SISTEMA DIGESTIVO

TRACTO GASTROINTESTINAL

El tracto GI se puede adaptar fácilmente a la vida extrauterina a las 36 o 38 semanas de gestación. La actividad de las diversas enzimas, la capacidad para transportar nutrientes y para responder a los estímulos antigénicos están presentes en el recién nacido a término. El tracto digestivo comprende a la boca, el abdomen, el hígado y el bazo.

Boca: Es el principio del aparato digestivo; es simétrica, pequeña; permanece cerrada; tiene; labios y mucosas rosadas y húmedas; lengua corta y ancha que puede tener frenillo que se extiende hasta la punta de la lengua; encías; frecuentemente con un borde rugoso en forma de cierre y a veces, con unos nódulos blancos de tejido epitelial, llamados perlas de Epstein. Algunos niños pueden tener en su boca dientes; si están flojos, es mejor removerlos para evitar traumatismos de las encías o aspiración de los mismos.

Abdomen: Es globuloso, blando, depresible con presencia de muñón umbilical, el cual es de consistencia gelatinosa y contiene dos arterias y una vena. La capacidad gástrica es de 30 a 45 ml, aumentando diariamente hasta llegar a los 70 ml a los 15 días. Tiene una superficie de absorción grande, con numerosas glándulas secretoras y una capa muscular delgada y laxa. Esta última característica favorece la distensión que puede ser producida por la considerable cantidad de aire inhalada por el niño durante la alimentación.

Hígado y el bazo: Sobresalen 1 o 2 cm por debajo de la reja costal.

El higado juega un papel imporatante en la coagulacion sanguinea. Los factores de coagulacion que se sintetizan en el higado son activados por la vitamina K. La falta de bascterias intestinales necesarias para sintetizar la vitamina K tiene como resultado una deficiencia transitoria de coagulación entre el 2º y 5º dia de vida. Los niveles de los factores de coagulacion poco a poco se elevan hasta alcanzar los del adulto hacia los nueve meses de edad.

PH del contenido gástrico: En el momento del nacimiento se halla dentro de los limites de neutralidad pero de 5 a 24 h después, la reacción se vuelve más acida, salvo algunas excepciones, al nacimiento ya existen las enzimas necesarias para la digestión de alimentos simples; hay deficiencia de amilasa pancreática, que persiste durante varios meses (aprox. 6 meses), también hay déficit de lipasa.

La evacuación del contenido gástrico se completa en 1 ó ½ hora, si la alimentación es natural, pero puede llegar a las 3 horas cuando ésta es artificial.

El tubo digestivo, en el momento del nacimiento, contiene de 60 a 200 gr de materia viscosa, verde negruzca, inodora, denominada meconio, osea las primeras heces expulsadas en las 24 ó 36 horas después del nacimiento.

El meconio esta compuesto por secreciones intestinales parcialmente desecadas, células epidérmicas y lanugo deglutidos por el feto con el liquido amniótico, que se han acumulado gradualmente en la parte inferior del tubo intestinal.

Desaparece de 48 a 72 horas, cuando ya ha comenzado la secreción láctea de la madre, y es reemplazado por heces de color amarillo intenso, consistencia homogénea, olor sui generis y reacción acida, llamadas heces de transición.

Los niños alimentados al pecho tendrán de 4 a 6 evacuaciones diarias de heces blandas. La dieta rica en azúcar y pobre en proteínas (leche humana), tiende a causar evacuaciones frecuentes de reacción acida. Después del día 5, el tipo de las heces depende del alimento. Cuando la alimentación consiste en formulas de leche de tarro (maternizada), las heces son más duras y se expulsan con menos frecuencia. Estas son de color amarillo anaranjado, la reacción es neutra o algo alcalina y el olor más o menos fétido.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

El bebé a término es capaz de deglutir, digerir, metabolizar, absorber las proteínas y los carbohidratos simples y emulsionar las grasas. Con excepción de la amilasa pancreática, las enzimas características y los zumos digestivos están presentes incluso en los recién nacido de bajo peso al nacer.

En el bebé adecuadamente hidratado la mucosa oral es húmeda y rosada. El paladar blando y el duro están intactos. En las primeras horas después del parto es común la expulsión de secreciones mucosas. Pueden encontrarse quistes de retención, pequeñas áreas blanquecinas (perlas de Epstein) en los bordes de las encías y en la unión del paladar blando y el duro. Las mejillas están llenas debido a las almohadillas de succión bien desarrolladas. Éstas, junto con los tubérculos labiales (callos de aspiración) del labio superior, desaparecen cuando termina el periodo de succión, hasta los doce meses.

Un mecanismo especial presente en los recién nacidos normales coordina los reflejos de respiración, succión y deglución necesarios para la alimentación oral. La aspiración del recién nacido tiene lugar en pequeñas salvas de tres a cuatro succiones cada vez. En el neonato a término se presentan intentos más prolongados y más eficientes unas pocas horas después del parto. El bebé no puede pasar la comida desde los labios hasta la faringe, por tanto es necesario colocar el pezón(o la tetina del biberón) bien

adentro de su boca. La actividad peristáltica esofágica no está muy bien coordinada en los primeros días de vida. Muy pronto se convierte en un patrón coordinado en los bebes normales, que degluten con mayor facilidad.

Los dientes comienzan a desarrollarse in útero y la formación del esmalte continua más o menos hasta los diez años.

Al nacimiento no hay presencia de bacterias en el tracto GI del recién nacido. Poco después del parto, los orificios oral y anal permiten la entrada de bacterias y aire. Por lo general la concentración máxima de bacterias se encuentra en la porción inferior del intestino, en particular en el intestino grueso. Las bacterias que conforman la flora normal del colon se establecen en la primera semana después del parto y ayudan a sintetizar vitamina K, folatos y biotina. Alrededor de una hora después del parto pueden auscultarse ruidos intestinales.

La capacidad del estomago varía entre 30 y 90 ml según el tamaño del bebé. El tiempo de vaciamiento gástrico es muy variable y puede verse afectado por numerosos factores como el tiempo y el volumen de la alimentación, el tipo y la temperatura de la comida y el estrés psicológicos. El estómago se evacua de forma intermitente desde los pocos minutos del comienzo de la alimentación y termina entre dos y cuatro horas después de la misma. El esfínter del cardias está inmaduro y el control nervioso del estomago todavía no está bien establecido, de manera que puede presentarse algo de regurgitación. Ésta durante el primer o segundo día de vida puede disminuirse evitando la sobrealimentación, eliminando los gases y colocando al bebé cabeza un poco elevada.

Digestión

En el recién nacido la función de las células parietales no está desarrollada por completo y el jugo gástrico es menos acido que en épocas posteriores de la vida. La reducción de la acidez gástrica puede conducir al cólico. Los niños con cólico por lo general permanecen despiertos llorando y en aparente sufrimiento entre las alimentaciones. El llanto con frecuencia se presenta entre las mismas comidas todos los días, nada parece calmarlos, aunque el masaje puede ayudar. Este comportamiento parece desaparecer hacia los tres meses de edad. La digestión y absorción de los nutrientes se produce en el intestino delgado. Este complejo proceso se hace posible gracias a las secreciones del páncreas, el hígado( a través del colédoco)y la porción duodenal del intestino delgado.

La capacidad del bebé para digerir carbohidratos, grasas y proteínas está regulada por la presencia de ciertas enzimas, la mayoría de las cuales funciona el nacimiento. Una excepción es la amilasa producida por las glándulas salivales después de los tres meses y por el páncreas alrededor de los seis meses. Esta enzima es necesaria para convertir el almidón en maltosa. La otra excepción es la lipasa, también secretada por el

páncreas, es necesaria para la digestión de las grasas. Así el recién nacido es capaz de digerir carbohidratos simples y proteínas pero tiene una capacidad limitada para digerir grasas.

Heces

Las heces del neonato se denominan meconio y son reemplazadas por las heces transicionales. Al nacimiento el intestino inferior está lleno de meconio. Esta sustancia se forma durante la vida fetal a partir del líquido amniótico y sus constituyentes, las secreciones intestinales (incluida la bilirrubina) y células (desprendidas de la mucosa). El meconio es negro verdoso viscoso y contiene sangre oculta (desprendidas de la mucosa). El primero que pasa es estéril, pero en unas pocas horas todo el que pasa contiene bacterias. Cerca del 69% de los niños normales a término expulsan el meconio en las primeras doce horas de vida, el 94% en las primeras 24 horas y el 99,8% en las primeras 48 horas.

La cantidad de deposiciones varia durante la primera semana y son más numerosas entre el tercer y sexto día. Los niños que se alimentan más temprano hacen deposiciones más pronto.

Las heces de transición se expulsan del tercero al sexto dia. Las heces del niño alimentado a pecho son sueltas y de color amarillo a dorado y no son irritantes para su piel. Este bebé debe tener por lo menos dos movimientos intestinales en 24 horas durante las primeras semanas, un número menor de deposiciones es indicio de una alimentación insuficiente. Las heces del niño alimentado con formula son formadas pero blandas y amarillo-pálidas y tienen un olor típico. Tienden a irritar la piel del bebé. El número de deposiciones disminuye en las primeras dos semanas desde cinco a seis por día (después de cada alimentación) hasta una a dos-

El niño desarrolla un patrón de eliminación hacia la segunda semana de vida.

Sistema hepático

El hígado y la vesícula se forman hacia la cuarta semana de gestación. En el recién nacido el hígado puede palparse aproximadamente un centímetro por debajo del borde costal derecho debido a que está aumentado de tamaño y ocupa alrededor del 40% de la cavidad abdominal. Este órgano desempeña un papel importante en el almacenamiento de hierro, el metabolismo de los carbohidratos, la conjugación de las bilirrubinas y la coagulación.

Almacenamiento de hierro

El hígado fetal (que sirve como lugar de producción de hemoglobina después del parto), comienza a almacenar el hierro in utero. El almacenamiento de hierro del bebé es proporcional a la cantidad total de hemoglobina y a la duración, de la gestación. Al nacimiento, el bebe a termino tiene alrededor de 270 mg de hierro( según edad gestacional y el peso al nacer) de los cuales alrededor de 140-170 mg están en la hemoglobina. Si la madre tuvo un consumo adecuado de hierro durante el embarazo, la reserva del bebé durará hasta el quinto mes de vida.

Metabolismo de los carbohidratos

Las reservas de carbohidratos del bebé son bajas y un tercio de ellas está de forma de glucógeno hepático. El hígado del bebé puede no tener una madurez suficiente para formar glucosa a partir de las proteínas; por consiguiente, los recién nacidos son proclives a desarrollar hipoglucemia. La glucosa es la principal fuente de energía durante las primeras cuatro a seis horas de vida. Los niveles de glucemia caen con rapidez y después se estabilizan en cerca de 50 a 60 mg/dl. Hacia los tres días de edad deben aproximarse a 60-70 mg/dl. Si el bebé parece tembloroso debe determinarse la glucemia para descartar hipoglucemia.

Conjugación de las bilirrubinas

El hígado fetal comienza a metabolizar la bilirrubina a las doce semanas de edad gestacional pero pierde esta capacidad hacia las 36 semanas. El feto no conjuga la bilirrubina y, por tanto, le permite que cruce la placenta y sea secretado por la madre.

La bilirrubina es un pigmento amarillo que procede de la degradación de la hemoglobina y la mioglobina (presente en las células musculares). La hemoglobina es fagocitada por las células reticuloendoteliales, donde se convierte en bilirrubina y se libera de forma no conjugada. Ésta, denominada bilirrubina indirecta, es relativamente insoluble y se fija casi por completo a la albumina circulante, una proteína plasmática. La bilirrubina no fijada puede abandonar el sistema vascular e impregnar otros tejidos extravasculares (como la piel, las escleras y la mucosa oral). La coloración amarilla resultante se denomina ictericia.

En el hígado la bilirrubina no ligada se conjuga con glucurónidos en presencia de la enzima glucuronil-transferasa. La forma conjugada se excreta de las células hepáticas como un constituyente de la bilis. Esta forma se denomina bilirrubina directa y es soluble. Junto con otros componentes de la bilis, la bilirrubina directa se excreta por el sistema del tracto biliar que transporta esta sustancia hacia el duodeno.

La bilirrubina se convierte en urobilinógeno y estercobilina en el interior del duodeno por acción de la flora bacteriana. El urobilinógeno se excreta por la orina y las heces; la estercobilina, en las heces. El nivel total de bilirrubina sérica es la suma de los valores de la bilirrubina conjugada (directa) y la no conjugada (indirecta).

Se cuenta con puntos de unión en la albumina sérica en cantidad adecuada a menos que el bebé experimente asfixia neonatal (insuficiencia respiratoria del recién nacido), estrés por frio o hipoglucemia. La ingesta preparto de medicamentos como la sulfas y la aspirina por parte de la madre puede reducir la cantidad de puntos de unión de la albumina sérica en el recién nacido. Aunque tiene capacidad funcional para convertir la bilirrubina, es muy común la presencia de hiperbilirrubinemia fisiológica en el neonato.

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA O ICTERICIA FISIOLOGICA

Se presenta por lo común en el 50% de los niños a término y el 80% de los prematuros.

Guyton(1991), observó que la ictericia neonatal se presenta por las siguientes razones:

1. El recien nacido tiene una tasa mas alta de produccion de bilirrubinas. Su número de glóbulos rojos fetales por kilogramo de peso es mayor que en el adulto. Los globulos rojos rojos fetales tienen un tiempo de supervivencia más corto(40 a 90 días) comparado con los 120 dias de los del adulto.

2. La reabosrcion de las bilirrubinas en el intestino delgado del neonato es considerable.

Aunque la ictericia neonatal se considera benigna, las bilirrubinas pueden acumularse hasta niveles peligrososm y llevar a una situación patológica. La ictericia fisiológica satisface los siguientes criterios especificos:

1. El niño por lo demas esta bien.2. En los bebes a termino la ictericia aparece por primera vez despues de las 24

horas y desaparece al final del sétimo dia.3. En los bebes prematuros la ictericia se manifiestam despues de las 48 horas y

desaparece hacia el noveno o decimo dia.4. Las concentraciones sericas de la bilirrubina no conjugada por lo general no

superan los 12 mg/100dl al termino y de 15 mg/100dl en los prematruros.5. La hiperbilirrubinemia es casi exclusivamente de la variedad no conjugada, en

tanto que la conjugada(directa) no excede de 1 a 1,5mg/100dl.6. Los incrementos diarios de la concentracion de bilirrubina no deben sobrepasar

los 5mg/100dl. Niveles por encima de 12 mg/100 ml pueden indicar una exageración del umbral fisiologico o la presencia de enfermedades.

Con cualquier nivel sérico de bilirrubina, la aparición de ictericia durante el primer dia o su persistencia despues de las edades que se mencionaron antes por lo general indica una patologia

La ictericia es notoria al comienzo en la cabeza y va progresando poco a poco hacia el abdomen y las extremidades debido al patrón circulatorio del neonato(progesion del desarrollo cefalo caudal. Su aparicion en las diferentes localizaciones corporales da un estimativo general de los niveles circulantes de bilirrubina no conjugada.

Las practicas de alimentacion pueden influir sobre la aparicion y el grado de hiperbilirrubinemia fisiológica. Las alimentaciones iniciales(dentro de la primera hora) tienden a mantener bajo el nivel de bilirrubina serica al estimular la actividad intestinal(reflejo gastrocólico) y la expulsion del meconio y las heces. El estrés por frio del RN puede tener como resultado acidosis y elevacion del nivel de acidos grasos libres. En presencia de acidosis, la union de la albumina y la bilirrubina se debilita y libera la ultima.