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SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

Elaboró: Rocío Muñoz / Enfermera

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Presentado por: BELKIS MARTÍNEZ/ Química farmacéutica FERNANDO VALLEJOS ROJAS/ Subdirector científico


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SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACION

CONTENIDO

1. DEFINICIONES

2. NORMATIVIDAD

3. EJES DE LA ACREDITACIÓN

4. ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

5. ETAPAS PARA AVANZAR EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN

6. REQUISITOS PARA SOLICITAR LA VISITA DE ACREDITACIÓN

7. ASPECTOS EVALUATIVOS

8. LA ACREDITACIÓN COMO HERRAMIENTA DE MEJORAMIENTO

9. BARRERAS PARA EL PROCESO DE ACREDITACIÓN

10. BENEFICIOS DE LA ACREDITACIÓN EN SALUD

11. ESCALA PARA ACREDITACIÓN

12. DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN

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¿Qué es el Sistema Único de Acreditación?

1. DEFINICIONES

Cumplir requisitos por encima de las condiciones mínimas que establece el Sistema Único de Habilitación.

Demostrar cumplimiento de altos niveles de calidad (estándares

factibles de alcanzar)

VALOR AGREGADO

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Obligatorio Voluntario

Alto

Medio

Bajo

NIV

EL D

E E

XIG

EN

CIA

CARÁCTER

Sistema Único de Habilitación

Sistema Único de Acreditación

Auditoría para el Mejoramiento

Info

rma

ció

n a

Usu

ari

os

2. NORMATIVIDAD DECRETO 1011

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN

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La ley 100 de 1993 En sus artículos 186 y 227 establece la creación de un Sistema de Garantía de Calidad y de Acreditación en Salud.

Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el SOGC de la Atención de Salud del SGSSS

Resolución 1445

Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y Manuales de estándares del sistema único de Acreditación

Resolución 123 de 2012 Manual estándares ambulatorios y hospitalarios 2012

2. NORMATIVIDAD


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2. NORMATIVIDAD


Indicador de gestión

Calificación Resultado

cero Obtuvo una calificación MENOR a la vigencia anterior No realizó autoevaluación

uno El resultado de la comparación está entre 1 y 1,10

Tres El resultado de la comparación está entre 1,11 y 1,19

cinco El resultado de la comparación es mayor a 1.2 La IPS obtuvo la acreditación en la vigencia evaluada La IPS solicitó la visita de acreditación y existe contrato con el ente acreditador

Resolución 710 de 2012 y 743 de 2013

Mejoramiento continuo de calidad a IPS No ACREDITADAS con autoevaluación con la vigencia anterior

Incumplimiento

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IPS Instituciones

prestadores de servicios de salud

EPS Entidad promotora de

salud

DTS Direcciones territoriales

de salud

EMP Entidades de medicina

propagada


¿A Quienes le aplican el SUA?

2. NORMATIVIDAD

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3. EJES DE LA ACREDITACIÓN


Seguridad del

paciente

Humanización de la

atención

Gestión de la

tecnología

Enfoque de riesgo

TRANSFORMACIÓN Y MEDICIÓN DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL

Asuntos primordiales

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Requisitos



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• Evaluar e intervenir las necesidades del paciente desde el ingreso hasta su salida y seguimiento en casa

ESTÁNDAR CLIENTE ASISTENCIAL:

Ambulatorio, hospitalarios, imágenes diagnosticas y laboratorio clínico

• Busca que lla alta dirección esté en permanente capacidad de desarrollar, implementar y desplegar una serie de competencias organizacionales que orienten a la institución hacia la calidad.

ESTÁNDAR DE DIRECCIONAMIENTO: 14 requisitos.

• Garantizar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar El direccionamiento estratégico y lograr mantenerlos en el día a día de los procesos organizacionales.

ESTÁNDAR DE GERENCIA: 14 requisitos


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• Gestión del recurso humano desde su planeación hasta su proceso de mejoramiento continuo.

ESTÁNDAR DE RECURSOS HUMANOS: 14 requisitos

• se enfoca en la integración de todas las áreas asistenciales y administrativas frente a la información y su uso para las decisiones en cualquier nivel de la organización.

ESTÁNDAR GERENCIA DE INFORMACIÓN: 11 requisitos

• Incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.

ESTÁNDAR DE AMBIENTE FÍSICO: 14 requisitos


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Manual de

estándares

Resolución

123

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Ruta Crítica



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Ruta Crítica



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7. Aspectos evaluativos ASISTENCIALES

1. Hallazgos de “paciente trazador”

Identificación del paciente (controles redundantes)

Lavado de manos (medición de adherencia)

Profilaxis antibiótica (adherencia, recomendación explícita)

Esterilización (oportunidad, calidad)

Farmacovigilancia (globalidad del enfoque)

Tecnovigilancia (comprensión de alcance, utilidad para personal clínico)

Reconciliación medicamentosa (cobertura, análisis del impacto)

Aislamiento (política, adherencia, medición)


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ASISTENCIALES 2. Hallazgos de “Gerencia de la historia clínica”

La transición de historia clínica manual a historia clínica electrónica

requiere de planes de contingencia para reducir riesgos clínicos

Fortalecer el diligenciamiento general de la historia clínica (Res.

1995/99)

Analizar operatividad de alarmas, aplicativos de control del

diligenciamiento

No sistematizar error (“corte y pegue”)

Duplicación o pérdida de información

Articulación con laboratorio clínico, imágenes diagnósticas, patologías

7. Aspectos evaluativos SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

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ASISTENCIALES 2. Hallazgos de “Gerencia de la historia clínica”

Registro de información a paciente y familia

Compatibilizar modelos clínicos y modelos administrativos

Correlacionar historia clínica con guías de manejo

Analizar la suficiencia de terminales de computador

Evaluar la administración de accesos (claves, accesos remotos a

historia clínica, etc)

Medir avance de transición manual a electrónico


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ASISTENCIALES 3. Hallazgos de “Gestión clínica”

Fortalecer la participación de grupos multidisciplinarios

Fortalecer la interacción entre áreas, unidades funcionales, procesos

Fortalecer la capacidad de respuesta a interconsultas

Fortalecer la interacción con laboratorio e imágenes diagnósticas

Evaluar desenlaces (Grupos Relacionados de Diagnósticos)

Indicadores clínicos generales y específicos, relacionados con la vocación

institucional

Fortalecer los procesos de referenciación

Fortalecer el monitoreo global de la atención

Abordaje integral del manejo de infección intrahospitalaria


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ASISTENCIALES 4. Hallazgos en “Guías de manejo”

Multiplicidad de guías o deficiencia (definir alcance y

cobertura)

Fortalecer el proceso de construcción (más participativa, más

investigación, más consenso)

Fortalecer difusión

Medir y mejorar adherencia

Mejor definición de responsable de aplicación

Hacer auditoría y evaluación en historia clínica (correlación)

7.Aspectos evaluativos


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ASISTENCIALES 5. “Mecanismos de alerta, análisis y respuesta ante variaciones no esperadas”

Fortalecer el análisis de indicadores

Ampliar el manejo del dato a personal en todos los niveles (no

sólo gerentes, estadística o sistemas)

Determinar confiabilidad de medición

Analizar inconsistencias

Interacción con laboratorio clínico

Interacción con auditoría médica

Cierre de ciclos PHVA

7.Aspectos evaluativos


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ASISTENCIALES

6. “Diseño, implementación, análisis, intervención, control con

listas del chequeo”

Identificación de paciente

Correctos en medicamentos

Riesgos del ambiente físico

Correctos en cirugía

Riesgo de caídas

Indicadores de aislamiento

Información entregada

Parámetros de ingreso

Sistematizar uso, reducir riesgos de “rutina”

7. Aspectos evaluativos


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ASISTENCIALES 7. “Ausencia o limitación del seguimiento post/egreso”

Asignación de citas de control

Reconciliación medicamentosa al egreso

Evaluación adherencia al tratamiento

Información general al egreso



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8. Hallazgos en “Necesidades generales del usuario”

Fomentar participación del usuario en su proceso de atención

Fortalecer la gestión de trámites (oportunidad)

Fortalecer estándares asistenciales con menor desarrollo o más frecuentemente

desarticulados: Rehabilitación y Nutrición y dietética

Mejorar concepto de “menú” y “dieta hospitalaria” incluyendo aspectos de

esterilización

Evitar la rutinización de la información a usuarios

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DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA

Concepto de largo plazo en “Visión –Misión”

Política de Seguridad de paciente (explícita)

Conceptualización de “enfoque de riesgo”

Visión de “Gestión de tecnología”

Análisis del comportamiento de indicadores financieros

Gestión clínica con indicadores

Alineación de terceros subcontratados

Mecanismos de delegación

Participación de partes interesadas

Análisis de la cultura organizacional

Involucro de la Junta Directiva

Comunicación y difusión de información general


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AMBIENTE FÍSICO 1. “Mejorar permanentemente la infraestructura”

Cumplir habilitación

Señalización de áreas clínicas y administrativas

Rutas y manejos de desechos

Reforzamiento estructural

Condiciones de privacidad

Realización de balance entre oferta y demanda

Evaluar con indicadores de uso

Evaluar hacinamientos de áreas (urgencias)

Fortalecer comodidades; condiciones de privacidad


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AMBIENTE FÍSICO 2. Fortalecer el concepto de evaluación de riesgo del ambiente físico”

Realización de simulacros

Interacción con agencias de atención de emergencias y desastres

Factores de contaminación

Política de silencio

Plan de largo plazo de desarrollo de la infraestructura (readecuación

áreas y áreas nuevas)



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TALENTO HUMANO

“ Políticas de talento humano”

Reducir la tasa de rotación de personal

Desarrollar programas de capacitación integral y no de áreas

Analizar y mejorar los recursos asignados a educación continuada

Continuidad de los grupos de autoevaluación

Evaluación del desempeño en conexión con objetivos

Estadísticas de salud ocupacional limitadas y no aplicadas

Alineación de outsourcing

Fortalecer inducción –reinducción

Talento Humano es un asunto de toda la organización

Medición del clima laboral más frecuente


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GERENCIA DE LA INFORMACIÓN

Integración de múltiples aplicativos

Entender la información más allá de “recursos informativos”

Evitar exceso de indicadores pero no de información

Información para la toma de decisiones clínicas y administrativas

Integrar “comunicación a cliente interno y externo” y “sistemas de

información”

Grupo de autoevaluación más interdisciplinario



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GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

Estudiar y aplicar mejor el marco legal de referencia

Fortalecer la cobertura de la tecnovigilancia

Evaluación integral de tecnología (aspectos económicos, seguridad,

etc.)

Debe fortalecerse el aseguramiento metrológico

Desarrollar alternativas y planes de contingencia ante daño

Fortalecer la capacitación al personal que utiliza



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Dar continuidad del trabajo logrado.

Mantener el compromiso de los diferentes niveles de la organización.

Escucha permanente la voz del cliente convirtiendo sus necesidades y expectativas en requisitos de la organización.

8. LA ACREDITACIÓN COMO HERRAMIENTA DE MEJORAMIENTO

Proceso continuo y sistemático de autoevaluación interna y evaluación externa.

Permite detectar las oportunidades de mejoramiento y afianzamiento de las fortalezas.

Mejora la confiabilidad de la atención y la credibilidad interna y externa.

Mantener y mejorar los logros alcanzados con la acreditación, mediante un proceso de mejoramiento continuo para:


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9. BARRERAS PARA EL PROCESO DE ACREDITACIÓN

Múltiples herramientas, difíciles de articular

Exigencias mayores que el personal disponible

Apuntarle a muchas cosas a la vez

Nombrar muchos responsables que no se articulan o no se comunican

Exceso de comités y muchas reuniones para dejar constancia

Perfeccionismo en temas triviales y descuido de temas reales

Convertir en fin los medios de mejoramiento

Resistencia al cambio después del diagnóstico

“Estar sobrado” (imposibilidad de mejoramiento)

Modificaciones permanentes de la vocación institucional


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Motivar a los usuarios a ejercer el

derecho a la libre elección.

Hacer pública la condición de

acreditado y se destaque entre

sus pares

Reducir los costos de la no

Calidad

Se entreguen incentivos para

la mejor prestación de

dichos servicios.

Mejorar en su capacidad de negociación con las EPS

Mejorar la imagen y credibilidad

ante la comunidad en

general

Continuar con el proceso de mejoramiento

continuo


10. BENEFICIOS DE LA ACREDITACIÓN EN SALUD

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11. Escala para Acreditación


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Compromiso y logros alcanzados por la institución en materia de superación de los niveles mínimos de

calidad de la atención en salud

1

12. DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN (significado, valor legal)

No significa que las instituciones son perfectas e infalibles, significa que hay un proceso de transformación cultural y una voluntad permanente de cambio, orientado al mejoramiento continuo y a la satisfacción.


Seguridad del Paciente Humanización Gestión del riesgo Transformación cultural Gestión de la tecnología Responsabilidad social

Reconocimiento de prestigio

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1

12. DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN (significado, valor legal)


Seguridad Satisfacción

Servicio

Atención

centrada en el

usuario

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1. Instituto del Corazón - Unidad de negocios de la FCV

2. Hospital Pablo Tobón Uribe 3. Hospital General de Medellín 4. Hospital del Sur de Itagüí 5. Hospital Pablo VI Bosa 6. Centro Policlínico del Olaya 7. Centro Médico Imbanaco 8. Clínica del Occidente 9. Fundación Santa Fe de Bogotá 10. Fundación Valle del Lili 11. Centro Dermatológico Federico Lleras

Acosta 12. Hospital Nazareth ESE 13. Laboratorio Clínico Continental Ltda. 14. Fundación Cardioinfantil - Instituto de

Cardiología

15. Hospital Manuel Uribe Ángel 16. Fundación Oftalmológica de Santander-

Clínica Carlos Ardila Lülle 17. Hospital San Vicente de Paúl Medellín 18. Hospital Universitario Departamental de

Nariño 19. Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt 20. Clínica Reina Sofia 21. Hospital Civil de Ipiales 22. Clínica de Medellín 23. Hospital San Francisco de Viotá 24. Virrey Solís IPS S.A. 25. Clínica del Country 26. Hospital Infantil de San José

IPS ACREDITADAS

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IPS ACREDITADAS

6 2

13

2

1

2

26 # 27

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“El secreto para progresar es empezar por algún lugar. El secreto para

empezar por algún lugar es fragmentar tus complejas y abrumadoras tareas de

tal manera que queden convertidas en pequeñas tareas que puedas realizar y

entonces simplemente comenzar por la primera”

Mark Twain

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