SEXTA PARTERespiracin.

Su evaluacin es lo ms importante, pues la hipoxia es la causa ms frecuente e importante de dao cerebral secundario; se ha establecido que slo un episodio de hipoxia empeora cinco veces el pronstico neurolgico.

Se considera hipoxia una concentracin de oxgeno menor de 60 mm Hg de saturacin. Lo ideal es mantener una saturacin de oxgeno superior al 90-95% (mantener una concentracin y una saturacin mayor de 90-95 mmHg de oxgeno).

Hay que indagar por la causa de la disfuncin respiratoria: cuerpos extraos, secreciones, vmito en la boca, traumas en el cuello con hematoma y traumas cerrados de trax. Si se encuentra una de stas, se deben efectuar las medidas para corregirlas como la aspiracin de secreciones, el retiro de prtesis o cuerpos extraos, la instalacin de cnulas de Guedel y la extensin del cuello, entre otras.

Los pacientes inconscientes no vomitan sino que se broncoaspiran en forma silenciosa, por tanto, la intubacin orotraqueal es un procedimiento que deben realizar todos los mdicos de un servicio de urgencia en todos los pacientes con puntaje en la escala de Glasgow de 8 o menos, este procedimiento no slo mejora la ventilacin sino que previene la broncoaspiracin.

Nunca se debe intubar un paciente en contra de su resistencia, forzosamente, porque esto aumenta, significativamente, la presin intracraneana. Drogas como el Pentotal, 3 a 5 miligramos/kilogramo, ms Xilocana, 1 a 2 miligramos/kilogramo, permiten disminuir el reflejo farngeo. Si no es suficiente se puede agregar un relajante de accin corta como la succinil-colina.

No hay que temer la prdida del estado de conciencia por la aplicacin de las anteriores drogas, pues este paciente ser remitido, posteriormente, a un centro especializado.

Es importante la evaluacin del patrn respiratorio, el cual puede indicar el tipo de dao neurolgico que presenta el paciente (lesin de tallo cerebral); por ejemplo, la respiracin de Cheyne-Stokes que es una hiperventilacin que se acelera progresivamente hasta llegar a un periodo de apnea para volver a comenzar; nos indica lesin mesenceflica. La hiperventilacin neurognica central, que es una ventilacin rpida y profunda, constante, que no cambia el ritmo, indica lesin protuberancial, y la respiracin de Biot o Apnusica, que es irregular todo el tiempo, con perodos frecuentes de apnea; es casi terminal e indica lesin del bulbo raqudeo.

A continuacin se tratarn algunas anormalidades del sistema respiratorio: hipoxia, neumona aspirativa, edema pulmonar neurognico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto.

La hipoxia ocurre en ms del 50% de los pacientes traumatizados antes del ingreso al hospital o clnica. Sus causas son el trauma del trax y las vas areas, la neumona por aspiracin, el sndrome de dificultad respiratoria del adulto y el edema pulmonar neurognico. La hipoxia se define como una presin arterial de oxgeno inferior a 60 mmHg o una saturacin arterial de oxgeno inferior al 90%. Por ltimo, es una situacin que incrementa la morbilidad y la mortalidad.

La neumona aspirativa es causada por la depresin de los reflejos protectores de la va area, el mal control de las secreciones en el paciente inconsciente, la ventilacin mecnica prolongada y la neutralizacin del pH cido gstrico con bloqueadores de los receptores H2 -lo que aumenta la colonizacin bacteriana patgena del tracto digestivo y respiratorio superior-. El diagnstico est basado en la aparicin de fiebre, secreciones purulentas por el tubo orotraqueal, leucocitosis e infiltrado en los rayos X de trax.

Para mejorar la ventilacin se deben realizar inicialmente las maniobras ms sencillas: aspiras secreciones y extraer cuerpos extraos, levantar la cabeza, colocar la cnula de Guedel y aplicar mscara de oxgeno. Debe valorarse tambin el cuello y la pared torcica buscando signos de trauma que puedan estar comprimiendo la va area.

La intubacin siempre debe estar en la mente del mdico y ante cualquier dificultad respiratoria que no mejore con las medidas anteriores se debe realizar.

Tener en cuenta para la intubacin, hacerla siempre orotraqueal, nunca contra la resistencia del paciente, nunca con el paciente despierto, intentos cortos y oxigenar entre cada intento, usar relajacin con kellicin 100 miligramos va intravenosa (iv) y pavuln 2-4 miligramos va intravenosa (iv), usar sedacin con pentotal 5 miligramos/kilogramo va intravenosa (iv) y midazolam 5-10 miligramos/dosis va intravenosa (iv).

En estos casos es recomendable tomar hemocultivos e iniciar terapia emprica con antibiticos, teniendo en cuenta que, generalmente, estas infecciones son polimicrobianas causadas por grmenes patgenos como el Staphylococcus aureus, gram negativos y anaerobios; adems, como parte fundamental del tratamiento, se recomienda la intubacin orotraqueal en todos los pacientes con puntajes inferiores a 8 en la escala de Glasgow.

Se recomienda la administracin de una cefalosporina de tercera generacin ms clindamicina, para el cubrimiento de anaerobios. Si el paciente no mejora, se impone la necesidad de tomar muestras de las secreciones bronquiales, por medio de broncoscopia, para cultivo selectivo y remover los tapones mucosos, parte importante de la fisiopatogenia de esta complicacin. Cabe sealar que los cultivos tomados de secreciones expulsadas por el tubo orotraqueal no son tiles, pues representan combinaciones de grmenes contaminantes del tubo y patgenos, los cuales se enmascaran.

Como medida preventiva y teraputica de la neumona, se debe realizar, en todos los pacientes con TEC, una terapia respiratoria con humidificacin del aire, drenaje postural y percusin del trax, y prescribir mucolticos como ambroxol, de 5 a 10 ml (30 a 60 miligramos) cada 8 horas por sonda nasogstrica.

El edema pulmonar neurognico es una complicacin frecuente en los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC). Su patogenia parece estar relacionada con cambios en la permeabilidad vascular y en la presin hidrosttica del lecho vascular pulmonar. El tratamiento bsico es de soporte, garantizando la oxigenacin mediante el uso de mascarilla de oxgeno y, en los casos que la necesiten, ventilacin mecnica. La disminucin de la presin intracraneana a los niveles normales es requisito indispensable para la resolucin del problema.