PLAN DE ATENCION BASICA, PAB.PLAN DE ATENCION BASICA, PAB.

• Es un plan cuyos contenidos son Es un plan cuyos contenidos son definidos por el Ministerio de Salud en definidos por el Ministerio de Salud en desarrollo del artículo 49 de la desarrollo del artículo 49 de la Constitución Política, es de carácter Constitución Política, es de carácter obligatorio y gratuito, dirigido a todos los obligatorio y gratuito, dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, habitantes del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales o por sus entidades territoriales o por particulares mediante contrato con el particulares mediante contrato con el Estado. Estado.

PLAN DE ATENCIÓN PLAN DE ATENCIÓN BÁSICABÁSICA

• Es responsabilidad y obligación del Es responsabilidad y obligación del Gobierno a través del Ministerio de Salud y Gobierno a través del Ministerio de Salud y los entes territoriales del orden los entes territoriales del orden departamental, distrital y municipal, la departamental, distrital y municipal, la financiación, planeación, ejecución y control financiación, planeación, ejecución y control del Plan de Atención Básica en Salud, PAB. del Plan de Atención Básica en Salud, PAB. Para su ejecución podrán contratar, entre Para su ejecución podrán contratar, entre otras, con las Entidades Promotoras de otras, con las Entidades Promotoras de Salud, EPS, las Cajas de Compensación Salud, EPS, las Cajas de Compensación Familiar, CCF, las Instituciones Prestadoras Familiar, CCF, las Instituciones Prestadoras de Salud, IPS, las comunidades y las de Salud, IPS, las comunidades y las Empresas Solidarias de Salud, ESS. Empresas Solidarias de Salud, ESS.

PLAN OBLIGATORIO DE PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, POS.SALUD, POS.

• Conjunto básico de servicios de atención en salud Conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo que cumpla todo afiliado al régimen contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a garantizar a sus afiliados las que está obligada a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente, para Gobierno Nacional respectivamente, para funcionar en el Sistema General de Seguridad funcionar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Social en Salud.

COBERTURA PRESTACIONAL COBERTURA PRESTACIONAL PARA LOS COTIZANTESPARA LOS COTIZANTES

PARA LOS BENEFICIARIOS PARA LOS BENEFICIARIOS DE LA FAMILIA DEL DE LA FAMILIA DEL

COTIZANTECOTIZANTE

El plan obligatorio de salud es El plan obligatorio de salud es similar al anterior, pero en su similar al anterior, pero en su financiación concurrirán los financiación concurrirán los pagos moderadorespagos moderadores

CONTENIDO POSCONTENIDO POS• Son definidos por el Consejo Nacional Son definidos por el Consejo Nacional

de Seguridad Social en Salud e incluye de Seguridad Social en Salud e incluye educación, información y fomento de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su de medicamentos esenciales en su denominación genérica. denominación genérica.

EXCLUSIONES Y EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL POSLIMITACIONES DEL POSSerán todas aquéllas actividades , Serán todas aquéllas actividades ,

procedimientos , intervenciones y guías procedimientos , intervenciones y guías de atención integral de atención integral que no tengan

por objeto contribuir aql diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación de la enfermedad; los considerados como cosméticos,

estéticos o suntuarios

EXCLUIDOS POR EL EXCLUIDOS POR EL CNSSSCNSSS

• Cirugía estética con fines de Cirugía estética con fines de embellecimiento.embellecimiento.

• Tratamientos nutricionales con fines Tratamientos nutricionales con fines estéticos.estéticos.

• Tratamientos para la infertilidad.Tratamientos para la infertilidad.• Tratamientos no reconocidos por las Tratamientos no reconocidos por las

asociaciones médico científicas a nivel asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquéllas de carácter mundial o aquéllas de carácter experimental.experimental.

EXCLUIDOS POR EL EXCLUIDOS POR EL CNSSSCNSSS

• Tratamientos o curas de reposo del sueño.Tratamientos o curas de reposo del sueño.• Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, Medias elásticas de soporte, corsés, fajas,

sillas de ruedas, plantillas, zapatos sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto. Se autoriza ortopédicos y lentes de contacto. Se autoriza el suministro de lentes para anteojos una vez el suministro de lentes para anteojos una vez cada 5 años en los adultos y una vez cada año cada 5 años en los adultos y una vez cada año en los niños para corrección de defectos de en los niños para corrección de defectos de refracción que disminuyan la capacidad de refracción que disminuyan la capacidad de visión, siempre que por razones médicas sea visión, siempre que por razones médicas sea necesario en razón de la modificación del necesario en razón de la modificación del defecto padecido.defecto padecido.

EXCLUIDOS POR EL EXCLUIDOS POR EL CNSSSCNSSS

• Medicamentos o sustancias no estén Medicamentos o sustancias no estén expresamente autorizados en el manual.expresamente autorizados en el manual.

• Transplante de órgano, a excepción del renal, Transplante de órgano, a excepción del renal, médula ósea, de corazón y el de médula ósea, de corazón y el de córnea…………….córnea…………….

• Tratamiento con sicoterapia individual, Tratamiento con sicoterapia individual, sicoanálisis o sicoterapia prolongada, a sicoanálisis o sicoterapia prolongada, a excepción de la de apoyo en la fase crítica de la excepción de la de apoyo en la fase crítica de la enfermedad y solo duraqnte la fase la inicial. enfermedad y solo duraqnte la fase la inicial.

EXCLUIDOS POR EL EXCLUIDOS POR EL CNSSSCNSSS

• Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y prótesis odontológica.prótesis odontológica.

• Tratamiento de várices con fines estéticos.Tratamiento de várices con fines estéticos.• Actividades, procedimientos e intervenciones Actividades, procedimientos e intervenciones

de tipo curativo, para enfermedades, de tipo curativo, para enfermedades, crónicas, degenerativas, carcinomatosas, crónicas, degenerativas, carcinomatosas, traumáticas o de cualquier índole en su fase traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal o cuando para ellas no existan terminal o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.posibilidades de recuperación.

COBERTURA FAMILIAR COBERTURA FAMILIAR BENEFICIARIOSBENEFICIARIOS

• El o la cónyuge o el compañero o compañera El o la cónyuge o el compañero o compañera permanente del afiliado.permanente del afiliado.

• Hijos menores de 18 años de edad de cualquiera de Hijos menores de 18 años de edad de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste;que dependan económicamente de éste;

• Hijos mayores de 18 años con incapacidad Hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o con menos de 25 años si estudian con permanente o con menos de 25 años si estudian con dedicación exclusiva y dependencia económica.dedicación exclusiva y dependencia económica.

• A falta de cónyuge, compañera o compañero A falta de cónyuge, compañera o compañero permanente, e hijos con derecho, la cobertura puede permanente, e hijos con derecho, la cobertura puede extenderse a los padres del afiliado no pensionados extenderse a los padres del afiliado no pensionados que tengan dependencia económica de éste.que tengan dependencia económica de éste.

INSCRIPCIÓN DE LOS HIJOSINSCRIPCIÓN DE LOS HIJOS

Cuando los dos cónyuges o Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son compañeros permanentes son afiliados cotizantes, deberán afiliados cotizantes, deberán

estar vinculados a la misma EPS, estar vinculados a la misma EPS, solo pueden inscribir a los hijos solo pueden inscribir a los hijos

en cabeza de uno de ellos.en cabeza de uno de ellos.

CONCURRENCIA DE PADRES CONCURRENCIA DE PADRES CON LOS HIJOS D.R. CON LOS HIJOS D.R.

47/200047/2000• Cuando los dos cónyuges o compañeros Cuando los dos cónyuges o compañeros

permanentes son afiliados cotizantes, permanentes son afiliados cotizantes, deberán estar vinculados a la misma EPS, deberán estar vinculados a la misma EPS, pueden inscribir en concurrencia con los pueden inscribir en concurrencia con los hijos, a los padres de hijos, a los padres de uno los cónyuges uno los cónyuges que dependan económicamente de élque dependan económicamente de él, , siempre y cuando la suma de los aportes de siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior a 150% los cónyuges sea igual o superior a 150% de la UPC correspondientes a los miembros de la UPC correspondientes a los miembros del grupo familiar con derecho a ser del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los padres y a los inscritos incluyendo a los padres y a los padres que se van a afiliarpadres que se van a afiliar

PAREJAS DEL MISMO PAREJAS DEL MISMO SEXOSEXO

• Art 163 Ley 100/93, declarado Art 163 Ley 100/93, declarado exequible condicionalmente exequible condicionalmente mediante la sentencia C-811 de mediante la sentencia C-811 de 2007, M.P. Marco Gerardo Monroy, 2007, M.P. Marco Gerardo Monroy, en el entendido de que el régimen en el entendido de que el régimen de protección en ella contenidom se de protección en ella contenidom se aplica también a las parejas del aplica también a las parejas del mismo sexo.mismo sexo.

OTROS MIEMBROS OTROS MIEMBROS DEPENDIENTESDEPENDIENTESCuando el afiliado tenga otras personas Cuando el afiliado tenga otras personas

que dependan económicamente de que dependan económicamente de él y que sean menos de 12 años o él y que sean menos de 12 años o con parentesco hasta el 3er grado de con parentesco hasta el 3er grado de consanguinidad, pueden incluirlos en consanguinidad, pueden incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando el grupo familiar, siempre y cuando pague el aporte adicional equivalente pague el aporte adicional equivalente a la UPC correspondiente a la edad y a la UPC correspondiente a la edad y género establecida por el CNSSS. género establecida por el CNSSS.

GRUPOS ETAREOSGRUPOS ETAREOSGRUPOS

• Menores de 1 añoMenores de 1 año• De 1 a 4 añosDe 1 a 4 años• De 5 a 14 años De 5 a 14 años • De 15 a 44 años (H)De 15 a 44 años (H)• De 15 a 44 años (M)De 15 a 44 años (M)• De 45 a 59 añosDe 45 a 59 años• Mayores de 60 añosMayores de 60 años

Nro. de UPC a pagarNro. de UPC a pagar 1.001.00 1.001.00 1.001.00 3.003.00 2.022.02 1.851.85 1.001.00

RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DEL PAGOPAGO

El afiliado cotizante es responsable, El afiliado cotizante es responsable, respecto de los cotizantes respecto de los cotizantes dependientes por el pago dependientes por el pago

correspondiente.correspondiente.

PERIODOS MÍNIMOS DE PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓNCOTIZACIÓN

Son aquéllos períodos mínimos de Son aquéllos períodos mínimos de cotización al Sistema , que pueden ser cotización al Sistema , que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la exigidos por las EPS para acceder a la prestación de algunos servicios de alto prestación de algunos servicios de alto costo incluidos en el POS. Durante este costo incluidos en el POS. Durante este período de carencia o espera el individuo período de carencia o espera el individuo no tiene derecho a ser atendido por la no tiene derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentra afiliado.EPS a la cual se encuentra afiliado.

PERIODOS MÍNIMOS DE PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓNCOTIZACIÓN

• Incapacidad por enfermedad general: Incapacidad por enfermedad general: mínimo de 4 semanas de cotización en mínimo de 4 semanas de cotización en forma ininterrumpida y completa.forma ininterrumpida y completa.

• Licencias por maternidad: Debe haber Licencias por maternidad: Debe haber cotizado en forma ininterrumpida durante cotizado en forma ininterrumpida durante todo su período de gestación, sin todo su período de gestación, sin perjuicio de las normas previstas para el perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestación económica.reconocimiento de prestación económica.

PERIODOS MÍNIMOS DE PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓNCOTIZACIÓN

• Enfermedades catastróficas o ruinosas: Enfermedades catastróficas o ruinosas: Máximo de 100 semanas, de las cuales 26 Máximo de 100 semanas, de las cuales 26 deben haber sido pagadas en el último año. deben haber sido pagadas en el último año.

• Enfermedades que requieran manejo Enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, 52 semanas. Por quirúrgico de tipo electivo, 52 semanas. Por lo menos 26 semanas deben haber sido lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año.pagadas en el último año.

• Modificado por el Art. 14 de Ley 1122/2007Modificado por el Art. 14 de Ley 1122/2007

PAGOS MODERADORESPAGOS MODERADORESLos afiliados y beneficiarios están sujetos a Los afiliados y beneficiarios están sujetos a

pagos compartidos, cuotas moderadoras y pagos compartidos, cuotas moderadoras y deduciblesdeducibles

En los cotizantes tienen como objetivo En los cotizantes tienen como objetivo racionalizar el uso de los servicios del sistema.racionalizar el uso de los servicios del sistema.

En el caso de los demás beneficiarios, los pagos En el caso de los demás beneficiarios, los pagos se aplicarán también para complementar la se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud financiación del Plan Obligatorio de Salud

CUOTA MODERADORACUOTA MODERADORAAc. 260/2004 CNSSSAc. 260/2004 CNSSS

Tienen por objeto regular la utilización Tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular ssu del servicio de salud y estimular ssu buen uso, promoviendo en los buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción el los afiliados la inscripción el los programas de atención integral programas de atención integral desarrollados por la EPS. Se aplican a desarrollados por la EPS. Se aplican a cotizantes y beneficiarios.cotizantes y beneficiarios.

SERVICIOS SUJETOS A SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORASCUOTAS MODERADORAS

Consulta externa médica, paramédica, odontológica Consulta externa médica, paramédica, odontológica y de medicina alternativa.y de medicina alternativa.

Consulta externa médico especialista.Consulta externa médico especialista. Fórmula de medicamentos para tratamientos Fórmula de medicamentos para tratamientos

ambulatoriosambulatorios Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico. Exámenes de diagnóstico por imagenología.Exámenes de diagnóstico por imagenología. Atención en el servicio de urgencia única y Atención en el servicio de urgencia única y

exclusivamente cuando la utilización de estos exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a problemas que servicios no obedezca, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona. comprometan la vida o funcionalidad de la persona.

COPAGOSCOPAGOS

Aportes en dinero que corresponden a Aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el Sistema. Se ayudar a financiar el Sistema. Se aplican exclusivamente a los aplican exclusivamente a los beneficiariosbeneficiarios

SERVICIOS SUJETOS A SERVICIOS SUJETOS A COPAGOSCOPAGOS

Servicios promoción y Servicios promoción y prevención.prevención.

Programas de controlProgramas de control atención materno-Inf.atención materno-Inf.Programa de control Programa de control

en atención de en atención de enfermedades enfermedades transmisibles transmisibles

Enfermedades Enfermedades catastróficas o de catastróficas o de alto costo.alto costo.

Los servicios Los servicios anotados anotados anteriormente.anteriormente.

INGRESO BASE PARA INGRESO BASE PARA APLICACIÓNAPLICACIÓNLas cuotas moderadoras y los copagos Las cuotas moderadoras y los copagos

se aplicvarán teniendo en cuenta el se aplicvarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del ingreso base de cotización del afiliado cotizante.afiliado cotizante.

Si existe más de un cotizante por Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará el núcleo familiar se considerará el menor IBC.menor IBC.

MONTO DE LAS CUOTAS MONTO DE LAS CUOTAS MODERADORASMODERADORAS

Para afiliados cuyo IBC sea menor de Para afiliados cuyo IBC sea menor de 2 smlmv, el 11.7% de un salario 2 smlmv, el 11.7% de un salario mínimo diario vigente.mínimo diario vigente.

Para afiliados cuyo IBC esté entre 2 Para afiliados cuyo IBC esté entre 2 y 5 smlmv, el 46.1% de 1 smdlv.y 5 smlmv, el 46.1% de 1 smdlv.

Para afiliados cuyo IBC sea mayor de Para afiliados cuyo IBC sea mayor de 5 smlmv el 121.5% de 1 smdlv.5 smlmv el 121.5% de 1 smdlv.