DEFINICIONES

SINDROME DIARREICO AGUDO Dra Paulina Canales R. Dpto Ped. Y Cir. Infantil Sur

Diarrea: Aumento del volmen o fluidez de las deposiciones con cambios en la consistencia y aumento en la frecuencia de evacuaciones intestinales . La OMS define diarrea como el pasaje de deposiciones menos consistentes o acuosas, al menos en tres ocasiones en un perodo de 24 horas. (1,2) Disentera: Sangre presente en las deposiciones irrespectivo de la frecuencia, habitualmente se acompaa de mucus pus , son de poco volumen y clnicamente se caracterizan por presencia de tenesmo, fiebre y dolor abdominal . Diarrea Aguda: Enfermedad diarreica de inicio abrupto, que se resuelve dentro de 14 dias Diarrea Persistente: Episodio que se prolonga mas de 14 das Diarrea Crnica : Episodio que dura mas de 30 das ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La enfermedad diarreica es causa importante de morbilidad y mortalidad en el paciente pediatrico. Se estime una incidencia de 2.7 episodios de diarrea por ao durante los primeros aos de vida, las muertes asociadas a esta enfermedad han disminuido desde 3,8/100000 hab en 1990 a 1,7 /100000 hab en 1998. (2) A nivel mundial se estima que 2,5 millones de nios mueren cada ao por complicaciones derivadas de la enfermedad diarreica. En paises subdesarrollados se estima que un nio presentar 6-7 episodios de diarrea por ao comparado con 1-2 episodios por nio /ao en paises desarrollados, esto se relaciona ntimamente con el saneamiento ambiental y el acceso a agua potable . La frecuencia es alta luego del destete con un peak el segundo ao de vida y luego disminuye (3) La ruta de transmisin mas comn es la fecal oral , agente como Shigella, Giardia, Campilobacter y posiblemente Cryptosporidium tambin pueden ser y trasmitidos de persona a persona ya que requieren una baja dosis infectante. La fuente alimentarias responsables de brotes diarreicos mas frecuentes son pollo, huevos carne de cerdo no cocida, otras menos frecuentes son leche no pasteurizada, mariscos. Corresponde a aproximadamente 5% de las consultas por morbilidad en atencin primaria en el menor de 6 aos (4)

MECANISMOS DE DIARREA El intestino adulto maneja diariamente 8-9 litros de fluidos pero las prdidas por las deposiciones son cerca de 150 cc, esto implica un estado neto de absorcin . El epitelio intestinal realiza tanto funciones absortivas como de secrecin, bajo el control de reguladores, el adecuado balance entre ambas funciones determina el resultado final. Los procesos de absorcin y secrecin a travs de la membrana de la clula intestinal se realizan segn los siguientes mecanismos segn los siguientes mecanismos

Difusin Pasiva : Las molculas ya sea electrolitos u otras se mueven segn gradiente de concentracin ( de mas a menos) los acidos grasos usan este mecanismo. Sin la necesidad de transportadores Difusin Facilitada: Requiere la presencia de un transportador en la membrana, se mueven segn gradiente de concentracion, es un mecanismo saturable, ej: Absorcin de Glucosa Na Aminocidos Na, etc Transporte Activo: Requiere la presencia de un transportador, trabaja en contra gradiente consume energa, Ej Bomba Na/K ATPasa de la membrana basolateral del enterocito.

Figura 1 : Movimiento de Agua y Electrolitos a travs de las Membranas Celulares

Reguladores de la absorcin y secrecin de agua y electrolitosEstimulan la absorcin Somatostatina Adrenalina Noradrenalina Neuroptido Y Mineralocorticoides Estimulan la secresin Polipeptido IntestinalVasoactivo (VIP) Serotonina Oxido Nitrico Sustancia P Prostaglandinas Calcitonina Acetilcolina Guanina Neurotensina

Estos reguladores actan a travs de segundos mensajeros como AMP cclico, GMP cclico y Calcio

Figura n2 Seales Intracelulares

La adecuada digestin de nutrientes permite que los sistemas de transporte acoplados funcionen y previene la persistencia luminal de molculas osmticamente activas. La diarrea ser el resultado de un desbalance entre absorcin y secrecin a favor de esta ltima ( menos absorcin y mayor secrecin) Disminucin de la Absorcin Prdida del rea absortiva luminal Disminucin de la digestin luminal Disminucin de la funcin absortiva del enterocito Aumento del trnsito Intrestinal

Aumento de la secrecin o prdida de agua y electrolitos al lmen Alteracin o distorsin del epitelio Efecto Osmtico de Nutrientes no digeridos Efectos sobre en Sistema Nervioso Entrico Aumento neto de las clulas secretorias

Estimulacin de las vas secretorias Etiologas segn mecanismosDisminucin de la longitud Intestinal Enterocolitis Necrotizante Vlvulo Enfermedad Inflamatoria Intestinal Tumores Enteritis post RT Enf. Hirschsprung Reseccion Quirrgica Prdida de los enterocitos absortivos y vellosidades Rotavirus,adenovirus, Calicivirus Desnutricin,dficit de Zinc,dficit de Vitamina A Ecoli enteropatogena,Giardia Lamblia,Salmonella,Campylobacter Enf Celaca,Alergia Alimentaria Disrrupcin de la Mucosa Colnica Salmomella sp Shigella sp E Coli enterinvasiva ,enterohemorragica Clostridium dificcile Yersinia Ameba

Etiologa Virus: Se presenta como una gastroenteritis aguda con sntomas intestinales altos como vmitos, dura 1-4 das, el perodo de incubacin no es mas de 14 horas. El Rotavirus es la causa mas comn de diarrea severa en elmenor de 2 aos, en este grupo etareo alcanza 10-15% de las diarreas que requieren hospitalizacin. Los Rotavorus se dividen en 7 grupos desde A-G, el Rotavirus A causa 25-65% de las gastroenteritis virales en el mundo. El espectro patolgico vara desde la enfermedad asintomtica hasta la deshidratacin severa y la muerte. (3-6) Otros virus : Adenovirus 40 y 41 dara cuenta de 2,5% de los episodios Astrovirus : se presenta en meses invernales, la frecuencia en pacientes hospitalizados puede ser 3-5%.,puede producir intolerancia transitoria a Lactosa. Calicivirus: Espordico causa con alta frecuencia infecciones asintomticas, puede ser causa de brotes epidmicos. En Chile se ha asociado a brotes por consumo de mariscos crudos

Bacterias: Los agentes bacterianos pueden causar un amplio espectro clnico desde una enfermedad autolimitada hasta un megacolon txico, algunos de estos agentes requerirn tratramiento mientras que otros no. E Coli y Clostridium Difficile son causa de brotes epidmicos. Afectan tanto a Intestino Delgado y Grueso. Son varias las especies de E Coli que producen patologa; enterotoxignica ECET, enteropatgena ECEP, enteroinvasiva ECEI enterohemorragica ECEH y enteroagragativa ECEAgg. ECEP: Produce diarrea acuosa con deshidratacin severa afecta con mayor frecuencia a menores de 1 ao,causa frecuentemente brotes intrahospitalarios. Produce compromiso pondoestatural. Se aisla en 4% de las diarreas espordicas. ECET: Es el agente mas frecuente de la diarrea del viajero, causa 13% de los cuadros diarreicos en menores de 4 aos. ECEI: Da cuenta de 2-3% de las diarreas agudas, puede ser secretoria o disentrica ECEH: Son las nicas de carcter zoontico, causan 1% de las diarreas acuosas y 30% de las diarreas disentricas, 10% de los afectados desarrolla SHU. Los serogrupos de mayor importancia en Chile son O157,O111,O26,O55. ECEAgg: Se ha asociado a diarrea persistente en preescolares, pero tambien existen portadores sanos Shigella son 4 las especies Flexneri,Soneii,Boydii,Dysenteriae.,causa diarrea en 10% de los menores de 5 aos, el mecanismo de transmisin es fecal-oral, personapersona y por fomites, produce 22% de las diarreas disentricas y 5,4% de las no disentricas. En Chile la especie mas frecuente es S. Flexneri ( 66,6%) Salmonella: Se decriben especies zoonticas y no zoonticas. Las especies zoonticas son causa de Gastroenteritis relacionadas con alimentos en 50% de los casos hay productos avcolas implicados. Elserotipo mas frecuente en Chile es Salmonella Enteritidis seguida de Typhimurium, puede causar diarrea secretoria y disentrica. Yersinia: Es de baja frecuencia en paises en desarrollo. Representa 1,6% de las infecciones entricas en menores de 4 aos, se concentra en meses invernales y tiende a producir diarreas prolongadas. Pueden ser fuente de transmisin animales como vacas, pollos, caballos, gatos y cachorros. Produce diarrea y dolor abdominal otros sntomas incluyen fiebre y artralgias. Alrededor de 40% de los pacientes pude presentar sntomas sugerentes de apendicitis aguda. Campylobacter: Causa mas frecuente de diarrea en paes Industrializados. Constituye una zoonosis siendo reservorios principales aves y cerdos. Se ha aislado en 7,5% de los episodios de diarrea en lactantes. La mayora de los pacientes presenta fiebre, dolor abdominal y nauseas. Los sntomas usualmente se resuelven sin tratamiento antibitico dentro de una semana pero pueden persistir por 3 semanas en 20% de los casos. Vibrio: Se debe sospechar en caso de diarrea con antecedente de ingesta de alimentos marinos en los dias previos. Se caracteriza por una diarrea de comienzo

sbito abundante, con presencia de mucus y sangre, son comunes fiebre, cefalea y malestar gral. Puede llevar al Shock. El perodo de incubacin es de 9 a 25 hrs, dura desde 1 dias hasta 1 semana ( pro 3 das) . Aeromonas: Se asocia a ingesta de agua contaminada Estudio Bacteriolgico Considerando que el SDA puede ser causado por una amplia gama de agentes enteropatgenos y que el coprocultivo es un exmen complejo y costoso se debe racionalizar su indicacin. (2-8-9) Se debe realizar bajo las sgtes circunstancias SDA en pacientes con factores de riesgo: Diarrea que no cede con manejo habitual, diarrea con sangre, diarrea prolongada en inmunosupromidos, en neonatos, antecedente de viaje reciente . Estudio de gastroenteritis asociada al consumo de enfermedades trasmitidas por alimentos agua o alimentos o

Estudios epidemiolgicos para actualizar la importancia relativa de los agentes etiolgicos o para programas de vigilancia

As no se justifica realizar coprocultivo en todos los casos aun en nio hospitalizado, es un exmen de bajo rendimiento su positividad excluyendo ECEP oscila entre 1,8 y 4,4%. Con una sensibilidad de 40% y especificidad de 78%. La muestra debe obtenerse lo mas precozmente posible ya que es el perodo de mayor carga bacteriana. En la muestra debe existir mucus o sangre, lamuestra que demorarn mas de 1 hora en sembrarse deberan transportarse en medio especial (Cary Blair) . La muestra puede ser obtenida a partir de un deposicin recin emitida , catter rectal y torulado rectal.

MANEJO Evaluar cuidadosamente el estado de hidratacin, en gral el manejo es de apoyo hasta que la mucosa intestinal sana, ello siempre incluye hidratacin y nutricin. En pases subdesarrollados la desnutricin agrega un factor de riesgo. (11-12-13)

Signos y Sntomas Sin signos

Condicin General bien,alerta o irritable Irritable o decaido

Ojos

Lgrimas

Lengua Boca hmeda

Sed

Piel

% prdida de peso 5%

normal

presentes

ausente

s/pliegue

Algun grado

hundidos

ausentes

secas

Severa

Letrgico

hundidos secos

ausentes

muy secas

sediento bebe con avidez no es capaz de beber

Pliegue presente Pliegue presente

5%-10% >10%

La Solucin Rehidratante Oral ( SRO) se considera el avance mdico mas relevante del siglo 20. Su uso est fundamentado en la presencia de contransporatdores Na- Glucosa, cuya funcin est preservada aun en presencia de Diarrea Severa. Su uso aument desde 0% en 1979 a 80% en 1995. (14) Existe acuerdo entre Gastroenterlogos Pediatricos para el manejo ptimo de la deshidratacin leve a moderada que son conocidos como Los seis pilares de la buena prctica (11)

1.- Uso de SRO para corregir la deshidratacin estimada en 4 hrs ( rehidratacin rpida) 2.- Uso de soluciones Hipoosmolares ( Na 60, Glucosa 70 111 mmol/L) 3.- Continuar alimentando con LM 4.- Realimentacin precoz reasumiendo una dieta normal luego de completar la fase de rehidratacin rpida (4 hrs) no suspender la lactosa 5.- Prevencin de la deshidratacin suplementando SRO 6.- No son necesarios medicamentos

Composicin de SROTRO Sales Rehidratantes 90 20 80 30

Na ( mEq/L K (mEq/L) Cl ( mEq/L) Lactato ( mEq/L) Citrato ( mEq/L) Calcio (mEq/L) Magnesio ( mEq/L) Glucosa ( mmol/L)

Pedialyte 30 20 30 28 0 4 4 277

ReHsal 60 60 20 50 30

ReHsal 90 90 20 80 30

111

111

111

Manejo Ambulatorio Son inapropiadas soluciones claras como agua sola, agua con azcar o jugo de fruta, tambin son inapropiadas las bebidas carbonatadas como Coca Cola ya que es altamente osmolar y muy pobre en Sodio Composicin de soluciones caserasOsmolalidad ( mOsm/K 469 576 694 587

Ph Coca-Cola Pepsi Jugo de Manzana Jugo de Naranja 2.8 2.7 3.6 4.0

Sodio ( mEq/L) 3.0 1.0 0 1.0

Potasio ( mEq/L) 0.1 0.1 27.4 46

Se debe calcular el dficit para reponerlo en 4 hrs, por ej un nio de 10 kilos con 5% de dficit, esto implica aportar 500cc en 4 hrs, deben darse indicaciones claras a los padres de la correcta preparacin de la SRO. El nio alimentado al pecho debe continuar con Lactancia Natural y la alimentacin se resume una vez recuperado el dficit. Se debe prevenir la deshidratacin aportando 10cc/K de SRO cada vez que el nio presente evacuaciones . Las prcticas de ayuno son inapropiadas. La alimentacin precoz disminuye los trastornos de permeabilidad causados por la infeccin.

Indicaciones de Hospitalizacin Deshidratacin moderada a severa Padres incapaces de manejar la hidratacin en el hogar Paciente que no tolera o rechaza la rehidratacin oral Falla del tratamiento ( empeoramiento de la diarrea o deshidratacin a pesar de SRO) Nio de riesgo menor de 2 meses, con compromiso sensorial o de diagnstico incierto

Probiticos Corresponden organismos vivos que cuando se suplementan producen efectos benficos en el husped, mejorando el balance microbiolgico. Se usan frecuentemente en el tratamiento y prevencin de la diarrea aguda. Los posibles mecanismos de accin son Sntesis de sustancias antimicrobianas Competencia por nutrientes Inhibicin competitiva de patgenos Modificacin de toxinas o de sus receptores Estimulacin de respuesta inmune especfica y no especfica Son numerosos los productos que estn en el mercado de ellos Lactobacillus GG es el que ha demostrado los efectos mas consistentes acortando la duracin del episodio diarreico especialmete en Diarrea por Rotavirus. Las dosis usadas en los triales son muy variables desde 1 hasta 3 veces al da por perodos de 5 das (15,16) Antibiticos Tiene un rol limitado en el manejo de la diarrea aguda bacteriana, la decisin de utilizarlos debe ser individualizada, considerando la duracin de la enfermedad, severidad y patgeno causal. Se debe considerar la resistencia antibitica y la prolongacin del estado de portador. Los antibiticos no han probado ninguna efectividad en caso de diarrea por ECET,ECEP,Yersinia no complicada. El uso de antibiticos debe limitarse a diarrea por Clostridiunm Dificcile, disentera severa asociada a Campylobacter o riesgo de diseminacin a otros individuos. En caso de Shigellosis el tratamiento antibitico ha demostrado disminuir la mortalidad y acortar la enfermedad, la eleccin del antimicrobiano depender de los patrones de sensibilada local en nuestro medio se detecta alta resistencia a Ampicilina, CAF y Cotrimoxazol, manteniendo buena sensibilidad a Furazolidona . (18)

En resmen deber iniciarse tratamiento antibitico en caso de Diarrea del viajero,Shigellosis y Camplylobacter. (12-13) Micronutrientes Zinc y Vitamina A son especialmente relevantes en la diarrea aguda. La suplementacin de Zinc en nios malnutridos o deficientes reduce la incidencia, duracin y severidad de la enfermedad diarreica. (17) Referencias 1.- Thapar N , Diarrhoea in children: a interface between developing and developed countries ; Lancet 363:641-653,2004. 2.- Comit de Microbiologia clnica Sociedad Chilena de Infectologa, Sndrome Diarreico Agudo: Recomendaciones para el diagnstico microbiolgico: Rev Chil de Infect;19(2): 101-113,2002. 3.- Ramaswamy K , Infectius Diarrea in Children: Gastroenterology Clinics of North America; Vol :30 (3); 611-623,2001. 4.- Lopez I, Perfil de Morbilidad Anual de Menores de 6 aos consultants: Rev Chil Pediatr. Vol 71 (4): 2000. 5.- Goodgame R, Viral Causes of Diarrea: Gastroenterology Clinics of North America Vol 30 (39):779-814 ,2001. 6.- Goldsweig C ,Infectius Colitis Excluding E coli O157:H7 and C difficile ,Clinics of North America Vol 30 (39): 709-727,2001. 7.- Blu Antonieta , Evaluacin del rendimiento del coprocultivo en pacientes hospitalizados. Rev Chil Infect; 22(1):58-62, 2005. 8.- Turgeon D, Laboratory Approaches to Infectius Diarrhea Gastroenterology Clinics of North America Vol 30 (39):693-706 ,2001. 9.- Guerrant R, Practice Guidelines for the Management of Infectius Diarrhea . Clinical Infectius Diseases 32: 331-350.2001. 10.- Fica A, Manejo Ambulatorio del Sd Diarreico Agudo en Adultos. Rev Chil Infect 18(2):108-126,2001. 11.- Sandhu B ,10 anniversary Symposium of ESPGHAN Working Group Optimising Management of Gastroenteritis in Chidren JPGN vol 33(Suppl 2);October 2001. 12.- Ulrickson M, oral Rehydration Therapy in Children with acute gastroenteritis,JAAPA 13.- Reid G, Probiotics for Mother and Child, j Clin Gastroenterol vol 38(Supp2) s94s100, 2004. 14.- Okoko A, Probiotics for Treating Infectius Diarrhoea ,The Cochrane Library 15.- Fuchs G, Possibilities for zinc in the treatment of acute diarrhea, Am J Clin Nutr 68 ( Suppl ): s480-s483,1998 16.- Delpiano L, Patrones de sensibilidad in vitro y comportamiento clnico de shigella. Rev Chil Infect 18(2):101-107,2001.