SESIÓN STROKE 29.01.10 Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI Dr. Roger Carrillo.
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SESIÓN STROKE29.01.10
Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MIDr. Roger Carrillo
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: CBPFSexo: FemeninoEdad: 79 añosFecha: 21/01/10Originaria y residente: Tuxtla Gutiérrez, ChiapasOcupación: HogarEstado civil: ViudaTipo de interrogatorio: Directo
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre y padre finados de etiología no especificada, previamente sanos. Seis hermanos, 3 finados por accidentes, uno portador de DM2. Seis hijos, 2 portadores de DM2, 1 portador de epilepsia.
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.
Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad.
Tabaquismo: Positivo por 20 años a razón de 1 cajetilla diaria, suspendido hace 8 años, con un IT de 20 P/A.
Toxicomanías y etilismo: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentaria. Esquema de vacunación: Influenza estacional en
octubreExtremidad dominante: Derecha.
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Negados
Transfusionales: Negados
Quirúrgicos: Colecistectomía y hernioplastía postincicional
Traumáticos: Negados
Médicos: DM2 de 12 años de evolución en tratamiento con insulina NPH 22-0-5
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PADECIMIENTO ACTUAL
Lo inicia el día 21.01.10 al presentar disartria y desviación de la comisura labial a la derecha, motivo por el cual acude al servicio de urgencias.
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EXPLORACIÓN FÍSICAPaciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, endomórfica:
TA: 180/90 mmHg FC: 87 lpm FR: 24 lpm T: 36°C sO2: 92% AA
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Cráneo y cuello• Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis.
Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.
Cardiopulmonar • Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares
con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
EXPLORACIÓN FÍSICA
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Abdomen: • Abdomen globoso por panículo adiposo,
blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades• Extremidades íntegras, simétricas. Pulsos
periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.
EXPLORACIÓN FÍSICA
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1. ESTADO DE ALERTA:▫Alerta▫Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES▫Orientación (5)▫Registro (8)▫Atención y cálculo (5)▫Memoria (3)▫Lenguaje (9)
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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3. NERVIOS CRANEALES• I.- No explorado. • II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal.
Campimetría por confrontación sin alteraciones. • III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin
nistagmus. • V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular
adecuada. • VII.- Desviación de comisura labial a la derecha.• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. • IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del
velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. • XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo
simétrica 5/5.• XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5
5. REMs: 2/4 6. Sensibilidad: Conservada
7. Función cerebelosa: Sin alteraciones
8. Reflejos patológicos: Ausentes, respuesta flexora plantar bilateral.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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9. Datos de irritación meníngea: • Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning
ausentes.
10. Movimientos anormales:•Ninguno.11. Función Autonómica:Normal.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3/5
3/55/5
5/5
2+3+
5/5
5/5
2+
3+
5/5
5/5
2+
2+
2+ 2+
21.01.10 22.01.10
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Hb 13.9 Hto 24 Pla 245 Leu 6.6 62/23 Glu 215 BUN 16.1 U 34.4 Cr 0.74 BT 0.46 FA 130 TGP 19.3 TGO 15 DHL 207 Col 213 AU 2.9 PT 7 Alb 3.7 Glob 3.3 Ca 9.7 P 3.02 Na 140 K 4.18 Cl 107 CO2T 23.8 TP 12.5, 100% INR 1 TPT 29.2
LABORATORIOS
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GABINETE
•EKG: ▫Ritmo sinusal/ FC 60 lpm/ AQRS +30°/
Transición en V3.
•Secuencia stroke
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EVOLUCIÓNEn urgencias se le da captopril 25 mg SL con lo cual la TA se normaliza.Se ingresa a hospitalización, siendo manejada con metoprolol 100 mg VO c/ 24 hrs y con clopidogrel 75 mg VO c/ 24 hrs.Se realiza doppler carotideo, reportando engrosamiento de la íntima media en carótidas comunes, sin observarse placas de ateroma. Se observa también estenosis distal de arteria vertebral derecha.
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EVOLUCIÓN
Al siguiente día la paciente continua con disartria y con desviación de comisura labial a la derecha, así como hemiparesia braquio-crural izquierda. Se da de alta a domicilio con tratamiento médico.