“Situación de la Protección Financiera por Enfermedades Catastróficas/Alto Costo en las

Américas” Dr. Gustavo Vargas

Coordinador proyecto HSS/HS/Peru (vargasg@paho.org)

Lima, abril 24 2014

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Definición

• La clasificación de una enfermedad como catastrófica esta íntimamente relacionada al impacto financiero que su tratamiento tenga sobre los hogares. Luego entonces varia de acuerdo al nivel de pobreza y del nivel de protección social que la sociedad asegure a sus individuos

• Ahora bien, en la mayoría de nuestros países el termino se refiere a enfermedades de rara ocurrencia, cardiovasculares, cáncer y otras de alta complejidad cuyo tratamiento es de alto costo.

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Tipificación de las enfermedades de alto costo

• Tienen un alto costo. Generalmente de baja prevalencia (no prioritarias epidemiológicamente). Sin embargo, su tratamiento implica un costo igual o mayor al 40 % del ingreso del hogar.

• Presentan una curva de gasto diferente. Su gasto suele mantenerse en el tiempo “reversión lenta a la media” (Beebe, 1988). Los medicamentos son el componente central no solo por su costo, pero por su cronicidad.

• Su financiación desde el presupuesto de los hogares no es sustentable y desde los sistemas los afecta fuertemente.

• Se trata de un problema que afecta tanto a ricos como a pobres (Ke Ku, 2003).

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¿Cómo cubrimos estas enfermedades en la Región?

• Hay poca información, pero en general la cobertura de este tipo de

riesgos es baja y muy heterogénea y pocos estudios en la región

• En general este grupo de patologías y su manejo no se define con precisión dentro de los conjuntos de prestaciones a ser cubiertas por los servicios públicos nacionales, de seguridad social y/o seguros privados (prepagos).

• En general su financiamiento es variado pero centrado en gasto publico, de seguridad social, de seguros privados (reaseguros) y gasto de bolsillo.

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Caso Argentina

• La cobertura de este tipo de riesgos es baja , muy heterogénea y no definida con claridad, con al menos seis modelos de financiamiento . – Obras Sociales Nacionales (OSN) que se financian mediante aportes de los

afiliados y contribuciones de sus empleadores y al 2012 cubría ceca de 18 millones de personas. Posee modalidad de reaseguro manejado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) a través del Sistema Único de Reintegros (SUR).

– Obras Sociales Provinciales (OSP) que se financian mediante aportes de sus cerca de 6.5 millones de aportantes ; que además deben pagar, copagos para acceder a sus tratamientos (gasto de bolsillo).

– Programa Federal de Salud (PROFE) que fue creado para garantizar los servicios de los beneficiarios de Pensiones No Contributivas (3% poseen estas patologías y gastan ¾ del presupuesto)

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Caso Argentina II

• Prepagas, que está integrado por más de 500 empresas privadas (con y sin fines de lucro) que brindan cobertura a 6 millones de beneficiarios y se financia mediante cuotas aportadas de forma voluntaria por las familias o las empresas.

• Programas y Servicios del Subsector Público de Salud, como VIH/sida, Cáncer etc que se financian con recursos del presupuesto nacional e incluye drogas oncológicas, citostáticas e inmunosupresoras y cubren los que no están afiliados a los anteriores esquemas.

• Finamente mediante desembolso directo de los hogares. La ultima encuesta de hogares permitieron establecer que el 6,02 % de los hogares efectúa gastos en salud del orden del 34,5 % (o más) del ingreso del hogar (Tobar, 2012).

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La experiencia uruguaya del Fondo Nacional de Recursos (FNR)

• Inicia en 1980, cuando este país creó el Fondo Nacional de Recursos (FNR) que progresivamente se constituyó en un seguro nacional de enfermedades catastróficas

• Conceptualmente, es un – Sistema de seguro universal obligatorio, para eventos catastróficos explícitamente

definidos – Se administra a través de un fondo público gestionado por una agencia “para-estatal”

dirigida que no solo asegura la prestación y suministro de medicamentos para estas patologías si no que gestiona la calidad de las prestaciones y asegurar la sostenibilidad del Fondo.

– Implementar programas de control de factores de riesgo vinculados a las afecciones de alto riesgo

– Anticipa el impacto de la tecnología médica para propiciar la mejor inserción del FNR en el Sistema Nacional Integrado de Salud

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Financiamiento del FNR

– Aporte del FONASA por los afiliados a las IAMC a través de la seguridad social

– Aporte de las IAMC y otros sistemas privados que transfieren las cuotas de sus afiliados “No – FONASA”

– Aporte del MEF por cobertura de pacientes de ASSE – El producido del gravamen de 5 % sobre los premios a

abonar en el juego “Cinco de Oro”

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LISTADO DE PROCEDIMIENTOS CUBIERTOS

– Estudios hemodinámicos (EH), Angioplastias transcoronarias (APTC) y Cirugías Cardíacas (CC).

– Implante de Marcapasos y Cardiodesfibriladores. – Trasplantes hepático - renal – cardíaco – médula ósea. – Tratamientos de Grandes Quemados. – Artroplastia de Cadera y de Rodilla . – Implante Coclear. – Hemodiálisis (HD) y Diálisis Peritoneal Crónica Ambulatoria (DPCA). – Medicamentos de alto costo. – Tomografía por Emisión de Positrones (PET) – Actos Médicos Cubiertos en el Exterior del País. – Trasplante pulmonar. – Casos excepcionales de cardiopatías congénitas.

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Caso Chile

Chile, posee dos mecanismos para cubrir las enfermedades catastróficas: – Los aseguradores privados, denominados Instituciones de Salud

Previsional (ISAPRE), realizan aportes a un fondo de reaseguro para las enfermedades catastróficas denominado (CAEC).

– La política de Aseguramiento Universal de Garantías Explícitas en

Salud (AUGE), donde se establecieron protocolos para un conjunto de patologías (la mayoría catastróficas) cuyo acceso es garantizado con recursos del estado para aquellos de menores ingresos.

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Caso Chile Características del CAEC

– Beneficio vigente desde año 2000, que cubre a mas de un 97% de la cartera isapre.

– En general es un reaseguro prepago por los asegurados y aseguradores

que otorga un beneficio adicional al plan de salud otorgado por las Isapres que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país.

– La CAEC sólo opera dentro de una Red Cerrada de Prestadores

determinada por la Isapre y bajo ciertas condiciones (Eje: se limita la usuario en la escogencia del prestador y tipo de habitación y posee deducibles, exclusiones y prexistencias.

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Caso Chile cubiertas por CAEC

En general las prestaciones cubiertas CAEC son: – Cáncer cervico uterino – VIH/sida – Cuidados intensivos neonatales – Cataratas – Cáncer en menores de 18 años – Cáncer de Mama y medula ósea – Y trastornos quirúrgicos congénitos y adquiridos (sólo para nacidos a partir del

01 de diciembre del 2006)

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Caso Chile Exclusiones del CAEC

En general las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC son: – prestaciones cubiertas por el plan AUGE; – las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no

aranceladas); – las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, – adicciones a drogas o alcoholismo; – las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero; – las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos

cosméticos – los tratamientos de infertilidad o esterilidad; los tratamientos odontológicos; – la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas; – los tratamientos quirúrgicos de la obesidad – Asimismo, los medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras

en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas

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Caso México Fondo de Protección contra Gastos

Catastróficos

• Cuenta con financiamiento publico para cubrir los gastos generados por enfermedades definidas como catastróficas para las personas que no cuentan con Seguridad Social, pero afiladas al Seguro Popular

• A partir de octubre de 2009 hay portabilidad nacional de estos servicios por lo son exigibles en cualquier estado de la República y no poseen copagos ni pagos en el sitio de prestación.

• Similar a Uruguay es administrado por una Comisión desconcentrada de la Secretaría de Salud, que además de coordinar la administración y operación de los casos evalúa sus resultados, aprueba las guías clínico terapéuticas de enfermedades previstas y las tarifas relativas al Catálogo de Gastos Catastróficos.

• Los servicios prestados por red exclusivamente publica e incluye el suministro de medicamentos

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Caso México Cobertura del fondo de protección

56 son las enfermedades están consideradas en el Catálogo del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, agrupadas en las siguientes categorías:

– Cáncer de mama y Cervico uterino, – VIH/SIDA, – Cuidados intensivos neonatales, – Cataratas, – Cáncer en niños y adolecentes y – Trastornos quirúrgicos, congénitos y adquiridos, – Trasplante de médula ósea – No hay lista de exclusiones, pues solo se atienden las expresamente

incluidas por la Comisión

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Conclusiones

• Los esquemas de protección contra enfermedades catastróficas no puede verse aisladamente de los programas que busquen la CUS y por tanto cada país debe encontrar su “formula” para construirlos

• La catástrofe de un evento en salud esta muy relacionada con el financiamiento del sistema (menos gasto de bolsillo) y el nivel de protección social que le otorgue a los individuos

• Mancomunar fondos y riesgos; administrar los fondos por entes autónomos para cuidar el uso eficiente de los recursos, incluir en sus actividades medidas de prevención y promoción de salud y regular el uso racional de tecnología y medicamentos parecen ser parte de las experiencias exitosas de algunos países

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Enfoque Analítico

Compromiso político (CUS - Derecho a la salud)

Dimensiones CUS

Factores habilitantes de la CUS

• Marco legal • Políticas y Planes • Prioridad Fiscal

Cobertura poblacional • Capacidad de regulación • Eficiencia • Enfoque intersectorial &

Dialogo social y participación

Cobertura de servicios Protección financiera

SOLIDARIDAD

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GRACIAS vargasg@paho.org