SESIÓN CLÍNICA6/Abril/2011

Esperanza Castelar DelgadoResidente de Medicina InternaComplejo Asistencial de León

Servicio Medicina Interna

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MI: Varón de 81 años de edad que ingresa por astenia.

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A.P: No AMC. Exfumador hace 16 años. No otros hábitos tóxicos. Vive en

medio rural con un hijo. Independiente para ABVD. FRCV: Hipertensión

arterial. No diabetes mellitus. No dislipemia. Cardiopatía isquémica tipo

infarto agudo de miocardio septo apical no revascularizado por lesión compleja de descendente anterior. No Tuberculosis. No Brucelosis ni

Hepatitis. Hemorragia digestiva alta en el 2003 por Ulcus duodenal y

síndrome de Mallory-Weiss. Ingreso por anemia ferropénica en Julio

2010. Diagnosticado de divertículos colónicos. Gastroscopia y Gammagrafía con hematíes marcados negativos. Enfermedad renal

grado I con creatininas alrededor de 1.18. Intervenido de cataratas.

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ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de un mes de evolución

de astenia intensa con anorexia, perdida de unos 2 kg depeso desde Septiembre 2010. Niega melenas ni rectorragias. No vómitos. Disminución del chorro urinario. No disuria. No alteraciones del hábito intestinal. No fiebre.

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EXPLORACIÓN FÍSICA:

T.A. 101/53. Tª 36.5 ºC.

Eupneico en reposo

Palidez cutáneo mucosa.

Bien hidratado y bien perfundido.

Pares craneales normales. No focalidad

neurológica.

CyC: Latidos carotídeos simétricos. No bocio. No IY. No adenopatías periféricas palpables.

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AC: Rítimo a 70 lpm. No soplos.

AP: MVC con alguna sibilancia espiratoria.

Abdomen: blando, se palpa masa a nivel de vacíoizquierdo, doloroso, que no se desplaza con los

movimientos respiratorios. No se palpa

hepatomegalia ni esplenomegalia. Puño percusión renal bilateral negativa. Peristaltismo

intestinal positivo.positivo.

EEII: no edemas. Pulsos distales positivos. No signos de trombosis venosa profunda.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Hemograma: Hb. 7.1, Hto. 23.8, VCM. 79.6, leucocitos 10.000

(fórmula normal), VSG 82, plaquetas 626.000.

Coagulación: sin alteraciones.

Bioquímica: Glucemia, urea, ácido úrico, pruebas de función

hepática, colesterol, triglicéridos, B. total, calcio, fósforo,

Ionograma: cifras normales. Creatinina: 1.13. LDH 820. Proteínas

totales: 5.7. Albúmina: 2.66. PCR: 87.9.

Marcadores tumorales: PSA 4.62, Beta2 microglobulina:4,79.

Hormonas tiroideas: T4: 0.871. TSH 1.04.

HB glicosilada A1C: 5.1.

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RX Tórax: Signos de hiperinsuflación pulmonar.

Elongación aórtica.

Rx simple de abdomen: En vacío izquierdo se identifica un efecto de masa que impronta un asa intestinal de aspecto

patológico, distal a esta asa el luminograma es escaso,

parece visualizarse el luminograma en íleon distal.

Abundantes restos fecales en marco cólico. Espondiloartrosis.

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.. EN RESUMEN…• Varón de 81 años.

• FRCV: Ex-fumador. HTA.

• Cardiopatía isquémica tipo IAM septo apical no revascularizado.

• HDA por úlcus duodenal y Sdr. Mallory-Weiss en 2003.

• Enfermedad renal grado I.

• Ingreso por anemia ferropénica en Julio 2010. Diagnosticado de

divertículos colónicos. Gastroscopia y Gammagrafía con hematíes

marcados negativos.

• Cuadro de un mes de evolución de astenia intensa con anorexia,

perdida de unos 2 kg de peso. Disminución del chorro urinario.

• A la palpación abdominal masa a nivel de vacío izquierdo, doloroso,

que no se desplaza con los movimientos respiratorios.

• En analitica anemia, elevación de VSG, plaquetas, PCR, LDH y B2

microglobulina.

• En Rx abd se identifica un efecto de masa que impronta un asa

intestinal de aspecto patológico en vacío izquierdo.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MASAS ABDOMINALES Servicio Medicina Interna

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FRENTE AL HALLAZGO DE UNA MASA ABDOMINAL A LA E.F:

- Características de la masa

- Consistencia

- Tamaño

- Adherencia

- Movilidad

- Sensibilidad…

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CORRELACIONAR LOS HALLAZGOS CON LAS ESTRUCTURAS

ANATÓMICAS VECINAS…

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CAUSAS DE MASA ABDOMINAL…

-En cuadrante superior derecho-Dolor abdominal-Fiebre-Náuseas y/o vómitos-Ictericia

COLECISTITIS

-Masa en hemiabdomen inferior (en casos extremos puede extenderse hasta ombligo)- Imposibilidad para la micciónDISTENSIÓN VESICAL

-Masa pulsátil periumbilical-Más frecuencia en hombres mayores de 60 años-FRCV: fumadores, HTA y DL-Obesidad

ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAA

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-Suele localizarse en cuadrante inferior izquierdo-Dolor abdominal-Fiebre-Náuseas y/o vómitos-Pérdida de peso

DIVERTICULITIS

-Cualquier parte del abdomen-Dolor abdominal-Fiebre-Tenesmo-Diarrea o estreñimiento-Síndrome general-Fístulas-Úlceras bucales o en piel-Sangre en heces

ENFERMEDAD DE CROHN

-Masa en cualquier parte del abdomen-En personas de más de 60 años-Antecedentes de pólipos colorrectales-Dolor abdominal-Alteración del hábito intestinal-Sangre en heces-Síndrome general

NEO DE COLON

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAA

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- Entre los 50 y 70 años de edad más frecuente.-Antecedentes familiares-Hipertensión arterial-Fumadores-Dolor abdominal y/o costado-Hematurias-Síndrome general-Aumento el perímetro abdominal

NEOPLASIA RENAL

-Masa lisa y esponjosa en uno o ambos lados o hacia la espalda (área del costado)-Dolor en costado-Náuseas y vómitos-Fiebre-ITU-Disuria, aumento de la frecuencia urinaria, aumento de la urgencia urinaria.

HIDRONEFROSIS

-Masa sensible y de forma irregular en cuadrante superior derecho

TUMOR DE VESÍCULA BILIAR

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAA

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-Puede presentarse en múltiples áreas del cuerpo (glándulas suprarrenales, tórax, cerca de médula espinal) y puede diseminarse a huesos, médula ósea, hígado, ganglios linfáticos, piel…-Es más frecuente en niños-Los primeros síntomas son fiebre, malestar, dolor acompañado de síndrome general.-Dependiendo del sitio donde se encuentre podemos encontrar disnea, aumento del perímetro abdominal, piel sonrojada,sudoración profusa, taquicardia, parálisis, incapacidad para vaciar la vejiga…

NEUROBLASTOMA

-Masa firme e irregular por debajo de la parrilla costal en cuadrante superior derecho (en algunos casos se puede palpar en cuadrante superior izquierdo, área gástrica)-Se puede presentar dolor, fiebre, ictericia… o ser un hallazgo casual.

HEPATOMEGALIA

-Masa firme en cuadrante superior derecho-Más frecuente en hombre entre los 50 y 60 años-Dolor abdominal en cuadrante superior derecho habitualmente.-Tendencia al sangrado o a la formación de hematomas.-Icterícia-Síndrome general.

NEO HEPÁTICA

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAA

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- Alcohol-Tabaco-Antecedente de pancreatitis-Síndrome general-Dolor epigastrico sordo con irradiación a dorso-Icterícia

NEOPLASIA PANCREÁTICA

-Distensión abdominal-Dolor constante en abdomen que puede irradiarse a espalda -Dificultad para comer y digerir el alimentoPSEUDOQUISTE PANCREÁTICO

-Masa en la parte superior del abdomen, en el área epigástrica.-Dolor abdominal-Fiebre, escalofrío-Anorexia-Náuseas y vómitos

ABSCESO PANCREÁTICO

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAA

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- Masa en cualquier cuadrante abdominal-Más frecuente en infancia-Heces sanguinolentas-Estreñimiento-Abdomen distendido-Dolor abdominal-Náuseas y vómitos

VÓLVULO

-Masa en cuadrante superior izquierdo.-Más frecuente en hombres mayores de 40 años-Antecedente familiar -Infección por Helicobacter pylori (puede causar úlceragástrica)-Antecedente de pólipo gástrico-Antecedentes de gastritis atrófica crónica-Antecedente de anemia perniciosa-Tabaco-Dolor abdominal-Heces negras-Dificultad para deglutir-Síndrome general-Puede haber hematemesis

NEO GÁSTRICA

-Masa cuadrante superior izquierdo-Hipo-Incapacidad para ingerir comidas abundantesESPLENOMEGALIA

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAA

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-Dietas ricas en grasas-Antecedentes de enfermedad de Chron o enfermedad celíaca-Antecedentes de poliposis adenomatosa familiar-Masa abdominal-Dolor abdominal-Síndrome general-Sangre en heces

NEOPLASIA DE INTESTINO DELGADO

-Puede originar una masa en la parte inferior del abdomen-Más frecuente en niños-ITU-Dolor en costado-Hematuria-Vómitos

OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETEROPÉLVICA

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAAServicio Medicina Interna

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VARÓN DE 81 AÑOS

+

SÍNDROME GENERAL

+

MASA ABDOMINAL

PATOLOGÍA TUMORAL

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PATOLOGÍA TUMORAL

-NEO DE COLON

-TUMOR DE VESÍCULA BILIAR

-NEOPLASIA RENAL

-NEO HEPÁTICA

-NEUROBLASTOMA

-NEO GÁSTRICA

-NEO PÁNCREAS

-NEO INTESTINO DELGADO

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POR LOS ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

- Exfumador

- Hemorragia digestiva alta en el 2003 por Ulcus duodenal y síndrome de Mallory-Weiss.

- Ingreso por anemia ferropénica en Julio 2010.

- Diagnosticado de divertículos colónicos

Y ENFERMEDAD ACTUAL:

- Síndrome general

- Masa a nivel de vacío izquierdo a la palpación

- Anemia

- Elevación marcador tumoral (linfoma???)

PATOLOGÍA TUMORAL DIGESTIVA

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Neoplasia de intestino delgado

Neoplasia de colon

Neoplasia gástrica

Disminución del chorro urinario y PSA ligeramente elevado HBP

CONCLUSION

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Marcadores tumorales

• Patrón férrico (hierro, ferritina, transferina, reticulocitos).

• Sangre oculta en heces

• Tránsito gastrointestinal baritado

• Endoscopia

• TAC abdominal

• Biopsia

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GRACIAS

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