SITUACIÓN DE LA GERIATRÍA EN ANDALUCÍA : ANÁLISIS Y ...josepr37/sociedades/sagg/... · 1900...

Sociedad Andaluza de Geriatría y Gerontología

SITUACIÓN DE LA GERIATRÍA EN SITUACIÓN DE LA GERIATRÍA EN ANDALUCÍA :

ANÁLISIS Y PERSPECTIVAS

JOSÉ MANUEL MARÍN CARMONAPresidente de la SAGG


• SOCIEDAD CIENTÍFICA

• 4 DE ABRIL DE 1981. 30 AÑOS DE TRAYECTORIA

• MULTIDISCIPLINAR. 300 socios

• OBJETIVOS:• OBJETIVOS:

- Fomentar conocimientos sobre envejecimiento

- Promover actividades científicas

- Orientar, asesorar y colaborar con Instituciones

en relación a los mayores

- Promover la calidad de vida de los mayores


•Cap. I : Las personas mayores en Andalucía : Demografía y Salud

•Cap. II: Las personas mayores con problemas •Cap. II: Las personas mayores con problemas de dependencia en Andalucía

•Cap. III: Derechos y Protección de las Personas Mayores Dependientes


•Cap. IV: El Sistema Informal de Cuidados a las Personas Mayores Dependientes en Andalucía.Andalucía.

•Cap.V: Recursos Sociales de Prevención y Atención a las Personas Mayores con Problemas de Dependencia


•Cap. VI: Recursos Sanitarios de Prevención y Atención a las Personas Mayores con Problemas de Dependencia.

•Capítulo VII. La Articulación entre los •Capítulo VII. La Articulación entre los Servicios Sociales y Sanitarios para la Atención a las Personas Mayores Dependientes (La atención Sociosanitaria)


•Conclusiones

• PROPUESTAS• PROPUESTAS


Gráfico 1.3INVERSIÓN DE LA TENDENCIA DEMOGRÁFICA, 1900-2060

25

30

35

40

0-14 años

65 y más años

0

5

10

15

20

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2007 2010 2020 2030 2040 2050 2060

Año

%

* De 1900 a 2007 los datos son reales; de 2010 a 2060 se trata de proyecciones

Fuente: INE. INEBASE: 1900-2001: Cifras de población. Resúmenes provinciales de población según sexo y edad desde 1900 hasta 2001. 2007: Revisión del Padrón Municipal de Habitantes a 1 de enero de 2007. 2010-2060: Proyecciones de la población calculadas a partir del Censo de Población de 2001. Escenario 1.


Gráfico 1.1EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN MAYOR, 1900-2060 (miles)

6 . 8 9 25 . 9 2 3

4 . 6 8 3

3 . 6 5 9

3 . 0 0 710.000

12.000

14.000

16.000

18.000

Mile

s

80años y más

8 5 2 9 7 3 1. 0 7 4 1. 2 6 4 1. 4 7 6 1. 7 5 0 2 . 13 6 2 . 7 6 7 3 . 5 12 4 . 2 2 25 . 3 7 8 5 . 4 8 5 5 . 4 9 1 6 . 3 3 9

8 . 0 2 59 . 8 8 7 10 . 4 6 5

8 . 7 8 8

115 13 3 14 3 17 7 2 2 4 2 7 2 3 6 95 2 4

2 . 2 9 51. 5 8 0

1. 14 87 2 5

2 . 0 4 7

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2007 2010 2020 2030 2040 2050 2060

Año

65-79 años

* De 1900 a 2007 los dat os son reales; de 2010 a 2060 se t rat a de proyecciones

Fuent e: INE. INEBASE:

1900-2001: Cif ras de población. Resúmenes provinciales de población según sexo y edad desde 1900 hast a 2001.

2007: Revisión del Padrón Municipal de Habit ant es a 1 de enero de 2007.

2010-2060: Proyecciones de la población calculadas a par t ir del Censo de Población de 2001. Escenar io 1.


Gráfico 1.6PAISES CON MAYOR ENVEJECIMIENTO. POBLACIÓN DE 65 Y MÁS AÑOS, 2005 y 2050

37,7

33,232,6

30,2

27,6

25

30

35

40

2050

2005

25,9

24,1 23,8 23,7

21,2 21,0

19,4 19,218,6

14,513,6

11,710,8

5,9

19,7

16,8

19,718,8

16,1 16,3 16,1

13,8

7,7

5,8

12,3

6,15,6 5,5

5,0 4,83,5 3,9

2,9

0

5

10

15

20

25

Japó

n

Espa

ña

Italia

Alem

ania

Ucran

ia

Fran

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no U

nido

Rusia

China

Méx

ico

EEUU

Bras

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Viet

nam

Indo

nesia

Indi

a

Egip

toBa

ngla

desh

Paqu

istán

Niger

ia

Países

%

Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2006 Revision . N.U., consulta en mayo de 2008.


14%

16%

18%

Población adulta mayorAndalucía, España, UE

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

%

65+ 65-79 80+

grupo de edad

UE 25 2004

España 2005

Andalucía 2005


Gráfico 2.1ESPERANZA DE VIDA AL NACER POR EDAD Y SEXO, 1900-20 30

70

80

90

100

Varones

Mujeres

0

10

20

30

40

50

60

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

1994

1996

1998

2000

2001

2002

2003

2004

2010

*

2015

*

2020

*

2025

*

2030

*

Año

Eda

d

(*) ProyeccionesFuente: Años 1900-1998. INE. Anuario estadístico de España 2004. Demografía. Años 2000-2004. INE. Tablas de mortalidad de la población de España Años 2010-2030. INE. Área de Análisis y Previsiones demográficas


Gráfico 2.5ESPERANZA DE VIDA A LOS 65 AÑOS. VARONES Y MUJERES, 1900-2004

80,5

81,7

81,9

81,8

82,0

82,2

80,380,9

82,9

84,2

85,7 85,8 85,7 85,9 86,1

80

85

90

Varones

Mujeres

74 74,8

74,7 75

,4

74,9

76,8

78,1

78,3

79,8 80

,5

76,5 76,9

78,5

75,675,1

74,2

60

65

70

75

80

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004

Año

Eda

d

Fuentes: INE: Anuario Estadístico de España 2006. Edición en CD-ROM. Madrid, INE, 2006. INE: Tablas de Mortalidad de la Población de España 1992-2005. Consulta en mayo de 2008


Esperanza de Vida al NacerAño 1998

80

82

84

años

de

vida

esp

erad

os

70

72

74

76

78

80

CCAA

años

de

vida

esp

erad

os


Rioja (La)

Navarra (Comunidad Foral de)

Incremento de la Esperanza de Vida al Nacer1980 - 1998

CCAA España

0 1 2 3 4 5

Increm ento Esperanza de Vida (años)

Balears ( Il les)

Cat aluña

Aragón

Murcia (Región de)

Andalucí a

Tot al Nacional

Comunidad Valenciana

Ast ur ias (Pr incipado de)

Canar ias

Galic ia

Cant abr ia

Ext remadura

Cast il la y León

Cast il la - La Mancha

Madr id (Comunidad de)

Paí s Vasco

CC

AA

Esp

aña


Esperanza de Vida al Nacer

8182838485

MujeresAndalucía

Mujeres

6566676869707172737475767778798081

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

año de calendario

años

de

vida

esp

erad

os

MujeresEspaña

Mujeres UniónEuropea

HombresAndalucía

HombresEspaña

HombresUnión Europea


2.000

2.500

Mortalidad por las 5 primeras causasAndalucía 2002

65+ años

0

500

1.000

1.500

2.000

Tasa estandarizadax 100.000 hab

causas de muerte

Hombres

Mujeres

Hombres 2.072,30 1.570,98 884,50 313,63 160,31

Mujeres 1.679,70 602,42 323,74 185,72 173,91

Circulatorias

TumoresRespirato

riasDigestiva

sEndocrin

as


40

45

Enfermedades crónicas 2003Mayores 65-74 y 75+ años

España y Andalucía

0

5

10

15

20

25

30

35

%

Hipertensión arterial Colesterol Diabetes

España 65-74

España 75+

Andalucía 65-74

Andalucía 75+


54%

49% 48%

50%

60%

Estado de Salud Pe rcibido como Bue no o M uy Bue no:65-74 años y 75+ añosAndalucía v s España

Año 40% 41%

32%

36%

29%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

%

Hombres Mujeres

sexo

Andalucía 65-74 a

Andalucía 75+

España 65-74 a

España 75+

Año 2003

Percepción de la Salud

30

35

40

45

50

37

45,5

Evolución 1993-2009

Consideran buena su salud• Hombres: 55%

0

5

10

15

20

25

30

1993 2009

24

14,5

Buena Mala

• Hombres: 55% • Mujeres: 37%

La percepción de la salud mejora. Los hombres consideran que tienen mejor salud que las mujeres 24


334359

438

3 5 0

4 0 0

4 5 0

T a s a D is c a p a c id a d 1 9 9 9 M a y o re s 6 5 a ñ o sA n d a lu c ía v s E s p a ñ a

271

0

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 5 0

3 0 0

3 5 0

T a s a s x 1 .0 0 0 m a y o r e s 6 5 a ñ o s

Es p a ñ a A n d a lu c ía Es p a ñ a A n d a lu c ía

Ho mb re s Mu je re s

S e xo y E sp añ a v s An d a lu c ía


Discapacidades Mayores Andalucía

700

800

900

Tas

as p

or 1

.000

may

ores

Mujeres

0

100

200

300

400

500

600

700

65+ De 65 a 69años

De 70 a 74años

De 75 a 79años

De 80 a 84años

De 85 ymás años

Grupos de Edad

Tas

as p

or 1

.000

may

ores


Independencia Dependencia leve;

Dependencia moderada

Dependencia grave

0

10

20

30

40

50

Hombre

Mujer

0

54 24,9 21,1

62,4 17,6 19,9

66 15,4 18,6

68,1 18,7 13,3

73,2 15,3 11,5

73,8 12,8 13,4

76,6 23,3

81,5 11 7,5

82 7,5 10,5

82,4 9,4 8,2

86,2 6,7 7,1

87,9 12,1

88,9 5,4 5,6

90,2 5 4,8

90,6 4,54,9

92,9 3,14

93 3,13,9

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Tareas de casa

Irse de compras

Preparar la comida

Subir y bajar escaleras

Salir a caminar

Manejar el dinero

Usar el baño oducha

Controlar la orina

Usar el teléfono

Tomar la medicación

Vestirse

Arreglarse

Usar el servicio

Moverse por la casa

Moverse sillón/ cama

Comer sólo

Control de heces

Sin ayuda Con alguna ayuda Con mucha ayuda/no puede


Gráfico 4.10CURVAS DE POBREZA EN LA UNIÓN EUROPEA: TASAS DE POB REZA POR EDADES, 2006

España

25

30

35

UE-25UE-15

MPM

-

5

10

15

20

Menores de 16 años De 16 a 24 años De 25 a 54 años De 55 a 64 años 65 y más años

Fuente: EUROSTAT (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/), consulta en junio de 2008


25

30

35

% Personas con nivel de gasto por debajo de la líne a de pobreza

0

5

10

15

20

25

%

Hasta 44 45-64 65+

Grupo edad sustentador principal

Andalucía

España


83%88%

70%

80%

90%

Nivel educativo Andalucía 2003

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

%

25-44 65-74 75+

Grupos de edad

Hasta 5º EGB

Hasta 8º EGB

FP o Bachillerato

Universidad


Derechos y Protección de las Personas Mayores Dependientes

• Legislación Estatal y Autonómica• Estatuto de Autonomía de

Andalucía• Análisis de la ley de

Dependencia y su aplicación en nuestro entorno

• Dictamen del Parlamento Andaluz


ESTATUTO DE AUTONOMÍA, 19/3/2007Artículo 19. Mayores

Las personas mayores tienen derecho a recibir de los poderes públicos de Andalucía una protección y una atención integral para la promoción de su autonomía personal y

del envejecimiento activo, que les permita una vida digna e independiente y su

� Artículo 22. Salud

del envejecimiento activo, que les permita una vida digna e independiente y su bienestar social e individual, así como a acceder a una atención gerontológica

adecuada, en el ámbito sanitario, social y asistencial, y a percibir prestaciones en los términos que establezcan las leyes.

k) Recibir asistencia geriátrica especializada.


El Sistema Informal de Cuidados a las Personas Mayores Dependientes en Andalucía.

� 85% mayores dependientes� 85% mayores dependientes

� Femenino singular, hijas, 57 años (33% más de 65), bajo nivel

socioeconómico

� 24/7/365, 33% más de 10 años

� Costes

� Demandas

� Políticas de fomento de equidad, reducción de desigualdades


Recursos Sociales de Prevención y Atención a las Personas Mayores con

Problemas de Dependencia .

� Datos referidos a 1/1/2007 ( Dirección General de Personas Mayores).

Comparativas estatales

Hogares. 52%. No datos de actividad o cartera de�Hogares. 52%. No datos de actividad o cartera de

servicios

�SAD. 3,38%. Baja intensidad horaria

�Teleasistencia. 4.8%

�Centros de Día (U. de Estancia Diurna). 0.30%

�Ratio de plazas residenciales inferior a la estatal


Gráfico 7. 4. Servicio Público de Ayuda a Domicilio. Indice de Co bertura. Enero 2008

7,76 7,97

5,45 5,25

9,58

9,90

3,92 4,32 4,55

3,25 3,52 3,56

4,84 4,77

2,74

1,662,42

3,42

5,45 5,25

3,874,69

Andal

ucía

Aragó

nAst

urias

Balear

esCan

arias

Canta

bria

Castill

a y

León

Castill

a-La

Man

cha

Catal

uña

C.Vale

ncian

aExt

remad

ura

Gali

ciaM

adrid

Mur

ciaNav

arra

País V

asco

La R

ioja

Ceuta

Mel

illaEsp

aña


Gráfico 7.11. Servicio Público de Teleasistencia. Indice de Cobe rtura. Enero 2008

8,58

11,94

5,45 5,44

3,81 3,78

1,20

5,81

3,54

4,96

3,634,41

1,20

3,35

5,89

3,57

1,93

6,69

4,42 4,72

Andalu

cía

Aragón

Asturia

sBale

ares

Canaria

sCant

abria

Castilla

y Leó

n

Castilla

-La

Man

cha

Cataluña

C.V

alenc

iana

Extrem

adur

aGali

ciaM

adrid

Mur

ciaNava

rraPaí

s Vasc

oLa

Rioja

Ceuta

Meli

llaEsp

aña

º


Gráfico 7.27Indicadores de Servicios Sociales para personas May ores.Centros de Día para Personas Dependientes. Indice de Cobertura.2002 y 2008

0,26

0,14

0,12

0,83

0,53

0,30

Enero 2002 Enero 2008

Total Plazas Plazas Públicas+ Concertadas Plazas Privadas


Gráfico 7.30. Centros Residenciales.Indice de Cobertura Plazas R esidenciales. Enero 2008

6,10

4,44 4,29 4,53

6,806,39

4,69 4,59

5,36 5,24

3,99

4,794,31

2,933,26 3,23

2,472,85

2,182,75

Andalu

cía

Aragón

Asturia

sBale

ares

Canaria

sCant

abria

Castilla

y Leó

n

Castilla

-La

Manch

aCataluña

C.Vale

ncian

aExtr

emad

ura

Galicia

Mad

ridM

urcia

Navarra

País V

asco

La R

ioja

CeutaM

elilla

España


Recursos Sanitarios de Prevención y Atención a las Personas Mayores con Problemas de Dependencia.� Revisión exhaustiva de los programas de atención al mayor y susRevisión exhaustiva de los programas de atención al mayor y sus

cuidadores en Atención Primaria y Especializada

� Los Servicios en Atención Primaria atienden a las personas mayores(principal carga de trabajo) de forma genérica. Aún cuando serecoge algún programa específico para mayores, estos tienendesarrollo desigual más testimonial que efectivo

� No se reconoce la Atención Geriátrica Especializada


PERSPECTIVAS FUTURASGráfico 1.1EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN MAYOR, 1900-2060 (miles)

6 . 8 9 25 . 9 2 3

16.000

18.000

8 5 2 9 7 3 1. 0 7 4 1. 2 6 4 1. 4 7 6 1. 7 5 0 2 . 13 6 2 . 7 6 7 3 . 5 12 4 . 2 2 25 . 3 7 8 5 . 4 8 5 5 . 4 9 1 6 . 3 3 9

8 . 0 2 59 . 8 8 7 10 . 4 6 5

8 . 7 8 8

115 13 3 14 3 17 7 2 2 4 2 7 2 3 6 95 2 4

6 . 8 9 24 . 6 8 3

3 . 6 5 9

3 . 0 0 7

2 . 2 9 51. 5 8 0

1. 14 87 2 5

2 . 0 4 7

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2007 2010 2020 2030 2040 2050 2060

Año

Mile

s

80años y más

65-79 años

* De 1900 a 2007 los dat os son reales; de 2010 a 2060 se t rat a de proyecciones

Fuent e: INE. INEBASE:

1900-2001: Cif ras de población. Resúmenes provinciales de población según sexo y edad desde 1900 hast a 2001.

2007: Revisión del Padrón Municipal de Habit ant es a 1 de enero de 2007.

2010-2060: Proyecciones de la población calculadas a par t ir del Censo de Población de 2001. Escenar io 1.


Actividades de ocio

13

18

4,5

0,4

33

11

37

2160

8

45

18

9

Bar o cafeteria

C. social Mayores

Iglesia

Voluntariado

Ir a psear

Hacer deporte

Bailan

Prefieren:

• Aficiones: 17%• Actividad

Física: 14%

87

63

1817

11

8

0 20 40 60 80 100

Ven Tv.

Oyen radio

Leen

Espectaculos

Clase

Alguna vez semana Todos los días

Física: 14%

Ver TV y oir la radio son las actividades que más siguen realizando: no obstante se intensifican las relaciones sociales y la actividad física.

57


Uso nuevas tecnologías

17

Tienen en casa

1042

Ordenador Internet Móvil

Se incorporan a las nuevas tecnologías.58


Creen que deben tener una mayor presencia

Tanto las personas mayores como la sociedad en su conjunto creen que las personas mayores deben tener una mayor presencia en todos los ámbitos de la sociedad.

59


87,3

El 87,3% de las personas mayores prefiere vivir e n su casa Aunque sea solos. También es así para 65% de la sociedad española

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Personas Mayores Sociedad española

65

12,7

35

En su casa En otro lugar 60


VOCES AUSENTES. Opiniones de Personas Mayores sobre abuso y maltrato al Mayor

IMSERSO-SEGG

� Concepto:� Concepto:

�Maltrato

� “Mal trato” o trato inadecuado.

� Ruptura del contrato intergeneracional.

� Maltrato “estructural” y social


VOCES AUSENTES. Opiniones de Personas Mayores sobre abuso y maltrato al Mayor

IMSERSO-SEGG

-Maltrato institucional :

-- Pensiones

-- Recursos especializados geriátricos

-- Escasa formación específica

-- Escasez de recursos sociales de atención a la dependencia


Caring for Older Americans: The Future of Geriatric MedicineAmerican Geriatrics Society Core Writing Group of the Task Force on the Future of Geriatric Medicine

• Cuidados sanitarios de calidad para los mayores,

centrados en la personacentrados en la persona

• Mejorar el conocimiento geriátrico. Investigación

• Mejorar la “competencia geriátrica” de los

profesionales no geriatras

• Liderazgo y “proselitismo profesional”

• Promover lobbys profesionales y políticos

J Am Geriatr Soc 53: S245-56, 2005


EDITORIALLeading on Behalf of an Aging Society

Fried L, et al.J Am Geriatr Soc 2008

Presidente

José Manuel Marín Carmona

Vicepresidente Área Geriátrica

Javier García Monlleó

Vicepresidenta Área Gerontológica

Presidente






CONCLUSIONES Y PROPUESTAS

- MORTALIDAD PREVENIBLE Y “EXCESO DE DISCAPACIDAD” EN ANDALUCÍA

Medidas genéricasInmaculada García Balaguer

Secretario

Alberto Salinas Barrionuevo

Tesorero

Luís Góngora Yudes

Vocales

Mª del Mar Pageo Giménez

Juan Carlos Durán Alonso

Belén Ostos Lucena

Isabel Ródenas Iruela

José Antonio López Trigo

Josefina Gil Moreno

Inmaculada García Balaguer

Secretario


Tesorero


Vocales



Belén Ostos Lucena



Josefina Gil Moreno

- Medidas genéricas

- Prevención primordial

- Acceso a Prevención P, según recomendaciones

- Adecuación de recursos humanos y materiales de A1ª

- Mejora de la formación geriátrica en A. 1ª ( Servicios docentes de Geriatría)

- Protocolos efectivos de detección y manejo de mayores de riesgo en la comunidad (A.1ª)

Presidente





Presidente







- Apoyo geriátrico especializado a A1ª (geriatra por distrito, equipo multidisciplinar de enlace, etc.)

Apoyo geriátrico especializado a atención domiciliariaInmaculada García Balaguer

Secretario


Tesorero


Vocales



Belén Ostos Lucena



Josefina Gil Moreno


Secretario


Tesorero


Vocales



Belén Ostos Lucena



Josefina Gil Moreno

- Apoyo geriátrico especializado a atención domiciliaria

- Los mayores hacen mejor uso del recurso hospitalario. Entre el 30-50% presenta deterioro funcional al alta

- Protocolos de detección de riesgo, equipos multidisciplinares de trabajo, atención geriátrica especializada, VGI, manejo de Sds. Geriátricos

Presidente





Presidente







- Desarrollo progresivo ineludible de Atención Geriátrica especializada en los Hospitales Generales Andaluces

Reconocimiento efectivo de los geriatras, y sus unidades, Inmaculada García Balaguer

Secretario


Tesorero


Vocales



Belén Ostos Lucena



Josefina Gil Moreno


Secretario


Tesorero


Vocales



Belén Ostos Lucena



Josefina Gil Moreno

- Reconocimiento efectivo de los geriatras, y sus unidades, adscritos en este momento al Servicio Andaluz de Salud.

- Las unidades hospitalarias que atiendan mayoritariamente a personas mayores de 70 a. deberán contar con médicos y enfermeros especialistas en Geriatría en sus equipos multidisciplinares de trabajo.

- Toda persona mayor de 80 años, o entre 65 y 80 con algún sd. Geriátrico, deberá recibir una valoración y atención geriátrica integral

Presidente





Presidente







- Se deberán desarrollar los diferentes niveles asistenciales Geriátricos en función de las recomendaciones vigentes y necesidades detectadasInmaculada García

Balaguer

Secretario


Tesorero


Vocales



Belén Ostos Lucena



Josefina Gil Moreno


Secretario


Tesorero


Vocales



Belén Ostos Lucena



Josefina Gil Moreno

necesidades detectadas

( UGA, UME, H. de Dia)

- Implementación de medidas legales, administrativas y técnicas que articulen la coordinación de recursos sanitarios y sociales en la atención de las personas mayores dependientes


� Escenario “complicado”. La Excepcionalidad como norma

� Desarrollo urgente de plazas residenciales, de estancia diurna, SAD de

intensidad y cualificación adecuadas, Centros de Día especializados


intensidad y cualificación adecuadas, Centros de Día especializados

� Equipos multidisciplinares en la atención residencial. Atención geriátrica

y gerontológica especializada

� Coordinación con Salud. Vía adaptada de atención hospitalaria.

Presidente





Presidente






• PUNTO DE PARTIDA


Secretario


Tesorero


Vocales



Belén Ostos Lucena



Josefina Gil Moreno


Secretario


Tesorero


Vocales



Belén Ostos Lucena



Josefina Gil Moreno

• REALIDAD SOCIODEMOGRÁFICA Y CIENTÍFICA

• OPORTUNIDADES DE MEJORA

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