente y seco; B) Caliente y húmedo, C: Frío y húmedo, y L: por low, bajo volumen minuto. Este

esquema es útil para ubicar

desde el punto de vista clínico y

fisiopatológico SAIC tales como

el edema agudo de pulmón,

habitualmente del tipo B

(caliente y húmedo), aunque

pocas veces pueden mostrarlo

los de tipo C (frío y húmedo); el

shock cardiogénico, se observa

en el tipo C, y más raramente

en el grupo L; En grupo A

(caliente y seco) están los

normales pero también el shock

con vasodilatación y el shock séptico.

Los pacientes con ICA muestran signos y síntomas de congestión circulatoria retrógrada (en el

circuito pulmonar, o en el territorio de cavas, o en ambos) que se acompañan de aumento de la

presión de llenado de los ventrículos izquierdo y/o derecho o de ambos. El síntoma principal es la

SECO HÚMEDO

2,2 l/kg/m

18 mms Hg

A B

CL

Congestión (húmedo):OrtopneaDisnea PNEdemaAscitisIngurgit. YugularRalesReflujo hepatoyug.

Evidencia de hipoperfusión:Convergencia de pulsoExtremidades fríasSomnolencia, obnubilaciónIECA provoca hipotensiónHiponatremiaCausa de Insuf.renal

CALIENTE

FRÍO

Figura 12-2. Tipos de IC


352

disnea (al esfuerzo mínimo, paroxística nocturna) en caso de aumento de presión de llenado de

ventrículo izquierdo; y en caso de aumento de presión de ventrículo derecho ingurgitación yugular,

molestias abdominales, hepatomegalia pulsátil (la palpación hepática causa dolor), rápida saciedad,

nauseas, vómitos, dolor epigástrico y edemas vespertinos periféricos. La ortopnea se correlaciona

con la elevación de la presión wedge de capilar pulmonar (sensibilidad ~90%). En el examen físico de

aparato respiratorio los estertores húmedos pulmonares está ausentes en la mayoría de los

pacientes con IC sistólica (~80%) pese a la existencia de congestión pulmonar (mayor drenaje

linfático y compensación circulatoria perivascular crónica), pero si estos se perciben en un área

extensa del tórax indican ICA de reciente comienzo o presiones de llenado por arriba de niveles

previos. Tiene alto Valor Predictivo Positivo (82%) la respuesta anormal a la Maniobra de Valsalva. Es

importante la detección de 3er. ruido (galope ventricular). En caso de hipertensión pulmonar hay

aumento de intensidad del componente pulmonar del 2do. ruido, La hipoperfusión da signos menos

específicos: los pacientes acusan fatiga, también disnea de esfuerzo, trastornos del sueño,

somnolencia, pérdida de fuerza muscular, caquexia, anemia, depresión, a veces obnubilación, mayor

frecuencia de insuficiencia renal, oliguria; los inhibidores de la ECA provocan descenso de la PA

(antecedentes de hipotensión con su uso); las extremidades son frías. Figura 12-2.

Stevenson y col.[29] compararon a los signos físicos con las mediciones hemodinámicas en 50

pacientes con IC crónica (con Fracción de Eyección promedio = 18%). Hubo ausencia de estertores ,

edemas periféricos y presión venosa elevada en 18 de 43 pacientes que tenían una presión capilar

pulmonar igual o mayor de 22 mmHg. Debe destacarse, sin embargo, que la presencia de estos

signos tiene una pobre sensibilidad del 58% para el diagnóstico, aunque una especificidad cercana al

100%.

La ingurgitación yugular en reposo o eventualmente incrementada por medio de la maniobra de

reflujo abdóminoyugular tiene alta sensibilidad (81%) y especificidad (80%), con un valor predictivo

positivo de 81%, como signo de PW mayor de 18 mmHg. Permite por lo tanto estimar la presión de

llenado del corazón izquierdo. Sin duda que la explicación a este hallazgo clínico se relaciona a la

relación entre presión venosa yugular y PW en pacientes con IC crónica.

Luego del alta de los pacientes con SAIC, existe, según Ghoerghiade y Pang[20] , un "período

vulnerable", que se presenta dentro de los 60-90 días luego del alta, en el cual se produce muerte o

reinternaciones precedidas de alteración de mecanismos neurohormonales, y signos y síntomas de

deterioro de la función cardiaca y renal, que se manifiestan pese a tratamiento considerado

adecuado (IECA, bloqueantes beta, antagonistas de aldosterona).

Factores causales y/o desencadenantes de descompensación aguda

Dentro de los factores más comunes que contribuyen a la descompensación aguda es el

abandono de la restricción de sal, la ingesta de cantidades excesivas de líquidos y transgresiones

dietéticas. También debe investigarse el uso inapropiado de medicamentos, tales como agonistas


353

alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos, bloqueadores de canales de calcio, bloqueantes beta-

adrenérgicos, antiarrítmicos, antiinflamatorios no esteroides. Se ha citado que los bloqueantes beta-

adrenérgicos son responsables de la exacerbación en hasta un 15% de los casos. Como

contrapartida, la descompensación puede ser causada por abandono de la medicación adecuada (o

el no cumplimiento de las indicaciones por olvido o ignorancia)[30]. En el estudio de Chin y Goldman[31]

las causas precipitantes frecuentemente asociadas con la exacerbación clínica fueron dolor anginoso

típico agudo en el 33% de los casos, infecciones respiratorias en el 16%, HTA no controlada en el

15%, y mal cumplimiento de las indicaciones en el 15%, circunstancias que pueden sumarse entre si.

Ghali (citado por Tsuyuki[30]) identifica como desencadenantes la falta de aceptación de dieta o uso

inadecuado de drogas o ambos en el 64% de los casos, HTA no controlada en el 43,6% de los casos

y arritmias cardiacas en el 28,7%.

La aterosclerosis coronaria – aparte de producir isquemia de miocardio - se acompaña de

disfunción endotelial, con alteración de las respuestas vasculares que pueden llevar a aumento de la

resistencia periférica. La isquemia miocárdica favorece la pérdida de miocitos por necrosis o

apoptosis, y también puede causar atontamiento y/o hibernación. La hipertrofia cardiaca y la HTA se

acompañan de disminución de la reserva coronaria, y la isquemia es causa de alteración de la

relajación ventricular con consiguiente disfunción diastólica, y puede ser consecuencia de la dilatación

cardiaca y aumento de cargas ventriculares, factores causales de sufrimiento subendocárdico.

Es importante la presencia de arritmias . Aproximadamente el 30% de los pacientes con SAIC se

presentan con fibrilación auricular (FA), que puede ser el factor precipitante o constituir un

padecimiento crónico de un paciente que se presenta con un cuadro de descompensación aguda. La

prevalencia de FA fue en el ADHERE de 31,9%, en el EHFS de 43%, y el en OPTIMIZE de 31%,

Fisiopatología En la descripción de signos y síntomas se ha destacado como causa la presencia de congestión

circulatoria que se acompaña de aumento de las presiones de llenado cardiaco y que se vincula, en la

mayor a sobrecarga de volumen, tal como ha sido señalado en los Registros ADHERE[5] y

OPTIMIZE[8] . En el ADHERE el 76% de los que requirieron internación por IC aguda fueron casos de

descompensación de IC crónica, y los signos predominantes fueron disnea, rales pulmonares y

edemas periféricos[14]. Otros estudios[7-9] coinciden en señalar la preponderante presencia de

congestión circulatoria en sus casos de IC aguda. Puede decirse que la IC es una condición con

especial sensibilidad al sodio en la cual la expansión del volumen plasmático y del fluido extracelular

es una característica dominante[31]. Conviene destacar que según el ADHERE, aproximadamente el

50% de los pacientes con SAIC presentan IC con FEy normal (ICFEN). Estos pacientes tienen mayor

tendencia a retención de líquidos por padecer habitualmente enfermedades concomitantes que

contribuyen a la sobrecarga de volumen, como las renovasculares, obesidad y anemia.

Gheorghiade y col.[14] describen dos formas de congestión circulatoria: a) Congestión circulatoria

hemodinámica, que es la que primero se produce y que precede en varios días a la congestión

circulatoria clínica; y b) congestión circulatoria clínica, que es la presencia de signos y síntomas

vinculados con la congestión cardiaca y circulatoria venosa pulmonar ( tercer ruido, disnea, rales,


354

edema intersticial en pulmón) y con la congestión circulatoria en el terreno de las cavas (ingurgitación

yugular, hepatomegalia, edemas). La congestión circulatoria se vincula a la sobrecarga de volumen y

consecuente aumento de presiones de llenado.

Conviene aclarar en este momento que congestión implica acumulación de sangre en vasos

sanguíneos de alguna zona del organismo, y que no es causa sino consecuencia: de aumento de la

presión diastólica del ventrículo y del aumento del volumen circulante. Por esa razón se la denomina

congestión circulatoria venosa. La presión diastólica del ventrículo está ligada a la cuantía del retorno

venoso y a la complacencia miocárdica y de cámara, y asociada a la relación ventrículo/arterial, asi

como a la interacción ventricular y pericárdica.

Diversas alteraciones estructurales y funcionales cardiacas contribuyen al desarrollo de la

congestión clínica, tales como el remodelamiento ventricular de la cardiopatía isquémica o de la

cardiopatía hipertensiva, o el resultante de sobrecargas de presión o de volumen de las valvulopatías,

asi como el observable en las miocardiopatías. Desde de un punto de vista general la IC puede ser

vista como una enfermedad que evoluciona desde que un evento inicial lesional daña al músculo

cardiaco o lo exige fuertemente, con resultante pérdida de miocitos funcionantes o que

alternativamente perturba la capacidad del miocardio de generar fuerza, impidiendo la concreción de

una contracción adecuada. Esto sucede ante isquemia/necrosis con/sin apoptosis, o por inflamación

que comprometa fuertemente la funcionalidad, o por sobrecarga de presión o de volumen: se produce

dilatación de cámara como respuesta precoz, que permite que se pueda generar un volumen

sistólico (VS) no muy inferior de lo normal a expensas de la presencia de un volumen de fin de

diástole (VFD) mayor. Se ha puesto en marcha el proceso de remodelación. La función de la bomba

ventricular se deprime y se reducen el VM, el VS, la PA y el dP/dt . La dilatación no está

necesariamente provocada por la patología causante sino que es una modificación estructural

intrínseca del miocardio que progresa a través del tiempo en respuesta al evento iniciador. En un

momento en la evolución de los conocimientos sobre fisiopatología de la IC se creía que un aumento

del volumen de la cámara indicaba un aumento de la longitud de la fibra miocárdica que por Ley de

Frank-Starling incrementaría la fuerza contráctil; pero este aumento es en realidad estructural pero no

funcional. Pero dilatación ventricular implica mayor radio de la cámara, con aumento del estrés de

pared por Ley de Laplace ( σ = P.r/2 h; estrés [σ] es igual a Presión [P] intraventricular multiplicada

por el radio [r] y ello dividido por 2 veces el espesor de pared [h]), si no existe hipertrofia

acompañante. La dilatación se produce por incorporación de sarcómeros o reclutamiento de miocitos

no usados previamente, o por deslizamiento entre si de la fibras musculares existentes. El

alargamiento de los miocitos resultará en una cámara remodelada más esférica con mayor estrés de

pared y mayor consumo de oxígeno, con mayor poscarga, con alteración del flujo subendocárdico,

con metabolismo bioenergético alterado, y dando lugar a un sustrato para la aparición de arritmias

ventriculares. La remodelación iniciada por la dilatación ventricular va a ir progresando a través del

tiempo (dilatación que genera dilatación); además se produce insuficiencia mitral, por tironeamiento

de las cuerdas tendinosas y/o agrandamiento del anillo, que va a contribuir a mayor dilatación por

sobrecarga de volumen. Luego de la primera fase de dilatación sobreviene la hipertrofia miocárdica,

que tiende a normalizar el estrés de pared aumentado por la dilatación, con lo cual hay mejoría de la


355

expulsión ventricular; existiría en ese momento un estado hipercontráctil con alteración de la

relajación ventricular, creando resistencia (menor complacencia) al llenado ventricular. O sea que la

presencia de FEy normal en ese momento de la evolución refleja compensación a nivel

hemodinámico ante un estado de disfunción miocárdica[32,33]. Pero la persistencia de los factores

causantes (sobrecargas ventriculares, afectación de la circulación coronaria subendocárdica,

enfermedades del músculo cardiaco), minarán la reserva contráctil, momento en que los mecanismos

adaptativos neurohormonales son activados. Este es el clásico esquema de Meerson, actualmente

cuestionado por haberse demostrado palmariamente que la hipertrofia lleva aparejada aparte del

aumento de masa miocárdica (que aparentemente mantendría la función contráctil), importantes

cambios moleculares tales como expresión de un fenotipo proteico muscular cardiaco del tipo

embrionario, caracterizado por la presencia de β-miosina de cadena pesada, disminución de la

expresión de la bomba de Ca2+ del Retículo Sarcoplásmico (SERCA2a), y altos niveles de expresión

de Péptidos Natriuréticos[33]. La disminución del VM activa al Sistema Nervioso Simpático (SNS) y por

vasoconstricción genera hipoperfusión renal, con subsecuente intervención del aparato

yuxtaglomerular y activación del Sistema Renina Angiotensina (SRA) (además activado por el mismo

SNS). El SRA estimula la producción suprarrenal de aldosterona (produce retención de sodio) y la

hipofisaria de vasopresina (vasoconstrictora y antidiurética), y facilita la actividad del SNA

(retroalimentación positiva), por lo cual se incrementa el volumen circulante y por ende la presión de

llenado, compensando así la disminución de la contractilidad. Los sistemas Simpático y Renina-

Angiotensina activados generan taquicardia y vasoconstricción, y retención de líquido, por la

estimulación de la aldosterona y la vasopresina.

Las modificaciones estructurales y funcionales cardiacas más los mecanismos neurohormonales

activados (adaptativos en un

principio pero que luego se

convierten en factores de

desequilibrio) crean una

situación de precaria

estabilidad susceptible de

ser alterada por

circunstancias que impliquen

mayores exigencias a la

capacidad operativa del

miocardio (mayor precarga

por incremento del retorno

venoso, mayor poscarga por

incremento de la

vasoconstricción y rigidez arterial, trastornos de la perfusión miocárdica y del consumo energético).

La congestión circulatoria en el circuito pulmonar se evidencia por aumento de la presión capilar

pulmonar de wedge (PW), que supera los 18 mms de Hg, y que en cifras mayores puede contribuir a

edema intersticial y alveolar. Aquí entra en juego la presión hidrostática, la presión oncótica de la

Disminuciónmoderada de reserva

Contractilidad

CAÍDAVM

Baja perfusión

Insuficienciarenal

Actividad inflamatoria y neurohormonal

REDISTRIBUCIÓNVOLUMEN

SANGUÍNEO

RIGIDEZ ARTERIAL

Retenciónlíquidos

CONGESTIÓN PULMONAR

RESERVA DE CONTRACTILIDAD y/oDISMINUCIÓN AGUDADE CONTRACTILIDAD.

“CARDIACO” “VASCULAR”

Figura 3 . Esquema que muestra la fisiopatología de las formas “cardiaca” y “vascular”. Tomado de Cotter20, modificado


356

proteínas, la presión tisular, la integridad de la membrana alvéolo/capilar y la capacidad de drenaje

linfático[14].

Milo-Cotter, Cotter y col.[34], en un estudio en 335 pacientes con ICA, observaron que en muchos

pacientes con SAIC, la PA se encontraba marcadamente elevada. En algunos casos que se habían

presentado con edema agudo de pulmón, detectaron en el estudio hemodinámico aumento de la

resistencia periférica asociada a HTA sistémica, razón que los indujo a pensar que la

vasoconstricción o aumento de la rigidez vascular eran los responsables del ascenso tensional, dado

que la HTA implica un aumento de la poscarga que puede provocar un desacople ventrículo-arterial,

factor causal de disfunción diastólica. En una comunicación muy citada, Gandhi y col.[35] señalaron

no haber encontrado evidencias de disminución de la función sistólica o de insuficiencia mitral

significativa, en estudios ecocardiográficos de una serie de pacientes ingresados al Servicio de

Guardia por edema agudo de pulmón . La PA promedio en la consulta inicial fue de 164±38/88±22

mms de Hg y el 75% de los pacientes tenían evidencias de HTA sistémica. La conclusión de esos

autores fue que la disfunción diastólica era el eje de la fisiopatología de ese cuadro agudo.

Sin embargo, Pierard y Lancellotti[36], en un estudio donde investigaron por medio de

ecocardiografía-estrés (por ejercicio) a pacientes con edema pulmonar reciente, encontraron

insuficiencia mitral significativa inducida por el esfuerzo, comparando con pacientes con grados

similares de IC pero sin edema de pulmón. En una comunicación posterior demostraron que la

magnitud de la PA pulmonar elevada depende del grado de insuficiencia mitral dinámica[37].

Desai[38], en una revisión sobre IC con FEy. preservada, señala aspectos fisiopatológicos

perfectamente aplicables en los casos de SAIC: El corazón muestra aumento de rigidez y retardo de

la relajación activa, todo ello vinculado a la presencia de hipertrofia ventricular, a lo que se añade

incompetencia cronotrópica y pérdida de la reserva cardiaca. Desde el punto de vista vascular hay

aumento de la rigidez aórtica con alteración del acoplamiento ventrículo-arterial, limitación de la

reserva vasodilatadora y disfunción endotelial; esto se acompaña de respuesta hipertensiva al

ejercicio.

Es muy importante, en las consideraciones fisiopatológicas, tener en cuenta el trascendente rol de

la interacción ventrículo/arterial[39,40]. La arterioesclerosis provoca endurecimiento de la aorta con

disminución significativa de su complacencia, con la consecuencia de atenuación marcada del efecto

Windkessel. La velocidad de la onda de pulso se incrementa cuando hay mayor rigidez aórtica, por lo

cual hay un más precoz retorno de la ondas que se reflejan en estructuras arteriales periféricas,

causando aumento de la PA sistólica central y por ende de la presión de pulso (PP). La rigidez arterial

depende en primer término de la PA media (cuando la PA aumenta la arteria se vuelve menos

distensible), y en segundo término de las modificaciones histopatológicas de la arterias , vinculadas a

su tenor de colágeno, elastina, matriz extracelular y de cantidad y tono del músculo liso, a su vez

dependiente de influencias del SNS o de sustancias u hormonas vasoactivas. La menor complacencia

implica aumento de la poscarga. Pueden haber entonces modificaciones estructurales progresivas,

como se ve en la arteriosclerosis y en la aterosclerosis, o alteraciones funcionales vinculados a

sistemas de señalamiento (p.ej. óxido nítrico, ET-1), a estrés oxidativo o a procesos inflamatorios.

Hay hipertrofia ventricular, isquemia subendocárdica y alteración del llenado diastólico[40]. La


357

afectación de la circulación coronaria genera alteraciones de la contractilidad y del lusitropismo.

Estos trastornos se acompañan en el anciano de una menguada respuesta sinusal en el ejercicio,

justamente cuando se requiere mayor FC para mantener el VM, por lo cual se hace necesario

aumentar el volumen de fin de diástole (VFD), para lograr una expulsión de sangre acorde a las

necesidades metabólicas periféricas. Pero si hay disfunción diastólica hay también incapacidad para

lograr una respuesta Frank-Starling normal y el anciano se vuelve sintomático. O sea que la

tolerancia al ejercicio en el anciano se ve limitada a consecuencia de la disminución de distensibilidad

arterial y de la respuesta del nódulo sinusal. Se ha visto que el VO2 pico se correlaciona

estrechamente con la distensibilidad aórtica, por lo cual es necesario un correcto acoplamiento

ventrículo-arterial para un buen desempeño durante ejercicio. Puede afirmarse que la rigidez aórtica y

la rigidez ventricular se correlacionan negativamente con la capacidad para tolerar ejercicio. Es decir

que en anciano hay disminución de la reserva cardiaca a los que se une la disfunción endotelial y la

disminución de la distensibilidad aórtica[41]. La HTA del anciano es frecuentemente del tipo sistólica, y

es en ese caso donde se observa disfunción diastólica como una carga adicional, especialmente en

mujeres hipertensas. El aumento de PP tiende a dañar a pequeños vasos cerebrales y renales, y al

mismo tiempo incrementa la rigidez arterial.

La rigidez arterial se correlaciona con la rigidez ventricular de fin de sístole en pacientes con HTA

y Fracción de Eyección normal. La combinación de rigidez ventricular y rigidez arterial participan en la

IC con FEy. normal por distintos mecanismos[42]: 1) Aumento exagerado de la PA sistólica luego de

pequeños aumentos de VFD de VI; 2) Marcado aumento en la PA sistólica después de un ulterior

aumento de la rigidez arterial en presencia de alta rigidez de fin de sístole; 3) Reserva sistólica

limitada dada la alta rigidez de fin de sístole basal; 4) Aumento del trabajo cardiaco para expulsar un

volumen sistólico dado; 5) Influencia directa de la alta rigidez arterial sobre la función diastólica de VI

(alteración de la relajación). Los dos primeros mecanismos explican la mayor sensibilidad de esos

pacientes a la diuresis en exceso y a la terapía vasodilatadora agresiva. Como ha sido dicho, el 80% o más de los casos de SAIC son consecuencia de descompensación

aguda de IC crónica preexistente. La IC crónica muestra como eje de su fisiopatología la reducción de

la capacidad vasodilatadora, que a nivel miocárdico favorece la presencia de arritmias, de isquemia y

de disfunción, mientras que en el músculo esquelético da lugar a hipoperfusión e intolerancia al

ejercicio. La falla aguda acentuará esas manifestaciones.

Cotter[26] considera que la fisiopatología de la ICA puede ser comprendida si se tienen en cuenta

dos fases: una de iniciación y otra de amplificación. Estas fases van a concordar con las formas

clínicas de presentación (ver más atrás). La fase de iniciación comprende dos vías o caminos: a)

camino “cardiaco” iniciado por una disminución de la reserva contráctil cardiaca, como pueden

producir los factores precipitantes o desencadenantes, que puede ser amplificada cuando se

produzca una aguda disminución de la contractilidad (sin esta aguda caída de la contractilidad es

difícil entender que por la simple existencia de contractilidad disminuida pueda desencadenarse el

SAIC a consecuencia de factores tales como abandono del tratamiento y acumulación de líquidos). La

disminución de la contractilidad lleva aparejada disminución de la perfusión renal y retención de

líquidos; en este caso el uso exagerado e inapropiado de diuréticos puede provocar agravación de la


358

IC crónica; b) el camino “vascular” se relaciona con el aumento de resistencia vascular periférica con

aumento de la rigidez vascular. Aquí una variedad de factores , tales como neurohormonales,

aumento de citoquinas proinflamatorias, estrés oxidativo, y el envejecimiento, que actúan como

causantes, y llevan a un agudo desacople ventrículo-arterial con aumento de poscarga y evidencias

de importante disfunción diastólica. Pero en general debe considerarse que ambos caminos

coexisten, aunque a veces predominando uno sobre e otro, con lo cual habrá caída del VM y aumento

de las presiones de llenado ventricular. En Figura 12-3 se ha esquematizado esas formas

fisiopatológicas.

Se debe resaltar que la congestión circulatoria, expresión de hipervolemia, se asocia con mayor

mortalidad[43]. En pacientes libres de edemas Androne[44] demostró que el 65% de ellos tenían

hipervolemia, que se correlacionaba con la PW y que predecía independientemente riesgo de muerte

a un año o trasplante cardiaco urgente. Tal como lo dicen Jessup y Costanzo[45], la hipervolemia,

asociada con: edema miocárdico, activación del SRA, presencia de citoquinas proinflamatorias,

disregulación del NO, estrés oxidativo y aumento del consumo de oxígeno, crea la “tormenta

perfecta”, que lleva a injuria miocárdica y muerte.

Coincidiendo en parte con los conceptos de Cotter, aunque desde una distinta perspectiva,

Colombo[46} plantea una hipótesis sobre la participación de una endotelitis sistémica en la

fisiopatología de los SAIC. Como hemos visto más atrás la congestión circulatoria comienza una a

dos semanas antes de que los síntomas de empeoramiento aparezcan[24,25] .Colombo estima que

existe disfunción endotelial causada por un incremento del estrés oxidativo y de la activación

endotelial, que induciría la expresión de genes vasoactivos y proinflamatorios, y que contribuye a la

retención progresiva de líquido y distribución central del volumen circulante en los cuadros agudos de

IC, por medio de mecanismos vasculares, renales y neurohormonales. En la IC se observa

disminución de la producción endotelial del óxido nítrico (NO), encargado principalísimo de la

regulación del tono vasomotor arterial y venoso, a través de la formación de GMPc. Por su accionar

vasoactivo el NO interviene importantemente en la regulación de la perfusión renal, contrarrestando la

vasoconstricción por angiotensina II, noradrenalina y endotelina. La disminución de la

biodisponibilidad de NO alterará negativamente la circulación renal. Un rol importante del NO es el

control del tono vasomotor venoso: debe recordarse que en la circulación venosa se encuentra más

del 70% del volumen sanguíneo circulante, por lo cual la disminución de la capacitancia de ese sector

generará marcado incremento del retorno venoso, alteración en más del volumen sanguíneo central,

y aumento de las presiones de llenado cardiacas.

En el caso de estrés oxidativo es degradado el NO. La falta de esta importante sustancia

vasodilatadora, más la presencia de noradrenalina y angiotensina, explican la vasoconstricción y la

retención de sodio. Un mecanismo menos probable es el siguiente: los estímulos proinflamatorios

activan a las células endoteliales y promueven la expresión de elementos vasoactivos y

proinflamatorios como la sintasa inducible de NO (iNOs) y la cicloxigenasa-2 (COX-2), como un

intento de contrarrestar la vasoconstricción y la retención de sodio. Si este mecanismo es insuficiente

no se contrarresta la vasoconstricción, pero, si es excesivo, causa vasodilatación intensa que va a

afectar la distribución preferencial de flujo a órganos vitales. El exceso de producción de NO por


359

estimulación endotelial inadecuada puede causar disfunción ventricular izquierda y contribuir a la

aparición de IC, dado que ejerce efectos cardiacos cronotrópicos e inotrópicos negativos.

Los efectos del NO sobre la contractilidad son[47]: 1) Efecto de aceleración de la relajación

ventricular, que abrevia la contracción y reduce ligeramente la PFS previniendo pérdida de trabajo

mecánico del VI contra las ondas sistólicas reflejadas sistólicas tardías.- 2) Efecto depresor sobre VI

sólo después de tratamiento previo con agonistas beta-adrenérgicos.. 3) Efecto de aumento de la

distensibilidad, que aumenta la respuesta Frank-Starling a la reserva de precarga de VI.

Como ha sido ampliamente descripto en el Capítulo 6 (Endotelio) de este Libro, el NO del

endotelio se forma a partir de la acción de tres sintasas sobre la l-arginina: la endotelial (NO3 o

eNOs), la nerviosa (NO1 o nNOs, y la inducible (NO2 o iNOS). La forma inducible responde a

estímulos inflamatorios y es liberada por macrófagos en procesos inflamatorios o infecciosos, siendo

un factor eje del shock séptico, y también del shock con vasodilatación. Además macrófagos y

neutrófilos producen NO y también peroxinitrito, agente tóxico probablemente responsable del daño

celular en la injuria-reperfusión[48].

La endotelitis consecutiva a un estímulo inflamatorio puede inducir o empeorar la “endotelitis

sistémica” que se caracteriza por excesiva activación y estrés oxidativo del endotelio, y de esta forma

alterar la distribución preferencial del flujo sanguíneo a órganos vitales, en especial al riñón,

generando retención de agua y sodio. La endotelitis puede además provocar venoconstricción: las

venas primero acaparan el flujo y se dilatan pero luego se contraen a través de estrés oxidativo

provocado por estiramiento. Hay aumento del retorno venoso que viene a perturbar aún más las

funciones diastólicas y sistólicas, por lo cual llevan a disminución del VM, y por ésta a menor

perfusión renal y nueva retención de sodio y agua. Los síntomas son consecuencia de la congestión

circulatoria por retención de líquidos y centralización del volumen sanguíneo circulante[48]. Quizás

más que decir inflamación del endotelio, o sea endotelitis, debería hablarse de endotelismo

reaccional.

Para mejor entender la fisiopatología descripta en párrafos precedentes es útil un ejemplo teórico:

anciano con IC crónica compensada (CF I), con arterias endurecidas por arterioesclerosis, hipertenso,

con cierto grado de disfunción renal por perfusión disminuida y tendencia a retención de líquidos. En

él el ejercicio, el estrés mental o físico, o procesos infecciosos o inflamatorios producen taquicardia y

vasoconstricción (mayor PA, acompañada de mayor rigidez aórtica y mayor rigidez ventricular), al

activar su SNS, aumentando los niveles de catecolaminas, y subsecuentemente o coetáneamente

activar al SRA (retención de agua y sodio), a lo que se añade mayor perturbación de la función renal

(mayor retención de sodio). Lo mismo pasa luego de transgresiones dietéticas, abandono de algún

medicamento, o por que se han presentado enfermedades intercurrentes cardiacas (isquemia de

miocardio, arritmias), o por factores no cardiacos (medicamentos, infecciones, enfermedades

concomitantes, tóxicos, calor excesivo, etc.). De esta forma el anciano en cuestión pasa de CF I a CF

II ó III: se produce descompensación más o menos rápida, que se pone de manifiesto por alguna de

las formas clínicas detalladas previamente. Ese empeoramiento se explica por la descarga

neurohormonal; la retención de líquidos y subsecuente congestión circulatoria; el aumento de

presiones de llenado ante aumento del retorno venoso; mayor rigidez ventricular; el desacople


360

ventrículo-arterial; la reacción endotelial ante estrés oxidativo; y procesos inflamatorios con

importante participación de citoquinas como el TNF-α y las interleucinas.

En caso de eventos iniciales agudos de suficiente intensidad que dañen importantemente la

capacidad contráctil ventricular la consecuencia clínica será la de IC aguda “de novo”, cuyas causas

han sido descriptas más atrás. La rápida aparición de síntomas en previamente asintomáticos,

ubicados taxonómicamente en los Estadios A y B de IC, debe considerarse descompensación de un

proceso preexistente, más que un debut de IC.

SÍNDROME CARDIORRENAL

Definición

La IC ocasiona la activación de mecanismos compensadores entre los cuales el riñón juega un

papel central, ya que regula la homeostasis hidroelectrolítica y así el volumen circulante. El

incremento de la retención renal de sodio y agua (por acción del SNS y del SRA) puede afectar

negativamente la función cardíaca por aumento de la precarga y de la poscarga, redundando en un

círculo vicioso que ocasionará progresivamente mayor disfunción cardiaca y renal.. Este hecho debe

ser tenido en cuenta cuando se planea la estrategia terapéutica: cualquier grado de disfunción renal,

aun leve, puede aumentar el riesgo cardiovascular y asociarse a mayor mortalidad en forma

independiente de otros factores de riesgo[49].

No existe una definición del síndrome cardiorenal (SCR) universalmente aceptada, aunque puede

decirse que el síndrome es consecuencia de la coexistencia de disfunción renal con enfermedad

cardiaca, y que deben distinguirse 2 tipos de SCR: el crónico y el agudo[50]. SCR crónico es la

presencia concomitante de ERC e IC. SCR agudo engloba a las manifestaciones agudas de

empeoramiento de la función renal y son una complicación común de los SAIC. Para Liang[51] el SRC

es un estado de disregulación cardiorenal avanzada que se presenta en pacientes que padecen IC y

enfermedad renal (ER) concomitante, caracterizado por empeoramiento de la función renal y

resistencia a los diuréticos durante el tratamiento de SAIC. Boerrigter y Burnett[52] consideran que es

un síndrome en el cual ambos órganos, corazón y riñón, fallan mutuamente como compensadores

de la alteración funcional del otro, conformando un círculo vicioso que finalmente resulta en la

descompensación de todo el sistema circulatorio. En un sentido más restringido, definen al SCR

como empeoramiento de la función renal en pacientes internados por IC. Es importante saber que el

SCR agudo puede revertirse con el manejo agresivo adecuado de la IC[53].

Epidemiología, pronóstico y clasificación de los SRC Más del 75% de los pacientes con IC son mayores de 65 años, y la mayoría de ellos padecen

algún tipo de enfermedad concomitante, tales como HTA, EC (Enfermedad Coronaria), DM, anemia y

enfermedad renal crónica (ERC). En las más recientes publicaciones del Registro ADHERE[54,55]

puede verse que el 57% padecía EC, el 73% HTA, el 44% DM, y más del 30% ERC (estudiados por

creatininemia). Pero cuando el Registro ADHERE alcanzó a 153.000 pacientes, se estudió en


361

118.465 el grado de afectación renal de acuerdo a las normas de la National Kidney Foundation

Kidney Disease Outcome (K/DOQI), resultando que el 43,5% fueron de clase 3, 13,1% de clase 4 y

7% de clase 5 (total 63,6%), de la clasificación de ERC[55].

En EEUU, según el NHANES, ~13% de los mayores de 20 años (~26 millones) tienen ERC,

siendo la prevalencia de los estadios (K/DOQI) 1, 2, 3 y 4 de 1,8%, 3,2%, 7,7 %, y 0,35%,

respectivamente. La prevalencia de la ERC es <5% en el grupo etario 20-39 años, <10% en el de 40-

59 años, > del 20% en el de 60-69 años, y cerca del 50% para los de 70 años o mayores[56].

Es entonces la edad un importante factor de riesgo de IC y de ERC, y por ello la prevalencia de

ERC es mayor en pacientes con IC (según el ADHERE los pacientes con IC tienen una edad

promedio de 73 años) que en la población general[56]. También se ha sugerido que la insuficiencia

renal (IR) es meramente un marcador de la gravedad de otros marcadores de riesgo, en particular

enfermedad cardiovascular generalizada[57]. De acuerdo con ello se ha dicho que los pacientes con IC

y EC tienen alta incidencia de enfermedad renovascular[58], pero también se ha demostrado que los

pacientes con IC por miocardiopatía dilatada idiopática tienen el mismo grado de asociación con

ER[59]..

Cuando no hay insuficiencia renal (IR) previa, la función renal frecuentemente permanece normal

o casi normal hasta los estadios terminales de IC avanzada, dado que la distribución preferencial de

flujo a órganos vitales, protege al riñón del deterioro funcional. Como contraste, los pacientes con IR

preexistente experimentan frecuentemente empeoramiento de la función renal cuando son

hospitalizados por IC[60]. Según el reporte anual del US Renal Data System 2007, 2/3 de los pacientes

en diálisis desarrollan IC dentro de los 3 años[61]. Foley[62] señala que ~40% de los pacientes con ERC

tienen IC en su presentación inicial y que luego otro ~31% la desarrolla en el año siguiente.

La coexistencia de IC y ER se explica porque comparten similares factores de riesgo. La falla renal

es responsable de HTA, de anemia y sobrecarga de volumen, asi como de trastornos del

metabolismo del fósforo y del calcio (hiperparatiroidismo secundario)[56,63,64].

El riesgo de muerte en la IC está fuertemente asociado con un empeoramiento de la función

renal[65]. El riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular es 10 veces mayor en pacientes en

diálisis comparando con población no urémica[66]. En pacientes con ERC en estadios 2-3 hay mayor

probabilidad de muerte por enfermedad cardiovascular que por desarrollo de ER terminal[67].

El uso de bloqueadores de los canales de calcio o de altas dosis de diuréticos de asa, en el intento

de corregir la congestión circulatoria existente en la IC, se asocia con riesgo mayor de IR[68].

Son predictores independientes los antecedentes de ERC, la CF de la NYHA y la FEy[69]. Hay

múltiples mecanismos responsables del empeoramiento de la función renal, dentro de los cuales se

distinguen la activación neurohormonal, la disminución de la perfusión renal, y presencia de

endotelina y de adenosina[70]. La alteración de la función renal se observa en los días iniciales de

internación[70] indicando que el deterioro cardiorrenal se relaciona con los cambios hemodinámicos

agudos de la misma. La descompensación renal puede ser causada por la medicación de la IC,

como podría ser la administración de exageradas dosis de fursemida o el uso excesivo de AINE, o el

no reglado de los IECA, los BRA, y otras drogas [50,68]. También puede ser que el mayor uso de

diuréticos de asa se deba a la existencia de grados más avanzados de IC y disfunción renal, es decir


362

que sea consecuencia y no causa. Los signos de congestión son más frecuentes cuando hay

disfunción renal. Para Butler y col.[68] los datos sobre el uso de altas dosis de diuréticos y desarrollo

de SCR sugieren que se relaciona con altas dosis en pacientes resistentes a los diuréticos, más que

con diuresis excesiva. Estos investigadores no encontraron asociación entre el uso de IECA y SRC.

La DM y la HTA, antecedentes de IC, taquicardia sinusal y el sexo femenino han sido citados como

factores asociados a propensión a desarrollo de SCR.

Ronco y col.[71] clasifica a los SCR en distintos tipos, a saber: Tipo 1) representado por la ICA

abrupta (shock cardiogénico o ICD), que produce injuria renal; Tipo 2) comprende a la ICC que causa

ER crónica progresiva; Tipo 3) es el empeoramiento agudo de la función renal (isquemia renal aguda,

glomérulonefritis) que causa disfunción cardiaca (IC, isquemia, arritmia). Tipo 4) estado de ERC

(enfermedad glomerular crónica) que contribuye a disminución de la función cardiaca, a hipertrofia

cardiaca, y a mayor riesgo de eventos cardiacos adversos; Tipo 5) Procesos sistémicos (p.ej.

septicemia) que causan al mismo tiempo disfunción cardiaca y renal.

Diagnóstico Como criterio para el diagnóstico de la afectación renal para definir SCR se ha usado el aumento

del nivel de creatininemia de 0,3 mg/dl por arriba de las cifras basales. También se considera al

incremento de la urea sanguínea mayor de 50 mg/dl (17,8 mmol/lt), como un potente predictor de

mayor mortalidad. Una tasa de filtración glomerular (FGL) <60 ml/min/1,73m² que dura más de tres

meses coexistiendo con enfermedad renal moderada, predice pobre evolución de los trastornos

cardiacos[52]. La mayor cuantía de cambios de la

función renal permite la estatificación de riesgos

de los pacientes con IC y se asocia con aumento

de la mortalidad y también de la morbilidad

(internaciones mas prolongadas,

reinternaciones).

Las Guías de la National Kidney Foundation

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

(K/DOQI) señalan que la determinación aislada

de la creatininemia no debe ser usada para el diagnóstico de ERC, dado que la creatinina no es un

marcador sensible de la tasa de FGL. La evaluación para diagnosticar ERC debe incluir

determinación de FGL, análisis de orina, y cuantificación de albuminuria. Una estimada FGL <60

ml/min/1,73 m² sugiere ERC. Una FGL disminuida o daño renal deben estar presentes por más de 3

meses para el diagnóstico de ERC[56]. En la Tabla 12-III puede verse la clasificación de la ERC

propuesta por la K/DOQI.

Habitualmente se prefiere la estimación de la FGL antes que el clearance de creatinina, y se usan

las ecuaciones del Modification for Diet in Renal Disease (MDRD) y la Cockcroft-Gault, Se ha

propuesto la cystatin C[56,64] como alternativa, pero no está al alcance de todos y es influenciada por el

hipotiroidismo, el tabaquismo y la inflamación.

Tabla III . Estadios de ERC según FGL en pacientes con daño renal (K/DOQI) Estadio Descripción FGL(ml/min/m²

1 FGL normal ó Mayor de 90

2 FGL leve 60-89

3 FGL moderada 30-59

4 FGL severamente 15-29

5 IR <15 o diálisis


363

Fisiopatología de SCR Una causa de la asociación de IC con ERC, dando lugar al SRC, puede ser el empeoramiento de

una enfermedad propia del riñón, como por ejemplo sucede en la nefropatía diabética y en

hipertensiva, con la consiguiente activación del SRA, hipervolemia y congestión con aumento de las

presiones de llenado y exacerbación de la IC. También puede deberse a que el paciente haya

recibido medicamentos o sustancias que disminuyan la FGL.

Se ha invocado a la disminución de la perfusión renal por caída del VM y/o hipotensión arterial

como causa de la injuria renal. Pero sin embargo la gran mayoría de los pacientes con IC y SCR

están ubicados en el grupo clínico "caliente y húmedo", o sea que el Índice Cardiaco (IxC) está dentro

de lo normal, y que hay congestión circulatoria, causa de los síntomas de disnea de esfuerzo, edema

central e ingurgitación yugular. La hipotensión sintomática es muy poco común en el SCR agudo. Aún

en el caso de caída pronunciada del VM, el riñón tiene la capacidad de mantener la FGL aún con un

IxC tan bajo como 1,5 lt/min/m²[72]. Como conclusión la insuficiencia ventricular sistólica severa no es

un predictor de empeoramiento de la función renal, y además la incidencia de shock cardiogénico es

sumamente baja: aproximadamente el 50% de los pacientes con SCR tienen FEy normal. Todo esto

hace ver como muy improbable que la causa del SCR sea la disminución de la perfusión, y que más

bien debe estar vinculada a la alta presión venosa que se trasmite a las venas renales y a los

riñones[73]. Para Mullens y col.[74] la congestión venosa es el factor más importante que lleva al

empeoramiento de la función renal. Como lo cita Wencker[56], Winton señaló - hace ya 78 años - que

la hipervolemia y el aumento agudo de la presión venosa renal lleva a profunda azoemia combinada

con reducción de la FGL, volumen urinario disminuido y retención de sodio.

Con respecto a la azoemia la urea sanguínea aumentada se asocia fuertemente con mayor

mortalidad a corto y mediano plazo en pacientes internados, y puede servir como un marcador

biológico mejor que la FGL para el pronóstico[75].,

ANEMIA

Iana, Silverberg y Wexler[76] consideran que la anemia desempeña un importante papel en la alta

incidencia de IC y ERC, dado que es de presentación común en ambas condiciones, sobre todo en la

formas progresivas y resistentes, y denominan a la combinación de estos procesos síndrome cardio-

reno-anémico. Definen anemia como cantidad de hemoglobina (Hb) <120 g/lt, ERC por un clearance

de creatinina <60 ml/min/1,73 m² o nivel de creatininemia >1,5 mg/dl (132,6 µMol/lt), e IC por criterios

clínicos, de laboratorio y radiológicos universalmente aceptados. Otra definición de anemia es

propuesta por la WHO que establece un valor de Hb <13 g/ml en el hombre y 12 g/ml en la mujer[77].

Con esas cifras se presenta anemia en el 30% de los pacientes con IC y en 60% de los con ERC. La

National Kidney Foundation considera anemia cuando la Hb es <13,5 g/dl en el hombre adulto y

<12,0 g/dl en la mujer adulta[78]. Estas y otras numerosas definiciones de anemia con distintos valores

de Hb, y algunas basadas en cifras de hematocrito, han hecho que varíen ampliamente las cifras de

prevalencia de la anemia en el caso de ERC y/o de IC. Para Tang[79] la prevalencia de la anemia en la


364

IC es > 20%, aunque hay quienes creen que llega al 50%; también señala que por cada 1 g/dl de

disminución de nivel de Hb hay un aumento del riesgo de muerte del 20%. Para McCullough[80] existe

anemia en el 30% de los pacientes con IC y en el 60% de los con ERC. Según el registro

OPTIMIZE[81] en 48.612 pacientes internados por IC, el 51,2% tuvo niveles de Hb ≤ 12,1 g/ml y el 25%

tenía anemia de moderada a severa (Hb de 5 a 10,7 g/ml), y hubo correlación positiva entre mayor

gravedad funcional y grado de anemia

Se considera que hay múltiples factores causales de anemia, pero el común denominador entre

ellos es el déficit de la eritropoyetina (EPO), La anemia como factor de hipoxia estimula la producción

de EPO por las células peritubulares renales, pero en

la ERC los niveles que alcanza la hormona son

inapropiados para el grado de anemia

existente[77,82,83]. Distintas enfermedades

hematológicas en ausencia de ER, pueden provocar

anemia, la cual será de forma microcítica

hipocrómica, en casos de deficiencia de hierro o de

hemorragias crónicas; de forma macrocítica

normocrómica en la deficiencia de vitamina B12 y/o

ácido fólico; y de forma normocítica normocrómica, la más común en la ERC y en la anemia por

enfermedad crónica, ligadas al déficit de EPO. La mejor prueba de la importancia de la EPO en la

fisiopatología de la anemia de la ERC, es el efecto favorable sobre la misma del tratamiento con la

hormona.

Son varias las causas de anemia en la IC, como detalla Kazory[83] en la Tabla. En la Tabla 12-IV

puede leerse deficiencia relativa de EPO, que significa que pese a que en la IC la cantidad de EPO

plasmática está francamente aumentada, no es suficiente como para estimular mayor producción de

eritrocitos y de Hb. Esta pérdida de sensibilidad de la EPO se debe muy probablemente a la

presencia de abundantes citoquinas proinflamatorias (TNF-a, IL-1 e IL-6). En la ERC grado 4-5 hay

déficit de EPO. Los pacientes con IC de alto riesgo son identificables por el síndrome de inflamación,

resistencia a la EPO y anemia. También puede verse en la Tabla que drogas pueden precipitar la

anemia, sea por pérdidas sanguíneas gastrointestinales (uso de aspirina, warfarina, acenocumarol), o

por disminución de la producción de EPO (IECAs, BRAs), o eventualmente por hemodilución.

Por el otro lado, la corrección de la anemia mejoraría teóricamente la IC y la función renal como lo

señaló Silverberg en el año 2.000, luego de tratar 26 pacientes con IC y con anemia[84]. Otros

resultados favorables en lo relativo a suficiencia cardiaca del tratamiento de la anemia con EPO o

sustitutos se registraron en estudios en pequeños grupos de pacientes [85,86]. Sin embargo estudios

recientes han encontrado fuertes evidencias de que la corrección de anemia en pacientes con ERC

aumenta el riesgo de evolución adversa, aunque pueda mejorar la función cardiaca[83,87]. El estudio

CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) comparó los efectos de

procurar niveles altos de Hb (13,5 g/dl) con bajos (11,3 mg/dl) con respecto a la evolución de la

situación cardiovascular en una población con ERC, y fue suspendido prematuramente al constatarse

una sorpresiva alta tasa de eventos adversos en el grupo que alcanzó altos niveles de Hb[88].

Tabla 12-IV. Causas anemia en IC, según Kazory[83] Deficiencia relativa de EPOResistencia a la EPO Déficit nutricional(Fe++, folatos, B12) Mala absorción intestinal (edema) Disminución disponibilidad de Fe++ para EPOAumento citoquinas proinflamatorias(TNF,IL)Hemodilución Drogas (IECA, BRA, warfarina, aspirina)


365

Posteriormente se vió que los efectos adversos se presentan cuando se usan grandes dosis y la

respuesta de la Hb es por debajo de lo esperable[89]. Otro estudio, el CREATE (Cardiovascular Risk

Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin beta)[90] concluyó diciendo que la corrección

completa de la anemia no produce mejoría alguna con respecto a la presentación de eventos

adversos cardiovasculares. El estudio STAMINA-HeFT (Study of Anemia in Heart Failure-Heart

Failure Trial)[91], incluyó 319 pacientes con IC (FEy 40%) y anemia (Hb 9 a 12 g/dl), tratados con

darbepoietin alfa. La corrección de anemia en esos pacientes no mejoró significativamente la

tolerancia al ejercicio, la CF, o la calidad de vida relacionada con la salud. Está en realización el

estudio RED-HF (Reduction of Events With Darbepoietin Alfa in Heart Failure Trial), cuyos resultados

primarios se conocerán en Octubre de 2010[92].

Bibliografía

1) American Heart Association. 2003 Heart and stroke statistical update. Dallas (Tex): American Heart Association; 2002 2) Gheorghiade N, Zannad F, Sopko G, Klein L, Piña IL, Konstam MA, Massie BM, Roland E, Targum S, Collins SP,

Filippatos G, Tavazzi L, for tje International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes. Circulation 2005;112:3958-68

3) Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, et al.: Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Europea de Cardiología. Guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Rev Esp Cardiol 2005;58:389-429

4) Fonarow G.: Epidemiology and risk stratification in acute heart failure. Am Heart J 2008;155:200-07 5) Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA, Lopatin M, Yancy CW, for the ADHERE Scientific Committee and

Investigation. Temporal trends in clinical characteristics, treatments, and outcomes for heart failure hospitalizations, 2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2007;153:1021-28

6) Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al.: The EuroHeart Failure survey programme: a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part I: Patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J; 2003;24:442-63

7) Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al: EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): A survey on hospitalized acute heart failure patients: Description of population. Eur Heart J 2006;27:2725-36

8) Fonarow GC; Abraham WT, Albert NM, Gattis WA, Gheorghiade M, Greenberg B, O’Connor CM, Yancy CW, Young J. Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF): rationale and design.Am Heart J. 2004 Jul;148(1):43-51.

9) Tavazzi L, Maggioni AP, Lucci D, Cacciatore G, Ansalone G, Oliva F, Porcu M.: Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in Italy. Eur Heart J 2006;27:1207-15

10) Zannad F, Mebazaa A, Juilliere I, Cohen-Solal A, Guize L, Alla F, Rougé P, Blin P, Barlet M-H, Paolozzi L, Vincent C, Desnos M, Samii K.: Clinical profile, contemporary management and one-year moraltility in patoents with severe acute heart failure syndromes: The EFICA study. Eur J Heart Fail 2006;8:697-705

11) Perna ER, Cimbaro Canella JP, Lobo Márquez LL, Poy C, Diez F, Colque RM, Coronel MI, Perrone SV.:Investigadores del Registro HOSPICAL : Resultados finales del Registro HOSPICAL; evolución a corto y largo plazo de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada en Argentina.. Rev Fed Arg Cardiol 2007;36:152-161

12) Cotter G, Moshkovitz Y, Milovanov O, et al.: Acute heart failure: a novel approach to its pathogenesis and treatment. Eur J Heart Fail 2002;4:227-234

13) Felker M, Adams KF, Konstam MA, O’Connor CM, Gheorghiade M.: The problem of decompensated heart failure: Nomenclature, classification, and risk stratification. Am Heart J 2003;145;518-25.

14) Gheorghiade M, Filippatos G, De Luca L, Burnett J.: Congestion in acute heart failure syndromes: An essential target for evaluation and treatment. Am J Med 2006;119(12A):S3-S10

15) Gheorghiade M, De Luca L, Fonarow GC, Filippatos G, Metra M, Francis GS.: Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol 2005;96[suppl]:11G-17G

16) Rudiger A, Harjola V-P, Müller A, Nattila E, Säila P, Nieminen M, Follath F.: Acute heart failure: Clinical presentation, one-year mortality and prognostic factors. Eur J Heart Fail 2005;7:662-70

17) Zannad F, Adamopoulos C, Mebazaa A, Gheorghiade M. The challenge of acute decompensated heart failure. Heart Fail Rev 2006;11:135-39

18) Friedewald VE, Gheorghiade M, Yancy CW, Young JB, Robarts WC.: The Editor’s roundtable: Acute decompensated heart failure. Am J Cardiol 2007;99:1560-67

19) Nieminen MS, Hatjola V-P.: Definition and epidemiology of actue heart failure syndromes. Am J Cardiol 2005;96[suppl]:5G-10G

20) Gheorghiade M, Pang PS.: Acute heart failure syndromes. J Am Coll Cardiol 2009;53:557-73 21) Filippatos G, Zannad F.: An Introduction to acute heart failure syndromes: definition and classification. Heart Fail Rev

2007;12:87-90 22) De Luca L, Fonarow GC, Adams KF, Mebazaa A, Tavazzi L, Swedberg K, Gheorghiade M.: Acute heart failure

syndromes: clinical scenarios and pathophysiologic targets for therapy. Heart Fail Rev 2007;12:97-104 23) Chaudhry SI, Wang Y, Cocato J, Gill TM, Krumholz HM.:Patterns of weight change preceding hospitalization for heart

failure. Circulation 2007;116:1549-54


366

24) Yu CM, Wang L, Chau E., et al:. Intrathoracic impedance monitoring in patients with heart failure: correlation with fluid status and feasibility of early warning preceding hospitalization. Circulation 2005;112:841-48.

25) Adamson PB, Magalski A, Braunschweig F, et al. Ongoing right ventricular hemodynamics in heart failure. Clinical value of measurements derived from an implantable monitoring system. J Am Coll Cardiol 2003;41:565–71.

26) Cotter G, Felker GM, Adams KF, Milo-Cotter O, O’Connor CM. The pathophysiology of acute heart failure—Is it all about fluid accumulation?. Am Heart J 2008;155:9-18

27) Peacock WF, Emerman CL.: Emergency department management of patients with acute decompensated heart failure. Heart Fail Rev 2004;9;187-93

28) HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Failure 2006;12:10-38 29) Nohria A, Mielniczuk LM, Stevenson LW.:Evaluation and Monitoring of Patients with Acute Heart Failure Syndromes

Am J Cardiol 2005;96[suppl]:32G–40G 30) Tsuyuki RT, McKelvie RS, Arnold MO, Avezum A, Barretto ACP, Carvalho ACC, Isaac DI, Kitching AD, Piegas LS, Teo

KK, Yusuf S. Acute precipitants of congestive heart failure exacerbations. Arch Intern Med 2001;161:2337-42 31) Chin MH, Goldman L.: Factors contributing to the hospitalization of patients with congestive heart failure. Am J Publ

Health 1997:87:643-48 32) Bench T, Burkhoff D, O’Connell JB, Costanzo MR, Abraham WT, St. John Sutton M, Maurer MS.: Heart failure with

normal ejection fraction: consideration of mechanisms other than diastolic dysfunction. Curr Heart Failure Rep 2009;6:57-64

33) Mercadier J-J. Determinants of cardiac remodeling and progression to heart failure. In Congestive Heart Failure. Ed. by Jeffrey D. Hosenpud and Barry H. Greenberg. 3rdEd. Lippincott Williams & Wilkins, 2007, Philadelphia,USA

34) Milo-Cotter O, Adams KF, O’Connor CM, Uriel N, Kaluski E, Felker GM, Weatherley B, Vered Z, Cotter G.: Acute heart failure associated with high admission blood pressure – A distinct vascular disorder?. Eur J Heart Fail 2007;9:178-83

35) Gandhi SK, Powers JC, Nomier AM, Fowle K, Kitzman DW, Rankin KM, Little WC.: The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension. New Engl J Med 2001;344:17-22

36) Pierard LA, Lancellotti P. The role of ischemic mitral regurgitation in the pathogenesis of acute pulmonary edema. N Engl J Med 2004;351:1627-34

37) Tumminello G, Lancellotti P, Lempereur M, D’Orio V, Pierard L.: Determinants of pulmonary artery hypertension at rest and during exercise in patients with heart failure. Eur Heart J 2007;28:569-74

38) Desai A.: Current understanding of heart failure with preserved ejection fraction. Curr Op Cardiol 2007;22:578-85 39) Hundley WC, Kitzman DW, Morgan TM, et al: Cardiac cycle-dependent changes in aortic area and distensibility are

reduced in older patients with isolated diastolic heat failure and correlates with exercise intolerance. J Am Coll Cardiol 2001;38;796-802

40) Cheriyan J, Wilkinson IB,: Role of increased aortic stiffness in the pathogenesis of heart failure. Curr Heart Fail Rep 2007;4:121-26

41) Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, Kass DA. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction: implications for systolic and diastolic reserve limitations.Circulation 2003;107:714e20.

42) Maeder MT, Kaye DM.: Heart Failure With Normal Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2009;53:905-18

43) Gheorghiade M, Gattis WA, O’Connor CM et al.: Effects of tolvaptan, a vasopresin antagonist, in patients hospitalized with worsening heart failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1963-71

44) Androne AS, Hryniewicz K, Hudaihed A, Mancini D, Lamanca J, Katz SD.: Relation of unrecognized hypervolemia in chronic heat failure to clinical status, hemodynamics, and patient outcomes. Am J Cardiol 2004;93:1254-9

45) Jessup M, Costanzo MR: The cardiorenal syndrome: do we need a change of strategy or a change of tactics?. J Am Coll Cardiol 2009;53:597-99

46) Colombo PC, Onat D, Sabbah HN.: Acute heart failure as “acute endothelitis” – Interaction of fluid overload and endothelial dysfunction. Eur J Heart Fail 2008;10:170-75

47) Paulus WJ.The role of nitric oxide in the failing heart. Heart Fail Rev 2001;6:105-118 48) Jugdutt BI:: Nitric oxide in heart failure: freind or foe. Heart Fail Rev 2002;7:385-89 49) Lobo Márquez LL, Alvarez S, de la Serna F.: Síndrome cardiorrenal: relación amor/odio. Rev Insuf Cardiaca

2007;2:62-68 50) Wencker D.: Acute cardio-renal syndrome: progression from congestive heart failure to congestive kidney failure. Curr

Heart Fail Rep 2007;4:134-38 51) Liang KV, Williams AW, Greene EN, et al.: Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome. Crit Care

Med 2008;36(Suppl):S75-86 52) Boerrigter G, Burnett JC: Cardiorenal syndrome in decompensated heart failure: Prognostic and therapeutic

implications. Curr Heart Fail Rep 2004;1:113-20 53) Durango LF, Katz SD, Li HK, Wencker D: Continuous furosemide infusion is safe and effective in outpatients treatment

of refractory heart failure. Circulation 2006;114:375-6 54) Adams KF, Fonarow GC, Emerman CL, et al.: for the ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators.:

Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heat failure in the United States: Rationales, design, and preliminary observations fromo the first 100.000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005;149:209-16

55) Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, Mathur VS, Wigneswaran JR, Wynne J and for the ADHERE Scientific Committee and Investigators. High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118.465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: A report from the ADHERE database. J Cardiac Fail 2007;13:422-30

56) Ahmed A, Campbell RC.: Epidemiology of chronic kidney disease in heart failure. Heart Failure Clin 2008;4:387-399 57) McCullough PA. Why is chronic kidney disease the “spoiler” from cardiovascular outcomes?. J Am Coll Cardiol

2003;41:725-28 58) MacDowall P, Kalra PA, O’Donoghue DJ, et al: Risk of morbidity from renovascular disease in elderly patients with

congestive cardiac failure. Lancet 1998;352:13-6 59) Smilde TDJ, Hillege HI, Navis G, Boomsma F, de Zeeuw D, van Veldhuisen DJ.: Impaired renal function in patients

with ischemic and non ischemic chronic heart failure: Association with neurohormonal activation and survival. Am Heart J 2004;148:165-72

60) Lapman PG, Golduber GN, Le Jemtel TH. Heart Failure treatment and renal function. Am Heart J 2004;147:193-4


367

61) Collins AJ, Foley R, Herzog C, et al. Excerpts from the United States Renal Data 2007 annual data report. Am J Kidney Dis 2008;51 Suppl 1:S1–320.

62) Foley RN, Murray AM, Li S, et al. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States Medicare population, 1998 to 1999. J Am Soc Nephrol 2005;16:489 –95.

63) Thierer J.: Insuficiencia cardiaca, disfunción renal y anemia: síndrome cardiorrenal. Rev Insuf Cardiaca 2007;4:175-86 64) Sultán MG, Osso JNL. ¿Síndrome cardiorrenal o renocardiaco? Un desafío médico. Parte I. Rev Insuf Cardiaca

2006;3:131-135 65) Damman K, Navis G, Voors AA, Asselbergs FW, Smilde TDJ, Cleland JGF, van Veldhuisen DJ, Hillege AL.: Worsening

renal function and prognosis in heart failure: Systematic review and meta-analysis. J Cardiac Fail 2007;13:599-608 66) Sarnak MJ, Levey AS: Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis

2000;35(suppl I):S117-31 67) Keith DS, Nichols GA, Gullion CM. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney

disease in a large managed care organization. Arch Intern Med 2004;164:659-63 68) Butler J, Forman DE, Abraham WT, Gottlieb SS, Loh E, Massie BM, O’Connor CM, Rich MW, Stevenson LW, Wang Y,

Young JB, Krumholz HM.: Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients. Am heart J 2004;147:331-8

69) Metra M, Nodari S, Parrinello G, Bordonalli T, Bugatti S, Danesi R, Fontanella B, Lombardi C, Milani P, Verzura G, Cotter G, Dittrich H, Massie BM, Dei Cas L.:Worsening renal function in patientes hospitalized for acute heart failure: clinical implications and prognostic significance. Eur J Heart Failure 2008;10:188-195

70) Krumholz HM, Chen YT, Vaccarino V, et al: Correlates and impact on outcomes of worsening renal function in patients ≥ 65 years of age with heart failure. Am J Cardiol 2000,85:1110-113

71) Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;52:1257-39 72) Ljungman S, Laragh JH, Cody RJ.: Role of the kidney in congestive heart failure. Relationship of cardiac index to

kidney function. Drugs 1990;39(suppl 4):10-24 73) Damman K, van Deursen VM, Navis G, Voors AA, van Velduisen DJ, Hillege HL. Increased central venous pressure is

associated with impaired renal function and mortality in abroad spectrum of patients with cardiovascular disease, J Am Coll Cardiol 2009;53:582-88

74) Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, Sokos G, Taylor DO, Starling RG, Young JB, Tang WHW.: Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009;53:589-96

75) Cauthen CA, Lipinski MJ, Abbate A, Appleton D, Nusca A, Varma A, Goudreau E, Cowley MJ, Vetrovec GW. Relation of blood urea nitrogen to long-term mortality in patients with heart failure. Am J Cardiol 2008;101:1643-47

76) Iana A, Silverberg DS, Wexler D.: Therapy insight: congestive heart failure, chronic kidney disease and anemia, the cardio-renal-anemia syndrome. Nature Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:95-100

77) Fishbane S.: Anemia and cardiovascular risk in the patients with kidney disease. Heart Fail Rev 2008;4:401-10 78) KDOQI; National Kidney Foundation. II. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia

in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006;47(suppl 3):S16-85 79) Tang YD, Katz SD. The prevalence of anemia in chronic heart failure and its impact on the clinical outcomes. Heart Fail

Rev 2008;13:387–92. 80) McCullough PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiovascular disease: implications

for prognosis and treatment. Rev Cardiovasc Med 2005;6:1-10 81) Young JB, Abraham WT, Albert NM, et al. Relation of low hemoglobin and anemia to morbidity and mortality in

patients hospitalized with heart failure (insight from the OPTIMIZE-HF registry). Am J Cardiol 2008;101:223–30. 82) Fehr T, Ammann P, Garzoni D. et al:: Interpretation of erythropoietin levels in patients with various degrees of renal

insufficiency and anemia. Kidney Int 2004;66:1206-11 83) Kazory A, Ross EA.: Anemia: the point of convergence or divergence for kidney disease and heart failure?. J Am Coll

Cardiol 2009;53:639-47 84) Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al.: The effect of correction of anaemia in diabetics and non-diabetic patients with

severe resistant congestive heart failiure and chronic renal failure by subcutaneous erythropoietin and intravenous iron. Nephrol Dial Transplant 2003;18:141-6

85) Silverberg DS, Wexler D, Sheps D, et al.: The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1775-80

86) Mancini DM, Katz SD, Lang CC, et al: Effect of erythropoietin on exercise capacity in patients with moderate to severe heart failure. Circulation 2003;107:294-9

87) Pappas KD, Gouva CD, Katopodis KP, et al. Correction of anemia with erythropoietin in chronic kidney disease (stage 3 and 4): effects on cardiac performance. Cardiovasc Drug Ther 2008;22:37–44

88) Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355:2085–98.

89) Szczech LA, Barnhart HX, Inrig JK, et al. Secondary analysis of the CHOIR trial epoetin-alpha dose and achieved hemoglobin outcomes. Kidney Int 2008;74:791– 8.

90) Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071– 84.

91) Ghali JK, Anand IS, Abraham WT, et al. Randomized double-blind trial of darbopoetin alfa in patients with symptomatic heart failure and anemia. Circulation 2008;117:526 –35.

92) RED-HF.http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00358215

SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA. SÍNDROME … · 2018-08-10 · INSUFICIENCIA CARDIACA...

Documents

Transcript of SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA. SÍNDROME … · 2018-08-10 · INSUFICIENCIA CARDIACA...