Sgsss Clase de Gestion 2014

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

en

EL MUNDO OCCIDENTAL

características

Atención a desvalidos

Misión dereligiosas

Organizaciónde caridad

LOS HOSPITALES NACEN

LOS HOSPITALES NACEN EN COLOMBIA

SIGLO XV – REYES CATÓLICOS

Características

Más médicoy religioso

RecursosEscasos

Período laico caritativo. Siglo XIX - XX

La comunidad civil crea hospitales

y nombra juntas directivas

1925 – CONTROL ESTATAL

INSTITUCIONES DE UTILIDAD COMÚN

ORGANIZACIONES PRIVADAS

Y BENEFICIENCIA

RECIBIR FINANCIACIONDEL ESTADO

1936 – EL GOBIERNO

Teoría de laSeguridad social

Nace la ley 6 de 1945

Derecho a pensiónDerecho a salud

Derecho a riesgos profesionales

• Salud – Constitución política• Manejo técnico de la organización sanitaria

Ley 90 de 1946

CAPRECOM

CAJANAL

Crea ICSS• Estado

• Sector privado• Trabajador

• Reforma central

• Medicina curativa

• Atención de mejor calidad

LEY 056-1975SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Obliga a los hospitales a pasar a propiedad del estado.

Aportes estatales. Niveles de

atención

Desaparecen las juntas directivas

Gestión verticalSe reorganiza el

SNSDescentralizar los

servicios de salud

LEY 10-1990

CONSTITUCIÓNPOLÍTICA 1991

LEY 100-1993

CREA SGSSS

NUEVO PARADIGMA• Político

• Económico

• Salud: derecho inalienable• Aparecen las ESE y se

transforman en hospitalespúblicos

• Descentralizado• Con personería jurídica

• Patrimonio propio•Estructura básica: Dirección,

atención usuario, logística• Toman el nombre de IPS

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

SGSSS

LEY 100 DE DIC. 23-1993LEY 1122 DE ENE. 09-2007. LEY 1438 DE ENERO 19 DE 2011

PROYECTO DE LEY 210 DE 2013LEY 1751 DE 2015

PRINCIPALES LINEAS DE ACCION EN SALUD EN COLOMBIA

1. Mejorar el estado de salud de la población.2. Proteger financieramente a la población frente al

riesgo de enfermar.3. Procurar satisfacción y bienestar.

AREAS TEMATICAS SECTORIALES4. Aseguramiento5. Salud publica6. Prestación de servicios

SGSSS

Conjunto de instituciones , normas y procedimientos, de que disponen las

personas y la comunidad para gozar de una calidad de vida, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración

de la comunidad.

SALUD PENSIONRIESGOS LABORALES

LEY 100 DE 1993

Por la cual se crea el SGSSS

SGSSSLEY 1122 DE 2007Por la cual se hacen algunas modificaciones en el SGSSS

LEY 1438 DE 2011Por la cual se reforma el SGSSS y se dictan otras

disposiciones

REFORMAS

Garantizar los derechos irrenunciables de la

persona y la comunidad para obtener la calidad de

vida acorde con la dignidad humana, mediante la

protección de las contingencias que la

afecten.

Fortalecimiento delSGSSS, a través de un modelo deprestación del servicio público en

salud que en el marco de la ESTRATEGIA

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD permita la acción coordinada del

Estado, lasinstituciones y la sociedad para el

mejoramiento de la salud y la creación de un

ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad,

incluyente yequitativo, donde el centro y

objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes

en el país.

Realizar ajustes al Sistema General de Seguridad

Social en Salud, teniendo como prioridad el

mejoramiento en la prestación de los servicios

a los usuarios.

OBJETO

Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para

obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la

protección de las contingencias que la afecten.

PRINCIPIOS

El servicio publico esencial de seguridad social se prestara con sujeción a los siguientes principios:

-Eficiencia -Universalidad -Solidaridad -Integralidad Unidad Participación -Equidad Obligatoriedad Protección integral -Libre escogencia Autonomía de las instituciones -Descentralización administrativa- -Participación social Concertación -Calidad (para ello se crea el SOGC)

CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA

ART. 48. La seguridad social es un servicio publico de carácter

obligatorio a cargo del Estado.

ART. 49. La atención a la salud y el

saneamiento ambiental son servicios públicos a

cargo del Estado.

ANTECEDENTES DE LA REFORMA

La Salud se ha convertido en un “Negocio” y lo peor un “negocio ineficaz para la salud” en muchos aspectos.

El gasto se ha multiplicado por 6 y los resultados en salud dejan mucho que desear.

Los intereses económicos y políticos dominan la misión de las EPS y de los Hospitales.

CORRUPCIÓN

Según la Contraloría después de las regalías el principal saqueo se da en el sector salud.

En ocasiones los municipios desvían los recursos.

En ocasiones las EPS desvían los recursos.

Existen miles o millones de duplicados.

DEMORA EN EL FLUJO DE RECURSOS

Todos los actores se quieren quedar con el dinero el mayor tiempo posible.

“Principio de la rentabilidad”

El ultimo: El prestador (IPS) paga las consecuencias

DEFINICION DE TERMINOS

SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de programas sociales.EPS: Empresa Promotora de Salud(subsidiada o contributiva ).POS-S: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.POS-C: Plan Obligatorio de Salud Contributivo.UPC: Unidad de pago por capitación IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud.SOAT: Seguro obligatorio de accidente de transitoECAT: Evento catastrófico de accidente de transitoCRES: Comisión de regulación en saludFOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía.CNSSS: Consejo nacional de seguridad social en saludSISPRO: Sistema Integral de Información de la Protección Social(salud, pensiones, riesgos profesionales, trabajo, empleo y asistencia social)RIPS: Registro Individual de Prestación de Servicios de SaludETESA: Empresa Territorial para la Salud.FONSAT: Fondo de seguro obligatorio de accidentes de transito (vehículo fantasma y/o no asegurado)

REGIMEN CONTRIBUTIVOCAPACIDAD DE PAGO

REGIMEN SUBSIDIADONO TIENEN CAPACIDAD DE PAGOEL ESTADO FINANCIA LA SALUD

SISBEN

VINCULADOS(Población pobre y vulnerable no cubierta por subsidio)

No tienen carnet de aseguramiento a ninguna EPS, pueden estar sisbenizados o no.

¿COMO SE ACCEDE AL SGSSS?

REGIMEN SUBSIDIADO

REGIMEN CONTRIBUTIVO

REGIMEN ESPECIAL

SISBEN: Nivel 1,2,3

LISTADO CENSAL: Indígenas, desplazados, desmovilizados, indigentes, discapacitados, , menores en protección por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF-.

Empleados de cualquier empresa publica o privada y trabajadores independientes. Con capacidad de pago al sistema.

No están cobijados por la Ley 100 de 1993Fuerzas militares y de policía.Magisterio.Empleados de Ecopetrol y docentes de universidades publicas

REGIMEN SUBSIDIADO

ESTADO

I.P.S E.P.S

USUARIOS

El municipio(Estado), celebra un contrato de ASEGURAMIENTO con cada EPS, para garantizar los servicios de salud contemplados en el POS-S.La EPS, celebra un CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS con la(s) IPS para garantizar la atención a los usuariosUPC-S: Para el año 2015 el estado paga a la EPS subsidiada la suma de $563.590,80 al año. Res. 5925/2014

$563.590,80=UPC-S anual

REGIMEN CONTRIBUTIVO

PATRONO O TRABAJADOR

INDEPENDIENTE

I.P.S E.P.S

USUARIOS

UPC-C: $629.974,80 anualPATRONO: 8.5%TRABAJADOR: 4%TRABAJADOR INDEPENDIENTE: 12.5%

En este régimen la UPC-C para el año 2015 es de $629.974,80 anual. Res. 5925 /2014El patrono aporta o cotiza el 8.5% del ingreso base de cotización(salario), y el trabajador aporta el 4% del valor de su ingreso salarial.La EPS o aseguradora suscribe un contrato de prestación de servicio con la(s) IPS para garantizar el POS-C a sus afiliados cotizantes y beneficiarios.

FINANCIACION DEL SGSSS

CAP. II ART. 10 PROYECTO DE LEY 210/2013 SALUD MIA

Aportes de la nación a los entes territoriales a través del SGP(Ley 715-2001)

1.5 Del Régimen contributivo y regímenes especiales que se transfiere al FOSYGA.

1.0 De la cotización de los pensionados que se transfiere al FOSYGA

Recursos propios(impuestos locales)

ETESA (En liquidación)

Impuesto del tabaco, licor, y juegos de azar

Aportes de las Cajas de CompensaciónRecursos por recaudo del IVA definidos en la ley 1393 de 2010Recursos del Fonsat, (Fondo de seguro obligatorio de accidentes de transito. Vehículos no asegurados y/o no identificado ) creado por el decreto ley 1032 de 1991Recursos de la contribución equivalente al 50% de la prima anual establecida para el SOAT.Recursos recaudados por Indumil, correspondiente al impuesto social de las armas, municiones y explosivos y multas en la aplicación de la ley 1335 de 2009Rendimientos financieros que se generan por la administración de los recursosLos demás recursos nacionales y territoriales que se destinen a la financiación del SGSSS de acuerdo a la normatividad vigente

QUÉ SE HIZO?Se hacen reformas en los

aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud.

Reforma al SGSSS (LEY 1122).

EVALUACIÓN DE RESULTADOS (2º)

El Ministerio de la Protección Social, como órgano rector del sistema, establecerá dentro de los seis

meses posteriores a la entrada en vigencia de la ley los mecanismos

que permitan la evaluación a través de indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar de todos los actores que operan en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud.

EVALUACION DE RESULTADOS

Cuando las entidades municipales no

cumplan con los indicadores de que trata este artículo, los departamentos

asumirán su administración

durante el tiempo cautelar que se

defina.

Ley 1122 de2007

EVALUACION DE RESULTADOS

Cuando sean los Departamentos u otras entidades del sector de

la salud, los que incumplen con los

indicadores, la administración

cautelar estará a cargo del Ministerio de la Protección Social o quien este designe.

Ley 1122 de 2007.

EVALUACION DE RESULTADOS E IMPOSICION DE SANCIONESSi hay reincidencia, previo

informe del Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud evaluará y podrá imponer las sanciones establecidas en la ley.

Ley 1122 de 2007.

EVALUACION DE RESULTADOS EN LAS ESE

Respecto de las Empresas Sociales del Estado, ESE, los indicadores tendrán en

cuenta la rentabilidad social, las condiciones de atención y hospitalización,

cobertura, aplicación de estándares internacionales sobre contratación de

profesionales en las áreas de la salud para la atención de pacientes, niveles de

especialización, estabilidad laboral de sus servidores y acatamiento a las normas de

trabajo.

LA COMISION DE REGULACION EN SALUD

CRESSE CREA EN EL MARCO DE LA LEY 1122 DE 2007

COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD CRES. (3º)

Créase la Comisión de Regulación en Salud (CRES) como unidad

administrativa especial, con

personería jurídica, autonomía

administrativa, técnica y patrimonial, adscrita

al Ministerio de la Protección Social.

LA CRES ESTARÁ INTEGRADA POR.(4º)

1. El Ministro de la Protección Social quien la preside, excepcionalmente podrá delegar sólo en alguno de sus Viceministros.

2. El Ministro de Hacienda y Crédito Público quien, excepcionalmente podrá delegar sólo en alguno de sus Viceministros.

3. Cinco Comisionados expertos, designados por el Presidente de la República, de ternas enviadas por diferentes entidades tales como:

Asociación Colombiana de Universidades, Centros de Investigación en Salud, Centros de Investigación en Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales de la Salud y Asociaciones de Usuarios debidamente organizados. El Gobierno Nacional reglamentará la materia.

FUNCIONES DE LA CRES.(7º)

1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Entidades Promotoras

de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados según las

normas de los Regímenes

Contributivo y Subsidiado.

ACTUALIZACIÓN DEL POS (14º, INC 3º, LIT E)

e) La Comisión de Regulación en Salud

actualizará anualmente el Plan Obligatorio de Salud buscando el acercamiento

progresivo de los contenidos de los planes de los dos regímenes con tendencia hacia el que se encuentra previsto para el

régimen contributivo;

FUNCIONES DE LA CRES.(7º) 2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el

listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios.

3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen, de acuerdo con la presente ley. Si a 31 de diciembre de cada año la Comisión no ha aprobado un incremento en el valor de la UPC, dicho valor se incrementará automáticamente en la inflación causada.

4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.


5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.

6. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad, según las normas del Régimen Contributivo.

7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales. En caso de no revisarse el mismo, será indexado con la inflación causada.


8. Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.

9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud.

10. Adoptar su propio reglamento.

11. Las demás que le sean asignadas por ley.

ORGANIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO.(14º)

Entiendase por aseguramiento:

1. Administracion del riesgo financiero2. Gestion del riesgo en salud3. Articulacion de los servicios que

garanticen el acceso efectivo4. Garantia de la calidad en los servicios5. Representacion del afiliado ante el

prestador, sin perjuicio de la autonomia del usuario.

FUNCIONES DE ASEGURAMIENTO. (14º )

Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento.

PROGRAMAS DE P Y P.(14º)

k) Es responsabilidad de los aseguradores el implementar

programas de promoción de la salud y prevención de la

enfermedad que se enmarquen dentro las prioridades definidas en el Plan Nacional de Salud Pública. La gestión y resultados de dichos programas serán monitoreados a

través de los mecanismos de evaluación de que trata el artículo

2° de la presente ley;

ASEGURAMIENTO DEL ALTO COSTO. (19º)

Para la atención de enfermedades de alto costo las entidades

promotoras de salud contratarán el reaseguro o

responderán, directa o colectivamente por dicho riesgo, de conformidad

con la reglamentación que sobre la materia expida el

Gobierno Nacional.

OBLIGACIONES DE LAS ASEGURADORAS PARA GARANTIZAR LA INTEGRALIDAD Y CONTINUIDAD EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS. (23º)

Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y subsidiado deberán atender con la celeridad y la frecuencia que requiera la complejidad de las patologías de los usuarios . Así mismo las citas médicas deben ser fijadas con la rapidez que requiere un tratamiento oportuno por parte de la EPS, en aplicación de los principios de accesibilidad y calidad correspondiente.

INFORMACIÓN EN EL SGSSS. (44º)

IMPLEMENTACION DEL SISPRO

SISTEMA INTEGRAL DE INFORMACION

DE LA PROTECCION SOCIAL

FUNCIONES DEL SISPRO. (44º)

El SISPRO deberá cumplir las siguientes funciones:

a) Registrar la información de acuerdo con las normas emanadas del Ministerio de la Protección Social. Capturar y sistematizar la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Sivigila, y ponerla a disposición del Instituto Nacional de Salud, del Ministerio de la Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y de las Entidades Territoriales;

b) Recoger y sistematizar la información que determine el Ministerio de la Protección Social para monitorear los resultados en salud de las Entidades Territoriales, las aseguradoras y los prestadores con el fin de alimentar el Sistema de Rectoría y Administración por resultados previsto en el artículo 22 de la ley 1122 de 2007.

ADMNISTRACION DE LA BD DE AFILIADOS. (44º, PARÁ 1º)

En todo caso las Entidades Promotoras de Salud, EPS, garantizarán la administración en línea de las bases de datos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, asegurando su depuración, y el correcto y oportuno registro de las novedades. Estas se administrarán de acuerdo a los lineamientos técnicos del Ministerio de la Protección Social y estarán al servicio de los diversos actores que deben tomar decisiones especialmente el Ministerio de la Protección Social, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el Fosyga, la Superintendencia Nacional de Salud, los Municipios, Distritos y Departamentos, las Administradoras del Régimen Subsidiado y los prestadores de servicios.

OBLIGACION DE LOS RIPS. (44º , PARÁ 2º )

La rendición de información y la elaboración del

Registro Individual de Prestación de

Servicios, RIPS, serán obligatorias para todas

las entidades y organizaciones del sector que tengan

parte en su elaboración y consolidación.

AFILIACIÓN DE LA POBLACIÓN RECLUSA. (14º)

m) La población reclusa del país se afiliará al Sistema General de Seguridad Social

en Salud. El Gobierno Nacional determinará los mecanismos que

permitan la operatividad para que esta población reciba adecuadamente sus

servicios.

AFILIACION DE LAS ENTIDADES PUBLICAS A RIESGOS PROFESIONALES (24º)

A partir de la vigencia de la ley 1122 de 2007 todas las entidades públicas del orden nacional, departamental, distrital o municipal podrán contratar directamente con la administradora de riesgos profesionales del Instituto de Seguros Sociales, de no ser así, deberán seleccionar su administradora de riesgos profesionales mediante concurso público, al cual se invitará obligatoriamente por lo menos a una administradora de riesgos profesionales de naturaleza pública. Lo aquí dispuesto no será aplicable a los regímenes de excepción previstos en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993.

INTEGRANTES DEL SGSSS

Integrantes del Sistema General de Seguridad

Social en Salud.IPSEPS

Aportantes

Administración yFinanciamiento

FOSYGADirección, Vigilancia y Control

Beneficiarios del

SGSSS

Entidades Adscritas al MPS

INTEGRANTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD.

Organismos de Dirección, Vigilancia y Control.

Ministerio de la Protección Social

Comisión deRegulación en Salud (CRES)

Consejo Nacionalde SeguridadSocial en Salud(CNSSS)

SuperintendenciaNacional de Salud

Instituto Nacional de Salud (INS)

Instituto Nacionalde Vigilancia de Medicamentos y Alimentos(INVIMA)

Dirección Regulación Sistema de IVC

Asesor y Consultor

DepartamentosDistritosMunicipios

EL SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN LA LEY1122 DE 2007

Definiciones

Inspección

Vigilancia

Control

Visitas, revisión documental, investigaciones administrativas

Cumplimiento de normas en entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento y prestación del servicio

Ordenar correctivos a situaciones críticas o irregulares y sancionar actuaciones de vigilados

Seguimiento, monitoreo, evaluación

Advertir, prevenir, orientar, asistir y propender

Corregir y sancionar

ART 35

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

ORGANISMO RECTOR DEL SISTEMA DE IVC


La SNS ejerce sus funciones teniendo en cuenta los siguientes Ejes del Sistema

Financiamiento Eficiencia, efectividad y eficacia en generación, flujo y administración de Recursos

Aseguramiento Cumplimiento de derechos de los afiliados

Prestación de servicios

• Salud individual y colectiva en condiciones de accesibilidad y estándares de calidad

• Promoción y prevención • Diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación

Información Vigilar que los actores garanticen la producción de datos con calidad y transparencia


La SNS ejerce sus funciones teniendo en cuenta los siguientes Ejes del Sistema

Atención al usuario y participación social

Acciones y medidas especiales

Focalización subsidios en salud

Garantizar cumplimiento derechos de usuarios, deberes de los actores y promocionar participación ciudadana

Cumplimiento de criterios para determinar, identificar y seleccionar beneficiarios

• Intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar entidades vigiladas

• Intervención técnica y administrativa sobre direcciones territoriales de salud

• Vigilancia liquidaciones voluntarias

• Liquidación por revocatoria del certificado de funcionamiento

LEY 1438 DE 19 DE ENERO - 2011

• Por la cual se reforma el SGSSS y se dictan otras disposiciones. Prestación del servicio publico en salud que en el marco de la estrategia APS (ATENCION PRIMARIA EN SALUD) Permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad, para el mejoramiento de la salud y crear un ambiente sano y saludable, servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo.

Unificación del POS-S=POS-C.

Garantía de la portabilidad( prestación de los servicios en cualquier parte del pais, en un marco de sostenibilidad financiera).

Fomento y creación de redes integradas de servicios de salud, teniendo en cuenta población y territorio, ofertas de servicio, modelos de APS, recurso humano idóneo y suficiente, adecuada estructuración de los servicios de baja complejidad(fortalecida), mecanismos efectivos de referencia y contrareferencia, sistemas de información, financiamiento, cumplimiento de estándares, esquemas de participación social, gestión administrativa financiera y logística, red de transporte y comunicaciones. Acuerdo 029 de 28 de Diciembre de 2011: Reglamento el nuevo POS 2012 para el Régimen Contributivo y Subsidiado

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA, TELEMEDICINA E INTEROPERABILIDAD DEL

SECTOR SALUD (LEY 1438 DE 2011)Las tecnologías de información y comunicaciones tienen un gran potencial para transformar los Sistemas de Salud en modelos más enfocados en la prevención y sobre todo centrados en el paciente con el potencial de mejorar la calidad, los costos y la accesibilidad de los servicios de Salud.

Tener información médica disponible de los pacientes en forma electrónica en las unidades de atención es indiscutiblemente un medio para mejorar la calidad en la atención, reducir errores médicos y hacer más eficientes los procesos médicos y administrativos.

Para lograr lo anterior, numerosas iniciativas alrededor del mundo están en camino de construir redes de información en salud con alcances locales, regionales y nacionales.

La ley 1438 de 2011, establece unos tiempos cortos para que los hospitales del pais, dispongan de la Historia Clinica Electronica.

IPS - Instituciones Prestadoras de Salud: suministran los servicios de salud, contratados por las EPS y EPS-S para atender a los usuarios. Los usuarios según el nivel del SISBEN deben cancelar un porcentaje por la prestación de los servicios sin exceder los montos establecidos por la ley anualmente, sin embargo estos cambian al ser afiliados a EPS-S.ASEGURAMIENTO LEY 1122 DE 2007

Están exentos de copagos y cuotas moderadoras.

Pagan el 10% del valor del valor de los servicios

Pagan el 30% del valor de los servicios

La atención de urgencias, las actividades de promoción y prevención y la atención de las enfermedades de alto costo están exentas de copagos y cuotas moderadoras.

REGIMEN SUBSIDIADO

¿Quiénes deben afiliarse a este Régimen?

Se afilia la población pobre y vulnerable identificada en niveles 1, 2 y 3 de la

encuesta SISBEN que no esté afiliado al Régimen Contributivo y

Población especial: indígenas, indigentes, menores en protección por el Instituto

Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF-, desmovilizados, desplazados.

Es importante recordar que los niveles 1 y 2 de SISBEN reciben subsidios totales y el

nivel 3 subsidios parciales

¿Dónde se solicita la aplicación de la encuesta SISBEN?

La aplica la oficina de planeación del ente territorial.

La solicitud de encuesta o de actualización de nivel SISBEN se puede presentar en la oficina de

planeación Para adelantar este trámite debe

llevar documento de identidad del jefe del núcleo familiar y sus integrantes y un recibo de cualquier

servicio publico.

¿Quienes son beneficiarios del subsidio en salud?

Todas aquellas personas que han sido identificadas a través de la aplicación de

la encuesta SISBEN y en ella han obtenido menos de 33 puntos. Y las personas

certificadas como población especial.

¿Cómo saben los beneficiarios que obtuvieron el subsidio en salud?

Basta con acercarse al hospital de primer nivel

de atención para que al digitar el número de la cédula aparezca en pantalla cuál es su

situación en relación con la Seguridad Social en Salud.

¿Cuáles son los subsidios a que se tiene derecho?

Existen dos formas de recibir subsidios en salud por parte del Estado Subsidios totales y Subsidios parciales.

Una vez identificado en nivel 1,2 y 3 de SISBEN, durante el período de libre elección convocado por la Secretaría Municipal de Salud,

podrá elegir libremente su EPS-S.Al hacer esta elección deberá permanecer mínimo 1 año para

trasladarse a otra, si las condiciones de atención o la red de servicios ofrecida no satisface sus

expectativas.

¿Cómo pueden los beneficiarios del subsidio gozar de los servicios de salud?

¿Como se realiza la afiliación a la EPS-S?

Presentar la encuesta del SISBEN (Aprobar como beneficiario del subsidio de salud) en los puntos designados para tal fin

Elegir una EPS-S Una vez hecha la elección, la Secretaría ratifica a cada EPS-S los nombres de los beneficiarios que la eligieron y ellos deben esperar o ir a reclamar su carné de salud en la EPS-S elegida, durante el mes siguiente a la elección

POBLACIÓN ESPECIAL NO AFILIADA AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Indígenas, indigentes, menores en protección, desmovilizados y/o reincorporados, inimputables, población encubierta (quienes han prestado algún

tipo de colaboración con las autoridades), población desplazada .

De esta población hacen parte estos grupos sociales que por sus diversas condiciones culturales, jurídicas

y económicas, ingresan al SGSSS como población especial

¿Quienes son desplazados?

En Colombia, la Ley 387 de 1997 define como desplazada a toda persona que se

ha visto migrar dentro del territorio nacional, abandonando su localidad de

residencia o sus actividades económicas habituales, porque su vida, su integridad física su seguridad o libertad personales

han sido vulneradas o se encuentran directamente amenazadas.

¿Cómo se atiende a la población en condiciones desplazamiento forzado

por la violencia? Si no está afiliado ni al Régimen Contributivo ni al

Subsidiado, puede acceder a los servicios de salud como participantes vinculados así:

El jefe de familia y su núcleo familiar pueden acceder a los servicios de salud integrales en las

ESE e IPS privadas contratadas por la Secretaría de Salud, con una declaración de los hechos que motivaron el desplazamiento, presentada ante el

Ministerio Público (Personería, Procuraduría, Defensoría del Pueblo).

CIRCULAR 006 DESPLAZADOS.

Población Participante Vinculado:

Personas que carecen de recursos para el pago de los servicios de

salud, éstos son: los indígenas, los indigentes y las personas privadas de

la libertad entre otros.

¿Cómo se atiende a la población especial no afiliada al Régimen

Subsidiado?

La población especial pasa a ser población especial vinculada. Si al momento de

demandar el servicio de salud no aparece en las bases de datos del

Régimen Subsidiado podrá ser atendida provisionalmente con el formato CARTA DE

SALUD, expedida por la entidad que le corresponda, de acuerdo con su condición.

¿Cuáles son los servicios de salud a los que tienen derecho los participantes vinculados?

Acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad en sus diferentes niveles de complejidad.

Suministro de medicamentos. Atención inicial en el servicio

de urgencias, en cualquier lugar del país.

Atención por enfermedades de alto costo

MINISTERIO DESALUD Y

PROTECCIÓNSOCIAL

ACUERDO032

17 de mayode 2012

UNIFICACION DE LOS PLANESOBLIGATORIOS (POS)

COMISIÓN DEREGULACIÓN EN

SALUD (CRES)

DE LOS REGÍMENES SUBSIDIADO YCONTRIBUTIVO

Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia

IGUALACION DEL POS

AFILIADO INSCRITO O PARTICIPANDO EN UNPROGRAMA DE ATENCIÓN ESPECIAL POR UNA

PATOLOGIA ESPECÍFICA

A PARTIR DEL 1 DEJULIO 2012:

• Las atenciones debenser realizadas y

suministradas por lasE.P.S.

• Con cargo a la U.P.C.

• No debe haberinterrupción de

la atención


AFILIADO HOSPITALIZADO PORUN EVENTO NO INCLUIDO EN EL

POS-S:

- ATENCIONES PRESTADAS ANTESDEL 1 DE JULIO, A CARGO DE LA

ENTIDAD TERRITORIAL

- ATENCIONES PRESTADAS APARTIR DEL 1 DE JULIO, A CARGODE LA ENTIDAD PROMOTORA DESALUD (EPS)


AFILIADO CON ACTIVIDADES,INTERVENCIONES,

PROCEDIMIENTOS, INSUMOS, OMEDICAMENTOS NO INCLUÍDOSEN EL POS-S, ORDENADOS POREL MEDICO TRATANTE ANTES

DEL 1 DE JULIO

- A CARGO DE LA ENTIDADTERRITORIAL


CONTINUIDAD DELOS SERVICIOS

IPSSUMINISTRARINFORMACION

NECESARIA• HISTORIA

CLÍNICA• REMISIÓN

EPS


RESPONSABILIDADESDE LAS EPS

MECANISMOS DEINFORMACIÓN AL

USUARIO



AJUSTE DE LA REDDE PRESTADORES



ASEGURARSUFICIENCIA DE LA

RED


LA REFORMA AL SISTEMA DE SALUD: LO QUE VIENE

PROYECTO DE LEY 210/2013

CONTEXTO

La salud en Colombia ha vivido un proceso acelerado con logros evidentes y problemas crecientes.

Se logro cobertura universal con unificación de planes de beneficios y grandes ganancias en equidad.

El aseguramiento sí ha estado asociado a un mayor acceso…

El acceso mejoró, en especial para los más pobres. Algunos indicadores de salud pública se han

estancado, otros parecen haber empeorado.

Las encuestas de opinión revelan problemas serios en la calidad y oportunidad de los servicios.

Las condiciones crónicas, de baja frecuencia y alto costo, como el cáncer, son un gran reto para el sistema.

Organización Panamericana de la Salud sobre la fragmentación de los servicios: “La cobertura del SGSSS es alta, pero el acceso real a servicios es muy limitado para algunas poblaciones vulnerables y en algunos departamentos, particularmente en el litoral del pacifico. Cada entidad promotora de salud diseña su propia red de prestadores, según condiciones del mercado, provocando que usuarios deban desplazarse largas distancias para obtener atención”.

La crisis financiera es evidente: Muchas EPS están en dificultades financieras. En el régimen subsidiado, ninguna cumple estrictamente con los requisitos de

habilitación. En el contributivo, las EPS con mayores afiliados enfrentan problemas serios.

CONTEXTO

PROPUESTA

Los objetivos de la reforma deben centrarse en la gente (no en los agentes).

Reducir las barreras de acceso. Garantizar una mayor calidad y continuidad en

los servicios. Recuperar la legitimidad del sistema. Evitar la corrupción y prevenir la desviación de

recursos. Mantener los logros alcanzados en protección

financiera, cobertura y equidad.

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