Medicine. 2013;11(32):1975-80 1975

Sndrome antifosfolpidoL. Ruiz Gutirrez y A. Prez GmezServicio de Enfermedades del Sistema Inmune/Reumatologa. Hospital Universitario Principe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

ResumenEl sndrome antifosfolpido se describe como una forma de trombofilia inducida por autoanticuer-pos cuyas principales manifestaciones clnicas son las trombosis, tanto venosas como arteriales, y las complicaciones obsttricas recurrentes, fundamentalmente los abortos recurrentes o los par-tos prematuros. Estos autoanticuerpos son los anticuerpos antifosfolpido que se detectan median-te tres pruebas diagnsticas: test de anticuerpos anticardiolipina (ACL), test de anticuerpos anti-2-glucoprotena I (2GPI) y anticoagulante lpico (AL). Adems de las trombosis y las complica-ciones obsttricas, estos pacientes pueden presentar otras manifestaciones clnicas como la microangiopata trombtica renal, las valvulopatas, el deterioro cognitivo o la livedo reticularis. Para su diagnstico se utilizan los criterios de clasificacin de Sidney (2006), que requieren de al menos un criterio clnico y uno analtico. Su tratamiento tiene dos vertientes, la de la profilaxis pri-maria en pacientes que no han presentado fenmenos previos de trombosis, y la del tratamiento o profilaxis secundaria en pacientes con trombosis previas.

AbstractAntiphospholipid syndrome

Antiphospholipid syndrome is described as a form of autoantibody induced thrombophilia The cardinal symptoms are thrombosis, both venous and arterial, and recurrent obstetric complications, mainly the recurrent abortions or premature deliveries. These autoantibodies are antiphospholipid antibodies that are detected by three diagnostic tests: test for anticardiolipin antibodies (ACL), test of anti 2-glycoprotein I (2GPI) and lupus anticoagulant (LA). In addition to thrombosis and obstetric complications, these patients may have other clinical manifestations such as renal thrombotic microangiopathy, valvulopathy, cognitive impairment or livedo reticularis. Used for diagnosis classification criteria Sydney (2006), which require at least one clinical and analytical criteria. Your treatment is twofold, that of primary prophylaxis in patients who have not submitted prior thrombosis phenomena, and the treatment or secondary prophylaxis in patients with previous thrombosis.

Palabras Clave:

- Sndrome antifosfolpido

- Trombosis

- Anticuerpos antifosfolpido

- Anticardiolipina

- Anticoagulante lpico

- Anti 2-glicoprotena

Keywords:

- Antiphospholipid syndrome

- Thrombosis

- Antiphospholipid antibodies

- Anticardiolipin

- Lupus anticoagulant

- Anti 2-glycopretein

ACTUALIZACIN

Concepto

El sndrome antifosfolpido (SAF) fue descrito por primera vez en 1983 por Hughes1 como una forma de trombofilia inducida por autoanticuerpos y caracterizada clnicamente por trombosis y complicaciones obsttricas recurrentes. El SAF puede clasificarse en primario, cuando aparece de forma aislada, o secundario, cuando se asocia a otras enfermedades

autoinmunes, principalmente el lupus eritematoso sistmico (LES)2.

Epidemiologa

Se desconoce la prevalencia del SAF primario, aunque se es-tima que afecta a un 0,5% de la poblacin3. Al igual que otras

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enfermedades autoinmunes, este sndrome es ms frecuente en mujeres, con una relacin 5:1 (7:1 en pacientes con LES y 3,5:1 en pacientes con SAF primario), con una edad media de aparicin de los sntomas de 34 13 aos4. Aproximada-mente el 40% de los pacientes con LES presentan AAF, pero menos del 40% desarrollarn fenmenos trombticos5. En un estudio multicntrico europeo realizado con 1.000 pa-cientes, no se encontraron diferencias significativas en cuan-to a la aparicin de manifestaciones clnicas dependiendo de la existencia o no de enfermedad autoinmune subyacente (SAF primario o secundario), el gnero, la edad al inicio de los sntomas o la presencia de comorbilidad (diabetes melli-tus, hipertensin arterial, hipercolesterolemia o tabaquis-mo)6.

Etiopatogenia

Los anticuerpos implicados en la patogenia del SAF son los denominados anticuerpos antifosfolpido (AAF), un grupo heterogneo de protenas que se unen a protenas plasmti-cas (principalmente 2-glucoprotena I [2GPI], protrombi-na y anexina 5) que, a su vez, se unen a fosfolpidos. Se cono-cen varios tipos de AAF que se detectan a travs de tres pruebas analticas: test de anticuerpos anticardiolipina (ACL), test de anticuerpos anti 2GPI y anticoagulante lpi-co (AL).

En contra de la teora ampliamente aceptada que postu-laba que la positividad para AL era la que determinaba el mayor riesgo de trombosis7, en los ltimos tiempos ha surgi-do una corriente que sugiere que son los anticuerpos con avidez por 2GPI los ms asociados a fenmenos trombti-cos8. Sobre lo que s existe unanimidad es sobre el hecho de que pacientes con test positivos para los tres tipos de AAF tienen mayor riesgo de trombosis y morbilidad obsttrica8.

En la actualidad, para explicar los fenmenos trombti-cos, se acepta la teora de los dos hits que promulga que ha-cen falta dos desencadenantes para que se produzca la trom-bosis9. El primer desencadenante es la presencia de los AAF, que tienen efectos protrombticos al actuar sobre clulas endoteliales, monocitos y plaquetas (que aumentan la sntesis de factor tisular10 y tromboxano A2) y proinflamatorios, al activar la va del complemento. El segundo desencadenante activa la coagulacin y puede ser provocado por infeccin, ciruga, inmovilizacin, embarazo o frmacos anticoncepti-vos. Adems de activar la coagulacin y la inflamacin, se cree que los AAF, a travs de la interaccin con protenas como la protrombina, factor X, protena C y plasmina po-dran dificultar la inactivacin de factores anticoagulantes, impidiendo as la fibrinolisis. El xido ntrico producido por la xido ntrico sintetasa en las clulas endoteliales contribu-ye a la prevencin de la trombosis, ya que inhibe la agrega-cin plaquetaria y disminuye la adhesin de molculas impli-cadas en la formacin de cogulos. Un estudio reciente ha revelado que los anticuerpos anti-2GPI se unen a la xido ntrico sintetasa, inhibiendo la produccin de xido ntrico y favoreciendo as la formacin de trombos11.

En cuanto a la morbilidad obsttrica, diferentes estudios han propuesto diversas vas implicadas en su patogenia.

Clsicamente, se han atribuido los abortos y las muertes fe-tales prematuras a trombosis e infartos placentarios, pero se ha visto que en algunos casos no es posible demostrar trom-bosis decidual o vasculopata placentaria y que, en ocasiones, existen signos de inflamacin activa con activacin de la va del complemento12. Otra teora propuesta implica a la 2GPI placentaria, que sera reconocida por sus anticuerpos, inhi-biendo el crecimiento y desarrollo de los trofoblastos y pro-vocando una placentacin anmala9. Finalmente, se ha de-mostrado que inmunocomplejos IgG-2GPI interrumpen la accin de la anexina 5, impidiendo su accin anticoagulante en las membranas del sincitiotrofoblasto placentario13.

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas clsicas de este sndrome son los eventos trombticos y los fenmenos obsttricos. Sin embar-go, en la actualidad, se considera al SAF como una enferme-dad sistmica en la que pueden aparecer, adems, manifesta-ciones cardiacas, neurolgicas, renales, digestivas, cutneas, oculares y hematolgicas. Un reciente estudio retrospectivo demostr que aproximadamente el 30% de los pacientes con SAF desarrollan alguna forma de dao orgnico en 8 aos14.

Las formas de presentacin ms frecuentes son las trom-bosis venosas, los abortos y las artralgias15, y se ha visto que se preserva el patrn de presentacin inicial, esto es, que el segundo evento que aparece es del mismo tipo que el prime-ro (por ejemplo, si la forma de presentacin del SAF fue una trombosis venosa, lo ms probable es que el segundo evento sea una trombosis venosa)14.

Los fenmenos trombticos en el SAF pueden afectar a vasos de cualquier tamao, tanto en el territorio arterial como venoso. En cuanto a las trombosis venosas, las ms fre-cuentes son las que afectan al sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, pudiendo producir tromboembolis-mos pulmonares secundarios. La oclusin de las arterias in-tracraneales es la forma ms frecuente de presentacin de las trombosis arteriales, manifestndose como accidentes isqu-micos transitorios o accidentes cerebrovasculares. La asocia-cin entre accidentes cerebrovasculares isqumicos y livedo reticularis recibe el nombre de sndrome de Sneddon16, y en la mayora de los casos aparecen AAF. Ante un paciente joven sin factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular que presenta un accidente cerebrovascular se debe sospechar un SAF. Tambin se han descrito casos de mielopata, corea, mi-graa, epilepsia17 y deterioro cognitivo18 en relacin con los AAF. Se han encontrado, adems, lesiones de la sustancia blanca del sistema nervioso central similares a las que apare-cen en la esclerosis mltiple en pacientes con SAF19.

La afectacin ocular es muy variable (entre el 8 y el 88% de los pacientes), pudiendo ser asintomtica o producir vi-sin borrosa mono o binocular, amaurosis fugax o defectos en el campo visual. El segmento posterior es el ms afectado, asociando clsicamente oclusin de la vena o arteria central de la retina o de alguna de sus ramas y la neuropata ptica20.

Los AAF tambin se asocian con manifestaciones cardia-cas que incluyen: valvulopata, enfermedad coronaria, oclu-sin de arterias intramiocrdicas y formacin de trombos

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SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

intracardiacos. La alteracin ms comn es la valvulopata, y la vlvula afectada con ms frecuencia la mitral, seguida de la artica, en la que se desarrolla una endocarditis no bacteriana o de Libman-Sacks que provoca insuficiencia21.

La nefropata en el SAF suele presentarse como hiper-tensin arterial con proteinuria e insuficiencia renal en el contexto de una microangiopata trombtica. Tambin se han descrito casos de hiperplasia intimal, atrofia cortical fo-cal, oclusiones arteriales y estenosis de la arteria renal22.

La afectacin cutnea comprende un amplio espectro de manifestaciones: livedo reticularis, lceras y ndulos cutneos, fenmeno de Raynaud, necrosis, gangrena digital, trombo-flebitis, hemorragias en astilla, prpura y equimosis. La livedo reticularis (fig. 1) debe hacer sospechar al clnico la existencia de SAF, ya que aparece aproximadamente en el 25% de los pacientes con este sndrome23.

Entre las manifestaciones digestivas descritas se encuen-tran la necrosis esofgica, la isquemia intestinal, la trombosis del eje esplenorrenal y la trombosis de las venas suprahep-ticas (todas ellas infrecuentes)24.

En cuanto a las alteraciones hematolgicas que se pue-den encontrar en el SAF, destacan la trombocitopenia, que puede ser la primera manifestacin y que suele ser ligera y no requerir tratamiento, y la anemia hemoltica autoinmune15.

Las complicaciones obsttricas son, como ya se ha dicho anteriormente, junto con los fenmenos trombticos, las manifestaciones distintivas de este sndrome. Las mujeres con SAF tienen mayor riesgo de abortos recurrentes (defini-dos como tres o ms abortos consecutivos en el primer tri-mestre), preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado y prematuridad6.

Las causas ms frecuentes de muerte son: infecciones bacterianas, infarto agudo de miocardio, accidente isqumico transitorio, hemorragias, tumores, SAF catastrfico y embo-lismo pulmonar6. En la tabla 1 se resumen las principales manifestaciones clnicas del SAF6.

Un pequeo grupo de pacientes con SAF presenta una variante rara denominada SAF catastrfico (SAFC), caracte-rizada por afectacin multiorgnica rpidamente progresiva secundaria a mltiples trombosis. A pesar de representar me-

nos del 1% de todos los casos de SAF, constituye una entidad con una alta mortalidad (aproximadamente del 30%)25, por lo que son necesarios un diagnstico y un tratamiento preco-ces. En el ao 2002, en Taormina (Sicilia), se propusieron los primeros criterios de clasificacin (tabla 2)26.

Diagnstico

Se debe sospechar de un SAF en caso de eventos trombticos sin causa aparente, prdidas fetales recurrentes, trombocito-penia o prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT).

Los primeros criterios de clasificacin fueron publicados en el ao 1999 tras una reunin de expertos en Sappora (Ja-pn)27, y posteriormente actualizados en el ao 200628.

Fig. 1. Livedo reticularis.

TABLA 1Manifestaciones clnicas del sndrome antifosfolpido

Trombocitopenia (3,7%)

Livedo reticularis (2,6%)

Accidente cerebrovascular (2,4%)

Accidente isqumico transitorio (2,3%)

Trombosis venosa profunda (2,1%)

Embolismo pulmonar (2,1%)

Epilepsia (1,7%)

lceras cutneas (1,7%)

Valvulopatas (1,7%)

Endocarditis (1,4%)

Infarto de miocardio (0,9%)

Tromboflebitis superficial de miembro inferior (0,9%)

Anemia hemoltica autoinmune (0,9%)

Preeclampsia/eclampsia (0,8%)

Prdida fetal prematura (1,8%)

Prdida fetal tarda (0,7%)

Parto prematuro (2,8%)

Crecimiento intrauterino retardado (1,1%)

TABLA 2Criterios de clasificacin del sndrome antifosfolpido catastrfico

1. Evidencia clnica de afectacin de 3 o ms rganos, sistemas y/o tejidos

2. Desarrollo de las manifestaciones de forma simultnea o en menos de una semana

3. Confirmacin histopatolgica de la oclusin de pequeo vaso en, al menos, un rgano o tejido

4. Confirmacin analtica de la presencia de AAF (AL y/o ACL y/o anticuerpos anti- 2-glicoprotena I)

SAFC definitivo: los 4 criterios

SAFC probable

Los 4 criterios, excepto por la afectacin de solo 2 rganos, sistemas y/o tejidos

Los 4 criterios, excepto por la ausencia de confirmacin analtica en una segunda determinacin de AAF, al menos 6 semanas despus, por muerte prematura

Criterios 1, 2 y 4

Criterios 1, 3 y 4 y desarrollo de un tercer evento trombtico, despus de la primera semana pero antes de un mes, pese a anticoagulacin

AAF: anticuerpos antifosfolpido; ACL: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lpico.

1978 Medicine. 2013;11(32):1975-80

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

De acuerdo con estos criterios, el diagnstico de SAF requie-re la presencia de al menos un criterio clnico y uno de labo-ratorio (tabla 3). El fenmeno del AL se refiere a la capacidad de los AAF de producir la prolongacin de los ensayos de coagulacin in vitro, tales como el APTT, que mide la activi-dad de las vas intrnseca y comn de la coagulacin, el ensa-yo del veneno de vbora de Rusell diluido, que se basa en la capacidad de esta sustancia de inducir la trombosis, el tiempo de coagulacin con caoln, activador de la fase de contacto de la va intrnseca, o con menos frecuencia el tiempo de pro-trombina. Los ACL y los anticuerpos anti 2GPI se miden mediante tcnicas de enzimoinmunoensayo (ELISA).

Es importante remarcar, sin embargo, que estos criterios fueron formulados con el fin de clasificar a los pacientes para la realizacin de estudios cientficos, y que no deben sustituir al proceso diagnstico ante la sospecha de un SAF ni retrasar el inicio del tratamiento, aun cuando no se cumplan estos criterios clasificatorios preliminares.

A pesar de que los nuevos criterios de clasificacin siguen requiriendo la demostracin de positividad de AAF para el diagnstico del SAF, existe una corriente creciente que apoya el concepto de SAF seronegativo, propuesto por primera vez en el ao 200329 y caracterizado por manifestaciones t-picas del SAF en ausencia de AAF de forma persistente.

Diagnstico diferencial

En el diagnstico diferencial del SAF se deben incluir aque-llas enfermedades o situaciones que predisponen al desarro-llo de eventos trombticos tales como neoplasias, sndrome nefrtico, policitemia, trombocitosis, el uso de anticoncepti-vos orales o estados de trombofilia congnitos. El SAF, la homocisteinemia y la mutacin 20210 del gen de la protrom-bina favorecen tanto las trombosis venosas como arteriales,

mientras que el factor V de Leiden o las deficiencias de pro-tena C, protena S o antitrombina III generalmente se ma-nifiestan con trombosis venosas.

Cuando existe un AL, el tiempo de protrombina es nor-mal o solo est ligeramente prolongado. Una prolongacin manifiesta de este ltimo puede deberse a un dficit de pro-trombina (factor II), una insuficiencia heptica o un dficit de vitamina K.

El diagnstico diferencial de los abortos recurrentes tambin es amplio, incluyendo anomalas anatmicas mater-nas, infecciones crnicas del tracto reproductor femenino, enfermedades sistmicas, desequilibrios hormonales (defec-tos de la fase ltea), anomalas cariotpicas maternas o pater-nas, anomalas genticas fetales, abuso de substancias u otros estados procoagulantes. Un nico aborto antes de la semana 10 de gestacin en una paciente con bajos niveles de ACL es poco probable que se relacione con un SAF.

Adems de aparecer en el SAF, los AAF pueden encon-trarse en otras situaciones como infecciones bacterianas (lep-tospirosis, sfilis, enfermedad de Lyme o tuberculosis) o vri-cas (hepatitis A, B y C, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [VEB]), toma de frmacos (clorpromazina, fenitona, hidra-lazina, procainamida, quinidina, amoxicilina, propranolol) o neoplasias (tanto tumores slidos de pulmn, colon, cuello uterino, prstata, ovario o mama como linfomas de Hodgkin y no Hodgkin y leucemia mieloide o linfoide). En estos ca-sos, los AAF raramente se asocian a trombosis.

Tratamiento

El tratamiento de estos pacientes debe basarse en la utiliza-cin de los antiagregantes plaquetares y/o los anticoagulan-tes. Aunque la relacin entre AAF y trombosis es clara30, la actitud teraputica en esta enfermedad no debe ir dirigida a la eliminacin o reduccin de estos autoanticuerpos median-te recambios plasmticos, gammaglobulinas intravenosas o inmunosupresores (salvo en el caso del SAF catastrfico), ya que no existe una clara correlacin entre la titulacin de los AAF y los eventos trombticos.

El manejo de estos pacientes debe ser individualizado, ya que adems de los AAF deben tenerse en cuenta otros factores de riesgo de trombosis, como la presencia de una enfermedad autoinmune subyacente y los factores de riesgo cardiovascu-lar, eliminando los denominados factores modificables (hiper-tensin arterial, hiperlipidemia, diabetes, obesidad, tabaquis-mo, sedentarismo) para disminuir el riesgo de trombosis31.

La mayora de las manifestaciones clnicas relacionadas con el SAF pueden manejarse de forma ambulante, pero existen algunos criterios que nos deberan hacer considerar el tratamiento hospitalario del paciente: trombosis venosa profunda masiva, tromboembolismo pulmonar sintomtico, alto riesgo de complicaciones hemorrgicas secundarias a tratamiento anticoagulante, presencia de comorbilidades asociadas u otros factores que indiquen el ingreso32.

A continuacin se muestran las recomendaciones tera-puticas consensuadas en el decimotercer Congreso Interna-cional sobre Anticuerpos Antifosfolpido33.

TABLA 3

Criterios de clasificacin revisados para el sndrome antifosfolpido

Criterios clnicos

Trombosis vascular: uno o ms episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeo vaso en cualquier rgano o tejido del organismo, confirmado por pruebas de imagen apropiadas y/o anlisis histopatolgico

Morbilidad durante el embarazo

Uno o ms abortos de un feto morfolgicamente normal de al menos 10 semanas de gestacin, con morfologa normal del feto documentada mediante ultrasonografa o examen directo del feto

Uno o ms partos prematuros de un neonato morfolgicamente normal antes de la semana 34 de gestacin debido a: a) eclampsia o pre-eclampsia severa o b) insuficiencia placentaria

Tres o ms abortos espontneos consecutivos antes de la semana 10 de gestacin, habiendo descartado anomalas anatmicas u hormonales de la madre y anomalas cromosmicas tanto maternas como paternas

Criterios de laboratorio*

Anticoagulante lpico (AL), determinado de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (Subcomit cientfico de anticoagulante lpico/anticuerpos antifosfolpido)44

Anticuerpos anticardiolipina (ACL) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA, a ttulos medios o elevados (> 40 GPL o MPL, o > percentil 99)

Anticuerpos anti 2-glicopretena I tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA, a ttulos > percentil 99

*Para considerar el diagnstico de sndrome antifosfolpido se deben obtener resultados positivos en suero o plasma, al menos en dos ocasiones, con un tiempo de 12 semanas entre las determinaciones.

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SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

Recomendaciones generales para portadores de anticuerpos antifosfolpido

En estos pacientes se realizar:1. Control estricto de los factores de riesgo cardiovascu-

lar en pacientes con perfil AAF de alto riesgo (tabla 4).2. Tromboprofilaxis con las dosis habituales de heparina

de bajo peso molecular en situaciones de alto riesgo, tales como ciruga, inmovilizacin prolongada y puerperio.

Profilaxis primaria

Pacientes portadores de anticuerpos antifosfolpido con lupus eritematoso sistmico

1. Control analtico regular de AAF.2. Tromboprofilaxis con hidroxicloroquina y dosis bajas

de cido acetilsaliclico (AAS) en pacientes con AL o persis-tencia aislada de ACL en ttulos medios-altos.

Pacientes portadores de anticuerpos antifosfolpido sin lupus eritematoso sistmicoTratamiento a largo plazo con AAS en dosis bajas en aquellos pacientes con perfil AAF de alto riesgo, especialmente si existen otros factores de riesgo de trombosis.

Profilaxis secundaria

Se seguirn las siguientes pautas:1. Los pacientes con AAF y trombosis arterial o venosa

que no cumplan criterios para el SAF sern manejados igual que los pacientes con AAF negativos y fenmenos trombti-cos similares.

2. Los pacientes con criterios de SAF y primer evento trombtico venoso recibirn tratamiento anticoagulante para conseguir un INR entre 2 y 3.

3. Los pacientes con criterios de SAF y trombosis arterial sern tratados con dicumarnicos para conseguir un INR > 3 o con terapia combinada anticoagulante-antiagregante.

4. Se deber hacer una estimacin del riesgo de sangrado del paciente antes de prescribir un tratamiento anticoagulan-te de alta potencia o terapia combinada anticoagulante-anti-agregante.

5. Pacientes sin LES con un primer evento arterial cere-bral no cardioemblico, con un perfil AAF bajo y presencia de factores desencadenantes reversibles, podran ser conside-rados de forma individual para tratamiento con agentes anti-plaquetas.

Duracin del tratamiento

Se recomienda un tratamiento antitrombtico indefinido en pacientes con criterios de SAF y trombosis.

En los casos de primer evento venoso, perfil AAF bajo y existencia de un factor precipitante conocido se podr limitar la anticoagulacin a 3-6 meses.

Casos refractarios o difciles

En pacientes de difcil manejo debido a trombosis recurren-tes, niveles de INR fluctuantes, hemorragias graves o riesgo de hemorragias graves se podran incluir terapias alternativas como la utilizacin a largo plazo de heparina de bajo peso molecular, hidroxicloroquina o estatinas.

Existen esperanzas puestas en nuevos tratamientos, como los nuevos anticoagulantes orales (dabigatran y rivaroxaban) que han demostrado ser eficaces en el manejo de las trombo-sis venosas; las estatinas que se utilizan por sus propiedades antiinflamatorias34 o los frmacos biolgicos como rituximab que se estn empezando a utilizar en casos refractarios35.

Con respecto al SAFC, las ltimas guas teraputicas re-comiendan un abordaje agresivo para evitar un desenlace fatal. El tratamiento se basa en la combinacin de altas dosis de heparina intravenosa, corticoides intravenosos, inmuno- globulinas intravenosas y/o plasmafresis. Adems, se han publicado casos con buena respuesta al tratamiento con ritu-ximab36, eculizumab37 y trasplante autlogo de mdula sea38.

El manejo de la paciente embarazada con SAF es otro de los grandes temas a debate. Se sabe que, con un tratamiento adecuado, ms del 70% de las mujeres con SAF darn a luz a un nio sano39.

El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras pu-blic en el ao 2012 una gua de manejo diagnstico y clni-co de este sndrome, en la que se recomendaba la instaura-cin de anticoagulacin profilctica con heparina durante el embarazo y 6 semanas despus del parto en aquellas pacien-tes con SAF y evento trombtico previo40. Tras el parto, la anticoagulacin se puede llevar a cabo de forma segura con dicumarnicos. El beneficio de la combinacin de heparina con dosis bajas de AAS en estas pacientes an est por de-mostrar. El tratamiento de las pacientes con SAF que no han presentado ningn evento trombtico previo no ha sido bien estudiado. Sin embargo, los expertos sugieren que el segui-miento clnico o la profilaxis con heparina antes del parto, junto con anticoagulacin 6 semanas despus del parto esta-ran justificados41. Para mujeres con historia de abortos recu-rrentes pero sin fenmenos trombticos previos, se reco-miendan dosis profilcticas de heparina y dosis bajas de AAS (75-100 mg/da) durante el embarazo y 6 semanas despus del parto42. No se recomienda el tratamiento con corticoides

TABLA 4Rasgos serolgicos de alto y bajo riesgo en pacientes con anticuerpos antifosfolpido

Alto riesgo

Anticoagulante lpico positivo

Positividad para anticoagulante lpico ms anticuerpos anticardiolipina ms anticuerpos anti-2microglobulina

Positividad persistente para anticuerpos anticardiolipina a ttulos medios-altos*

Bajo riesgo

Positividad aislada e intermitente para anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos anti-2-glicoprotena a ttulos medios-bajos

*nicamente estudiados en pacientes con lupus eritematoso sistmico.

1980 Medicine. 2013;11(32):1975-80

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

durante el embarazo en el SAF debido a los riesgos que com-porta su uso (rotura prematura de membranas, parto pretr-mino, crecimiento intrauterino retardado, infeccin, pree-clampsia, diabetes gestacional, etc.)43. Se ha probado tambin el uso de inmunoglobulinas intravenosas, pero dado que su eficacia no ha sido probada en estudios adecuadamente dise-ados y su alto coste no se recomienda su empleo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Sndrome antifosfolpidoConceptoEpidemiologaEtiopatogeniaManifestaciones clnicasDiagnsticoDiagnstico diferencialTratamientoRecomendaciones generales para portadores de anticuerpos antifosfolpidoProfilaxis primariaPacientes portadores de anticuerpos antifosfolpido con lupus eritematoso sistmicoPacientes portadores de anticuerpos antifosfolpido sin lupus eritematoso sistmico

Profilaxis secundariaDuracin del tratamientoCasos refractarios o difciles

Conflicto de intereses