SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST
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SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST
WILSON BRICEÑO CASTELLANOSUNIVERSIDAD DE LA SABANA
2014
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EPIDEMIOLOGIA• 1996: 15 millones muerte
por enfermedad cardiovascular : 29% mortalidad total.
• USA: 60 millones enfermedad cardiovascular: 42% muertes
• Costos : 218 billones de dolares
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EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
• Tratamiento temprano reduce mortalidad
• 30% pacientes mueres 24 horas: Fibrilación ventricular
• 2007: causa numero 1 de mortalidad mayores de 45 años
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Enfermedad coronaria factores de riesgo
• MODIFICABLES
• Hiperlipidemia LDL >200• HDL <45• Hipertension• Tabaquismo• Sedentarismo• Diabetes mellitus• Obesidad central
• NO MODIFICABLES
• H >45 años• M > 55 años
• Historia familiar– Padre o hermano <55
años– Madre o hermana <65
años
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CIRCULACION CORONARIA
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FISIOPATOLOGIA
Daño endotelial
Respuesta: moléculas de
adhesión celular
Monocitos y linfocitos T se
adhieren
Migración espacio
subendotelial
Macrófagos atrapan LDL
oxidado
Células espumosas
ricas en lípidos
Estría lipidica y placa
ateroesclerosis
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fisiopatología
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Ruptura de placa
Exposición colágeno
Activación cascadacoagulacion
Plaquetas
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GP Ib
FvW colageno
gpVI
ADP
GIIa/ IIIb
fibrina
TXA2
p2y12
serotonina
fibrinógeno
vasoconstricción
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Enfermedad coronaria
Disminución flujo arterias
coronarias
Deprivación de Oxigeno y eliminación metabolitos
Cese metabolismo
aerobio, inicio
metabolismo anaerobio
Acumulación de Lactato,
disminución ATP
Salida de K, extracelular
ATP cae, muerte miocito
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Enfermedad coronaria
Lesión irreversible 20 minutos de síntomasInicio lesión isquémica subepicardica: Mayor requerimiento O2
RAPIDA REPERFUSION PARA EVITAR NECROSIS
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Consecuencias trombosis• 1. No Obstrucción: angina inestable• 2. Obstrucción incompleta: IAM sin elevación ST• 3. Obstrucción completa: IAM con elevación ST
ANGINA ESTABLE
Ruptura de placa
trombosis
ANGINA INESTABLE
Oclusión persistente
TIMI 0
Reperfusión parcial Reperfusión total
TIMI 1-2 TIMI 3
No elevacióntroponina
Elevacion troponina
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ENFERMEDAD CORONARIA
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Manejo inicialDolor torácico que sugiere
isquemia
ABC-monitorización Establezca vía IV
Obtenga EKG Anamnesis – examen físico
Paraclínicos: troponinas, pruebas coagulación, electrolitos, función renal
Verificacion listado trombolíticos
Rx tórax
10 minutos
MONAC
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MONAC
•M orfina• O xigeno• N itroglicerina• A SA• C lopidogrel
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Morfina• Dolor : Ansiedad : Aumento consumo de Oxigeno
• Disminución de la precarga-postcarga• Dilatador venoso
• Indicación: Dolor torácico isquémico• IAM sin hipotensión
• Precauciones:• Hipotensión, hipovolemia, Depresión respiratoria
• DOSIS: 2-3 MG IV evaluar 5 minutos nueva dosis 2-3 mg
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Oxigeno• Disminución extensión lesión • Reducción grado lesión ST
• 02 por CN mantener saturación > 90%
• IAM no complicado• O2 CN 4L/minuto 2-3 horas• Probablemente ineficaz >6 horas
• IAM complicado• 02 hasta estabilizacion o corrección hipoxemia
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Nitroglicerina• Vasodilatación • Relaja musculo liso venas y arteriolas
• INDICACION• Antianginoso inicial si IAM• <24-48 horas: IAM e ICC, hipertensión, infarto extenso• >48 horas: angina recurrente o edema pulmonar refractario
• CONTRAINDICACIONES:• PAS <90 mmHg• Uso sildenafil ultimas 24 horas• Bradicardia (<60) o Taquicardia graves (>110)• Infarto VD
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Nitroglicerina• Sublingual: presentación Isordil 0.4 mg• Administrar 3 dosis cada 5 minutos según dolor
• Si no mejora: Nitroglicerina IV comenzar 5 mcg/ minuto y aumentar dosis de 5- 10- mcg cada 5- 10 minutos hasta conseguir :
• - Disminución de la PA en 10% en normotensos.- Disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg de PA sistólica.
• Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas.
• Descontinuar si hay hipotensión,
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ASA• Inhibicion irreversible COX-1• Inhibe agregación plaquetaria por TXA2
• INDICACIONES• Sospecha de IAM o enfermedad isquemica
• PRECAUCIONES• Sangrado gastrointestinal activo• Hipersensibilidad a sus componentes• Hepatopatia Grave• Trastornos hemorrágicos
• Dosis de carga 165- 325 triturados y masticados
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CLOPIDOGREL
• Disminución riesgo de nuevo Infarto, ECV y muerte
• INDICACION:• IAM, enfermedad isquemica coronaria
• DOSIS:• <75 años: Dosis de carga 300 mg vo despues 75 mg
dia SI Fibrinolisis o 600 mg si PCI• >75 años: No dosis de carga, iniciar 75 mg dia
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Nuevos medicamentos
Dosis de carga 60 mg y
continuar 10 mg día
Elección si PCI primaria
Dosis de carga 180 mg
seguido de 90 cada 12 horas
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Terapia de reperfusión
VS?
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ReperfusiónDiagnostico
IAMST
ICP Menos de 90 min
ICP
Traslado unidad coronaria
Funciono trombolisis
si no
Contraindicado trombolisis
siMenos de 12 horas no
Shock cardiogenico?Inestabilidad hemodinamica?
Isquemia persistente?
12-24si
>24
EspectanteNo
trombolisis
noPCI rescate
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PCI vs trombolisisPCI Trombolisis
Superior a fibrinólisis en los tiempos adecuados
Menor costo
Menor mortalidad frente a Trombolisis
Prasugrel-ticagrerol > Clopidogrel 600 mg Prasugrel , ticagrerol o clopidogrel 300 mg
Experiencia No requiere tanta experiencia
<12 h <12 horas
Shock Cardiogenico
Trombolisis fallida
Arritmias cardiacas compromiso hemodinamico>= Killip III
Contrainidacion trombolisis
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fibrinoliticos
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Contraindicaciones fibrinoliticos
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Anti coagulación
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B-Bloqueadores• Inicio 24 horas : Vía oral
• INDICADO: Todos pacientes enfermedad coronaria
• CONTRAINDICACIONES: Disfunción VI Killip III-IVBloqueo AV FC < 60x’, TAS < 90mmHg
• Metoprolol : 25-50 mg cada 6 -12 horas por 48 horas, despues cada 12 horas (hasta 200 mg)
• Carvelidol : 3.25 cada 12 horas hasta 25 mg cada 12 horas
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IECAS
Beneficios: Disminución mortalidad, infarto, ICIndicaciones: IAM anterior, IC, FEVI <40%razonable para todos antes de 24 horas
• Contraindicaciones : hipotension, hiperkalemia, falla renal
• Dosis: capropril 6,25-12,5mg c/8h; 50mg c/8h enalapril 2,5-5mg/d; 10mg c/12h
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ARA II• INDICACION
Intolerancia IECAs
• CONTRAINDICACION: Hipotensión, hiperkalemia, Falla renal
• DOSIS: Candesartan 4-8mg/d; 32 mg/dValsartan 40mg/d; 160mg c/12h
• ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA : FE <40%
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ESTATINAS
• INDICACION: Todos los pacientes con enfermedad coronaria
• CONTRAINDICACIONES: Antecedente de miopatia
• Atorvastatina 80 mg dia
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RESUMEN
• MONAC• Reperfusión: – ICP : anticoag de soporte: Bivalarvidina, HNF + GIIb/Iia o
enoxaparina– Trombólisis anticoag de soporte: enoxaparina o
fondaparinux o UFH • β-bloqueador• IECA / ARA II• Antagonista r aldosterona • Atorvastatina
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SALIDA• ASA indefinidamente 75-162 mg/dia
• Clopidogrel:– Si fibrinolisis: 75 mg por 14 dias a 1 año– Si stent convencional: 1 mes a 1 año– Si stent medicado: 12 meses
• B-bloqueadores• IECA o ARA II• Atorvastatina titular hasta LDL <70