SESIÓN LITERATURA
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SESIÓN LITERATURA
Revisión: Enfermedad Renal Crónica
Dr. JL Górriz
Hospital Universitario Dr Peset
Valencia
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La creación de las DOQI
http://www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/toc.htm
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Importancia de aparición de las guías K/DOQI
• Estandarización (comparar estudios).• Mejora en la identificación.• Diagnóstico: Importancia del problema y
su implicación pronóstica.• Ayuda a un mejor manejo.
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Estadios de ERC por FGe
Adaptado de: NKF F/DOQI Clinical Practice Guidelines 2000: Am J Kidney Dis 2000; 39 (2, supl. 1): S17-31.¡
Estadio Descripción FGe(ml/min/1,73 m2)
1Lesión renal* con
FGe normal o >90
2 ligera de la FGe 60-89
3 moderada de la FGe 30-59
4 importante de la FGe 15-29
5 Insuficiencia renal terminal (IRT) <15 o diálisis
* Definición de lesión renal según la NKF: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal, incluidas alteraciones analíticas en sangre y orina o pruebas de diagnóstico por la imagen»
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Resumen
• Epidemiología.
• Morbimortalidad.
• Anemia.
• Metabolismo Calcio-fósforo.
• Cuidados en pacientes con ERC.
• Inflamación y función renal.
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• Retrospectivo. Análisis incidencia de ERC. • 405.000 hab.• BD de laboratorio.• ERC: 1.076 casos de ERC (creat >1,7: 2 det en 6
meses).• Seguimiento 5 años.
Drey et al. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677-684
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• Incidencia: – 1.701 ppm.
– 1.071 en < 80 años. RR: edad, creatinina y estado scoioeconomico mas deprimido.
• Edad media: 77 años.Supervivencia media: 35 meses.
• Causa de muerte: 46 % cardiovascular.
• ERC es común, especialmente en la población anciana y presenta mal pronóstico.
• Remisión precoz puede ser una solución, pero supondría una sobrecarga de trabajo a Nefrología.
• Establecimiento de estrategias para su abordaje.
Drey et al. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677-684
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John et al. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-835
• Detección de los pacientes no remitidos a Nefrología.• Kent, 688.193 habs. • Estudio de todas las analíticas realizadas en 1 año (Oct 2000-
Sept 2001). Seguimiento 31 meses.• ERC:
• creatinina 2 en varones y 1,53 en mujeres.• 2 determinaciones. Excluyen FRA.• Estudio de 13.658 pacientes
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• Prevalencia: 5.554 ppm (media 82 años) (> mujeres).• 89 % de los pacientes eran > 70 años• 84 % de los pacientes no eran conocidos por los servicios de
Nefrología.• 8.1 % de los pacientes se remitieron a Nefrología.• Seguimiento:
• Fallecimiento del 38 % de los pacientes (40 % causa CV)• 26 % de los remitidos y 39.5 % de los no remitidos (p<0.001)
John et al. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-835
• Existe un amplio grupo de pacientes con ERC no conocido por los servicios de Nefrología.
• La remisión de todos los pacientes con ERC puede sobrecargar los servicios de Nefrología.
• Estrategias basadas en la colaboración entre AP y Nefrología.
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Resumen
• Epidemiología.
• Morbimortalidad.
• Anemia.
• Metabolismo Calcio-fósforo.
• Cuidados en pacientes con ERC.
• Estimación de función renal.
• Inflamación y función renal.
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Conexión ERC y enfermedad cardiovascular
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• Parte del VALIANT (Valsartan IMA + ICC).
• 14.527 pacientes:
• (capt, valsart, ambos).
• Estratificación de función renal según MDRD.
Anavekar et al. N Engl J Med 2004; 351: 1285-95
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Probabilidad de muerte
Anavekar et al. N Engl J Med 2004; 351: 1285-95
La insuficiencia renal medida por FGe supone un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares tras el IAM.
Sarnak et al. Circulation 2003; 108: 2154-69
Importancia de detección precoz
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Go et al. N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305
La ERC predice la enfermedad CV
• BD del Kaiser (Bahia San Fco).• 1.120.295 hab con una determinación de creatinina entre 1996-
2000.• Seguimiento 2,84 años.• Objetivo: determinar FGe (MDRD) y su influencia en eventos
CV, hospitalizaciones y muerte.
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El pronóstico empeoraconforme la ERC avanza
Adaptado de Go y cols. NEJM 2004; 351: 1296-305
FGe (ml/min/1,73 m2)
Complics. CV
0
10
30
40
20>
60
30
-44
45
-59
15
-29
<1
5Ta
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or
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a 1
00
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na
s-a
ño
M
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Menor FGe
Hospitalización
0
50
100
150
>6
0
30
-44
45
-59
15
-29
<1
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or
cad
a 1
00
pe
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na
s-a
ño
FGe (ml/min/1,73 m2)
Muerte
Ta
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or
cad
a 1
00
pe
rso
na
s-a
ño
0
5
10
15
>6
0
30
-44
45
-59
15
-29
<1
5
FGe (ml/min/1,73 m2)
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Keith et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663
• 27.998 pacientes en 1996 con FGe < 90 en 2 determinaciones.• Seguimiento hasta inicial TSR (media 5.5 años)• BD del Kaiser (Portland).
Todos son estdios “post hoc”
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• Se deben realizar esfuerzos para conocer y reducir la mortalidad de los pacientes con ERC, dirigiendo el tratamiento a la prevención de la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, diabetes y anemia, especialmente en fases precoces.
Keith et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663
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12.856 hab, (mayoria blancos). Vivir en áreas socialmente deprimidas es un factor independiente de mayor riesgo de desarrollar ERC (tras ajustar por edad, sexo, centro, BMI, creatinina).
El análisis y la actuación sobre de los factores socioeconómicos puede ser un objetivo en la prevención y tratamiento de la ERC
Merkin et al. Am J Kidney Dis 2005; 46: 203-213
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Alta prevalencia de ERC en los pacientes con enfermedad cardiovascular
J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1912-1919
Randomización entre los pacientes del Medicare diagnosticados de IAM e ICC con hospitalización previa. Prevalencia de ERC (eGFR <60):
60.4 % en ICC. 51.7 % en IAM.
Reingresos en los 30 dias post-alta > en ERC. (RR 1,7).Mortalidad al año del alta: 24 % en IAM y 37 % en ICC, siendo la ERC un factor de muerte.
ERC es muy prevalente en la patología CV, y muchas veces no es conocida, y presenta un alto riesgo de muerte.
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•Valorar si la ERC es un factor independiente para enf. CV.•Pool de “Comunity based studies”
–ARIC–Cardiovascular Heart Study–Framinghan Heart Study–Framinghan Offspring Study
•22.624 ptes.•Se excluyeron ptes con patolog CV previa•ERC: eGFR entre 15-60 ml/min (7,4 %).•End point: IAM, ACV, CI, muerte.
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GFR > 60
GFR 15-60
Años de seguimiento
% p
tes
libre
de
even
to
La ERC se mostró con factor independiente de riesgo CV (ajustados para HTA, DM y proteinuria)
Pacientes con ERC deben ser considerados como de alto riesgo para enf. CV y muerte y candidatos para actuación agresiva para
la reducción de los factores de riesgo CV.
Weiner et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1315.
![Page 23: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/23.jpg)
Anemia como factor de riesgo CV en DM
• Valorar si la anemia supone un factor de riesgo CV en DM con y sin ERC.• Pool de “Comunity based studies”
– ARIC
– Cardiovascular Heart Study
– Framinghan Heart Study
– Framinghan Offspring Study
• Anemia: Hto < 35 %. ERC: eGFR < 60.• End point: IAM, ACV, muerte.• Análisis del efecto de la anemia en eventos ajustado por factores de confusión.
J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681
![Page 24: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/24.jpg)
En DM con ERC la anemia es un factor de riesgo CV y muerte
• 3015 diabéticos.– Anemia: 8,1 % – ERC: 13,8 % ERC.
• Anemia: – En pacientes con ERC: riesgo de:
• End point compuesto (RR 1,70)
• IAM (RR 1,64)
• ACV (RR 1,81)
• Mortalidad por cualquier causa (RR 1,88)
– En pacientes sin ERC la anemia NO fue un factor de riesgo independiente para mortalidad o eventos CV
Vlagopoulos et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681
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La anemia fue factor de riesgo CV en DM con ERC y no en DM sin ERC
01020304050607080
Anemia + ERC Anemia, No ERC
No Anemia,ERC
No Anemia,No ERC
% e
ven
tos
E.P Comp IAM/CI ACV Mortalidad (todas cau.)
Vlagopoulos et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681
![Page 26: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/26.jpg)
Esquema
• Epidemiología.
• Morbimortalidad.
• Anemia.
• Metabolismo Calcio-fósforo.
• Cuidados en pacientes con ERC.
• Inflamación y función renal.
![Page 27: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/27.jpg)
• Valorar si existe relación entre fósforo sérico y mortalidad pacientes con ERC.
• Estudio retrospectivo centro de veteranos Nordeste del Pacífico.
• 95.619 pacientes.
• Estudio con 3.490 (creatinina y fósforo).
• Tras ajuste, los niveles de fósforo > 3.5 mg/dl se asociaron a riesgo incrementado de muerte. La mortalidad aumentaba por cada incremento de 0,5 mg/dl de fósforo.
![Page 28: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/28.jpg)
Los niveles elevados de fósforo (> 3,5) se mostraron como factor de riesgo independiente de mortalidad en
pacientes con ERC
Kentesbaum et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 520-528.
![Page 29: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/29.jpg)
Esquema
• Epidemiología.
• Morbimortalidad.
• Anemia.
• Metabolismo Calcio-fósforo.
• Cuidados en pacientes con ERC.
• Inflamación y función renal.
![Page 30: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/30.jpg)
• Estudio de la atención nefrológica en pacientes que iniciaron diálisis entre 1995-1998. Análisis de la ataneción nefrológica en los últimoa 24 m pre-diálisis.
• Retrospectivo. Medicare. Medicaid.• De los 109.321 pacientes, solo el 50 % había tenido atención nefrológica
durante 2 meses previo inicio diálisis.• Mortalidad 1 a: 36 % (causa CV 46 %).
• Mayor mortalidad entre los pacientes que no tuvieron ningún mes de atención nefrólogica en los 24 m previo inicio diálisis.
J Am Soc Nephrol 2005; 67: 1038-1046
La atención nefrológica antes de la diálisis es importante y la falta de regularidad en el control en los 6 meses antes de diálisis es un
predictor de mortalidad.
![Page 31: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/31.jpg)
• Estudio en dos centros.Prospectivo. Consentimiento informado.
• Educación multidisciplinaria con dedicación de tiempo extra (Programa Multidisciplinario: 1,5 h/visita (x 4 al año)+ 2 h extra sesión informativa) versus cuidados nefrológicos estandar en pacientes con ERC (0,5 h/visita + 2 h sesión informativa).
Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 147-154
![Page 32: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/32.jpg)
Cuidados nefrológicos estandar vs programa de atención multidisciplinaria se mostró como factor
independiente de riesgo de mortalidad
Dias tras inicio de diálisis
Curtis et al.Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 147-154
Ajustado por:-Edad-Sexo-Diabetes-Meses segto previo
![Page 33: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/33.jpg)
Esquema
• Epidemiología.
• Morbimortalidad.
• Anemia.
• Metabolismo Calcio-fósforo.
• Cuidados en pacientes con ERC.
• Inflamación y función renal.
![Page 34: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/34.jpg)
• La ERC es un estado prototipo de inflamación crónica.• PCR: variable independiente de riesgo CV. eliminación producción de marcadores de inflamación?• PCR de muestras congeladas del MDRD.
• PCR y albúmina se mostraron como factor de riesgo independiente en ERC para mortalidad cardiovascular.
![Page 35: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/35.jpg)
ADMA
• Dimetil arginina asimétrica (inhibidor endógeso de la NO sintetasa).• Importante papel del O. Nítrico en la progresión de la ERC.• Objetivo: Valorar si ADMA puede ser un factor de progresión de la
ERC.• Multicéntrico (8 centros) . 227 ptes con ERC no DM (estadios 2-3).• Seguimiento 54 meses.
• Regresión Cox: Creatinina y ADMA fueron factores independientes para progresión de la ERC, tras ajustar por proteinuria y Hb.
![Page 36: SESIÓN LITERATURA](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062315/56814e8a550346895dbc2a51/html5/thumbnails/36.jpg)
La reducción de ADMA puede ser un nuevo objetivo terapéutico en la
prevención de la ERC
Relación inversa ADMA y FG
Libre de end-points por debajo y por encima de la media
P<0.001
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CONCLUSIONES (1)
• Las guías DOQI han favorecido la estandarización de la medición de la función renal. Ello está ayudando a un mejor conocimiento y probablemente a mejorar el manejo del paciente con ERC.
• Existe una alta prevalencia de la ERC especialmente en pacientes ancianos, con un alto porcentaje de no remitidos a Nefrología. Se deben establecer estrategias para abordar este problema.
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CONCLUSIONES (2)
• La ERC es un factor de riesgo independiente para enfermedad CV y muerte.
• La anemia se confirma como factor de riesgo CV y mortalidad en el paciente con ERC.
• Los cuidados en los pacientes con ERC estadios 3-4 influyen en su supervivencia incluso una vez han iniciado diálisis.
• Se detectan nuevos marcadores de riesgo cardiovascular en la Dimetil arginina asimétrica (ADMA)