Sindromes compresivos nervioso del miembro

superior

Hospital Regional – Ramón Carrillo

Servicio de Traumatología y Ortopedia

Santiago del Estero

Dr. Targa Juan José

Definición Se llama síndrome de compresión o

entrampamiento nervioso a la alteración en la cual se ha perdido la proporción volumen del nervio – espacio por el cual el nervio debe transcurrir en el miembro.

Lugares posibles: túneles fibroso u osteofibrosos o el pasaje bajo bandas fibrosas, bordes muscolotendinosos o vasos sanguíneos

NERVIO MEDIANO

- Sd del pronador

- Sd del interóseo anterior- Sd del túnel del carpo

NERVIO CUBITAL

- Sd del túnel cubital

- Sd del túnel de Guyon

NERVIO RADIAL

- Sd del túnel radial

- Sd del interóseo posterior

Neuropatías por entrampamiento del Nervio Mediano

Sd del pronador La compresión del nervio mediano a su paso por el músculo pronador redondo produce una disminución de la fuerza en la pronación flexión de la muñeca y oposición del primer dedo.

4 son los sitios vulnerables a la compresion- Espolón supraepitroclear y ligamento de

Struthers- Expansión aponeurótica del bíceps- Pronador redondo- Arcada del músculo flexor superficial de los

dedos

1) Expansión aponeurótica del bíceps, 2) Nervio mediano, 3) Haz profundo del pronador redondo, 4) Haz superficial del pronador redondo, 5) Espolón supraepitroclear, 6) Ligamento de Struthers, 7) Arcada del flexor común superficial de los dedos.

Ligamento de Struthers y espolón supraepitroclear

1 al 11% Por dentro pasan la arteria humeral y el N. mediano

SINTOMATOLOGÍA dolor en la cara anterior del

antebrazo proximal que aumenta con la actividad,

parestesias en los tres dedos radiales.

déficits neurológicos: hipoestesia en los dedos radiales y pérdida de flexión activa de la articulación interfalángica del pulgar y de la interfalángica distal del índice.

EXAMEN SEMIOLÓGICO

El codo en extensión y el antebrazo en supinación

espolón supraepitroclear y ligamento de Struthers.

La flexión del codo en supinación contra resistencia

expansión aponeurótica del biceps

pronación contra resistencia con el codo en extensión completa, tensa

los dos haces del pronador redondo

la flexión de la interfalángica proximal del dedo mayor contra resistencia

compresión es una arcada fibrosa del flexor superficial

Las evaluaciones diagnósticas en el síndrome del pronador se completan con un signo positivo de percusión en el antebrazo

test de flexión de muñeca de Phalen (-)

Métodos Complementarios Rx RMN TAC EMG

TRATAMIENTOreposo en las fases iniciales, AINES, cabestrillos y cambio de actividades que puedan estar ocasionando la compresión. Cuando no mejora la descompresión quirúrgica brinda garantías de mejoría del cuadro clínico.

Sd de interóseo anterior (Sd Kiloh – Nevin) se presenta inicialmente con dolor en la masa pronadora del antebrazo seguido de parálisis de los músculos inervados por el interóseo. Síndrome de déficit motor puro.

Etiologia

La causa mas común es una banda fibrosa en el haz profundo del pronador redondo. También una fx a nivel del codo

30% comienzo espontaneo Por trauma repetido o microtrauma x causas

de trabajo Tendinitis de la cabeza profunda del

músculo pronador redondo, venopunción incorrecta

Clínica Dolor a nivel proximal del antebrazo Paresia de los músculos flexores del

antebrazo (flexor largo del pulgar, Flexor profundo de los dedos del índice y del pronador cuadrado) , imposibilidad de realizar signo OK.

NO hay afectación de la musculatura tenar.

NO hay déficit sensitivo (puede haberlo si atrapamiento en el punto de emergencia de la rama interósea)

Tratamiento

Tenorrafia entre los tendones del flexor profundo del índice y el flexor profundo del dedo medio

Sd del Túnel Carpiano Neuropatía por atrapamiento del

nervio mediano a nivel del túnel carpiano, por debajo del ligamento anular del carpo; es decir, el nervio mediano queda comprimido entre los huesos del carpo y el ligamento transverso.

Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente.

Anatomía Cara palmar de muñeca,

entre el trapecio y el tubérculo del escafoides en dirección radial y el ganchoso y pisiforme en el cubital, y el ligamento transverso del carpo a nivel palmar.

Contenido:- Tendon flexor largo del

pulgar- 8 tendones de los

flexores comunes superficiales y profundos de los dedos

- Nervio mediano

Es más frecuente en el sexo femenino, con porcentajes de 57% a 80% , hasta una relación 7:1 respecto de los varones.

Se produce fundamentalmente entre la quinta y sexta década de la vida.

Su presentación no es rara antes de los 40 años, sobretodo cuando es relacionada con la actividad ocupacional.

Epideiología

• Movimientos repetidos de la mano y muñeca.

Mecanismo de lesión

• Realización de movimiento de pinza con los dedos de forma repetida.

• Tareas que precisen posiciones o movimientos forzados de la mano (hiperflexión o hiperextensión).

• Uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles

• Presión sobre la muñeca o sobre la palma de la mano de forma frecuente o prolongada.

• Tareas habituales que requieran el empleo de gran fuerza con la mano afectada.

Clínica Suele ser de comienzo insidioso Adormecimiento de pulgar, índice y medio, disestesias o hiperestesias

por frio, durante el sueño o movimientos repetidos de flexión de muñeca.

Puede irradiarse hasta brazo, hombro o cuello. En muchos casos los síntomas desaparecen al sacudir la mano (signo

de Pryse-Phillips). La paresia aparecerá a medida que aumente en duración e intensidad

la compresión. Esta paresia se explorará solicitando al paciente la oposición del pulgar con el meñique.

Más adelante aparecerá la atrofia muscular de la región tenar. En su estado más avanzado aparecerán trastornos tróficos cutáneos

(sequedad, atrofia de los pliegues dactilares y adelgazamiento de los pulpejos de los dedos) y engrosamiento volar distal del antebrazo.

Diagnóstico

Anamnesis

Examen físico

EMG

Examen físico Sg de Hoffman -

Tinel

Sg de Phallen

Sg de Durkan

Clasificación según la gravedad

Leve: alteraciones sensoriales prolongadas, pero con respuestas motoras normales.

Moderado: alteraciones motoras prolongadas.

Severo: la amplitud motora esta reducida por gran cantidad de dolor

Dx diferencial

Neuropatías por compresión. Neuropatías periféricas. Radiculopatías cervicales. Isquemia cerebral transitoria. Síndrome del sobreuso.

Tratamiento

Conservador: Inmovilización con férula (impide flexión durante la noche). Tomar medidas ergonómicas y ocupacionales. Inyección de esteroides.Tratamiento rehabilitado

Quirúrgico:

Inadecuada respuesta a tratamiento conservador.

Puede ser por exposición abierta directa o endoscopica.

Tecnicas quirurgicas

Clasica Karagiosov

Maroon

Taleinsnik Shapiro

Complicaciones

Cicatriz hipertrófica, infectada o dolorosa Rigidez de articulación interfalángica por

inmovilización prolongada Utilización de incisión transversal en la

muñeca D¡strofia simpática refleja. Hematomas palmares por lesión vascular Alteraciones de tendones flexores.

Neuropatías por entrampamiento del Nervio Cubital

Sd del Túnel Cubital se caracteriza por presentar dolor en la cara medial del codo con irradiación hacia proximal o distal. Parestesias, disestesias o anestesias en el dedo meñique y la mitad cubital del dedo anular

Causas se produce cuando el nervio

cubital, que atraviesa el túnel cubital (un túnel compuesto de músculo, ligamento y hueso) ubicado en la parte interna del codo, se irrita como consecuencia de una lesión o presión.

se puede presentar cuando una persona dobla los codos con frecuencia (por ejemplo, al tirar hacia sí, extender los codos o levantar algo), se apoya mucho sobre el codo o sufre una lesión directa en la zona.

Osborne

Clínica. Al principio es un Sd irritativo, doloroso y sensitivo, pero si persiste la compresión evoluciona a sensitivo - motor

dolor en la cara interna del codo hormigueos en los dedos meñique y anular y

debilidad o torpeza de la mano.

Estas sensaciones pueden aparecer con la actividad o con el reposo.

Trastornos motores

Son más tardíos y progresivos Torpeza de los dedos y debilidad de la mano para

la presión Disminución de fuerza del musculo cubital anterior.

Actitud de garra cubital, mano del predicador

Sg de Wartemberg

Sg de Froment. Perdida fuerza de aductor del pulgar (n. cubital) se ve compensada por una flexión de articulación interfalángica por el flexor largo del pulgar (N. mediano).

Dx Anamnesis y ex fisico Met. Complementarios:

EMG

Rx (F,P y axial del canal epitrocleo olecraniano

TAC sin contraste

Dx diferencial

Neuritis DBT Porfiria Neuritis alcohólica u urémica Neuropatía periférica inducida por fármacos

Tratamiento Conservador

Férulas nocturnas en extensión de codo y tratamiento antiinflamatorio

Tratamiento Qx

Descompresión nervio ulnar: descompresión del nervio y transposición anterior subcutánea o submuscular del nervio cubital.

Sd del túnel de Guyón Síndrome neurológico producido por el atrapamiento o compresión del nervio cubital a su paso por el canal de Guyón

A este nivel el nervio cubital se divide en:

• una rama superficial que recoge la sensibilidad del quinto y mitad del cuarto dedo,

• rama profunda motora que inerva los músculos propios de la mano

Anatomía

El canal de Guyón está formado por el ligamento transverso del carpo, los ligamentos carpianos y el músculo oponente del 5º. Su techo lo forma el ligamento volar del carpo y el músculo palmar brevis.

Contenido: nervio cubital, la arteria cubital y sus venas satelites

Clínica

Dolor leve y persistente a nivel de la mano y muñeca con parestesias irradiadas hacia el dedo meñique y anular

Perdida de fuerza y habilidad para los movimientos finos de la mano

Tratamiento conservador

Tratamiento Qx. descompresión

Neuropatías por entrampamiento del Nervio Radial

Sd del interóseo posterior es un sd que produce un déficit motor progresivo

Posibles sitios anatómicos de compresión

- Bandas fibrosas anteriores a cabeza del radio

- En los vasos radiales recurrentes que forman una red alrededor del nervio- En la arcada de Frohse (entrada Supinador corto)- en el borde distal del musculo supinador corto

Clínica Parálisis total de los músculos- Supinador corto- Extensor común de los dedos- Extensor propio del meñique- Cubital posterior- Abductor largo- Extensor corto- Extensor largo del pulgar- Extensor propio del indice

No puede extender activamente las articulaciones MCF de los dedos, ni extender ni abducir el pulgar

Sd del Túnel Radial, es un sd compresivo irritativo doloroso, presenta dolor en la zona lateral del codo que suele irradiarse hacia la muñeca

Clínica, el dolor aumenta con la actividad y disminuye con el reposo. Los sintomas aumentan con la pronación pasiva con flexión de la muñeca y con la supinación y extensión de la muñeca activas contra resistencia

Tratamiento Férula con codo en flexión, antebrazo en

supinación y muñeca y dedos en neutro (importante evitar deformidad en flexión de dedos)

AINES Infiltraciones

Qx

Sd. Wartenberg

Se le conoce como “Sd. del reloj de muñeca”. Compresión extrínseca (pulseras) o intrínseca

(gangliones, tumores …). Clínica sólo sensitiva, con parestesias, quemazón

o anestesia en cara dorsal de la mano. Los síntomas se incrementan con la desviación

cubital y radial o con la pronación forzada de la muñeca.

Puede confundirse con Tenosinovitis De Quervain o la rizartrosis.

Tratamiento conservador