SÍNDROME HEMIPLÉJICO SÍNDROME HEMIPLÉJICO Y Y

SU REHABILITACIÓN SU REHABILITACIÓN (1ra parte)(1ra parte)

Dra. Susana Hierrezuelo CortinaDra. Susana Hierrezuelo Cortina

Especialista II Grado en Medicina Física y Especialista II Grado en Medicina Física y RehabilitaciónRehabilitación

CITED 2010

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)CEREBROVASCULAR (ECV)

Es una de las principales causas de mortalidad y Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. morbilidad en todo el mundo.

Según O. M. S. supone la tercera causa de muerte y Según O. M. S. supone la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la población adulta la primera de invalidez en la población adulta mundial.mundial.

4.5 de los 10 millones de muertes anuales por E. C. 4.5 de los 10 millones de muertes anuales por E. C. V pertenecen a los países no industrializados.V pertenecen a los países no industrializados.

Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y hasta un 25% de ellos con secuelas invalidantes y hasta un 25% de ellos presentarán después del ictus un deterioro presentarán después del ictus un deterioro cognitivo.cognitivo.

La incidencia aumenta en mayores de 65 años.La incidencia aumenta en mayores de 65 años.

Se refiere a todo trastorno donde Se refiere a todo trastorno donde un área del encéfalo se afecta de un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico.por un proceso patológico.

CONCEPTO DE E. C. VCONCEPTO DE E. C. V

ICTUICTUS:S:

Término latino que al igual que su Término latino que al igual que su correspondiente anglosajón “stroke”, correspondiente anglosajón “stroke”, significa “golpe”. Ambos describen significa “golpe”. Ambos describen perfectamente el carácter brusco y perfectamente el carácter brusco y súbito del proceso.súbito del proceso.

Son sinónimos las denominaciones de A. Son sinónimos las denominaciones de A. C. V. Accidente Cerebrovascular y C. V. Accidente Cerebrovascular y apoplejía.apoplejía.

Clasificación de la E. C. V. según su Clasificación de la E. C. V. según su NaturalezaNaturaleza

E.C.V.A

Isquémica

Hemorrágica

Focal

Global Subaracnoidea

Cerebral

A.I.T. Ictus Tromboembóli

co

Parenquimatosa

Ventricular

• Aterotrombótico

• Cardioembólico

• Lacunar

• De causa inhabitual y origen indeterminado

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Debilidad y pérdida del movimiento de un Debilidad y pérdida del movimiento de un lado del cuerpolado del cuerpo

Manifestaciones de hormigueo o Manifestaciones de hormigueo o entumecimientoentumecimiento

Visión borrosa o agudeza visual disminuidaVisión borrosa o agudeza visual disminuida Trastornos del lenguaje Trastornos del lenguaje Pérdida del equilibrio y de la coordinaciónPérdida del equilibrio y de la coordinación Trastornos de memoriaTrastornos de memoria DisfagiaDisfagia Cambios en la personalidad , depresión , Cambios en la personalidad , depresión ,

apatía y hasta agresividad apatía y hasta agresividad Pérdida de conciencia, letargo y somnolenciaPérdida de conciencia, letargo y somnolencia

SÍNDROME SÍNDROME HEMIPLÉJICOHEMIPLÉJICO

Síndrome neurológico caracterizado por parálisis de los músculos estriados de un hemicuerpo, por alteración funcional u orgánica en un trayecto cualquiera de la vía piramidal y extrapiramidal (en la unión de las fibras córtico - extrapiramidales).

Variedades clínicas:

• Hemiplejia fláccida

• Hemiplejia espástica

• Hemiplejia mixta o flaco-espástica

CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS HEMIPLEJÍASHEMIPLEJÍAS

• TotalTotal

• Directa y simétricaDirecta y simétrica

• ProporcionalProporcional

• AlternaAlterna

Directa:Directa: Lesión por encima del tronco encefálico: Lesión por encima del tronco encefálico: cortical, cortical, subcortical, capsular, talámica y subcortical, capsular, talámica y piramidal.piramidal.

Indirecta:Indirecta: Lesión en tronco encefálico y por Lesión en tronco encefálico y por debajo de la cápsula debajo de la cápsula interna: peduncular, protuberancial y interna: peduncular, protuberancial y bulbar.bulbar.

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

SÍNTOMÁS DISCAPACITANTES MÁS SÍNTOMÁS DISCAPACITANTES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE FRECUENTES EN EL PACIENTE

HEMIPLÉJICOHEMIPLÉJICO ParálisisParálisis Trastornos de la sensibilidadTrastornos de la sensibilidad Desfasamiento sensitivo motorDesfasamiento sensitivo motor Alteración del esquema corporalAlteración del esquema corporal Trastorno de la percepción de la Trastorno de la percepción de la

verticalvertical Trastornos posturalesTrastornos posturales Trastornos del lenguajeTrastornos del lenguaje Trastornos psicológicosTrastornos psicológicos Trastornos de las funciones mentalesTrastornos de las funciones mentales Trastornos esfinterianosTrastornos esfinterianos

► ► PARÁLISIS:PARÁLISIS:

Es uno de los síntomas capitales. Se produce Es uno de los síntomas capitales. Se produce por lesión de la primera motoneurona y se por lesión de la primera motoneurona y se caracteriza por establecerse sobre los caracteriza por establecerse sobre los grupos musculares estriados corporales grupos musculares estriados corporales correspondientes al lado contralateral del correspondientes al lado contralateral del hemisferio cerebral dañado, debiéndose a hemisferio cerebral dañado, debiéndose a lesión de estructuras neuronales lesión de estructuras neuronales piramidales y proyecciones extrapiramidales piramidales y proyecciones extrapiramidales en su origen cortical.en su origen cortical.

-No hay atrofia muscular verdadera, solo por -No hay atrofia muscular verdadera, solo por desuso.desuso.

-Reflejos osteotendinosos abolidos al inicio y -Reflejos osteotendinosos abolidos al inicio y luego conservados o exagerados.luego conservados o exagerados.

-Babinski.-Babinski.

-Reflejos cutáneos abdominales abolidos.-Reflejos cutáneos abdominales abolidos.

Este trastorno dificulta en ocasiones la Este trastorno dificulta en ocasiones la concienciación del movimiento. concienciación del movimiento.

Se afecta fundamentalmente la Se afecta fundamentalmente la sensibilidad profunda.sensibilidad profunda.

En las manos lo que más se afecta es:En las manos lo que más se afecta es:

-La percepción de peso.-La percepción de peso.

-Percepción de diámetro.-Percepción de diámetro. -Localización del estímulo doloroso.-Localización del estímulo doloroso.

-Trastornos de la sensibilidad térmica-Trastornos de la sensibilidad térmica..

► ► TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD:TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD:

► ► DESFASAMIENTO SENSITIVO DESFASAMIENTO SENSITIVO MOTOR:MOTOR:

En el hemipléjico existe un retrazo en la En el hemipléjico existe un retrazo en la capacidad de concienciación de las capacidad de concienciación de las estimulaciones efectuadas sobre las estimulaciones efectuadas sobre las articulaciones y estructuras articulaciones y estructuras tendinomusculares, lo que genera un tendinomusculares, lo que genera un desfasamiento o desincronización entre un desfasamiento o desincronización entre un movimiento articular pasivo o activo efectuado movimiento articular pasivo o activo efectuado y su reconocimiento por parte del paciente. y su reconocimiento por parte del paciente.

Esta imposibilidad para reconocer un arco Esta imposibilidad para reconocer un arco articular es la causa de que el paciente articular es la causa de que el paciente desconozca parte de su cuerpo.desconozca parte de su cuerpo.

El paciente pEl paciente puede llegar hasta el uede llegar hasta el desconocimiento del hemicuerpo desconocimiento del hemicuerpo paralizado. paralizado.

Un reconocimiento erróneo e imperfecto Un reconocimiento erróneo e imperfecto de la propia imagen corporal ha de de la propia imagen corporal ha de originar dificultades para la originar dificultades para la concienciación de la actividades concienciación de la actividades dinámicas-musculares, así como para la dinámicas-musculares, así como para la adquisición de posturas correctas, que son adquisición de posturas correctas, que son la base del equilibrio y la marcha.la base del equilibrio y la marcha.

► ► ALTERACIONES DEL ESQUEMA CORPORAL:ALTERACIONES DEL ESQUEMA CORPORAL:

Este trastorno es característico de la Este trastorno es característico de la hemiplejia y no se encuentra en pacientes hemiplejia y no se encuentra en pacientes en los que la lesión cerebral se localiza en en los que la lesión cerebral se localiza en las áreas prefrontales. las áreas prefrontales.

El hemipléjico tiende a percibir los objetos El hemipléjico tiende a percibir los objetos verticales que lo rodean como inclinados, verticales que lo rodean como inclinados, intentando alinear su cuerpo con ellos y intentando alinear su cuerpo con ellos y como consecuencia se lateraliza.como consecuencia se lateraliza.

► ► TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN DE LA DE LA VERTICALIDAD:VERTICALIDAD:

El enfermo hemipléjico patentiza su El enfermo hemipléjico patentiza su imposibilidad para la conservación del imposibilidad para la conservación del equilibrio y obtención de una nueva postura, equilibrio y obtención de una nueva postura, estando sentado, al colocarse de pie o al estando sentado, al colocarse de pie o al caminar. Tiende a lateralizarse hacia el lado caminar. Tiende a lateralizarse hacia el lado afecto y por consiguiente desplaza el centro de afecto y por consiguiente desplaza el centro de gravedad hacia el lado sano. Esta lateralización gravedad hacia el lado sano. Esta lateralización es la causa de que en la marcha el paso que se es la causa de que en la marcha el paso que se efectúa adelantando la extremidad sana sea efectúa adelantando la extremidad sana sea más corto que el lado de la afectada, con más corto que el lado de la afectada, con descenso del hombro del lado hemipléjico. descenso del hombro del lado hemipléjico.

El hemipléjico no es tan solo un asimétrico El hemipléjico no es tan solo un asimétrico muscular, sino un asimétrico sensitivo-muscular, sino un asimétrico sensitivo-cinestésico-propioceptivo, pues cree poseer una cinestésico-propioceptivo, pues cree poseer una postura correcta cuando se encuentra postura correcta cuando se encuentra marcadamente lateralizado, e incorrecta marcadamente lateralizado, e incorrecta cuando de forma pasiva lo colocamos en la cuando de forma pasiva lo colocamos en la forma normalforma normal..

► ► TRASTORNOS POSTURALES:TRASTORNOS POSTURALES:

Las afasias constituyen uno de los trastornos Las afasias constituyen uno de los trastornos del lenguaje que se presentan en pacientes del lenguaje que se presentan en pacientes hemipléjicos y pueden ser:hemipléjicos y pueden ser:

- - Afasia expresiva o motora:Afasia expresiva o motora: Pérdida de Pérdida de aquellas palabras que designan actos o aquellas palabras que designan actos o cualidades que no pueden ser imaginadas.cualidades que no pueden ser imaginadas.

- - Afasia receptiva o sensitiva:Afasia receptiva o sensitiva: Suponen un Suponen un fracaso en la comprensión de aquellas palabras fracaso en la comprensión de aquellas palabras que por si mismas significan el desarrollo de que por si mismas significan el desarrollo de un proceso abstracto. un proceso abstracto.

- - Afasia mixta:Afasia mixta: Contiene características de Contiene características de ambas.ambas.

Alexia (fracaso en la lectura) y agrafia (fracaso Alexia (fracaso en la lectura) y agrafia (fracaso en la escritura). en la escritura).

► ► TRASTORNOS DEL LENGUAJE:TRASTORNOS DEL LENGUAJE:

El equipo de rehabilitación debe comprender El equipo de rehabilitación debe comprender la magnitud del golpe psicológico que ha la magnitud del golpe psicológico que ha sufrido el paciente, apreciando el significado sufrido el paciente, apreciando el significado de sus pérdidas, identificándose con sus de sus pérdidas, identificándose con sus miedos y frustraciones y no tratándole como miedos y frustraciones y no tratándole como un cuerpo gravemente dañado, sino como un cuerpo gravemente dañado, sino como una persona con daño grave de su cuerpo. una persona con daño grave de su cuerpo.

Los familiares rinden a veces ayuda física, Los familiares rinden a veces ayuda física, pero ignoran cuando el paciente expresa una pero ignoran cuando el paciente expresa una súplica de ayuda psicológica.súplica de ayuda psicológica.

► ► TRASTORNOS PSICOLÓGICOS:TRASTORNOS PSICOLÓGICOS:

Daño en la memoria, capacidad de Daño en la memoria, capacidad de concentración, atención, reacción ante concentración, atención, reacción ante situaciones imprevistas y control situaciones imprevistas y control afectivo.afectivo.

Las funciones mentales pueden dañarse Las funciones mentales pueden dañarse por aislamiento o encamamiento por aislamiento o encamamiento prolongado, falta de atención de la prolongado, falta de atención de la familia y pérdida del contacto social y familia y pérdida del contacto social y laboral.laboral.

► ► TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES MENTALES:MENTALES:

No se debe a causas neurológicas No se debe a causas neurológicas específicas, sino a la alteración específicas, sino a la alteración secundaria del estado de conciencia secundaria del estado de conciencia del enfermo, a su encamamiento o a del enfermo, a su encamamiento o a la disminución de sus funciones la disminución de sus funciones mentales, por esta razón es más mentales, por esta razón es más común en los adultos mayores.común en los adultos mayores.

Cuando aparece este trastorno es de Cuando aparece este trastorno es de muy mal pronóstico, ya que está en muy mal pronóstico, ya que está en relación con la extensión del daño relación con la extensión del daño cerebral.cerebral.

► ► TRASTORNOS DE LA TRASTORNOS DE LA FUNCIÓNFUNCIÓN

ESFINTERIANA:ESFINTERIANA:

PRONÓSTICO REHABILITADOR DEL HEMIPLEJICO

El pronóstico depende de los siguientes factores:

1- Antigüedad del síndrome hemipléjico

2- Estado mental del paciente

3- Colaboración del paciente

4- Edad

5- Complicaciones

6- Trastornos sobreañadidos

7- Alteraciones de la sensibilidad

8- Peso corporal

9- Lado corporal afecto

10- Etiología

11- Grado de lesión del hemipléjico

PRONÓSTICO REHABILITADOR PRONÓSTICO REHABILITADOR DEL DEL

HEMIPLEJICOHEMIPLEJICO

Antigüedad del síndrome Antigüedad del síndrome hemipléjico:hemipléjico:

El tratamiento rehabilitador precoz a las 24 horas El tratamiento rehabilitador precoz a las 24 horas de haberse producido la hemiplejia supone las de haberse producido la hemiplejia supone las máximas posibilidades de recuperación.máximas posibilidades de recuperación.

El deterioro cognitivo es mayor en los tres primeros meses del infarto cerebral y tiene gran relación con el infarto cerebral del hemisferio dominante así como infartos lacunares múltiples.

La presencia de depresión incrementa la minusvalía, aumenta el trastorno cognitivo y con ello el deterioro de las AVD.

Estado mental del paciente:Estado mental del paciente:

La colaboración pasiva del enfermo limitará La colaboración pasiva del enfermo limitará toda posibilidad de obtener resultados de valor toda posibilidad de obtener resultados de valor en el tratamiento rehabilitador. Las en el tratamiento rehabilitador. Las alteraciones mentales pueden influir alteraciones mentales pueden influir negativamente llegando a anular dicha negativamente llegando a anular dicha colaboración.colaboración.

Colaboración del enfermo:Colaboración del enfermo:

La edad avanzada sin otros elementos La edad avanzada sin otros elementos complicativos (enfermedades complicativos (enfermedades sobreañadidas) no justifica un pronóstico sobreañadidas) no justifica un pronóstico adverso.adverso.

Edad:Edad:

- Espasticidad - Espasticidad

- Retracciones tendinosas- Retracciones tendinosas

- Limitación articular- Limitación articular

- Úlcera de decúbito- Úlcera de decúbito

- Demencia reactiva- Demencia reactiva

- Desarrollo psicológico negativista- Desarrollo psicológico negativista

- Dificultad en la comunicación- Dificultad en la comunicación

- Alteraciones del esquema corporal- Alteraciones del esquema corporal

- Invalidismo sobreañadido- Invalidismo sobreañadido

- Deformidades, fundamentalmente - Deformidades, fundamentalmente podálicaspodálicas

- Dolor (hombro doloroso)- Dolor (hombro doloroso)

Complicaciones:Complicaciones:

Se consideran todas aquellas afecciones Se consideran todas aquellas afecciones sobreañadidas:sobreañadidas:

Enfermedades metabólicas Enfermedades metabólicas Enfermedades crónicasEnfermedades crónicas Alteraciones de la visión y la audiciónAlteraciones de la visión y la audición Fracturas de cadera previasFracturas de cadera previas

Trastornos sobreañadidos:Trastornos sobreañadidos:

Alteraciones de la sensibilidadAlteraciones de la sensibilidad::Fundamentalmente la alteración de la Fundamentalmente la alteración de la sensibilidad profunda supone una sensibilidad profunda supone una dificultad para lograr la concienciación y dificultad para lograr la concienciación y automatización del movimientoautomatización del movimiento..

La obesidad representa un mal pronóstico.La obesidad representa un mal pronóstico.

Lado corporal afecto:Lado corporal afecto:

Peso Peso corporal:corporal:

Si afecta el lado dominante, supone cierto Si afecta el lado dominante, supone cierto grado de discapacidad.grado de discapacidad.

Etiología:Etiología:Hemorrágico o isquémico.Hemorrágico o isquémico.

Grado de lesión del Grado de lesión del hemipléjico:hemipléjico: Dado por la profundidad, localización, y extensión de la Dado por la profundidad, localización, y extensión de la

lesión.lesión.

FASES DE RECUPERACIÓN FASES DE RECUPERACIÓN DEL HEMIPLÉJICODEL HEMIPLÉJICO

I: FlacidezII: Espasticidad III: Sinergias de movimientosIV: Contracciones musculares aisladasV: Aumento de la fuerza muscular,

coordinación y resistenciaVI: Restablecimiento de la actividad

muscular

FACTORES DE MAL FACTORES DE MAL PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Incontinencia vesical y/o rectalIncontinencia vesical y/o rectal Déficit de percepciónDéficit de percepción Ictus previosIctus previos Afasia globalAfasia global Dos meses de evolución sin comienzo de Dos meses de evolución sin comienzo de

movimientosmovimientos Plejia que dura más de cinco o seis meses Plejia que dura más de cinco o seis meses

(irrecuperable)(irrecuperable) No existencia de movimiento en la mano No existencia de movimiento en la mano

luego de un mesluego de un mes Trastornos del habla por más de 2 años Trastornos del habla por más de 2 años

(irrecuperable)(irrecuperable) Aparición de eAparición de espasticidad intensaspasticidad intensa Alteración cognitiva graveAlteración cognitiva grave