Sistema obligatorio de garantia de calidad

Ministerio de la Protección Social República de

Colombia

DECRETO NUMERO 1011 DE 2006

Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SOGCS)

Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SOGCS)

CAMPO DE APLICACIÓN.

Prestadores de Servicios de SaludEntidades Promotoras de SaludARSEntidades Adaptadas,Empresas de Medicina PrepagadaEntidades Departamentales, Distritales y

Municipales de Salud.

DEFINICIONES.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA. Son los requisitos básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud

DEFINICIONES.

SOGCS. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.

UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD. Es una instancia técnica para la investigación, definición, análisis y concertación de normas técnicas y estándares de calidad de la atención de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo.

SOGCS CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS

se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.

1.Accesibilidad 2.Oportunidad

3.Seguridad

4.Pertinencia

5.Continuidad

Calidad de la Atención en

salud

COMPONENTES DEL SOGCS.

El Sistema Único de Habilitación.

La Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención de Salud.

El Sistema Único de Acreditación.

El Sistema de Información para la Calidad.

Superintendencia Nacional de Salud.

Entidades departamentales y distritales de salud.

Entidades Municipales de Salud.

Ministerio de la Protección Social.

• Normas de calidad• Expedir reglamentación• Actualización• Asistencia técnica

• Inspección• Vigilancia• Control• Sanciones

• Cumplir y hacer cumplir las disposiciones establecidas

• Divulgar las disposiciones

• Asistencia técnica para implementar la auditoria

• Realizar la auditoria

ENTIDADES RESPONSABLES DEL FUNCIONAMIENTO DEL SOGCS.

SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN

Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema.

HABILITACIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

1. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA.2. CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA.3. CONDICIONES DE CAPACIDAD TÉCNICO ADMINISTRATIVA.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA: serán los estándares de habilitación establecidos por el Ministerio de la Protección Social.

CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA: Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TÉCNICO ADMINISTRATIVA: 1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas

vigentes con respecto a su existencia y representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica.

2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar que la Institución Prestadora de Servicios de Salud, cuenta con un sistema contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes.

1. CAPACIDAD TÉCNICO- CIENTÍFICA2. SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y

FINANCIERA 3. CAPACIDAD TÉCNICO-

ADMINISTRATIVA

RESOLUCIÓN 1043 DE 2006

Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones

Diseño, revisión yformulación de

políticas y estándares

Entrenamiento ycapacitación para

la verificación

MPS SNS

Monitorización del cumplimiento, de laverificación e impacto de los

estándares y del componente en suconjunto

Direcciones Dep/tales y Distritales de salud

EPSPrestadores de servicios de salud

AUTO EVALUACIÓN Y CUMPLIMIENTO DE

ESTÁNDARES

Verificación de estándares o adopción de la verificación por la dirección territorial de salud

Info

rmaci

ón a

usu

ari

os

usua

rios

MODELO ORGANIZACIONAL PARA ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN.

CapacitaciónVerificación de estándaresAdopción de conductas en caso de incumplimientoRegistro de entidadesMonitorización del cumplimiento, verificación e impacto de los estándares

y del componente en el nivel territorial

CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA

HABILITAR SUS SERVICIOS.

A) CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA:

Estándares básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los PSS por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios.

Recurso Humano.Infraestructura - Instalaciones Físicas-Mantenimiento.Dotación-mantenimiento.Medicamentos y dispositivos médicos para uso humano y su gestión.Procesos prioritarios asistenciales.Historia Clínica y Registros Asistenciales.Interdependencia de servicios.Referencia de pacientes y seguimiento a Riesgos en la prestación de servicios de salud.

ANEXO TÉCNICO 1 RESOLUCIÓN 1043 DE 2006

PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS ESTÁNDARES DE LAS CONDICIONES

TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS

C. SENCILLEZ: Fáciles de entender, permiten la autoevaluación de las IPS y su verificación por las autoridades competentes y en general por cualquier persona que esté interesada en conocerlos.

A. FIABILIDAD: Su aplicación y verificación es explícita, clara y permite una evaluación objetiva y homogénea.

B. ESENCIALIDAD: Son indispensables, suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios.

B) SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA:

Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las IPS en el mediano plazo, su competitividad dentro del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.

Se tomarán como base los estados financieros de la vigencia fiscal del año inmediatamente anterior al registro.

La IPS, que no cuente con personería jurídica y dependa directamente de una E. T o sea de propiedad de EPS o ARS, EA, CCF, empresa de medicina prepagada o de otra entidad, demostrará la suficiencia patrimonial y financiera con los estados financieros de la entidad a la cual pertenece.

1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos de acuerdo con su naturaleza jurídica.

2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar que la IPS, cuenta con un sistema contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes.

C) DE CAPACIDAD TÉCNICO-ADMINISTRATIVA:

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PS.

A través de este documento se declarará el cumplimiento de las condiciones de

habilitación y del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atención

MPS Formulario PSS

E. Dpt o Dtal

Inscripción

UN MISMO SERVICIO NO PUEDE TENER DOBLE HABILITACIÓN

Son procedimientos gratuitos los siguientes: Inscripción en el Registro Especial de PrestadoresReporte de novedadesVisita de verificación.

Por ningún motivo las entidades departamentales o distritales de Salud, podrán cobrarlo a los prestadores de servicios de salud.

REPORTE DE NOVEDADES.

a) Apertura de servicios.b) Apertura de nueva sede.c) Cambio de domicilio.d) Cambio de representante legal.e) Cambio de razón social.f) Cierre de servicios temporal o definitivo.g) Cierre de una sede.h) Cierre o apertura de camas.i) Cierre o apertura de salas.j) Disolución o Liquidación de la entidad o estar adelantando alguno de estos procesos.

Cuando se tenga un determinado servicio habilitado y presente novedad de cierre, debe devolver a la E. T de salud correspondiente el respectivo distintivo de habilitación que le fue otorgado.

> 1 año: Habilitación destruida

Podrá ser entregado a la misma entidad en caso de reapertura del servicio en un plazo

no> 1 año

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES PARA LA HABILITACIÓN.

VISITAS DE VERIFICACIÓN

Notificadas como mínimo con 1 día de antelación a su realización.

PLAN DE VISITAS.

Informar al Ministerio la programación anual de visitasCada año se debe verificar por lo menos el 25% del total de

prestadores inscritos en la respectiva vigencia

AL MENOS UNA VISITA DE VERIFICACIÓN, DURANTE LOS CUATRO (4) AÑOS DE VIGENCIA

DEL REGISTRO DE HABILITACIÓN.

Las entidades reportarán al Ministerio la información una vez efectuadas las visitas de verificación.

La información deberá ser remitida dentro de los 5 primeros días del mes siguiente de haberse efectuado la visita de verificación.

Si después se genera algún proceso sancionatorio, la E.T deberá diligenciar la novedad en el formulario de reporte de novedades. Esta información deberá reportarse al Ministerio de la Protección Social dentro de los 5 primeros días hábiles siguientes al vencimiento de cada trimestre.

INSCRIPCIÓN. Los PSS que a la entrada en vigencia el Dec. 1011 de 2006 cuenten con el certificado de habilitación, no necesitarán realizar una nueva inscripción y su certificación continuará vigente hasta tanto la E. T realice una nueva visita de verificación.

Aquellos PSS que a la entrada en vigencia del Decreto 1011 de 2006, estuvieran inscritos y verificados sus servicios, la E. Dptal o distrital de salud correspondiente, deberá pronunciarse sobre la certificación del cumplimiento de las condiciones de habilitación.

Los prestadores que no obtengan la certificación, deberán inscribirse nuevamente para su verificación, de acuerdo al Decreto 1011 de 2006.

Los PSS, que efectuaron la inscripción y no se les practicó la visita de verificación deberán inscribirse nuevamente para su verificación conforme al Dec.1011 de 2006.

Los PSS que inicien funcionamiento a la entrada en vigencia de la presente Resolución deberán realizar la inscripción por 1 vez.

Los PSS que vayan a prestar nuevos servicios de urgencias, previo al proceso de inscripción, deberán ser verificados por la E. T correspondiente dentro de los 90 días siguientes a la solicitud de la habilitación. Si durante este plazo la E. T no ha realizado la visita para efectos del cumplimiento de las condiciones de verificación, dicho servicio podrá realizar el proceso de inscripción

ANEXO TÉCNICO No 1 Res. 1043 de 2006

Manual Único de Estándares y Verificación

1. RECURSO HUMANOEstándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio.

COD SERVICIO CRITERIO

1.10 HOSPITALIZACIÓN DEBAJA COMPLEJIDAD

Médico general, enfermera profesional, auxiliar en enfermería.Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro

servicio no requiera exclusividad o permanencia.

1.19 SERVICIOSQUIRÚRGICOS DE BAJA

COMPLEJIDAD

Médico generalSolo se podrán practicar procedimientos anestésicos por parte de

médico general en casos de urgencia vital y en casos no remisibles debido a la condición clínica del paciente o a limitaciones de acceso geográfico.

En sala de recuperación se debe contar con enfermera jefe y auxiliar en enfermería permanentes, y disponibilidad del médico responsable del acto anestésico y del quirúrgico.

1.31 S. OBSTÉTRICOS BAJACOMPLEJIDAD

Médico general y auxiliar en enfermería

1.35 LACTARIO BAJA COMPLEJIDAD

Auxiliar en enfermería con entrenamiento específico en el área.

1.37 SERVICIOFARMACÉUTICO BAJA

COMPLEJIDAD

Químico farmacéutico o tecnólogo en regencia de farmacia, o auxiliar en servicio farmacéutico, de carácter presencial.

Para instituciones ambulatorias: Tecnólogo en regencia de farmacia o auxiliar en servicio farmacéutico de carácter presencial.

1.39 CONSULTA MÉDICA GENERAL Medico general.

1. RECURSO HUMANOEstándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio.


1.46 CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL

Odontólogo

1.53 URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD

Médico general, auxiliar en enfermería, permanentes.

1.56 TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO

Bacteriólogo. Además podrán contar con auxiliar(es) en siempre bajo su supervisión

1.59 TOMA DE MUESTRAS DECITOLOGÍAS

CERVICOUTERINAS.

Médico general o enfermera o bacteriólogo com capacitación y tener entrenamiento certificado específico.

1.63 VACUNACIÓN Medico o enfermera o auxiliar en enfermería o promotores de salud, con entrenamiento específico en el PAI certificado por la E.T.

1.64 RADIOLOGÍA E IMÁGENES

DIAGNÓSTICAS BAJACOMPLEJIDAD

Técnico en Radiología, con supervisión por especialista en Radiología.La supervisión se puede demostrar mediante la certificación de la visita del

radiólogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por él.

1.84 AMBULANCIA DETRASLADO

ASISTENCIAL BÁSICO

Auxiliar en enfermería o de urgencias médicas o tecnólogo o técnico en atención prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en SVB de mínimo 20 h

MODO DE VERIFICACIÓN: El entrenamiento certificado se verificará con el plan de educación continuada en caso de ser otorgado por la misma institución o por una institución no educativa

INFRAESTRUCTURA – INSTALACIONES FÍSICAS – MANTENIMIENTO.

2. INSTALACIONES FÍSICASEstándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.


2.14 HOSPITALIZACIÓN YURGENCIAS EN TODOSLAS COMPLEJIDADES

tanques de almacenamiento de agua (24 h de servicio)Área para el uso técnico de los elementos de aseo.Los baños cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y

desinfección

2.15 HOSPITALIZACIÓN Si se tienen escaleras o rampas: material antideslizante, con pasamanosSi el servicio funciona en un segundo piso deberá contar con rampa o

ascensor.En los accesos, áreas de circulación y salidas, se evitan los cruces de

elementos sucios y limpios. Si las áreas de circulación son compartidas, se utilizan los accesorios para

garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros, basuras, carros de comida, etc

CONDICIONES DEL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN: La estación de enfermería para el servicio de hospitalización, debe quedar

localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalización.

Debe contar con baño, área de trabajo sucio, área de aseo para el servicio.Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fácil paso y giro de

camillas y sillas de ruedas, incluyendo las puertas de los baños.



2.23 SERVICIOSOBSTÉTRICOS BAJA Y

MEDIANACOMPLEJIDAD

Salas de parto con área de atención del recién nacido y /o área de adaptación neonatal.

Las puertas de las salas de parto tienen visor y un ancho que garantice el paso de las camillas y sus acompañantes en condiciones de rutina y emergencia.

Zona semi - aséptica. Cuando el servicio obstétrico funcione en zona de quirófanos, sólo podrá tener en común con éste, el vestier.

El área de trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxígeno en el área de preparto y sala de partos.

Se permitirá realizar en una misma área, el trabajo de parto, la atención del parto y el postparto siempre y cuando funcione un solo paciente por sala.

Área de aseo.Cuenta con la señalización para el acceso restringido.

2.30 URGENCIAS Puesto de enfermería, el cual debe contar como mínimo con os siguientes ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria y depósito

Consultorios con las características de consulta externa.Sala de procedimientos con área para curaciones. Sala de observación Sala de Reanimación (en baja complejidad puede ser la misma área de

procedimientos).Área general de aseo, disponibilidad de oxígeno, servicios 24 horas.



2.34 LABORATORIO CLÍNICODE BAJA COMPLEJIDAD

Secciones del laboratorio separadas e identificadas.Las áreas de trabajo cuentan con iluminación y ventilación natural y/o

artificial.Los pisos son impermeables, sólidos de fácil limpieza, uniformes y con

nivelación adecuada para facilitar el drenaje.Las paredes y muros son impermeables, sólidos lavables y resistentes a

factores ambientales.Las mesas de trabajo son impermeables sólidas y resistentes a factores

ambientales.No se exigen requisitos especiales para los techosDeben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una

ducha manual o lavaojos.Debe contar con una sala de espera Debe contar con un área de recepción del paciente y donde se suministra

información Los equipos del laboratorio deben contar con regulador o estabilizador de

voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensión eléctrica.

2.47 SERVICIO DEVACUNACIÓN

Área delimitada con espacio para refrigeradora en zona de sombra y alejada de toda fuente de calor

Área para vacunación con lavamanos (este último puede ser compartido con otras áreas adyacentes).

3. DOTACIÓN – MANTENIMIENTOEstándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador


3.5 HOSPITALIZACIÓN ENTODOS LAS

COMPLEJIDADES

Equipo de reanimación, con los medicamentos, soluciones, elementos médico quirúrgicos suficientes.

La dotación mínima será ambú – baglaringoscopio con hojas para adulto y pediátricaguía de intubación para adulto y pediátrica según el tipo de población que

atienda.SuccionadorElectrocardiógrafobombas de infusión si manejan medicamentos de goteo estrictoGlucómetrocamas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizadossilla de ruedas.

3.18 SERVICIOSOBSTÉTRICOS DE BAJA

COMPLEJIDAD

Equipo de succiónequipo básico de reanimaciónlámpara cuello de cisne o una equivalente que ilumine perfectamente el

campo de interéslámpara de calor radiante o equivalente, Mesa de atención de partoEquipos de atención de partosEquipo de episiotomía y episiorrafia,mesa para la atención del recién nacidoTallímetro y báscula pesa bebé.



3.21 CONSULTA EXTERNA DEMEDICINA GENERAL,

SERVICIOSDE FOMENTO Y

PREVENCIÓN CONPROGRAMAS DECRECIMIENTO YDESARROLLO,SERVICIOS DE

ATENCIÓN EXTRAMURALEN CASO DE QUE

PRACTIQUEPROCEDIMIENTOS DE

VACUNACIÓN,

DOTACIÓN BÁSICACamillatensiómetro y fonendoscopioequipo de órganos de los sentidos (para medicina general)martillo de reflejosmetro y balanza de pie o pesa bebé según el caso.

SI OFRECE VACUNACIÓN CUENTA CON:Nevera exclusiva para biológicos con termómetro externo y termo,

Según PAIATENCIÓN EXTRAMURAL, DE CUENTA CON:Para consulta médica y controles de enfermería: Camilla, equipo de

órganos de los sentidos, fonendoscopio y tensiómetro, metro,Termómetro, Tabla de agudeza visual, Balanza y tallímetro.PARA SALUD ORAL:

Unidad odontológica portátil, instrumental básico de odontología en un número que garantice esterilización entre un paciente y otro.PARA LABORATORIO CLÍNICO:

Se requerirá los equipos necesarios para los exámenes que realicen.PYP:

contar con los elementos necesarios para la valoración de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas.



3.27 URGENCIAS BAJA

COMPLEJIDAD

EN EL ÁREA DE CONSULTA MÉDICA:Camilla con estribos salvo en urgencias pediátricas que no requieren estribosTensiómetro y fonendoscopioTermómetro y equipo de órganos de los sentidosbalanza de piebalanza pesa bebé y cinta métrica.

EN SALA DE PROCEDIMIENTOS:Camillas rodantes con freno y con barandas, equipo de pequeña cirugía.

EN SALA DE OBSERVACIÓN:Camillas rodantes con barandas.

DOTACIÓN PARA TODO EL SERVICIO:Instrumental gineco-obstétrico, Monitor de signos vitales, Aspirador de secreciones,

Material para inmovilización para adulto y pediátrico, Equipo de toracostomía.EL CARRO DE PARO DEBE CONTENER:

Equipos para permeabilización de vía aérea (baja lenguas, tornillos, pinzas maguill) cánulas orofaríngeas: guedelm mayo, bergman y nasofaríngeas blandas o rígidas de diferentes tamaños.

Laringoscopio, pilas, hojas para adulto y paciente pediátrico, de diferentes tamaños, rectas y curvas.

Tubos endotraqueales de diferentes tamaños.Mangueras conectoras a fuentes de oxígeno.Dispositivo de bolsa válvula máscara con reservorio para adultos y pediátrico.

3. DOTACIÓN – MANTENIMIENTO

Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador


3.28 TOMA DE MUESTRAS

PARA CITOLOGÍAS

CERVICO UTERINAS

Camilla y lámpara de cuello de cisne o su equivalente que permita la iluminación del campo de interés

espéculos y material necesario para realizar este procedimientocitocepillo endocervical y espátula, aséptico y desechables.

3.33 LABORATORIO CLÍNICO

BAJA Y MEDIANACOMPLEJIDAD

Equipos Manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen.

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS – GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

Estándar: Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.

COD SERVICIO

CRITERIO

4.8 LABORATORIO

CLINICO

Los insumos y reactivos se encuentran almacenados bajo las condiciones de

temperatura adecuada según el fabricante.Tiene un sistema de kardex. Las fechas de vencimiento de los reactivosestán vigentes.Todos los reactivos y dispositivos médicos

deben tener Registro Sanitario del INVIMA.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Estándar: Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.

COD SERVICIO

CRITERIO

5.59 PYP Debe contar con los procesos de implementación y evaluación del cumplimiento de las normas técnicas de obligatorio cumplimiento en relación con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y las guías de atención para el manejo de las enfermedades de interés en salud pública.

6. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALESEstándar: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).


6.7 TODOS LOS

SERVICIOS

Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de

historia clínica.

Un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias únicas en físico, pueden tenerse separadas por servicios o cronológicamente, siempre y cuando la institución cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.

Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mínimos de identificación y con el componente de anexos.

Las historias clínicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando esté indicado.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS.Estándar:Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos.


7.1 TODOS LOS SERVICIOS

Si la institución presta servicios de hospitalización, obstetricia o urgencias de bajacomplejidad cuenta con:

Laboratorio clínico.Servicio farmacéutico.Ambulancia.Radiología.

Servicios de apoyo hospitalario (alimentación,lavandería, aseo, vigilancia y mantenimiento).

7.11 URGENCIAS DE BAJA

COMPLEJIDAD

CONSULTA PRIORITARIA

servicio de laboratorio clínico o demuestra el apoyo de los exámenes delaboratorio clínico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida.

Cuenta con servicio farmacéutico de baja complejidad o demuestra el apoyo desuministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida.

Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimación de pacientes y los insumos y material médico quirúrgico para la operación de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestión se encuentra bajo responsabilidad del prestador.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES.Estándar:Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes, indispensables para la prestación de los servicios ofrecidos.


8.2 HOSPITALIZACION,URGENCIAS Y

PRESTADORES ENÁREAS

GEOGRÁFICAS DEDIFÍCIL ACCESO

Diseño y aplicación de procesos para la remisión de pacientes, que incluya comomínimo:

Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clínicas del usuario superen la capacidad técnico-científica de la institución. Sistema de telecomunicaciones de doble vía, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros).

Disponibilidad de medios de transporte.Definición y aplicación de guías para la referencia de pacientes.

8.3 SERVICIOSOBSTÉTRICOS

DEBAJA Y

MEDIANACOMPLEJIDAD

Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obstétrico y neonatal.

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Estándar:Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los propios prestadores de servicios..


9.19 PYP Complicaciones propias de las intervenciones de prevención:Reacciones posvacunales,lesiones o infecciones en la aplicación de métodos de

planificación entre otros.Inducción de conductas adversas para la salud por el personal de

salud. Si no es personal de salud no es competencia de habilitación

Ausencia de indicaciones, información o educación al paciente dirigidas a crear conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la Protección Social.

Ausencia de identificación de factores de riesgo o condiciones específicas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparición de la enfermedad

Ausencia de realización de actividades, procedimientos e intervenciones para actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados, específicas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparición de laenfermedad o ejecución de actividades inconducentes, en los cuales la evidencia ha demostrado la reducción del riesgo.

ANEXO TÉCNICO No 2 Res. 1043 de 2006

MANUAL ÚNICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIÓN

OBJETO

Orientar la verificación de las condiciones de habilitación que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud.Unificar los conceptos básicos de evaluación de las condiciones tecnológicas y científicas, de suficiencia patrimonial y financiera, y técnico administrativas en el territorio nacionalGarantizar la implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

Verificación del cumplimiento de los

estándares

La implementación del sistema de habilitación

interactúan las E. T de salud y los PSS

Expedición de la norma por parte del MPS

AUTOEVALUACIÓNREGISTRO

VERIFICACIÓNCONDUCTAS

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO

Realizar el proceso de AUTOEVALUACIÓN

Prestador de Servicios de Salud

Las instituciones que realicen inscripción por primera vez o previa apertura de nuevos servicios contarán con un período de seis (6) meses contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Resolución para su realización.

En la IPS. Cumplir con los Requisitos de habilitación para poder prestar servicios.

Diligenciando el Manual Único de Estándares y Verificación del anexo técnico No.1. Diseñando o documentando la implementación del PAMEC según corresponda.

Realizar la recepción de declaración y REGISTRO prestadores

Dirección departamental o distrital de salud

En el momento de inscribir por primera vez instituciones que inicien su funcionamiento a la fecha de expedición de la norma o las no verificadas o no certificadas previo proceso de autoevaluación y cumplimiento, para ello contarán con 6 seis meses de plazo para su cumplimiento contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Resolución.


Conformar registro de prestadores.Conocer oferta.Elaborar plan de visitas.

Entregando formatos de autoevaluación y PAMEC en la inscripción o renovación.Recepcionando la declaración.Alimentando bases de datos.

Realizar la VERIFICACIÓN del cumplimiento de los estándares de habilitación.


Por lo menos una vez a partir del inicio de la declaración y durante los cuatro (4) de la vigencia del registro.

Sede, Prestador de Servicios de Salud

Confirmar cumplimiento.

Realizando visitas de campo a prestadores, basándose en lo establecido en el manual de estándares y verificación y las pautas indicativas de auditoria del Ministerio.

Adoptar CONDUCTAS.


Después o durante la visita de verificación cuando exista un riesgo inmediato e inminente.


Hacer cumplir los estándares.

Aplicando el procedimiento administrativo establecido para tal fin.


Identificar los estándares incumplidos.

Prestador de servicios de salud

Antes de la presentación de la declaración. Se contempla la viabilidad de cumplir antes de declarar o de cierre si no es posible cumplir con todas las condiciones de habilitación y no declarar ni prestar el servicio

En la sede del prestador

-Presentar la declaración sin riesgo de incurrir en falsedad.-Evitar riesgos a los usuarios.

Si es IPS: Verificando internamente el cumplimiento de los requisitos y condiciones tecnológicas y científicas, de suficiencia patrimonial y financiera y de condiciones técnico administrativas y PAMEC. Si es profesional independiente solo las condiciones Técnico Científicas.

Cumplir con los requisitos.


Antes del plazo de cumplimiento y declaración.

En la sede del prestador

-Evitar riesgos a los usuarios.-Prestar servicios de salud en el sistema.

Realizando las acciones para el cumplimiento de acuerdo con las condiciones y los estándares incumplidos.

Diligenciar el formulario de inscripción y manual de estándares y verificación.


Las instituciones que realicen inscripción por primera vez o previa apertura de nuevos servicios contarán con un período de seis (6) meses para su realización contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Resolución.


Registrarse formalmente como prestador y funcionar en el sistema.

Diligenciando el formato de declaración, del manual de estándares y verificación y PAMEC y radicarlo en la dependencia asignada por la dirección territorial.

Presentar las Novedades de Prestadores.


En el momento en que se cierren o abran servicios, cuando cambien los requisitos, en cambios de domicilio o sede.


Registrar formalmente todos los servicios que ofrece y poder prestarlos en el sistema.

Diligenciando en el Formulario de Novedades de Prestadores de Servicios de Salud.


Entregar información de soporte.


A partir de la fecha de iniciación de la recepción de la inscripción.


Contar con los documentos y la información necesaria para el registro.

Duplicando y entregando en medio físico o en medio magnético la documentación de soporte para el prestador 1.Norma.2.Manual único de Estándares y verificación y PAMEC.3.Formulario de inscripción.

Entregar información de soporte.Recibir la Inscripción en el Registro Especial de

PrestadoresAlimentar base de datosAnalizar la informaciónRemitir la Información al nivel nacional.Realizar actualizaciones

Planear la visita al prestadorRealizar impresión de los formatos del manual único de

estándares y verificaciónEjecutar la visita de verificación.Elaborar y presentar informes de verificación.Conformar el sistema de información.Realizar aplicación de conductas.Conformar el sistema de información.Realizar seguimiento local a la implementación del

proceso.Reportar información al nivel nacional.

Ejecutar la visita

Grupo de profesionales de verificación con entrenamiento certificado para desempeñarse como verificador.

De acuerdo con el cronograma anual definido.

En la sede del prestador de servicios.

Verificar si el prestador cumple o no con los estándares de habilitación, con el PAMEC

Aplicando el manual único de estándares y verificación descrito en el Anexo Técnico No.1 y su complemento en el No 2 y las pautas indicativas de auditoría del Ministerio de la Protección Social.

Presentar el informe de visita de verificación.Analizar el informe.Concertar con verificador (si no se está de acuerdo con la propuesta de conductas del informe de verificación).Realizar cierre temporal y Apertura de investigación (si se incumplen estándares).Realizar NotificacionesPlan de cierre (si la conducta a adoptar es cierre de servicios hospitalarios con pacientes internados).Dar respuesta a la solicitud de visita a la Entidad territorial para el levantamiento de la medida de seguridad.

Realizar Notificaciones.

Funcionarios designados por la Entidad territorial de Salud.

Dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la expedición del acto administrativo.

En el prestador de servicios que incumple requisitos de habilitación ó PAMEC

Ejecutoriar el acto administrativo y las conductas.

Contemplando las formalidades previstas por el Código Contencioso Administrativo.

ADOPCIÓN DE DISTINTIVOS PARA SERVICIOS HABILITADOS

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

Es el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagadaLa Estrategia de Mejoramiento en la Acreditación

Sistema Único de Acreditación.

Marco Legal

Constitución Nacional: Derechos Fundamentales a la Vida y a la Salud en

conexidad con la vida

Ley 100 de 1993 (ley estatutaria)

Ley 715 de 2001 (ley orgánica)

Decreto 1011 de 2006

Resolución 1445 de 2006Anexo Técnico 1: Manuales de

AcreditaciónAnexo Técnico 2: Lineamientos

Eje de Calidad de la Política de Prestación de

Servicios

(INTENCIONALIDAD)

Sistema Único deAcreditación

(Resolución 1445 de 2006)

Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad

(Pautas indicativas)

Sistema Único de Habilitación(Resolución 1043 de 2006 – Decreto 515 de 2004 – Resolución 581 de 2004)

S i s t e m a de I n f o r m a c i ó n para la C a l i d a d(Resolución 1446 de 2006)

Sis

tem

a d

e In

form

ació

n p

ara

la C

alid

ad

S i s t e m a de I n f o r m a c i ó n para la C a l i d a d

Sistem

a de In

form

ación

para la C

alida

d

Decreto 1011 de 2006

““Proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atención del cliente en una organización de salud, a través de una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal idóneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditación autorizados para dicha función

Anexo técnico Resolución 1445/2006

Acreditación en Salud

La Entidad Acreditadora que seleccione el Ministerio de la Protección Social tendrá las siguientes funciones:

ARTÍCULO 1°.FUNCIONES DE LA ENTIDADACREDITADORA.

FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA

1. Promover el Sistema Único de Acreditación.

2. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirán las funciones de evaluación en el Sistema Único de Acreditación.

3. Estandarizar los procedimientos de evaluación.

4. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y/o Subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para presentarse al proceso de Acreditación.

5. Conformar la Junta de Acreditación y el Comité de Apelaciones

6. Revocar o suspender la acreditación otorgada, cuando durante el proceso de seguimiento por parte de la entidad acreditadora se evidencie que la institución ha dejado de cumplir las condiciones exigidas para obtener la acreditación en salud, de acuerdo con los procesos de otorgamiento de la acreditación a que hace referencia el artículo 5º de la presente resolución.


7. Diseñar, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la información relativa a las instituciones que participen en el Sistema Único de Acreditación.

8. Realizar la divulgación sobre las organizaciones que han obtenido la acreditación.

9. Presentar al Ministerio de la Protección Social sin afectar el principio de confidencialidad los informes que requiera para efectos de definición de políticas.

10. Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud.

11. Las demás que se establezcan en las bases del concurso de méritos o del proceso de escogencia previsto en la Ley 80 de 1993, o en las normas que la modifiquen,sustituyan o el Estatuto General de Contratación de la Administración.


ARTÍCULO 2° ESTANDARES DE ACREDITACIÓN.

EVALUA EL NIVEL DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN ALCANZADA POR LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Y ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS, SE ADOPTAN LOS MANUALES DE ESTÁNDARES QUE SE SEÑALAN A CONTINUACIÓN:

1. Manual de Estándares de Acreditación para las Entidades Administradoras dePlanes de Beneficios.-EAPB.-2. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones Prestadoras deServicios de Salud Hospitalarias.3. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones Prestadoras deServicios de Salud Ambulatorias.4. Manual de Estándares de Acreditación para los Laboratorios Clínicos.5. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de Imagenología.6. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de salud de Habilitación y Rehabilitación.

ARTÍCULO 3º ESCALA DE CALIFICACIÓN.

Para efecto de que el ente acreditador evalué el cumplimiento de los estándares

de acreditación, se adopta la escala de calificación contenida en el Anexo Técnico

Nº 2

ARTÍCULO 4°CONFORMACIÓN DE LA JUNTA DE

ACREDITACIÓN.

Para efectos de conferir o negar la acreditación de las entidades que se someten a este proceso, la Junta de Acreditación estará conformada por un grupo de expertos en temas de gestión, evaluación y mejoramiento de la calidad que acrediten experiencia mínima de cinco (5) años en el desempeño de cargos directivos en instituciones del sector salud, ajustándose a los perfiles descritos

Junta de Acreditación

Perfil Individual Perfil Colectivo Mecanismo de nombramiento Grado de discrecionalidad Transparencia en su reuniones Renovación

a) Tener como mínimo título profesional en áreas de la salud, de la administración, economía o ingeniería y postgrado en áreas de la administración en salud, salud pública, epidemiología, auditoria en salud,gerencia hospitalaria o calidad en salud, tanto para los profesionales de la salud como para las demás áreas.b) Tener por lo menos 3 años de experiencia laboral en cargos de dirección en instituciones públicas o privadas de salud.c) Ser reconocido por sus condiciones morales y éticas, certificadas mediante referencias institucionales y personales.d) Ser reconocido por su conocimiento en temas de gestión, evaluación y mejoramiento de la calidad

La Junta de Acreditación deberá renovarse cada dos años en el 50% de susmiembros, los cuales podrán ser reelegidos.


AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.


TITULO IVDE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD

PARÁGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica de que tratan los Artículos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.

“La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.

2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.

3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.”

Decreto 1011


ARTICULO 32. DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD

PARÁGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica de que tratan los Artículos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.

“Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los

estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el

Sistema Único de Habilitación. ”.


CALIDAD OBSERVADA

CALIDAD ESPERADA

PLANES

DE

MEJORAMIENTO

PROCESOS PRIORITARIOS


ARTÍCULO 33º.- NIVELES DE OPERACIÓN

Autocontrol

Auditoria Interna

Auditoria Externa.


ARTÍCULO 34º.- TIPOS DE ACCIONES.

Acciones preventivas.

Acciones de seguimiento.

Acciones coyunturales.


ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO DE LA AUDITORIA.

La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe

ejercerse tomando como primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión la

vida o integridad del paciente.


Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones


ARTÍCULO 5º. -FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD.

A través de dicho formulario, se declarará el cumplimiento de las condiciones de habilitación y del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atención exigidos en anexo técnico No. 2 que hacen parte integral de la presente Resolución.


ARTÍCULO 9°.- PLAN DE VISITAS.

“…programación anual de visitas de verificación del cumplimiento de las

condiciones de habilitación y del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención, con base en las prioridades establecidas en el anexo

técnico Nº 2…”


Identificación de Problemas de calidad.

Priorización de procesos.

Definición de la Calidad Esperada.

Identificación de la Calidad Observada.

Planes de mejoramiento.


…PROBLEMAS DE CALIDAD

Seguimiento a Riesgos Habilitación

Estándares de Acreditación

Sistema de Información para la Calidad


INSTITUCIÓN:

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

QUE (Actividades)

QUIEN (responsable)

CUÁNDO(Fecha de

terminación)

DÓNDELugar donde se realiza la actividad)

POR QUÉ(propósito de la

actividad)

CÓMO(Pautas para la realización

de la actividad)

Identificar los principales problemas de calidad de la institución

Equipo Líder de Auditoria

Julio 2006 Institución Para identificar los principales problemas de calidad

Autoevaluándose con base en:• Seguimiento a Riesgos• Estándares Acreditación•Sistema Información

Realizar priorización de procesos


Agosto 2006 Institución Para elaborar plan de mejoramiento de los principales problemas de calidad

Basándose en las guías para la implementación de las pautas de auditoria.

Definir Calidad Esperada

Equipo Líder de auditoria

Septiembre 2006 Institución Para conocer la brecha con referencia a los hallazgos institucionales

Basándose en las guías para la implementación de las pautas de auditoria.

Elaborar, implementar y hacer seguimiento al plan de mejoramiento


4o trimestre de 2006

Institución Para velar por la disminución de la brecha C.E / C.O.

Monitorizando el cumplimiento de las acciones planteadas con indicadores.

Ministerio de la Protección Social República de ColombiaMinisterio de la Protección Social República de Colombia


Dx básico general: Fallas en la calidad. Aspectos Relevantes para la

institución. Oportunidades de mejoramiento.



GERENCIA

EQUIPO DIRECTIVO

AUDITORIA

CONTROL INTERNO

EQUIPO MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD



PROBLEMAS DE CALIDAD:

Satisfacción del Usuario.

Satisfacción del Cliente Interno /

Externo.

Calidad de la Atención.


IMPACTO EN USUARIO

IMPACTO EN CLIENTE INTERNO

IMPACTO EN IMAGEN

ORGANIZACIÓN

Total

Proceso 1 5 2 1 10

Proceso 2 3 2 2 12

Proceso 3

Proceso 4

Proceso 5

Proceso 6....


Dominio IPSs EAPB

1. Accesibilidad / Oportunidad

(1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General(2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Especializada(3) Proporción de cancelación de cirugía programada(4) Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias(5) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología(6) Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General(7) Oportunidad en la realización de cirugía programada

(1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General(2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Especializada (3) Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-S(4) Oportunidad de Entrega de Medicamentos POS(5) Oportunidad en la realización de cirugía programada(6) Oportunidad en la asignación de cita en consulta de Odontología General(7) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología(8) Oportunidad de la referencia en la EAPB

2. Calidad Técnica (1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados(2) Proporción Hipertensión Arterial Controlada

(1) Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año(2) Oportunidad en la detección de Cáncer de Cuello Uterino

3. Gerencia del Riesgo

(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas(2) Tasa de Infección Intrahospitalaria(3) Proporción de Vigilancia de Eventos adversos

(1) Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de alto riesgo(2) Razón de Mortalidad Materna

4. Satisfacción / Lealtad

(1) Tasa de Satisfacción Global(1) Tasa de Satisfacción Global(2) Proporción de quejas resueltas antes de 15 días(3) Tasa de Traslados desde la EAPB


SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD

CODIGO VERSION

NOMBRE FORMATO PROGRAMA DE AUDITORIAS

Pagina REVISION

ENTIDAD FECHA ELABORACION

FECHA APROBACION

PROCESO A AUDITAR

OBJETIVO Y ALCANCE

CRITERIOS DE

AUDITORIA

FECHAEQUIPO

LUGAR

DURACION

RECURSOS

OBSERVACIONESINICI

AFINALIZ

A

ELABORADO POR: APROBADO POR:


Proceso?

Repetitivo?

Relevante?

No Estandarizar

Estandarizar

si

si

si

no

No Estandarizar

No Estandarizar

no

no


GUÍA No. 7

CÓMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO A TRAVÉS

DE COMITÉS.


Comité de ética hospitalaria Comité de trasplantes Comité de infecciones, profilaxis y política

antibiótica Comité de farmacia y terapéutica Comité de vigilancia epidemiológica Comité técnico – científico Comité de banco de sangre Comité de docencia e investigación Comité de historia clínica Comité de urgencias


PLAN DE TRABAJO DEL COMITÉ DE

OBJETIVO DE LA INSTITUCIÓN AL QUE EL COMITÉ CONTRIBUYE

META DE LA INSTITUCIÓN

OBJETIVO ESPECÍFICO DEL COMITÉ

META DEL COMITÉ

INDICADOR DE SEGUIMIENTO

QUE (Actividades)

QUIEN (responsable)

CUÁNDO(Fecha de

terminación)

DÓNDELugar donde se realiza la actividad)

POR QUÉ(propósito de la

actividad)

CÓMO(Pautas para la realización

de la actividad)


Formato estándar para el seguimiento de planes

Comité

ACTIVIDADES PLANEADASPARA EL PERIODO

ACTIVIDADES EJECUTADAS

PROBLEMAS QUE SE PRESENTARON

CAMBIOS EN LAS META

.


Institución: XXX

Comité: XXX

Reunión #: Fecha

Asistentes:

Temas a tratarColocar aquí los puntos de la agenda

Resumen de los temas tratados, decisiones y conclusionesPara cada tema documentar los puntos y consideraciones principales, lasDecisiones tomadas, los pasos a seguir y los responsables.Registrar el material que se anexa como memoria y soporte de las decisiones.

Puntos a considerar en futuras reuniones pero no la próxima

Preparación de la próxima reunión:Fecha:Temas a tratar:


COMO IMPLEMENTAR EL NIVEL

DE EVALUACION EXTERNA

Sistema obligatorio de garantia de calidad

Travel

Transcript of Sistema obligatorio de garantia de calidad