TÉCNICAS DE VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES

Los valores de estos signos varían de una persona a otra, incluso en el mismo sujeto, en función del grado de ejercicio realizado, la hora del día, tensión emocional, la enfermedad que padezca y otra serie de factores. Todos estos signos se registran en una gráfica que permitirá evaluar el estado del paciente con rapidez. Es muy importante hacer la anotación y el registro con la mayor exactitud, sin olvidar que cualquier cambio deberá notificársele a la enfermera de inmediato. Como norma general, en el hospital las constantes vitales se toman y registran al menos 2 veces al día; pero si existe algún tipo de alteración, se hará cada 4 horas, o cuando lo especifique el médico. NORMAS DE ASEPSIA:

Cuando se controlan a un gran número de pacientes con un sólo aparato electrónico DINAMAP®, es frecuente que no se cumplan las normas de prevención de IIH (infecciones intrahospitalarias. Antes de iniciar el CSV el TENS debe preparar el carro con todos los elementos que requerirá para ir limpiando y desinfectando los instrumentos de medición:

- Muchas tórulas pequeñas para desinfectar los termómetros e ir limpiando el saturómetro.

- Receptáculo para ir dejando los termómetros limpios y otro para los sucios. - Toallas de papel para secar la axila en caso de sudor (las suficientes para todos los

pacientes). - Alcohol - Alcohol gel de transporte (debe ir higienizando sus manos ENTRE PACIENTE Y

PACIENTE). Luego de 3 veces de uso, debe LAVARSE LAS MANOS. Antes de registrar en la ficha clínica los signos vitales controlados, debe lavarse o higienizarse las manos, ya que la ficha corresponde a un área administrativa.

CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA RECURSOS MATERIALES:

Reloj con segundero. Lápiz azul o negro

TÉCNICA DE EJECUCIÓN: • Se aconseja que este control se realice posterior al control del pulso, ya que es muy difícil para el paciente respirar naturalmente si sabe que se le está controlando su frecuencia respiratoria y, este hecho puede ocasionar un cambio involuntario en el ritmo u otras características de la respiración.

1. Realizar lavado clínico de manos. No informe al paciente que le va a controlar la

respiración.

2. Sostenga la muñeca del paciente como si estuviera controlando el pulso.

3. Observar la expansión del tórax y si la FR es regular, contar las inspiraciones

durante 30 segundos (y multiplicarlo por 2). Si la FR es irregular, contar durante un

minuto.

4. Poner la mano sobre el tórax o abdomen del paciente si no se pueden observar los

movimientos toráxicos.

5. Lávese las manos y registre.

OBSERVACIONES: • Observar ritmo, profundidad, simetría, dolor y posición que adopta el paciente para respirar. • Si el paciente tose o habla, debe iniciar nuevamente el conteo. REGISTRO: • Anotar en gráfica y hoja de enfermería la frecuencia respiratoria. • Dejar constancia si la respiración fuera patológica o si existen signos de dificultad respiratoria. CONTROL DE OXIMETRÍA DE PULSO (SATUROMETRÍA) RECURSOS MATERIALES:

Oxímetro de pulso (saturómetro) Tórulas humedecidas con alcohol.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN:

1. Lavarse las manos, reunir el material y trasladarlo a la unidad de paciente.

2. Explicar el objetivo de la medición, insistiendo en la necesidad de mover el mínimo

el dedo y no desplazar el sensor. Eliminar esmalte de uñas (si la hubiere).

3. Colocar el sensor del saturómetro en una zona limpia y seca, con buena irrigación y

temperatura. Dependiendo del tipo de sensor es el sitio donde se colocará. Los

sitios ideales son los dedos de pies y manos y lóbulo de la oreja. No deben

comprimir en exceso, ya que podría alterar la medición.

4. Observe la pantalla del saturómetro y espere el registro de la saturación de O2 y

pulso hasta que no fluctúen los valores (aproximadamente 1 minuto). Memorice el

valor.

5. Retire sensor y límpielo.

6. Lávese las manos y registre en la hoja de enfermería la Sat O2, pulso y FIO2 de

oxígeno que recibe el paciente.

OBSERVACIONES: • Deberá obtenerse información sobre la utilización correcta de cada modelo, y si es preciso saber adecuar las necesidades que tengamos al modelo correcto, ya que en el mercado hay muchos modelos distintos con un amplio abanico de posibilidades de trabajo. • Realizar la medición lejos de una fuente de luz importante, focos, etc. CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR RECURSOS MATERIALES:

Termómetro axilar. Tórula de algodón Alcohol 70% Toalla de papel. Bolsa para desechos Lápiz rojo o azul (según norma de registro)

TÉCNICA DE EJECUCIÓN:

1. Lávese las manos, reúna material y trasládelo a la unidad de paciente.

2. Informe el procedimiento a realizar.

3. Pregunte al paciente si tiene sudor en la axila, si no, facilite una toalla de papel para

que se seque.

4. Deje libre la axila y cerciórese que esté seca. Si no, séquela con la toalla de papel.

5. Verifique que la columna de mercurio se encuentre bajo los 35°C, de lo contrario

agite fuertemente el termómetro en dirección al bulbo.

6. Coloque el bulbo del termómetro en el centro de la axila indicando al paciente que

ponga el brazo sobre el pecho. Sujetar el brazo si el paciente no puede.

7. Mantener el termómetro por un mínimo de 3 minutos. Si hay el ambiente está frio o

es adulto mayor, dejarlo por 5 minutos.

8. Cumplido el tiempo indicado retire el termómetro.

9. Lea la Tº. No baje la columna de mercurio hasta haber registrado (para verificar en

caso necesario)

10. Lave el termómetro primero con agua jabonosa, enjuague con agua fría y seque.

Lávese las manos.

11. Desinfecte con alcohol al 70%.

12. Registre en la curva y hoja de enfermería.

OBSERVACIONES: • Utilice siempre termómetros correctamente limpios y secos. • No limpie nunca los termómetros con agua caliente. • Coja siempre el termómetro por la zona opuesta al Mercurio.

• Si la temperatura sale menos de 36ºC, vuelva a controlarla con otro termómetro dejándolo por mínimo 5 minutos, seque la axila o contrólela en la zona inguinal. REGISTRO:

- Siempre registre la zona donde se controló.

- Si la temperatura sale mayor a 37ºC, registrar con lápiz rojo. CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL T° Rectal: lubricar el termómetro y proteger la intimidad del paciente. El resultado tiende a ser 0,5° C – 1° C más que la T° axilar. Es recomendable para el paciente menor de 6 años, a menos, que se le haya practicado cirugía rectal o presente algún tipo de anormalidad en el recto RECURSOS MATERIALES:

Termómetro rectal Vaselina liquida Tórula de algodón Alcohol 70% Toalla de papel. Bolsa para desechos Lápiz rojo o azul (según norma de registro)

TÉCNICA DE EJECUCIÓN:

1. Lávese las manos, reúna material y trasládelo a la unidad de paciente.

2. Informe el procedimiento a realizar.

3. Colocar guantes de procedimiento.

4. Verifique que la columna de mercurio se encuentre en 35°C, de lo contrario agite fuertemente el termómetro en dirección al bulbo.

5. Lubricar el bulbo del termómetro con vaselina liquida.

6. Colocar al paciente en decúbito lateral, separar los glúteos, hasta visualizar

el esfínter anal

7. Introducir el termómetro máximo 1,5 cm. en niños y 3 cm. en adultos.

8. Mantener termómetro durante 3 minutos.

9. Retirar el termómetro y limpie la región anal con papel higiénico.

10. Limpiar el termómetro con tórula de algodón y lea temperatura.

11. Lavar el termómetro con agua corriente y jabón, séquelo.

12. Desinfecte con alcohol al 70%.

13. Lavado de manos

14. Registre en la curva y hoja de enfermería. CONTROL DE TEMPERATURA BUCAL Oral: sublingual utilizando el clásico termómetro de mercurio durante un tiempo aproximado de 3 minutos. Se debe tener en cuenta la última ingesta; se puede tomar la temperatura mínimo 15 minutos después de la última ingesta. RECURSOS MATERIALES:

Termómetro Tórula de algodón Alcohol 70% Toalla de papel. Bolsa para desechos Lápiz rojo o azul (según norma de registro)

TÉCNICA DE EJECUCIÓN:

1. Lávese las manos, reúna material y trasládelo a la unidad de paciente.

2. Informe el procedimiento a realizar.

3. Verifique que la columna de mercurio se encuentre en 35°C, de lo contrario agite fuertemente el termómetro en dirección al bulbo.

4. Verifique si el paciente a consumido líquidos o alimentos fríos o calientes, si fumo o

mastico chicle

5. Coloque el bulbo bajo la lengua, en su base (al lado del frenillo derecho o izquierdo). Pida al paciente que cierre sus labios (no los dientes). Deje el termómetro 2 a 3 minutos

6. Retire el termómetro tomándolo de la punta, no del bulbo, póngalo a la altura de sus

ojos y lea la Tº.

7. Lave el termómetro primero con agua jabonosa, enjuague con agua fría y seque.

8. Desinfecte con alcohol al 70%.

9. Lavado de manos

10. Registre en la curva y hoja de enfermería. NOTA: la Tº bucal no se controla en pacientes neurológicos y niños por el riesgo de que rompan el termómetro y haya salida de mercurio el cual es toxico. Y en general se usa el control de temperatura axilar y/ o rectal. (Los termómetros son de uso exclusivo para cada zona y lo ideal es que sea de uso individual).