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Caso clínico

Varón de 52 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a consulta de nuestro centro de salud porque

hace 3 días, tras hacer esfuerzo físico para levantar peso, presentó un dolor lumbar intenso con irradiación a las extre-midades inferiores (EEII) que no cedió con los analgésicos habituales. Además, presentaba “encorchamiento” de pies bilateral de forma intermitente, dificultad para la marcha, “encorchamiento” a nivel perineal y dificultad para iniciar la micción al ir al baño, así como estreñimiento.

En la exploración destacaba una hiperreflexia rotuliana, con ausencia del reflejo aquíleo. Flexión dorsal del pie iz-quierdo 1/5 y del derecho 0/5, flexión plantar izquierda 1/5 y derecha 0/5. Extensión y flexión de la rodilla conservada en fuerza. No alteración de la sensibilidad a nivel de EEII en el momento de la exploración. Lasegue negativo. Con la sospe-

cha de lumbalgia aguda con afectación medular se le derivó al hospital de referencia.

En el hospital se le realizó una resonancia magnética nu-clear lumbar con contraste donde se apreció, a la altura del es-pacio intervertebral L4-L5, una lesión que ocupa el espacio epidural posterior que estrecha de forma severa el canal raquí-deo, empujando el saco dural hacia adelante. También se ob-serva una protusión discal L4-L5 (figs. 1 y 2). Fue diagnosti-cado de síndrome de cauda equina por hernia discal lumbar L4-L5 extruida. El mismo día del ingreso se le practicó una la-minectomía parcial L4-L5 y resección de la hernia discal. Tras varios meses de rehabilitación han quedado restablecidas casi todas las funciones sensitivas y motoras, excepto la marcha, en la que tiene cierta dificultad, y que el pie derecho se le ha de-formado precisando ortesis antiequino para caminar (fig. 3).

Síndrome de cola de caballo debido al desplazamiento de una hernia discal lumbar

José Luis Rodríguez Díaza, Manuel Carmona Calderónb y Ricardo Cosa Alejoc

aDoctor en Medicina. Médico de Familia. EAP de Santa Amalia. Santa Amalia. Badajoz. España.bServicio de Radiodiagnóstico. Hospital Don Benito-Villanueva de la Serena. Don Benito. Badajoz. España.cEnfermero. EAP de Santa Amalia. Santa Amalia. Badajoz. España.

Caso clínico

Cuestiones para recordar

● El síndrome de cauda equina (SCE) se caracteriza por lumbalgia, disminución de la sensación en la región de las nalgas, parte posterior y superior de los muslos, zona perineal en la distribución de la silla de montar, disfunción rectal y vesical, impotencia sexual, arreflexia bulbocavernosa, rotuliana y aquiliana y grado variable de debilidad en las extremidades inferiores.

● La incidencia anual estimada de SCE en los países desarrollados es de 3,4/por millón de habitantes.

● El diagnóstico se debe basar en la anamnesis, la exploración y las pruebas de imagen.

● La pérdida de control de esfínteres, la anestesia en silla de montar y la pérdida global de fuerza en las extremidades inferiores son hallazgos potenciales de alarma de SCE.

● La sospecha clínica de SCE es siempre un motivo de interconsulta (derivación a urgencias).

● La resonancia magnética nuclear es la prueba de imagen de elección.

● El tratamiento de SCE es quirúrgico; los resultados son mejores si se aplica en las primeras 48 h desde el inicio de los síntomas.

Síndrome de cola de caballo.Palabras clave:

Rodríguez Díaz JL et al. Síndrome de cola de caballo debido al desplazamiento de una hernia discal lumbar

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El síndrome de cauda equina se caracteriza por lumbalgia, disminución de la sensación en la región de las nalgas, parte posterior y superior de los muslos, zona perineal en la distri-bución de la silla de montar, disfunción rectal y vesical, im-potencia sexual, arreflexia bulbocavernosa, rotuliana y aqui-

liana y grado variable de debilidad en las EEII. Esto refleja compresión de las raíces nerviosas a medida que forman la cauda equina después de salir de la médula espinal.

En un estudio en Eslovenia en el período 1996-2004 se estimó una tasa de incidencia anual de síndrome de cauda equina de 3,4/por millón de habitantes y la prevalencia de período de 8,9/por 100.000 habitantes1. Los valores obteni-dos son probablemente estimaciones válidas de la incidencia y prevalencia de esta lesión en los países desarrollados.

El 80% de las lumbalgias son inespecíficas y no será posi-ble llegar a un diagnóstico etiológico. Las hernias discales suponen el 4% de lumbalgias2. Otras causas son: estenosis espinal (3%), fractura osteoporótica (4%), espondilolistesis (2%) y menos del 1%: fractura traumática, enfermedades congénitas, metástasis, infecciones y enfermedades inflama-torias sistémicas. Dolores viscerales: 2%.

El diagnóstico se debe basar en la anamnesis, la explora-ción y las pruebas de imagen. Existe una serie de hallazgos potenciales de alarma ante un paciente con dolor lumbar

Figura 1. Corte longitudinal de resonancia magnética de columna lumbar con contraste. A la altura del espacio intervertebral L4-L5, se identifica una lesión que ocupa el espacio epidural posterior provocando compromiso del saco tecal.

Figura 2. Corte transversal de resonancia magnética de columna lumbar con contraste. Se aprecia la misma lesión desde otra perspectiva.

Figura 3. Detalle comparativo de la deformidad del antepie de-recho. El dedo gordo está acortado en longitud y permanece en dorsiflexión.

TABLA 1. Hallazgos potenciales de alarma ante un paciente con dolor lumbar

Síndrome constitucional

Dolor de predominio nocturno

Dolor progresivo a pesar del tratamiento

Hiperreflexia osteotendinosa/signos de piramidalismo

Pérdida de control de esfínteres

Anestesia en silla de montar

Pérdida gradual de fuerza en miembros inferiores

Masa pulsátil abdominal

Pulsos femorales anormales

Fiebre y/o tiritona

Rodríguez Díaz JL et al. Síndrome de cola de caballo debido al desplazamiento de una hernia discal lumbar

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(tabla 1). Los motivos de interconsulta a especializada están expuestos en la tabla 2. En las pruebas de imagen, la reso-nancia magnética nuclear es la prueba de elección. Tiene una altísima sensibilidad y especificidad, con un rendimiento global del 95%3. Permite definir los límites de la lesión, la detección de lesiones a otros niveles, así como la correcta planificación del tratamiento a efectuar con posterioridad. Es más sensible que la tomografía axial computarizada para di-ferenciar la médula de partes blandas, y más sensible que la gammagrafía ósea para visualizar lesiones intramedulares.

El síndrome de cola de caballo puede producirse por múl-tiples causas de origen extradural, extramedular e intramedu-lar. Las compresiones de origen extradural se pueden origi-nar en las estructuras extradurales (vértebras, discos intervertebrales, músculos y partes blandas paravertebrales) y los procesos que afectan al espacio extradural.

El tratamiento del síndrome de cola de caballo es quirúr-gico; los resultados son mejores si se aplica en las primeras 48 h desde el inicio de los síntomas4. Si la compresión pro-cede del arco posterior, se aplica laminectomía, y si procede del cuerpo vertebral, descompresión anterior. En algunos pa-cientes que continúan tras la cirugía con incontinencia urina-ria y/o fecal y dolor neuropático en las EEII, se pueden im-plantar estimuladores recargables en las unidades del dolor que pueden mejorar su calidad de vida5.

Financiación

Los autores declaran que nadie ha financiado este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de inte-reses.

Bibliografía1. Podnar S. Epidemiology of cauda equina and conus medullaris lesions.

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2. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344:363-70.

3. Fuller BG, Heiss JD, Oldfield EH. Oncologic emergencies. Spinal cord compression. En: De Vita VT, Hellman S, Rosemberg SA, eds. Cancer: Principles of Practice of Oncology 6.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

4. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Garret ES, Sieber AN, Kostuik JP. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25:1515-22.

5. Abejón D, Del Pozo C, Del Saz J, Romero A, Sanmartín A. Use of re-chargeable stimulators in 2 cases of cauda equina syndrome. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54:120-4.

TABLA 2. Criterios de derivación de atención primaria a atención especializada en un paciente con lumbalgia

Sospecha clínica de síndrome de cola de caballo (remisión a urgencias)

Sospecha de disección aórtica/aneurisma de aorta abdominal (remisión a urgencias)

Sospecha de etiología neoplásica

Sospecha de espondilodiscitis

Existencia de radiculopatía motora

Lumbociática invalidante resistente a tratamiento conservador

Sospecha de osteoporosis secundaria y diagnóstico diferencial de fractura-aplastamiento vertebral

Dudas diagnósticas sobre la existencia de osteoporosis