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DOCENTE: Q.F. M.Sc Jorge Luis Diaz Ortega correo: jorgediaz3674@hotmail.comFACULTAD DE CIENCIAS MEDICASFRMACOS ANTIDEPRESIVOS Y ANTICONVULSIVANTES

1ANTIDEPRESIVOSGrupo Heterogneos de frmacos que tienen en comn el hecho de ser utilizados para el tratamiento de desordenes afectivos caracterizados por depresinDepresinSentimientos de tristeza intensa, autodesprecio, lentitud fsica y mental

TIPOS DE DEPRESINDEPRESIN - ETIOLOGAORIGEN DESCONOCIDO.La herencia triplica el hecho de padecerlaEst comprobada la disminucin de SEROTONINA Y NORADRENALINA como causa bioqumica de la depresin

4ANTIDEPRESIVOSCRITERIO PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO CON ANTIDEPRESIVOS

La intensidad de la depresin es tan severa como para interferir con la funcin diaria normalLa duracin de los sntomas depresivos es de varias semanas o mesesIncluye pensamientos suicidas

5Tardan de 2 a 4 semanas en alcanzar el efecto teraputico deseado ANTIDEPRESIVOS

6SNC:Elevan el estado de nimo y aumentan la actividad mentalDisminuyen la preocupacin hasta un 50% o 70%No son estimulantes del SNC ya que en individuos sanos producen disforia

EFECTOS FARMACOLGICOS7ANTIDEPRESIVOS:INDICACIONES TERAPUTICASTrastornos depresivos.Trastorno obsesivo- compulsivo (TOC).Trastornos de pnico.Trastornos alimentarios (BN).Sndrome autista.Sndrome de Gilles de la Tourette.Tricotilomana. hbitoo comportamiento recurrente e irresistible dirigido a arrancarse el propio cabello o los vellos.Problemas dermatolgicos en TOC .Enuresis.TDAH.811) Trastorno de ansiedad excesiva / Fobia escolar 12) Sndrome de Prader-Willi (problemas de comportamiento, excesivo apetitocromosoma 15)13) Conducta de autolesiones / Sndrome de Lesch-Nyhan14) Sndrome premenstrual15) Eyaculacin precoz16) Fibromialgia17) Sndromes dolorosos crnicos18) Sntomas negativos de la esquizofreniaANTIDEPRESIVOS:INDICACIONES TERAPUTICAS9ANTIDEPRESIVOS E. ADVERSOS5% de los pacientes los presentan y la mayora son EFECTOS ANTICOLINRGICOS, TOXICIDAD CEREBRAL, pero la TOXICIDAD CARDIACA representa un serio problema10Sedacin durante la primera semana.Efectos de bloqueo colinrgico (ANTICOLINRGICO) : Visin borrosa, sequedad de boca, retencin urinaria y constipacin.

ANTIDEPRESIVOS E. ADVERSOS11Efectos de bloqueo alfa adrenrgico: hipotensin ortosttica, taquicardia refleja, arritmias ventriculares, fibrilacin y muerte.Hipotensin ortosttica: cada de lapresin arterialsangunea que viene como resultado despus de que una persona haya estado de pie durante un tiempo prolongado, o cuando se pone de pie despus de haber estado sentada o acostadaExcitacin hipomaniaca, convulsiones, aumento de peso y reacciones extrapiramidales raras (10%)ANTIDEPRESIVOS E. ADVERSOS12ANTIDEPRESIVOS - CLASIFICACINA)Inhibidores No selectivos de la recaptacin de aminas (NA/DA/5-HT):- ADS tricclicos - OtrosB) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).C) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y NA.D) Noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSa).E) Inhibidores de la recaptacin de NA.F) Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO (RIMA).G) Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO.H) Otros frmacos.13Inhibidores No selectivos de la recaptacin de aminas (NA/DA/5-HT):- Antidepresivos tricclicos (ATC):1) Amitriptilina2) Clomipramina3) Desipramina4) Doxepina5) Nortriptilina6) Imipramina7) Trimipramina- Otros: 8) Amoxapina 9) Dosulepina 10) Maprotilina tetracclico 11) Mianserina12) Trazodona13) Bupropin inhibidor de la recaptacin de NA y DAANTIDEPRESIVOS - CLASIFICACIN

AmoxapinaDosulepina14B) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS):14) Citalopram15) Escitalopram16) Fluoxetina17) Fluvoxamina18) Paroxetina19) SertralinaANTIDEPRESIVOS - CLASIFICACIN

15C) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y NA:20) Duloxetina21) Milnacipram22) VenlafaxinaD) Noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSa):23) Mirtazapina

E) Inhibidores de la recaptacin de NA:24) ReboxetinaANTIDEPRESIVOS - CLASIFICACIN

16F) Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO (IRMAO-A25) MoclobemidaG) Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO (A o B:26) TranilciprominaH) Otros frmacos:27) L-5 hidroxitriptfanoANTIDEPRESIVOS - CLASIFICACIN17ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOSTambin denominados clsicos o de Primera GeneracinINDICACIONES:Depresin Mayor.Fobias.Enuresis (micciones incontroladas--Imipramina).18ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Mecanismo de accin de los Antidepresivos Tricclicos (ADT)

VAMP: Transportador de monoamina vesicular.NE: norepinefrina o noradrenalinaNET: Transportador de noradrenalina o norepinefrina, conocido como recaptador -1

ADT : tambin pueden inhibir a los recaptadores de DA y 5-HT (serotonina)

Terminal nerviosapresinpticaClula post sinpticaHendidura sinpticaANTIDEPRESIVOS TRICCLICOSCONTRAINDICACIONES:Pacientes con enfermedad cardiovascularGlaucomaHiperplasia prostticaEpilepsia

21ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOSINTERDEPENDENCIAS:Deben evitarse los antipsicticos ya que pueden exacerbar los estados de confusin txica.Potencian los efectos del alcohol y otros depresores.22ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Una interaccin particularmente severa es la administracin simultnea con los inhibidores de la MAO, ya que puede ocurrir grave toxicidad del SNC, como hiperpirexia, convulsiones y coma.23ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACINInhibidores selectivos de la Recaptacin de la SerotoninaCausan menos efectos anticolinrgicos.BAJA CARDIOTOXICIDAD.No producen aumento de peso corporal.

24ANTIDEPRESIVOS .- ISRSLos Antidepresivos ms frecuentemente usados.Comparados con otros grupos de antidepresivos son ms seguros y eficaces. Pocas interacciones medicamentosas.Poco propensos a modificar el umbral convulsivo o a producir alteraciones de la conduccin cardiaca.En la mayora de pacientes efectos secundarios mnimos y pasajeros. Todos los ISRS perfil similar de eficacia y de efectos secundarios.25ANTIDEPRESIVOS ISRS

Otras consideraciones relativas a las indicaciones: Todos tienen indicacin en la depresin Fluoxetina tambin la tiene en la bulimia Sertralina: s para el TPEP (Transtorno de estrs post traumtico), no para el TAG (transtorno de ansiedad generalizadaEn nios solo tienen indicacin Sertralina (TOC, transtorno obsesivo compulsivo) y Fluoxetina Escitalopram: Trastorno de angustia Fobia social T.O.C.ANTIDEPRESIVOS .- ISRS

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Las principales vas serotoninrgicas se originan en los ncleos del rafe.

B. Visin coronal del encfalo.Rafe mesenceflicoHipotlamoGanglios basalesCorteza prefrontalHipocampo: cortezalmbicaAccinanti TOCAccinantipnicoAccinantibulmicaAccinantidepresivaPRINCIPALES VAS SEROTONINRGICAS IMPLICADAS EN LOS EFECTOS TERAPUTICOS FUNDAMENTALES DE LOS ISRS30

MECANISMO DE ACCION DE LOS ISRSINHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINAFLUOXETINASERTRALINACITALOPRAM-31ANTIDEPRESIVOS .- ISRS: SNDROME DE DISCONTINUACIN. Se produce entre las 24-72 horas. Puede durar entre 7-14 das. Despus de la discontinuacin repentina, el incumplimiento intermitente y, con menos frecuencia, por una disminucin de la dosis. Generalmente de carcter leve y duracin corta.Autolimitado, pero puede ser angustioso.Revierte rpidamente mediante la reintroduccin de la medicacin original o la sustitucin por otra farmacolgicamente similar.Puede ser reducido al mximo mediante una disminucin progresiva y lenta o el empleo de un frmaco con vida media prolongada.32Inhibidores Selectivos (MAO-A) y reversibles: (IRMAO)

- Moclobemida- Toloxatona, Cimoxatona, Pirlindol, etc.

Inhibidores Selectivos (MAO-B) y reversibles:

- Selegilina- Pargilina

Inhibidores Selectivos e Irreversibles:

- Clorgilina- Harmalina

Inhibidores No Selectivos e irreversibles de la MAO:

- TranilciprominaINHIBIDORES DE LA MAO

33Bloquean la desaminacin oxidativa de las monoaminas

La MAO-A cerebro, y tej extracerebrales : intestino, placenta e hgadosustratos que degradan preferencialmente: serotonina y NA

La MAO-B cerebro, hgadosustratos: tiramina, feniletilamina y bencilamina

La MAO A y B degradan tanto dopamina y la triptamina

Los IMAOs inhiben la MAO mitocondrial aumento de neurotransmisores en el espacio sinpticoINHIBIDORES DE LA MAO- MECANISMO DE ACCIN34INTERACCIONES FARMACOLGICAS (ABSOLUTAS):Anestsicos (pueden utilizarse lidocana y procana)AntiasmticosAntihipertensivos: alfametildopa, guanetidinaLevodopaL-triptfanoOpiceosSimpaticomimticosBuspironaAnticongestivos nasales y antigripalesISRS y Clomipramina (Ads de accin serotoninrgica)INHIBIDORES DE LA MAO35INTERACCIONES DIETTICAS DE LOS IMAOs (Absolutas evitar)Carne y pescado no frescoBebidas alcohlicas. Cerveza sin alcoholConcentrados de carneHabasSalsa de sojaQuesos fermentadosHgado, patConservas de pescados y carnes (escabeches, ahumados y adobos)Arenques y caviarPat de hgado y foiegrasEmbutidos fermentadosGinsengPltanosINHIBIDORES DE LA MAO36INHIBIDORES DE LA MAOFueron los primeros antidepresivos.Slo se utilizan cuando los ADT no han dado resultado.Interdependencias con alimentos y medicamentos.Toxicidad heptica.SU USO ES DIFICIL Y RIESGOSO.37INHIBIDORES DE LA MAOFARMACOCINTICA:Se absorben bien por va oral.No administrarlas por va parenteral.Pasan ambas barreras. X tanto no se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia,Se metabolizan en hgado.Se eliminan por orina.38INHIBIDORES DE LA MAOEFECTOS COLATERALES: Los efectos de estas sustancias son mayores y ms severos que con cualquier otro tipo de agentes psicitrpicos.HEPATOTXICOS.Estimulacin excesiva del SNC como agitacin, convulsiones, hipertensin, coma y muerte.Crisis hipertensivas.No se deben administrar junto con ADT.39INHIBIDORES DE LA MAOINTERDEPENDENCIAS: Con alimentos ricos en tiramina (como el queso aejo, cerveza, vino, chocolate, hgados enlatados, vsceras y grandes cantidades de caf) se pueden presentar crisis hipertensivas y la muerte. Esto obliga a dar una lista a los familiares ya que algunos pacientes lo usan para suicidarse.40INHIBIDORES DE LA MAOInteracciones

41FRMACOS ANTICONVULSIVANTES42EPILEPSIAEpilepsia :Grupo de transtornos del SNC que tienen en comn la ocurrencia repetida de sbitos y transitorios episodios(crisis) de alteraciones motoras (Convulsiones), sensitivas, autnomas y siquicas43Tipos de sndromes epilpticosFocalesse originan en un lugar especfico y no se extienden a otras reas corticales (epilepsia psicomotoraLbulo temporal), epilepsia parcial motoracorteza motoraGeneralizadas. Suele tener un foco y se extiende en seguida a otras reas. Puede ser tnico clnicas o ausencias44

Convulsiones generalizadasLascrisis de ausenciaimplican una interrupcin de la consciencia donde la persona que sufre la crisis se observa vacante y sin respuesta por un corto periodo de tiempo (usualmente alrededor de 30 segundos). Pueden presentarse contracciones musculares leves.Lascrisis mioclnicasproducen contracciones muy cortas (< 0.1 segundo) de msculos o grupos musculares, produciendo movimientos bruscos involuntarios.Lascrisis clnicasson mioclonus que se repiten con una frecuencia de 2-3 por segundo. En algunos casos la frecuencia es variable.Lascrisis convulsivas tnico-clnicasincluyen una contraccin inicial de losmsculos(fase tnica) que puede producir lesiones por mordedura de la lengua,incontinencia urinariayausencia de movimientos respiratorios. Esto es seguido de contracciones musculares rtmicas (fase clnica). Este tipo de crisis es lo que coloquialmente se llama un 'ataque epilptico'.Lascrisis de atonaproducen la prdida de tono muscular, produciendo el colapso de la persona. Se deben distinguir de episodios similares que ocurren en lacataplexia.

Clasificacin de los anticonvulsivantesClsicos:Primera generacin Segunda generacin.Nuevos: Tercera generacinOtros47A) ANTIEPILPTICOS CLSICOS DE PRIMERA GENERACIN: fenobarbital, fenitona, etosuximida y primidona.B) ANTIEPILPTICOS CLSICOS DE SEGUNDA GENERACIN: carbamazepina, valproato y benzodiazepinas.C) NUEVOS ANTIEPILPTICOS: Felbamato, gabapentina, lamotrigina y vigabatrina.D) OTROS ANTIEPILPTICOS: acetazolamida, ACTH y corticoides, estiripentol, eterobarbo, fosfenitona, oxcarbazepina, tiagabina, topiramato, remacemida y zonisamida.48Los antiepilpticos de segunda generacin, como la carbamazepina y el valproato, han ido sustituyendo a los de primera ya que tienen una eficacia similar, mejor tolerabilidad y mejor perfil farmacocintico. En cuanto a las benzodiazepinas, su uso crnico est limitado por sus efectos secundarios y por el desarrollo de tolerancia.Los antiepilpticos nuevos o de tercera generacin se caracterizan por una buena tolerabilidad (aunque algunos dan lugar a reacciones idiosincrsicas indeseables) y porque tienen menos interacciones entre s y con otros frmacos que los de primera generacin, y algunos de ellos son eficaces frente a epilepsias resistentes a los clsicos. Se utilizan principalmente como frmacos coadyuvantes en casos resistentes

49Hay pruebas de la deficiencia GABArgica y de exceso glutamatrgico como sustratos de algunas epilepsias sugiere la posibilidad de corregir de forma especfica la anomala que causa la epilepsia. La accin de los AEP es en general ms inespecfica: su efecto estabilizador de la membrana y modificador del tono neurotransmisor ejerce un efecto protector independientemente de la causa especfica, y muchas veces desconocida, que provoca las crisis.La mayor parte de los frmacos antiepilpticos tienen poco efecto sobre el foco epilptico; ms bien impiden la propagacin de la descarga a estructuras normales vecinas.50Los efectos de los antiepilpticos que se observan a concentraciones teraputicas que al parecer tienen mayor influencia sobre la gnesis y la propagacin de las crisis son: la inhibicin de los canales de sodio ( fenitona o la carbamazepina) , la facilitacin de la inhibicin GABArgica( Benzodiazepinas), la inhibicin de la excitacin glutamatrgica (benzodiazepinas, la lamotrigina y la fenitona) y la inhibicin de los canales T de calcio talmicos (fenobarbital, fenitona y carbamazepina).

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52Mecanismos moleculares de los anticonvulsivante para disminuir la actividad del glutamato

Dianas moleculares de los frmacos AnticonvulsivosEn la sinpsis glutamatrgica. Las dianas presinpticas que disminuyen la liberacin de glutamato incluyen : 1. Canales de Na dependiente de voltaje (Fenitoina, carbamazepina, Lamotrigina, lacosamida. 2. Canales de Ca++ dependientes de voltaje (Etosuximida, lamotrigina, gabapentina, pregabalina) 3. Canales de K+ (retigabina) 4. Levetiracetan SV2A

Las dianas post sinpticas incluyen: 6. Los receptores AMPA (bloqueados por fenobarbital, topiramato y lamotrigina) y 7. Los receptores NMDA (Bloqueados por felbamato) EAAT: Transportador de aminoacidos excitadores. Los puntos rojos representan glutamato.

DiazepamClonazepanClorozepamfenobarbitalFENITOINAMECANISMO DE ACCION:Bloquea los canales de sodio voltaje dependientes, lo que limita la accin repetitiva y sostenida de las neuronasBloqueando los canales de calcio.

FENITOINAAcciones farmacolgicas Su espectro antiepilptico es similar al de la carbamazepina y ms limitado que el del valproato: es eficaz frente a convulsiones tnico-clnicas generalizadas y frente a crisis parciales, y no lo es frente a ausencias, mioclonas, ni convulsiones febriles

Efectos adversosson dosis-dependientes suelen observarse con niveles por encima de 20 mg/l y de menor a mayor intensidad son: nistagmo sin diplopa, disartria y alteraciones moderadas de la coordinacin, ataxia, visin borrosa y diplopa, nuseas, vmitos, somnolencia, alteraciones mentales, imposibilidad de deambulacin.Puede causara anomalias del metabolismo de la vitamina D (osteomalacia)

ANTIEPILPTICOS NUEVOSLos antiepilpticos nuevos se han desarrollado de una forma menos emprica y basada ms en el intento de modificar el tono de los neurotransmisores especialmente implicados en la epilepsia, es decir, facilitar el tono GABArgico o reducir el tono glutamatrgicoSe caracterizan por su eficacia en las epilepsias parciales resistentes a otros tratamientos, pero algunos son eficaces en epilepsias difciles de tratar como el sndrome de Lennox-Gastaut o el sndrome de West.No se ha establecido su papel como primera opcin de tratamiento y su principal indicacin es como coadyuvantes de los antiepilpticos de segunda generacin (carbamazepina y valproato) en los casos resistentes, en lugar de los antiepilpticos de primera generacin (fenobarbital y fenitona) que tienen ms interacciones y son peor tolerados.

57OTROS ANTIEPILPTICOSAcetazolamidaEs un inhibidor de la anhidrasa carbnica que tiene efectos diurticos. Su eficacia antiepilptica es moderada y es frecuente que se desarrolle tolerancia, por lo que se utiliza como coadyuvante de otros tratamientos frente a mioclonas y ausencias.Tanto la ACTH como los corticoides producen numerosos efectos secundarios, por lo que slo debe recurrirse a ellos tras el fracaso de otras posibilidades de tratamiento y en tratamientos de corta duracin.Estiripentol: Es un etiln-alcohol que no est relacionado estructuralmente con ningn otro antiepilptico. Su espectro parece amplio ya que incluye crisis tnico-clnicas generalizadas, parciales, ausencias y mioclonas.Tiagabina: Es eficaz frente a crisis tnico-clnicas generalizadas y frente a crisis parciales.Fosfenitona: Su espectro, mecanismo de accin, caractersticas farmacocinticas, toxicidad e interacciones corresponden a las de la fenitona.Oxcarbazepina: Tiene un espectro similar al de la carbamazepina.58La eleccin de antiepilptico se basa principalmente en el espectro y en la eficacia, pero cuando la eficacia es similar, la eleccin del frmaco debe valorar la posibilidad de reacciones adversas e interacciones.Monoterapia o politerapia: El 60 % de los pacientes responden bien al tratamiento inicial con un solo frmaco a dosis teraputicas y en 1-2 tomas al da, pudiendo realizar una vida totalmente normal sin crisis y sin efectos secundarios. Los nuevos antiepilpticos (que suelen asociarse a otros) reducen la frecuencia de crisis a la mitad en el 25-50 % de los pacientes, pero slo las suprimen en el 10 %.59La eficacia de un antiepilptico depende del tipo de epilepsia, del tipo de crisis y de su gravedad. Por tipo de crisis hay antiepilpticos de amplio espectro, como las benzodiazepinas, felbamato, lamotrigina y valproato que son eficaces frente a la mayor parte de crisis.Por tipo de epilepsia, las epilepsias generalizadas idiopticas responden muy bien al tratamiento, consiguindose suprimir las crisis en el 70-90 % de los pacientes con dosis relativamente moderadas. En las epilepsias parciales secundarias se consigue suprimir las crisis en el 80 % de los pacientes.En cuanto a la gravedad, los casos leves suelen responder a niveles menores que los graves. La eficacia de la mayor parte de los antiepilpticos aumenta con la dosis (excepto la de la vigabatrina), por lo que los pacientes que no han respondido a niveles bajos pueden hacerlo con niveles altos.60