Sica
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Síndrome Isquémico Coronario Agudo
Dr. Omar Ceballos RMI
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Angina estable Desequilibrio del flujo/demanda entre el
menor flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias estenóticas y la demanda impuesta al corazón Aguda Crónica
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Angina inestable Síntomas de angina nuevos o de creciente
intensidad, o que aparecen en reposo.
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IAM-SEST Agregación plaquetaria, que lleva la
formación de un trombo, que induce la liberación de marcadores celulares, que induce una trombólisis espontánea que trae como resultado una oclusion coronaria breve e incompleta
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IAM-CEST Agregación plaquetaria que lleva a la
formación de un trombo, que permite que el bloqueo persista, lo que provoca un infarto, habitualmente por oclusión completa y sostenida.
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Manifestaciones de la Cardiopatía Isquémica
Angina Estable
Infarto No-Q
Angina Inestable
IAM ó Infarto “Q”
Gravedad
TROMBO 90%
TROMBO
35-75%
1%
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A: ART. CORONARIAB: LUZ DEL VASOC: TROMBO
A: ART. CORONARIAB: LUZ DEL VASOC: PLACA ROTAD: COAGULO
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DOLOR TORACICOQUE SUGIERA ISQUEMIA
EKG 12 derivaciones
Evaluacion inicial< 10 minutos
Tratamientoinmediato (MANO)•O2 4l/min•ASA 162-325mg•NTG SL•Morfina IV
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EKG
Elevacion del STBRIHH
(IAM-CEST)
Depresión del STInversión de T
(angina inestable/IAM-SEST)
Normal
•B-bloquadores•NTG IV•Heparina IV•IECA
•Heparina y ASA•Inhibidores de GP IIb/IIIa•NTG IV•B-bloqueadores
Observación
Tiempo de iniciode los sintomas
< 12 horas
> 12 horas
AngiografiaICP
Cirugia
EVALUACIÓN
FIBRINOLISIS
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DOLOR sugestivo de isquemia Opresión, dolor en el centro del tórax, mas
de 15 min. Irradiado a hombros, cuello, brazos,
mandíbula, o entre las escápulas. Molestias torácicas con mareos,
desmayos, sudoración o náuseas. Sensación general de angustia, ansiedad o
muerte inminente.
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Diagnostico diferencial Disección aórtica Pericarditis aguda Miocarditis aguda Neumotórax espontáneo TEP Ruptura esofágica
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Monitoreo inicial Tomar signos vitales EKG de 12 derivaciones Interrogatorio y EF Contraindicaciones para fibrinolisis Niveles iniciales de marcadores ESC y tiempos de coagulación Rx torax
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Características de Marcadores Cardíacos
Marcador Especificidad Dependencia función renal
Elevación(horas)
Duración
Mioglobina No Si 1-2 12-24 horas
CPK total No No 4-8 36-48 horas
CPK MB ++ Si 3-4 48-96 horas
Sub MB ++ No 2-4 12-24 horas
Trop. T +++ Si 2-4 5-14 días
Trop. I +++ Si 2-4 5-10 días
Circulation. 1993;88:750-763
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PT baseline
J point plus0.04 second
ST-segment deviation
¿Cómo medir la elevación del segmento ST?
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Reconociendo IM
¿Qué buscar en el EKG? Elevación ST >1 mm 3 derivaciones
continuas
PT linea basal
ST-desviacion del segmento= 4.5 mm
Punto J0.04 second
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Tratamiento general inmediato
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
M A N O M ORFINA IV ( si no hay alivio del dolor con Nt.)
A SPIRINA 160-325 mg N ITROGLICERINA SL o spray O XIGENO 4 L/min
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OXIGENO: • Porque aumenta el aporte en los sitios isquémicos• • Cuando se sospeche IAM • • Por cánula nasal 4 L/min
• Cuidado en los pacientes con EPOC hipoxémicos
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
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NITROGLICERINA ¿ porque ? acción
• Dilata coronarias así disminuye el dolor por isquemia. • Condiciona dilatación venosa. • Disminuye retorno venoso al corazón. • Disminuye precarga y consumo de oxigeno.• Aumenta la circulación colateral.
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
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NITROGLICERINA ¿cuando? indicaciones • Clase I : en las primeras 24-48 hrs. en pacientes con elevación o depresión del segmento ST complicado con: • Falla V izquierdo (Ed. Pulmonar Ag. o Ins. Cardiaca Cro.)• Hipertensión (con signos de falla de VI)• Infarto anterior extenso• Sospecha de dolor torácico por isquemia• Angina inestable• Edema Pulmonar Agudo (TA > 90 mmHg sistólica)
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
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NITROGLICERINA ¿como? dosis • Sublingual : 0.30 a 0.44 mg repetir cada 5 min.• Spray ( inhalador ) : repetir cada 5 min.• Infusión IV : 10-20 g/min., aumentar 5-10 g/min c/5-10 min.
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
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NITROGLICERINA precauciones ¡ cuidado ! • Si la TA sistólica es < 90 mmHg.• En IAM del ventrículo derecho.• Normotensos : limitar baja de TA a un 10 %• Hipertensos: limitar baja de TA a un 30 %• Vigilar: cefalea, caída de la TA, sincope, taquicardia.
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
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MORFINA ¿porqué? acciones • Reduce el dolor por isquemia • Reduce la ansiedad • Reduce el consumo de 02 y la extensión de la isquemia ¿cuándo? indicaciones • Dolor persistente• Congestión venocapilar (EAP). • TA sistólica > 90 mmHg• No haya hipovolemia.
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
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MORFINA ¿ cómo ? dosis • 1-3 mg cada 5 min. • El objetivo es eliminar el dolor Precauciones ¡ cuidado ! • Caída en la TA especialmente en pacientes : hipovolémicos y con IAM del Ventrículo D. • Depresión de la ventilación • Nausea y vomito ( frecuente )• Bradicardia• Prurito y broncoespasmo ( poco frecuente)
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
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ASPIRINA ¿porqué? acciones Bloquea la formación de tromboxano A2 : • Reduce la mortalidad total por IAM • Reduce los reinfartos no-fatales ¿Cuándo? indicaciones • Tan pronto como sea posible • A todos los pacientes con cuadro sugestivo de IAM • En cuanto llegue al hospital
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
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ASPIRINA ¿ cómo ? dosis • 160-325 mg en cuanto sea posible Precauciones ¡ cuidado ! • Contraindicado relativamente en pacientes con ulcera péptica o asma • En alergia a la aspirina
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Tratamiento general inmediato
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Valoración inicial del ECG de 12 derivaciones
Elevación del ST, y bloqueo de rama izq. presumiblemente nuevo.
Depresión del ST o inversión de la onda-T: ECG fuertemente sospechoso de isquemia
ECG No -diagnóstico: sin cambios en el segmento S-T o en la onda-T
Clasificar a los pacientes con dolor torácico en uno de los 3 gruposdentro de los 10 primeros minutos del arribo
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contraindicaciones absolutas de los trombolíticos
• Antecedente de hemorragia cerebral previa• Cualquier evento vascular cerebral en el año previo.• Neoplasia cerebral conocida (vascularizada)• Hemorragia interna activa • Sospecha de disección aórtica
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contraindicaciones relativas de los trombolíticos
• HAS no controlada al ingreso (TA > 180/110 mmHg) • Historia de hipertensión crónica severa • Patología intracerebral • Uso actual de anticoagulantes • Diátesis hemorrágica conocida • Trauma reciente ( 2-4 semanas ) incluye trauma cráneo/encef.• RCP prolongada y potencialmente traumática ( > 10 minutos)• Cirugía mayor ( < 3 semanas ) • Punciones vasculares no compresibles• Hemorragia interna reciente 2- 4 semanas• Exposición previa a estreptoquinasa (5 días a 2 años)• Embarazo• Ulcera péptica activa
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
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¿ Qué agente trombolítico seleccionar ?
• Alteplase (ATP).- mejor en síndrome coronario agudo. 15mg IV en bolo y sigue con 0.75mg/Kg en siguintes 30min y finaliza 0.5mg en 60min
• Poco tiempo desde el inicio del los síntomas ( <30-60 min )• Infartos extensos ( ECG con grandes cambios) • Bajo riesgo de hemorragia cerebral ( HAS , vejez )
• Estreptokinasa. 1.5mill UI en 1 hora• mejor en síndrome coronario agudo y :
• Mas tiempo desde el inicio de los síntomas • Areas de lesión mas pequeñas • Mayor riesgo de hemorragia cerebral
• Reteplase.- los estudios sugieren que es equivalente al ATP Fácil administración : doble dosis separada No requiere bomba de infusión Dosis sin relación a peso corporal
• Tenecteplase.- (TNK) Administracion un bolo (25 a 35 mg.)
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MARCADORES REPERFUSION
DESAPARICION DEL DOLOR LAVADO ENZIMATICO TEMPRANO ARRITMIAS DE REPERFUSIONRITMO IDEOVENTRICULAR ACELERADO DESCENSO DEL SEGMENTO ST ONDAS Q TEMPRANAS
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Intervenciones Percutaneas Coronarias
1. PTCA: Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty
2. PTCA + stent placement
3. Atherectomy: “grinds away” the
plaque
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Infarto Anteroseptal Oclusion de la ADA
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![Page 39: Sica](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062419/559174c81a28abde5b8b4692/html5/thumbnails/39.jpg)
Infarto del Ventrículo DerechoHallazgos relevantes en el IAM del V derecho
• Hipotensión de grado variable• Campos pulmonares limpios• Ingurgitación venosa yugular • Signo de Kussmaul ( la ingurgitación yugular aumenta paradójicamente con la inspiración• Elevación del segmento S-T en D-II, D-III, aVF y VR4• TA dependiente de la presión de llenado del V derecho
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
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Depresion del ST/Onda T Invertida
Flujo Subocluido Plaquetas Trombo Consumo de
Oxigeno Progresion a IM
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Desplazamiento negativo del ST
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HEPARINA ¿porqué? acciones
• Previene la formación de trombos sobre la superficie de una placa lesionada. • Previene la recurrencia de trombosis después de la trombolisis.
• Mantiene la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto.
• Previene la formación de trombos murales en pacientes con infartos extensos.
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
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HEPARINA ¿ cuándo ? indicaciones
• Pacientes que reciben ATP y Retavase ( Clase I ). • Pacientes con Angioplastia o Revascularización. • Pacientes con depresión aguda del segmento S-T e inversión de T.• Pacientes con áreas hipokinéticas en el ecocardio• Pacientes con antecedentes de tromboembolia pulmonar tromboflebitis asociado a obesidad.
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
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HEPARINA ¿ cómo ? dosis
• Bolo inicial de 50 UI / kg. • Continuar con infusión de 1000 UI / hora. ajustes• Mantener TPT activado 1.5 a 2 veces el tiempo control.• Objetivo: mantener TPT a , en un rango de 50 a 70 seg. dentro de las primeras 24 hrs. • Tomar TPT a, a las 6-12-18 y 24 hrs• Si el TTP a es < 60 seg. Incrementar infusión a 1200 UI/hr. y si el TTP a es > 90 seg. Disminuir infusión a 800 UI/hr.
Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
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QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
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QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
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QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
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QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
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QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?
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Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo
Muchas Gracias