SINDROME SENSITIVO DISFUNCIONAL ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Instituto de Psiquiatría Biológica...
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SINDROME SENSITIVO DISFUNCIONAL
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOInstituto de Psiquiatría Biológica Integral
www.ipbi.com.ar
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOMédica Psiquiatra. PNIE. Dolor
• Prof Psiconeuroinmunoendocrinología (UBA-Barceló)• VicePresidente CAPyN• Miembro Honorífica FLAPNIE, SAPINE, CLANP y AAPNIE• Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)
Presidente AAPBPresidente electa CANP
Secretaria Científica FLAPB y AAPBVicepresidente SAPNESecretaria internacional AAPSecretaria adjunta FLAPBSecretaria GENBALOPEZ MATO
EX
SÍNDROME SENSITIVO DISFUNCIONAL
• Fibromialgia• Síndrome de Intestino Irritable • Síndrome de Fatiga Crónica• Síndrome de Piernas Inquietas • Cefalea tensional • Dismenorrea primaria • Cistitis intersticial • Síndrome por dolor miofascial• Dolor de la articulación temporo-mandibular
Yunus 1994
SÍNDROME SENSITIVO DISFUNCIONAL
• Características clínicas comunes
• Respuesta a agentes serotoninérgicos o noradrenérgicos
• Disfunción inmune
• Mecanismo de desregulación neurohormonal
Yunus 1994
PN
I E
SSD CLÍNICA
• Prevalencia femenina
• Dolor y cansancio
• Problemas de sueño
• Hiperalgesia generalizada
• Dolor persistente con alodinia
SSD FISIOPATOLOGÍA
• Falta de pruebas macro o microscópicas en tej.periféricos
• Cambios transinápticos en Ns asta dorsal -aumento del calcio intercelular -activación de segundos mensajeros -expresión exagerada de protooncogenes (c-fos) -alteración en permeabilidad de membrana
• Mediadores químicos alterados periféricos: -Sustancia P -Neurokinina A -CGRP -Somatostatina-CCK y VIP -Galanina-BDNF
SSD FISIOPATOLOGÍACAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD CENTRAL
• Mediadores centrales- Aumento AAE e hiperactivación NMDA
- Hipocretinas N/ORQ (con Htcr) narco
- Ac antiserotonina - Aumento BDNF
- Alteración de respuesta adrenal - Disminución de DHEA
• Mediadores celulares -Energía mitocondrial
TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO de LOEZLER Y MELZACK
• Cerebro es el primer y último órgano en la percepción y procesamiento de los estímulos nociceptivos.
• Conexiones están determinadas genéticamente y modeladas más tarde por aferencias sensoriales que producen patrones
• Nature o ambiente (epigénesis) influyen en la preparación de esta neuromatriz
• Hay patrones cíclicos de impulsos característicos que se llaman neurofirmas dentro de esa neuromatriz
• La neuromatriz produce un mensaje continuo del cuerpo, comenzando por el final, con la experiencia de una unidad corporal, buscando diferenciar el detalle dentro del todo
• Cualquiera sea la experiencia sensorial se puede repetir sin volver a recepcionarla
TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO de LOEZLER Y MELZACK
DOLOR CRONICO y FIBROMIALGIARESPUESTA CEREBRAL PROVOCADA
• Fibromiálgicos vs controles vs dolores crónicos orgánicos (NP DBT)
• EEG de respuesta a pequeños impulsos - táctiles (presión, calor, frío), - visuales (escenas violentas o relajantes), - auditivas (26 palabras relacionadas con dolor y palabras neutras)
DOLOR CRONICO y FIBROMIALGIARESPUESTA CEREBRAL PROVOCADA
• En dolor orgánico se eligen muy precisamente los adjetivos para definir su dolor.
• En FM se eligen todas
• Y hay mayor respuesta EEG a todos los estímulos
• Error de percepción en la neuromatriz: la huella cerebral amplifica y confunde el dolor
Amarillo: superposición (ie, area activada con baja intensidad en pacientes
con FM pero solo con grandes estimulos en controles)
Verde: activación con altos estímulos en controles
Rojo: activación a baja intensidad de estímulo en pacientes con FM
Gracely et al. Arthritis Rheum. 2002; Gentileza Pfeizer 2010
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL EN FIBROMIALGIA
RMN RMNf muestra que el procesamiento del dolor está aumentado en
pacientes con FM14
12
10
8
6
4
2
0
4.51.5 2.5 3.5
Stimulus intensity (kg/cm2)
Pai
n i
nte
ns
ity
FM (n=16)Subjective pain controlStimulus pressure control
(n=16)
SENSIBILIZACIÓN no solo CENTRAL EN FIBROMIALGIA
A pesar de muchos estudios, la patogenia del dolor en la FM aún es desconocida. Sin embargo, la sensibilización central se ha convertido en la teoría principal del mecanismo de enfermedad.
Staud. Arthritis Res Ther 2006 Henriksson. J Rehabil Med. 2003 Gentileza Pfeizr AAP 2010.
• En FM, neuronas de la raÍz dorsal se vuelven hiperreactivas a estimulación somática nociceptiva y no nociceptiva
• Esto se conoce como sensibilización central y se piensa resultaría en alodinia e hiperalgesia.
• Fibras A (20%) y C (80%)
Colaterales Descendentes o Ascendentes (lissauer)
NeoespinotalamicoPaleoespinotalamicoEspinoreticular
+: SP, glutamato, GRCP, CCK, Somatostatina
- : encefalinas, GABA
•
Modificada por nature. SERT, COMT, BDNF
Modificada por nurture; experiencias tempranas
Lopez Mato AAP 2010
DOLOR CRONICO y FIBROMIALGIACONCLUSIONES
• El dolor noxaxeptivo existe• La no evidencia de lesión externa
no lo descarta• Tiene recepción cerebral, inmunológica
y endócrina EXAGERADA del dolor• Hay vivencias traumáticas tempranas
que pueden alterar la experiencia dolorosa
SÍNDROME DISFUNCIONAL
• Fibromialgia• Síndrome de Intestino Irritable • Síndrome de Fatiga Crónica• Síndrome de Piernas Inquietas • Cefalea tensional • Dismenorrea primaria • Cistítis intersticial • Síndrome por dolor miofascial• Dolor de la articulación temporo-mandibular
Yunus 1994
1843- FRORIEP : asociación reumatismo- puntos dolorosos. •1890- BEARD: Mioastenia por la proximidad a Neurastenia. •1909- OSLER : exagerada respuesta neurológica. •1937- HALLIDAY: cuadros de dolor muscular generalizado son de tipo psicosomático. •1950- GRAHAM : Fibrositis. •1965- SMYTHE y MODOLFKY: ondas alfa en sueño NREM (primer marcador). •1972- SMYTHE: sistematiza puntos dolorosos. •1976- HENCH: Fibromialgia. •1988- MCCAIN: aeróbica como la mejor arma terapéutica. •1990- WALANCE : síntomas son aumentados o inducidos por los trastornos en el sueño.
FIBROMIALGIA APORTES HISTÓRICOS
FIBROMIALGIA- CLÍNICA
• Dolor predominantemente mecánico
• Rigidez matutina o tras reposo
• Puntos gatillos en inserción muscular o músculo
• Alteraciones del sueño
• Fatiga de aparición matutina
FIBROMIALGIA- CLÍNICA
• De puntos a zonas
• Dolor en el último mes
• Recategorización de otros síntomas sistémicos y neuropsiquiátricos
• De puntos a zonas
• Dolor en el último mes
• Recategorización de otros síntomas sistémicos y neuropsiquiátricos
1990 20101990 2010
FIBROMIALGIA- CLÍNICA
• Cefalea tensional (50%)• Parestesias con frecuencia bilateral• Síntomas gastrointestinales• Síntomas genitourinarios• Síntomas vegetativo-funcionales: extremidades frías, boca seca, hiperhidrosis, disfunción ortostática, temblor, Raynaud• Síntomas psiquiátricos: ansiedad, depresión, distímia, trast. pánico y fobia simple (70 -90%)• Intolerancia a múltiples fármacos• Alteración eje límbico-hipotálamo-hipófiso-
adrenal
FIBROMIALGIA- ETIOLOGÍA - Alteraciones del ritmo circadiano
- Stress - Agentes infecciosos - SERT x/x - AC antiserotonina y antipolímero - Alteración DHEA - Alteraciones eje hipotálamo-hipófiso-adrenal “Síndrome relacionado al estrés“ NO SOLAMENTE - Cambios en metabolismo músculo-esquelético
- fibras “ragged-red”, “rubber band” y apolilladas.- alteraciones a nivel de la microvascularización - disminución de enzimas oxidativas - disminución de niveles de somatomedina C
- fen. isquémicos musculares sintomáticos VASCULITIS
Hemograma completo
Acido Fólico ANEMIA
Orina completa INFECCION URINARIA
F.A.N.
a-DNA
Enf. Tej. Conectivo
Enf . Autoinmune : LES- SAF
Latex Artritis Reumatoidea
Factor Reumatoideo
Antic Anti-Pep. Citrulinada
5 pac + : proceso inflamatorio
RESULTADOS OBTENIDOS I
-6 pacientes + : ARTRITIS REUMATOIDEA
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzuto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS II
Aldolasa
CPK Daño estruc. Muscular
Mg - Ca - Na - K Alter. Ionometría
Cortisol Basal – 18 hs
Cortisol post-dexa
Cortisol Libre urinario
ACTH
DHEA
Eval . Eje HHA
Psichoneuroinmunoendocrinology 25 ; 2000
Cleare 2003
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzuto G. 2008 WFSBP 2009
normal
hipoc ort bv
inv ritmo
s /ritmo
hiperc ort
Alteraciones del Eje Adrenal
42 % HIPOCORTISOLEMIA B – V42 % HIPOCORTISOLEMIA B – V
14 % PÉRDIDA RITMO
4 % INVERSIÓN RITMO
6% Hipercortisolemia6% Hipercortisolemia
66 %
0
100
200
hs
RESULTADOS OBTENIDOS II a
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzuto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS II b
0
10
20
30
40
50
60
70
CORTISOL
CLU
DEXT
DHEA
66%
Alteraciones del Eje Adrenal
45 %
15 %
29 %
CortCort CLUCLU DEXDEX DHEDHE
66 % EJE DISREGULADO66 % EJE DISREGULADO
45 % CORTISOL LIBRE URINARIO
15 % NO SUPRESIÓN DEXAMETASONA
29% DHEA DISREGULADA29% DHEA DISREGULADA
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzuto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS III
TSH – T4L Eval. Eje Tiroideo
Somatomedina C Eval. Eje Somatotrófico
Interleukina 6 Alteraciones inmunes
FSH - LH Eval. Eje Gonadal
14% HIPOTIROIDISMO previo SFC
21 % SOMATOMEDINA21 % SOMATOMEDINA disminuída
13% INTERLEUKINA 6 aumentadaOstera D., Lopez Mato A., Pizzuto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS IV
Feniletilamina u. Depresión endógena
MOPEG urinario Tras. Ansiedad
ZN GENÉTICA
PROLACTINA STRESS
Maes 2006
56% FEA disminuida
38% MOPEG aumentado
12 % Zn disminuído
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzuto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS V
0
10
20
30
40
50
TRIP
SER b
SER a
5OH I
AlteracionesAlteraciones
Via SerotoninérgicaVia Serotoninérgica
Trip Ser bSer b Ser aSer a 5OH I5OH I
21 % TRIPTOFANO SÉRICO ELEVADO21 % TRIPTOFANO SÉRICO ELEVADO
46 % SEROTONINA PLAQ DISMINUÍDA
23 % SEROTONINA PLAQUETARIA ELEVADA
6 % 5 HIDROXY INDOL ACET PL DISMINUÍDO6 % 5 HIDROXY INDOL ACET PL DISMINUÍDO
21 %21 %
46 %46 %
23 %
6%6%
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzuto G. 2008 WFSBP 2009
CONCLUSIONES
SFC - FM
Alt. Eje HHA Alt. Vía Serotoninergica
Ser pq
Triptofano
50H I
Cortisol b-v
Pérd. Ritmo - inversión
DHEA
SOMAT C
IL 6
TSH
CLU
DEX no supr
FEA U
MOPEG u
Zn
CD 38
CD 26NK Lopez Mato A. , Pizzuto G. , Ostera D. 2008 WFSBP 2009
CD 5
28,931
0
10
20
30
40
50
Depresión
% o
f p
ati
en
ts
Artritis Reumatoidea (n=29)
pacientes con FM (n=45)
Las tasas de depresión en Fibromialgia son similares a otras condiciones de dolor crónico
*P<0.05 comparado con pacientes sin dolor.† Los pacientes se consideraron depresivos si tenian score >55 en la escala de depresión de Zung (autoevaluación).Ahles et al. Pain. 1987;29:105-111.
Tasas de depresión en pacientes con dolor crónico
††
** **
FIBROMIALGIA Y DEPRESIÓN
•Varios trabajos correlacionan FM con alteración eje adrenal 1
•Aumento incidencia situaciones de estrés temprano en FM 2,3,4
•Estrés crónico puede desencadenar o exacerbar FM 5
•PERO pacientes con FM, aún con depresión, presentan bajos niveles de cortisol, igual que los pacientes con depresión atípica o PTSD 6
•Varios trabajos correlacionan FM con alteración eje adrenal 1
•Aumento incidencia situaciones de estrés temprano en FM 2,3,4
•Estrés crónico puede desencadenar o exacerbar FM 5
•PERO pacientes con FM, aún con depresión, presentan bajos niveles de cortisol, igual que los pacientes con depresión atípica o PTSD 6
Tomada de www.psicofarmacología.info (Tamayo J)Tomada de www.psicofarmacología.info (Tamayo J)
ALTERACIONES DEL CORTISOL NO SON IGUALES A LAS DE LA DEPRESIÓN
0
10
20
30
40
50
60
70
CORTISOL
CLU
DEXT
DHEA
42%
45 %
15 %
29 %
Cort CLUCort CLU DEX DHEDEX DHE
66 % eje disregulado66 % eje disregulado
45 % CLU bajo
15 % DST no supresión
29% DHEA disregulada29% DHEA disregulada
Ostera, López Mato, Pizzuto et al. ALAC.(2) 2009 Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana (1) 2010Ostera, López Mato, Pizzuto et al. ALAC.(2) 2009 Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana (1) 2010
NIVELES DE GLUTAMATO Y BDNF EN LCR ELEVADOS
• Sarchielli et al midieron los niveles de glutamato y FNDC en LCR en 20 pacientes con Fibromialgia y 20 controles de edad equivalente
• Niveles significativamente mayores de FNDC y glutamato fueron encontrados en FCE de los pacientes con Fibromialgia vs. los controles
• Correlación positiva entre los niveles de FNDC y glutamato en LCR y dolor
FCE = fluido cerebroespinal; FNDC = factor neurotrófico derivado del cerebro . Sarchielli et al. J Pain. 2007;8:737-745.
Niv
el d
e gl
utam
ato
en L
CR (µ
g/m
L) P<0.003
Niveles de glutamato en FCE
P<0.001
Niv
el d
e FN
DC
en
LCR
(pg/
mL)
Niveles de FNDC en FCE
EJE CLHHASTRESS VERSUS DEPRESIÓN
Lopez Mato, 99
STRESS STRESS
AGUDO CRONICO
PTSD DEPRESION
PTSD y SFC: Hipoactividad CLHHA
El stress postraumático sería la respuesta de stress aguda ante una situación amenazante (física o psíquica) que es vivida cognitiva y biológicamente en forma crónica.
La fatiga crónica sería un PTSD gatillado por un situación amenazante física, inmune o infecciosa.
Lopez Mato, 00
SSD, TRAUMA Y CORTISOL
0102030405060708090
100
Familialviolency
Low Cortisol
NormalCortisol
High Cortisol
Lopez Mato A, Beretta P, Maresca T, Velasco F. W.C. Stress, Holanda 2010
HPA AXIS, CIRCADIAN RYTHMSAND FYBROMIALGIA AND CFS
Presented as posterCircadian Rhythms International Society ofPsychoneuroendocrinologyISPNE Berlin 2011
CORTISOL DISMINUIDO FM Y SFC
CLU EN FM Y SFC
CORTISOL Y FATIGA
•Bajo cortisol salival al despertar y pendiente plana de secreción están asociados a la fatiga.
•Cambios en su secreción sería la etiología u ocurriría antes en la génesis de la fatiga
CORTISOL Y FATIGA
• Los resultados concuerdan con que el bajo cortisol puede exacerbar el desarrollo de fatiga o influir en la progresión de condiciones tales como el Síndrome de Fatiga Cronica.
Ter Wolbeek et al, 2007
• Las causas de secreción baja de cortisol son desconocidas pero factores no incluidos en el estudio como traumas infantiles podrían influir en el cortisol matutino.
Tarulla and Gunner, 2006
EJE CLHHA STRESS VERSUS DEPRESIÓN
Lopez Mato, 99
STRESS STRESS AGUDO CRONICO
PTSD DEPRESION
Consecuencias cerebrales de la fibromialgia
Menor volumen de Sustancia Gris
Cada año de padecer fibromialgia equivale a 9.5 veces la pérdida de Sustancia Gris que en envejecimiento
La mayor perdida es en corteza cingular, insula, corteza frontal medial y giro parahipocámpico
Menor volumen de Sustancia Gris
Cada año de padecer fibromialgia equivale a 9.5 veces la pérdida de Sustancia Gris que en envejecimiento
La mayor perdida es en corteza cingular, insula, corteza frontal medial y giro parahipocámpico
Tomada de www.psicofarmacologia.info (Tamayo J)Tomada de www.psicofarmacologia.info (Tamayo J)
Pizzuto, Lopez Mato, Nagel 2009. Abstracts from the IX World Congress of Biological Psychiatry June 2009; Paris, FrancePizzuto, Lopez Mato, Nagel 2009. Abstracts from the IX World Congress of Biological Psychiatry June 2009; Paris, France
Neuroimágenes en un caso grave de FMNeuroimágenes en un caso grave de FM
MUCHAS GRACIAS
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOInstituto de Psiquiatría Biológica Integral
www.ipbi.com.ar
Para ampliar info
• Lopez Mato A SSC y dolor www.plataformafibromialgia.org 2011
• Lopez Mato A, Pizzutto G, Ostera D. Sindromes Sensitivos Disfuncionales En: PNIE 3. Ed Sciens 2008
• Pizzutto D, Ostera D, Lopez Mato A et al. Fibromialgia. Trabajo multicentrico. ww.aapb.org.ar
• Beretta P, Lopez Mato A.Tratamiento de los Síndromes Sensitivos Disfuncionales. Revista de Psiquiatria Biológica. Setiembre 2008
• Lopez Mato A, Beretta P. Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica. Revista de Psiquiatría Latinoamericana Julio 2009
• Beretta P, Maresca T. PHI www.fatigayfibromialgia.com.ar
• www.ipbi.com.ar 2009-2010-2011-2012