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La sinovitis es una característica clave de la artritis y es importante en el diagnóstico de cualquier enfer-medad articular. La inflamación de la membrana si-novial puede conducir a hipertrofia sinovial, aumen-to de la perfusión y exceso de líquido sinovial.

Definiciones

A veces es difícil diferenciar la hipertrofia sinovial de una acumulación de líquido en la articulación. Las características principales que pueden ayudar for-man parte de las definiciones de sinovitis y líquido del grupo Outcome Measures in Rheumatoid Ar-thritis Clinical Trials (OMERACT), cuyo nombre se extendió recientemente a Outcome Measures in Rheumatology para reflejar iniciativas más amplias.

El OMERACT propuso una definición ecográ-fica para sinovitis: un tejido intraarticular anormal hipoecoico (con respecto a la grasa subdérmica, aunque a veces es isoecoico o hiperecoico) no des-plazable y poco compresible y que puede mostrar señal Doppler, y para líquido: material intraarticu-

lar anormal hipoecoico (con respecto a la grasa sub-dérmica, aunque a veces es isoecoico o hiperecoico) desplazable y compresible y que no muestra señal Dop pler (figura 1)1.

La definición de sinovitis del grupo OMERACT es muy amplia y confirma que la hipertrofia sino-vial es un tejido intraarticular anormal no desplaza-ble y poco compresible. Teniendo en cuenta que no todos los ecógrafos tienen un sistema Doppler con la sensibilidad suficiente para diferenciar entre en-fermedad inactiva y activa, no se requiere actividad Doppler para diagnosticar sinovitis.

Es importante mantener la terminología correc-ta. La hipertrofia sinovial corresponde a una infla-mación de la membrana sinovial, pero la definición

Lene Terslev

Sinovitis

PUNTOS CLAVE

• La hipertrofia sinovialeslainflamación delamembranasinovial,peroestadefinición noindicalapresenciadehiperemia.

• EltérminosinovitisindicahipertrofiaehiperemiasinovialdemostradaporactividadDoppler.

• Unamaneradediferenciarentrehipertrofiasinovialylíquido,quepuedentenerelmismoaspectoecográfico,esaplicarpresión.Ellíquidosedesplaza,mientrasquelahipertrofianolohace.

**

Figura 1 Líquido sinoviaL. Líquidosinovialenlafosaolecraneanadelcodo queempujalacápsula (flecha) haciaarriba.Seobservalíquidoanecoico (estrellas) ehipertrofiasinovialconmúltiplesecos (signo +).

+

EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology8

no indica si hay hiperemia. El término sinovitis co-rresponde a una hipertrofia sinovial e hiperemia demostrada por actividad Doppler. La ecografía permite detectar y diagnosticar sinovitis e hiper-trofia sinovial. Los estudios realizados han demos-trado que es superior a la evaluación clínica de la inflamación y el dolor articular2.

Hipertrofia sinovial

La membrana sinovial normal no es visible o es apenas visible (figura 2). En una articulación con hipertrofia sinovial, ésta la recubre y a menudo al-tera el contorno normal de la cápsula articular (fi-

gura 3). La cápsula articular normal sigue la ana-tomía de la articulación, pero en presencia de hipertrofia sinovial puede presentar un abomba-miento y cambiar de forma cóncava a convexa (fi-gura 4). El espesor sinovial es muy variable y la hipertrofia puede ser mínima o severa, con vellosi-dades, detritos y líquido (figura 5). El aspecto eco-gráfico de la membrana sinovial se correlaciona con los hallazgos artroscópicos3.

La hipertrofia sinovial varía desde casi anecoica hasta hiperecoica en la ecografía. La ecogenicidad también se relaciona con el ajuste de la ganancia y la elección del mapa de color gris en la ecografía en escala de grises. Cuanto mayor sea la ganancia, la hipertrofia sinovial parecerá más hiperecoica, y cuanto menor sea la ganancia, se verá hipoecoica o

Figura 2 MeMbrana sinoviaL norMaL en una articuLación MetacarpoFaLángica.Vistadorsaldelacabezadelhuesometacarpiano(C)ylafalangeproximal(P).

CP

Figura 3 HipertroFia sinoviaL.A)Hipertrofiasinovial (estrellas) enlamuñeca.Seobservanelhuesoradial(r)yelcarpo(C).B)Hipertrofiasinovialenlaarticulacióntibioastragalina(ta)deltobillo.Seobservaunapequeñacantidaddelíquido (flecha) donde elcartílagoseapoyasobreelastrágalo.TI:tibia.

*

*

*

C

TI

ta

r

A

B

SinovitiS 9

Figura 4. articuLación de La cadera, norMaL y artrítica.Ecografíasdeunaarticulacióndelacaderanormal(izquierda) ydeunaartrítica(derecha). Seobservaelcontornodelacápsula (puntas de flecha) ylacabezafemoral(C). Enlaarticulaciónnormal,lacápsulasiguelaanatomíadelaarticulación,mientrasqueenlacaderapatológica lahipertrofiasinovialcausa unabombamientodelacápsulahaciafuera.

C C

Figura 5 receso suprarrotuLiano.Proliferaciónsinovial convellosidades(K)ylíquido(estrella)enelrecesosuprarrotulianoproximalalarótula.

Figura 6 dos Mapas en escaLa de grises.Lahipertrofiasinovial esmuchomásanecoicaenlaimageninferiorqueenlasuperior.

*

K

K

anecoica. Cuando se seleccionan diferentes mapas de color gris, los resultados son similares (figura 6).

Durante el examen ecográfico, puede ser difícil determinar si el engrosamiento de la membrana si-

novial es anormal o se encuentra dentro del rango normal. Schmidt y colaboradores4 propusieron un rango de normalidad para articulaciones, cartílagos y tendones en un estudio de 102 participantes nor-

EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology10

males. Este rango se puede emplear como orienta-ción, pero no es exacto. Existen considerables dife-rencias individuales y entre ambos sexos.

Sinovitis

La ecografía Doppler permite evaluar la perfusión en la membrana sinovial inflamada y contribuye a establecer la presencia de actividad inflamatoria en una articulación (sinovitis) que puede asociarse a producción anormal de líquido.

Se emplea power Doppler y Doppler color, y con ambas técnicas la información en color se su-perpone sobre la imagen en escala de grises. Cuan-do el transductor se mantiene fijo y el paciente está inmóvil, lo único que se mueve en el plano de la ima-gen es la sangre. Cuando los haces de ultrasonidos

se reflejan en objetos en movimiento (como los eri-trocitos circulantes), cambian de frecuencia y la di-ferencia entre la frecuencia emitida y la frecuencia recibida se conoce como efecto Doppler (figura 7). El ecógrafo transforma esa información en distintos colores que se visualizan como los píxeles de color en la imagen. Los datos Doppler aportan informa-ción sobre la perfusión (figura 8). La ecografía Dop-pler permite visualizar distintos grados de perfusión y, como ocurre en la hipertrofia sinovial, la determi-nación del grado de perfusión puede ser una mane-ra de medir los cambios de la perfusión durante el tratamiento.

Todas las articulaciones inflamadas pueden ex-hibir actividad Doppler, a excepción de la cadera, debido a su localización profunda. La imagen Dop-pler es más sensible a la atenuación por la profun-didad que la imagen en escala de grises. El hombro también presenta menos actividad Doppler que otras articulaciones superficiales similares. Esto po-dría relacionarse con la posición del hombro du-rante el examen, ya que las estructuras investigadas a menudo sólo se visualizan en extensión (con la consiguiente tensión sobre los tendones y la cáp-sula) y esto podría comprometer la perfusión. Se ha observado que las articulaciones se deben exa-minar en posición neutra, porque la flexión y la ex-tensión completas parecen minimizar la actividad Doppler5,6.

Un ecógrafo con un sistema Doppler muy sen-sible puede llegar a representar incluso el flujo de articulaciones normales, más a menudo en la mu-ñeca, rara vez en las metacarpofalángicas y casi nunca en las interfalángicas proximales7. La perfu-sión observada es mínima en comparación con las articulaciones con artritis, pero esto demuestra que la actividad Doppler no siempre equivale a infla-mación.Figura 7 eFecto doppLer.Unreflectorenmovimientocambialafrecuencia.

Figura 8 sinovitis de La Muñeca.Hipertrofiasinovial(estrellas) enlapartecubitaldelaarticulacióndelamuñecaconactividadDoppler,especialmentealrededordelacabezadelcúbito(Cu). Elcarpo(C)seobservaparcialmente.

CCu

*

*

SinovitiS 11

Morfología de la sinovitis

El aspecto de la sinovitis puede ser muy diferente en las imágenes obtenidas en modo B, ya que cam-bia de un patrón hipoecoico a isoecoico que pro-gresa a hiperecoico. Generalmente no es posible determinar la naturaleza de una masa intraarticu-lar, y aunque el líquido sea desplazable, la única for-ma de confirmarlo es mediante una punción en la articulación. Las imágenes de la artritis infecciosa pueden ser similares a las de otros tipos de artritis.

Las artropatías por cristales pueden tener líquido sinovial con abundantes ecos y depósitos en el car-tílago o incluso pueden tener depósitos intracarti-laginosos8-10, pero dado que estas características no siempre están presentes, el aspecto de la membrana sinovial no siempre garantiza un diagnóstico correc-to, por lo que puede ser preciso realizar una punción.

Evaluación ecográfica de la sinovitis

Una manera de diferenciar entre hipertrofia y lí-quido sinovial, que pueden tener el mismo aspecto ecográfico, es aplicar presión. El líquido se desplaza y la hipertrofia no. Al aplicar presión a la hipertro-fia sinovial para comprimirla, ésta no se desplaza.

La cantidad de presión no es tan importante cuando se trabaja sólo con el modo B como cuando se usa Doppler color o power Doppler. Una presión excesiva comprime los vasos y puede eliminar to-dos los signos de flujo o sólo una parte del flujo (fi-

gura 9). Por lo tanto, es importante aplicar una pre-sión mínima. La manera de aplicar correctamente una presión mínima se adquiere con la práctica, pero es conveniente emplear cantidades generosas de gel y mantener una pequeña película de gel visi-ble en la parte superior de la imagen durante el exa-men. También se pueden usar almohadillas de gel.

Modalidad Doppler

A la hora de elegir una modalidad Doppler en un contexto reumatológico se debe tener en cuenta la sensibilidad al flujo. La ventaja teórica del power Doppler ha desaparecido con los nuevos ecógrafos de tecnología avanzada, en los que el Doppler co-lor tiende a ser más sensible que el power Doppler (figura 10). Hasta el momento no existe una explica-ción satisfactoria para este fenómeno. En los ecógra-fos menos costosos o más antiguos, el power Doppler tiene la mayor sensibilidad. La elección entre Dop-pler color y power Doppler depende del equipo.

Doppler colorEn la modalidad Doppler color se usa una técnica multigate y el análisis Doppler se realiza en la caja de colores, que define la región de interés para el análisis. En el interior de la caja, la imagen se divide en pequeñas celdas.

El cálculo de la media del cambio de frecuencia de cada celda se muestra como un color según un código de colores. Los colores originados en los efectos Doppler detectados indican principalmente

Figura 9 articuLación de La Muñeca con sinovitis.A)Presiónleve coneltransductoryactividadDopplerenlazonadehipertrofiasinovial.B)Lapresiónmoderadaconeltransductoroblitera losvasossanguíneos,yporlotantoeliminalainformación sobreelflujo.Tambiéncomprimeeltejidosinovial.

A

B

EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology12

la dirección cualitativa del flujo y supuestamente las velocidades relativas.

Power DopplerLa modalidad power Doppler es similar a la Dop-pler color pero exhibe la amplitud de la señal Doppler en cada celda en lugar de la media del cambio de frecuencia. En teoría, esto aumenta la sensibilidad con respecto al Doppler color. La potencia (ener-gía) de los diferentes cambios de frecuencia dentro de una celda se suman para formar la señal de po-tencia, independientemente de la dirección y de la velocidad del flujo. Con la señal Doppler color, el flujo bidireccional dentro de una celda teóricamen-te puede cancelarse a cero cuando se calcula la me-dia de la velocidad. La potencia de la señal de cada punto se relaciona con el número de eritrocitos en movimiento en ese volumen de muestra, es decir que ilustra la cantidad de sangre en movimiento en cada celda de la imagen. Las imágenes obtenidas con power Doppler pueden considerarse como imá-genes del volumen de sangre detectado. Esta moda-lidad no mide la velocidad ni la dirección y es muy sensible a la presencia de flujo. Es prácticamente independiente del ángulo y no está afectada por el fenómeno de mezcla de colores (aliasing)11.

Recomendaciones de técnicas Doppler

Para obtener la mayor cantidad de información so-bre el flujo de las articulaciones examinadas, el modo

Doppler se debe configurar correctamente para una baja velocidad de flujo y el nivel óptimo del ecógra-fo disponible. En las siguientes secciones se abor-dan algunas áreas importantes y se puede consultar a especialistas en ecógrafos para determinar la me-jor configuración del equipo.

Caja DopplerDurante la ecografía Doppler, la caja Doppler debe cubrir la articulación completa (figura 11) para cap-tar toda la información sobre el flujo. La caja debe incluir el área entre la piel y la articulación, para cubrir vasos sanguíneos que están fuera de la caja y que podrían contribuir a generar artefactos en la re-gión de interés (RDI).

Frecuencia DopplerLos ecógrafos disponen de varias frecuencias Doppler. Antes de seleccionar la mejor frecuencia para un ecó-grafo se deben tener en cuenta algunas cuestiones.

Como ocurre en la ecografía en escala de gri-ses, una frecuencia Doppler más baja tiene mayor penetración pero también produce una imagen Dop-pler granular (píxeles de color más grandes). Una frecuencia Doppler más alta logra una imagen más detallada de los vasos sanguíneos a expensas de la penetración. Una frecuencia Doppler incorrecta impide detectar flujo. El equilibrio entre penetra-ción y sensibilidad es impredecible. La frecuencia óptima puede variar de un ecógrafo a otro y se debe determinar en la práctica clínica.

Figura 10 eLección de La ModaLidad doppLer.A)ImagenDoppler colordelosmúsculosdelaregióntenar.B)ImagendepowerDopplerdelosmúsculosdelaregióntenar.Enesteecógrafo, elDopplercoloraportalamayorcantidaddeinformación sobreelflujo,perolosparámetrossedebenevaluarencadaequipo.

A

B

SinovitiS 13

Frecuencia de repetición de pulsosLa sensibilidad del Doppler color y del power Dop-pler depende de los ajustes de la frecuencia de re-petición de pulsos (FRP). La FRP es la frecuencia de muestreo del transductor y se informa en her-cios (Hz). Cuando el investigador está interesado en analizar altas velocidades de flujo debe elegir una FRP alta y aplicar filtros para flujo lento con el fin de eliminar el ruido (controles vinculados). Median-te los controles vinculados, al escoger una FRP alta el sistema se vuelve insensible a las velocidades más bajas. El flujo inflamatorio de la artritis es de baja velocidad con respecto al de las arterias carótidas. Dado que para detectar cualquier velocidad de flu-jo se requiere una elevada sensibilidad, se debe usar una FRP baja, porque el ecógrafo luego aplica los filtros más bajos que sea posible.

Ganancia DopplerLa ganancia Doppler es independiente de la ganan-cia en escala de grises. La configuración de la ga-nancia determina la sensibilidad del sistema al flu-jo. Una ganancia más baja puede evitar el ruido y los artefactos de movimiento, pero también elimina las señales emitidas por un flujo débil12. Si la ganancia es demasiado alta, se produce ruido aleatorio13. La ganancia de color correcta se determina elevando la ganancia hasta que aparezca ruido aleatorio y lue-go bajándola hasta que el ruido desaparezca12.

FiltrosTodos los ecógrafos tienen filtros para el movi-miento de la pared vascular vinculados a la función Doppler, estos filtros eliminan de la imagen los efectos Doppler más bajos. Los efectos Doppler proceden del movimiento de la pared vascular y

del tejido sólido. Estos cambios no deseados se de-nominan artefactos de movimiento.

Los filtros de pared pueden eliminar las señales de flujo de baja velocidad porque diferencian sólo las frecuencias11,14. La FRP y el filtro de pared son controles vinculados, y al reducir la FRP como se recomienda también se reducen los filtros de pa-red. Los filtros se pueden ajustar manualmente, pero el filtro de pared más bajo posible es más bajo para una FRP baja que para una FRP alta. En eco-grafía musculoesquelética se recomienda trabajar con el filtro de pared ajustable más bajo.

Posición del paciente y del examinador Cuando se trabaja con Doppler color o power Dop-pler, la posición correcta del paciente es esencial para un examen óptimo. El paciente debe estar en una posición cómoda, con el área a investigar com-pletamente relajada. La articulación que se va a examinar se coloca sobre un apoyo como un cojín o una cama. La tensión en músculos y tendones produce un temblor leve que genera artefactos de movimiento.

El examinador también debe estar en la posición correcta. El brazo y la mano que sujetan el trans-ductor deben estar apoyados cómodamente. El transductor se mueve con los dedos mientras la mu-ñeca descansa.

Cuantificación de la sinovitis

Existen sistemas de puntuación de la hipertrofia si-novial y del grado de actividad inflamatoria evalua-dos con ecografía Doppler, que pueden ser cualita-tivos, semicuantitativos o cuantitativos. Los sistemas

Figura 11 articuLación MetatarsoFaLángica con HipertroFia sinoviaL.LacajaDopplercubrelaarticulacióncompletayllegahastalapartesuperiordelaimagen.

EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology14

de puntuación son de utilidad para evaluar cambios en las lesiones, pero no son esenciales para el exami-nador ni para el paciente en una evaluación ecográ-fica aislada.

Los sistemas cualitativos se usan para determi-nar la presencia o ausencia de una patología, como hipertrofia sinovial o actividad Doppler en las ar-ticulaciones. No se suelen emplear para evaluar la respuesta al tratamiento.

Los sistemas semicuantitativos y cuantitativos se usan para determinar alteraciones del grado de hipertrofia sinovial y de la perfusión. Para evaluar la perfusión, es obligatorio definir la RDI, que, por motivos prácticos, suele ser la hipertrofia sinovial. Es difícil definir la región de interés. Al observar la imagen, el investigador decide los límites de la RDI y luego ajusta los colores que están dentro de ella, o bien la define al dibujar la membrana sinovial con una función de trazado antes de determinar el gra-do de actividad Doppler. Según Ellegaard y cola-boradores, los mejores resultados se obtienen usan-do referencias anatómicas predefinidas en lugar de la hipertrofia sinovial15.

Los sistemas de puntuación Doppler semicuan-titativos y cuantitativos se correlacionan con los re-sultados de la resonancia magnética (RM) y con los cambios identificados durante el tratamiento con corticosteroides intraarticulares, bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) intraarti-culares y el tratamiento sistémico con corticoste-roides y bloqueadores del TNF-α16-24.

La correlación entre los sistemas de puntuación Doppler y los cambios histológicos es menos sóli-da. En estudios anteriores se descubrió una buena correlación entre un sistema de puntuación semi-cuantitativo de la actividad Doppler y un sistema de puntuación semicuantitativo de los cambios his-tológicos inflamatorios25, pero un estudio posterior no constató ninguna correlación entre las caracte-rísticas histológicas y los cambios en modo B o de la señal Doppler26. No se ha determinado la causa de esta discrepancia.

En el sistema de puntuación cuantitativo con una determinación de la fracción de color, las va-riaciones intraobservador fueron de 0,82 (exami-nador inexperto) y 0,97 (examinador entrenado), y las variaciones interobservador, de 0,8127. Se encontraron resultados similares para el sistema de puntuación semicuantitativo de Szkudlarek, con

una variación interobservador de 0,72 para la eva-luación con power Doppler2. La comparación de los sistemas de puntuación cuantitativos y semi-cuantitativos constató una buena correlación para ambos28,29.

Puntuación de hipertrofia sinovial

Asignar una puntuación a la hipertrofia sinovial puede tener importancia clínica para determinar la respuesta durante el tratamiento. Se ha demostra-do que la hipertrofia sinovial disminuye durante el tratamiento30.

Szkudlarek y colaboradores informaron sobre un sistema de puntuación sólo para hipertrofia si-novial, en el cual el grado 0 indicaba ausencia de engrosamiento sinovial; el grado 1, engrosamiento mínimo que ocupa el ángulo entre los huesos pe-riarticulares sin abultamiento sobre la línea que une las cimas del hueso; el grado 2, engrosamiento sinovial con protrusión sobre la línea que une las cimas del hueso periarticular pero sin extensión a la diáfisis ósea, y el grado 3, engrosamiento sino-vial con protrusión sobre la línea que une las ci-mas del hueso periarticular y con extensión hasta al menos una de las diáfisis óseas2. Este sistema de puntuación es el único que define cada grado, y por ello permite que otros investigadores puedan emplearlo.

Ellegaard y colaboradores analizaron la aplica-ción de este sistema de puntuación en personas sa-nas31. Las puntuaciones de 1 o 2 fueron frecuentes, lo que ilustra la dificultad para definir patología mínima y normalidad31.

No se suelen calificar sólo los cambios de la hi-pertrofia sinovial. Normalmente se añade informa-ción sobre la evaluación con Doppler.

Puntuación de señales Doppler

Sistemas de puntuación semicuantitativosLos sistemas de puntuación semicuantitativos sue-len tener grados de 0 a 3; el 0 indica ausencia de píxeles de color. Las definiciones de los otros gru-pos varían de un sistema a otro.

En 2001, Stone y colaboradores sugirieron un sistema semicuantitativo de puntuación en la mem-brana sinovial en el cual el grado 0 indicaba ausen-cia de píxeles de color; el grado 1, menos de un ter-

SinovitiS 15

cio con píxeles de color; el grado 2, entre uno y dos tercios con píxeles de color, y el grado 3, más de dos tercios con píxeles de color21. La mayoría de los sistemas de puntuación se aplican sólo a una arti-culación, pero Taylor y colaboradores propusieron una puntuación de 0 a 5 para cada articulación y sumar las puntuaciones individuales del paciente después de cada visita32.

Estos sistemas no han despertado tanto interés como el sugerido por Szkudlarek y colaboradores para la membrana sinovial, en el cual el grado 0 in-dica ausencia de flujo; el grado 1, señales de un vaso solitario; el grado 2, señales de vasos confluyentes que ocupan la mitad de la superficie, y el grado 3, señales de vasos confluyentes que ocupan más de la mitad de la superficie (figura 12)33.

Un inconveniente de los sistemas de puntuación semicuantitativos es que los diferentes grupos tie-nen distintos tamaños. A veces se necesita un cam-bio importante para que un paciente pase del gru-po 2 al 3 y sólo un cambio menor para que pase del grupo 1 al 2.

Sistemas de puntuación cuantitativosLos sistemas de puntuación cuantitativos tienen la ventaja de emplear variables continuas, por lo que son sensibles al cambio y menos dependientes del

observador. Estos sistemas hacen un recuento de los píxeles de color en la RDI, la hipertrofia sino-vial, pero en algunos sistemas se puede examinar más de una articulación y los resultados de todas las articulaciones se suman para expresar el grado de inflamación total del paciente. Hau y colaborado-res elaboraron un índice vascular generado por la suma de todos los colores detectados en los planos longitudinal y transversal de una articulación34. El cálculo de píxeles se realiza mediante análisis de imagen asistido por ordenador (Echotech).

Qvistgaard y colaboradores sugirieron la posi-bilidad de contar los píxeles de color dentro de la región de interés sólo en el plano longitudinal y luego relacionar la cantidad de píxeles de color con la cantidad total de píxeles de la RDI para ob-tener un porcentaje del grado de inflamación de la articulación, expresado como una fracción de co-lor (figura 13)27. En este sistema, la evaluación de la imagen se realiza en un ordenador. La imagen Doppler color almacenada digitalmente en forma-to DICOM se transfiere a un programa de proce-samiento (p. ej., Corel Photo-paint 7, DataPro). A continuación se traza el contorno de la membra-na sinovial que queda dentro de la caja de colores y así se define la RDI. Se ha establecido un valor de corte para fracción de color: si es superior a 0,01 o

Figura 12 sisteMas de puntuación seMicuantitativos.SeempleanparamedirlaseñalDopplersegúnelgradodealteracióndelamembranasinovial:grado0,ausenciadeflujo;grado1,señaldeunvasosolitario;grado2,señalesdevasosconfluyentesqueocupanlamitaddelasuperficie,ygrado3,señalesdevasosconfluyentesqueocupanmásdelamitaddelasuperficie.

Grado = 0

Grado = 2 Grado = 3

Grado = 1

EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology16

al 1% de color en la RDI indica actividad infla-matoria35.

Los sistemas de puntuación cuantitativos sue-len ser más laboriosos que los semicuantitativos, ya que para evaluar la cantidad de color es nece-sario evaluar la imagen en otro ordenador. Estos sistemas se podrían emplear más en la práctica diaria si los fabricantes de ecógrafos introduje-ran una función de recuento de píxeles junto con la función de trazado existente. Actualmente, es-tos sistemas se emplean principalmente en estu-dios clínicos.

Doppler espectral como sistema de puntuación cuantitativoEl Doppler espectral puede emplearse para cuan-tificar el grado de inflamación. Con la técnica Dop-pler espectral, es posible evaluar el tipo de flujo (resistencia periférica baja o alta) presente en la membrana sinovial. El Doppler espectral mues-tra las características del flujo de los vasos sanguí-neos de la articulación mediante Doppler color o power Doppler. El grado de resistencia periférica

se expresa numéricamente como el índice de re-sistencia (IR)36.

(flujo sistólico máximo – flujo al final de la diástole)IR = flujo sistólico máximo

Los valores bajos de IR indican resistencia baja, y por lo tanto inflamación, mientras que los valores altos indican resistencia alta, que es normal en los tejidos musculoesqueléticos en reposo. Dado que los vasos sanguíneos intrasinoviales son muy pe-queños, las arterias y las venas relacionadas a menu-do se muestrean simultáneamente, incluso con el volumen de muestra Doppler más pequeño que sea posible. Una inversión del flujo durante la diástole (normal en tejidos musculoesqueléticos) pasa desa-percibida porque el flujo arterial inverso queda in-cluido en la señal venosa. Para obtener mediciones uniformes, las mediciones espectrales deben limi-tarse al lado arterial de la línea Doppler, que queda definida por un IR máximo de 1,0 (figura 14).

El valor del IR se correlaciona con los cambios durante el tratamiento y con los parámetros de la

Figura 13 deterMinación de La Fracción de coLor.Seidentificaunamembranasinovialhipertrófica(A)yseanalizaseleccionandolaimagenDopplercolorconlamáximaactividadcolor(B).Trazadodelamembranasinovialdentrodelacajadecolores,quedelinealaregióndeinterés(líneadiscontinua)(C). Lafraccióndecoloreslacantidaddepíxelesdecolorexpresadaenrelaciónconlacantidadtotaldepíxeles delaregióndeinterésmarcada.

A

B

C

SinovitiS 17

RM, aunque se requiere mejorar la validación19,37-39. El IR no tiene un uso difundido, pero se ha demos-trado que los valores inferiores a 0,83 indican infla-mación35.

Conclusiones

Los sistemas desarrollados para el diagnóstico y la cuantificación de la sinovitis aún requieren vali-dación, y la diferenciación entre la normalidad y la patología sigue siendo un área desafiante. Es posi-ble que las mejoras en el equipo de ecografía y las técnicas más modernas, como la ecografía tridi-mensional y de fusión de imágenes, generen infor-mación más completa sobre la sinovitis y el proceso inflamatorio.

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Figura 14 anáLisis espectraL de una articuLación de Muñeca inFLaMada. Lamuestrasesitúasobreunvasoylacurvadeflujosemuestra enlaparteinferiordelaimagenconunvalordeíndice deresistenciacalculadoautomáticamente.

EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology18

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