Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo...
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Servicio de Emergencias
AlbertoJosé
Machado
Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Dolor de PechoDolor de Pecho
Servicio de Emergencias
AlbertoJosé
Machado
Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Dolor de PechoDolor de PechoPaciente de 58 años que se presenta en el SE luego de la
resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración
mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir
irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones,
sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo.
Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba
con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes.
Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los
58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la
molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto,
sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias
de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Cuáles serían los diagnósticos Diferenciales?
Cuáles son datos importantes para SAC?
Cómo categorizo inicialmente?
Qué realizo de inmediato?
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Dolor de PechoDolor de PechoPaciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la
resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración
mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir
irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones,
sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo.
Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba
con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes.
Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los
58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la
molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto,
sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias
de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
ECGECG
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Cuando usted va a comprar, se toma su tiempo
Nuncacomprerápido
Qué hacemos?
Enzimas, Laboratorio, Gases, Rx
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
LaboratorioLaboratorio
43,6% Hto.
14.500 GB
80% Neutrófilos
104 glucemia
52 urea
CPK 759CPK MB 26TGO 26Amilasa 62Creat 1,23
7,43 pH34,6 CO2107 O2
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Rx
Tór
axR
x T
órax
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
TAC TóraxTAC Tórax
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Dolor de PechoDolor de PechoPaciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la
resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración
mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir
irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones,
sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo.
Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba
con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes.
Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los
58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la
molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto,
sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias
de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
CategorizarCategorizar Edad
Sexo
Tipo de Dolor
Factores de Riesgo
Antecedentes CV
Disnea
Pérdida de conciencia
Menor de 35 años
Desde ayer
Fiebre
Tos
Dolor de Pecho
Triageinicial
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Perspectiva crítica en DPPerspectiva crítica en DP
Problema de alta prevalencia.
Modo de presentación más frecuente de entidades de alta morbimortalidad en corto y mediano plazo.
Categorización de riesgo y diagnóstico rápidos: son necesarios para obtener máxima eficacia
terapéutica.
Problemas serios en el diagnóstico en un 50% de pacientes.
• 5 a 7% de las consultas del SE
• De ellos 26% SCA 74% otras causasProblemasen el
Diagnóstico
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Descartar causas de compromiso Descartar causas de compromiso vital inminentevital inminente
Infarto Agudo de Miocardio
Angina Inestable
Aneurisma Disecante
Neumotorax a Tensión
Tromboembolismo Pulmonar
Ruptura Esofágica
El pacientepuedemorir
enminutos
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
DP: Valoración inicial en SEDP: Valoración inicial en SE
EdadSexoCaracterísticas del DolorECGFactores de Riesgo
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DP: Valoración inicial en SEDP: Valoración inicial en SE
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Características del DolorCaracterísticas del Dolor
Inicio, forma de aparición
Tipo, Calidad
Intensidad, Cantidad
Tiempo, Duración
Localización, Ubicación
Irradiación
Factores que aumentan o disminuyen el dolor
Signos y Síntomas Asociados
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
InicioInicio
• Instalación Súbita: SCA, Disección de Aorta, Rotura de Esófago, Neumotórax
• Instalación Gradual: Neumonía, Pericarditis
• Haciendo esfuerzo: SCA, Neumotorax• Tosiendo: Neumotorax• Cocaína: SAC• Junto con Trauma: Neumotorax, Rotura
de Esófago, Disección de Aorta, Taponamiento
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Tipo, CalidadTipo, Calidad
• Puntada Aguda
• Opresivo
• Quemante
• Indigestión
• Retorcimiento
• Desgarrante, Lacerante
• Molestia
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Intensidad, CantidadIntensidad, Cantidad
• Escala de 1 a 10• Generalmente de baja a moderada
intensidad los SCA• Generalmente de intensidad 10 la
disección de Aorta, ruptura esofágica
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Tiempo, DuraciónTiempo, Duración
• 2 semanas
• 2 días
• 2 horas
• 1/2 hora
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Localización, Ubicación, Localización, Ubicación, IrradiaciónIrradiación
• Precordial• Epigástrico• Retroesternal• Interescapular, hacia la espalda• Hombro Izquierdo• Brazo Izquierdo• Hombro Derecho• Región Anteroinferior Derecha• Cuello, Mandíbula, Muñecas
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Región anteroinferior derechaRegión anteroinferior derecha
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
RetroesternalRetroesternal
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Hombro IzquierdoHombro Izquierdo
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Brazo IzquierdoBrazo Izquierdo
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
EpigástricoEpigástrico
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PrecordialPrecordial
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InterescapularInterescapular
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Factores que Aumentan o Factores que Aumentan o Disminuyen el DolorDisminuyen el Dolor
• Inspiración Profunda , Tos, Deglución: Aumentan el dolor en Pericarditis, Neumotorax, Costocondritis, Neumonía, a veces el TEP
• Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofágico, a veces la gastritis
• Antiácidos: Disminuyen el dolor del SME Ácido-péptico, y a veces el SCA
• Sedantes: Disminuyen el dolor por stress
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Signos y Síntomas AsociadosSignos y Síntomas Asociados
SudorDisneaFatiga, DebilidadNáuseasVómitosDiaforesisTaquicardiaTaquipneaTosSíncopeHipotensiónShockConfusiónIngurgitación yugularSignos de Insuficiencia Cardíaca
FiebreEnfisema SubcutáneoHemoptisisAsimetría de pulsosAnsiedadTVPFlebitisDesasosiegoFrote PleuralExpectoraciónInsuficiencia Valvular AórticaSignos de isquemia en otros sectoresStrokeTimpanismo en algún sector pulmonar
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Signos y Síntomas AsociadosSignos y Síntomas Asociados
Taquipnea, Disnea, Taquicardia, Sudoración, Hipotensión, Shock
SCA, NTx, AAD, TEP, RE
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Irradiación hacia arriba, abajo, o a dorso AAD, RE, SCA
Vómitos RE, SCA
Enfisema Subcutáneo RE, NTx
Hemoptisis TEP
Ingurgitación Yugular NTx, SCA
Asimetría de pulsos, Insuficiencia Ao AAD
Nueva arritmia SCA, TEP
Signos y Síntomas AsociadosSignos y Síntomas Asociados
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
En generalEn general
Opresión precordial irradiada a cuello y mandíbula SCA
Despedazamiento 10/10 irradiado a dorso AAD
Desgarrante precedido de vómito RE
Puntada de costado y disnea TEP, NTx
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FR AsociadosFR Asociados
Postprandial, ingesta cpo. Extraño, patología esofágica REInmovilización prolongada, cirugía reciente, TVP TEPTrauma: RE, NTxHipertensión: AAD, SCATabaquismo: SCA, NTx, AAD, TEPAlcoholismo: RE Embarazo: AAD, TEPEPOC, Asma: NTx, TEPAntecedentes de coronariopatía SCA
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TEPTEP
Factores de Riesgo
• Inmovilización Prolongada
• Cirugía en los últimos 3 meses
• Historia de TVP o TEP
• Neoplasia
• Trauma pélvico o de MMII
• Embarazo
• ACO más Tabaquismo
• Obesidad
• Hipercoagulabilidad
• IC ó EPOC
• Viaje prolongado
Dolor
• Calidad: pleurítico - puntada (con menor frecuencia tipo anginoso)
• Intensidad: agudo, severo en su inicio
• Localización: frecuentemente lateral. (Central habla de TEP masivo) A veces dolor de hombro
• SyS Asociados: Disnea, Tos, Hemoptisis, Frote pleural, Fiebre, Flebitis, Desasosiego, Ansiedad, Diaforesis, Taquipnea,Taquicardia, nueva arritmia
ABC O2, EV, Monitor
ECG +/- Rx +/- Gases DD V/Q TAC
Heparina
Trombolíticos si es severo
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SCASCA
Factores de Riesgo
• Edad y Sexo
• Tabaquismo
• Diabetes
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Stress
• Sedentarismo
• Obesidad
• Consumo Cocaína
Dolor
• Calidad: opresivo, indigestión, quemante, puntada, malestar no dolor
• Inicio: agudo
• Intensidad: molestia que está
• Localización: precordial, retroesternal, hacia brazos, muñecas, cuello, mandíbula
• SyS Asociados: Diaforesis, Disnea, Nauseas, Vómitos, Ansiedad
Ante la sospecha de SCA en SE
ABC O2, EV, MonitorSig. Vitales, Interrogatorio, Ex Físico
ECG MONA
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Ruptura EsofágicaRuptura Esofágica
Factores de Riesgo
• Episodio de vómito violento
• Postprandial• Ingestión de Cuerpo
Extraño• Ingestión de Cáusticos• Trauma cerrado• Alcoholismo• Patología Esofágica/ó
Gástrica
Dolor
• Calidad: Visceral• Intensidad: Agudo, severo• Inicio: generalmente es precedido por el vómito• Duración: es persistente, difícil de calmar con analgesia• Irradiación: Hacia abdomen es más frecuente, o hacia el cuello• SyS Asociados: Clínica respiratoria de consolidación, Diaforesis, Enfisema subcutáneo, Neumomediastino, Neumoperitoneo, Hipotensión, Shock
ABC O2, EV, Monitor
ECG - Rx +
Resucitación con Líquidos
Analgesia
ATB
IC Cirugía precoz
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Aneurisma DisecanteAneurisma Disecante
Factores de Riesgo
• Hipertensión
• Enf. Del Tejido Conectivo
• Enf. Vascular ó de Válvula AO
• Tabaquismo
• Embarazo
Dolor
• Calidad: Despedazamiento
• Intensidad: Máxima al inicio
• Inicio: súbito
• Irradiación: anterior dirigido a la espalda y/o al abdomen
• SyS Asociados: Shock, asimetría de pulsos, Insuficiencia aórtica, isquemia en otros sectores
ABC O2, EV, Monitor
ECG +/- RX +
Resucitación (LIQ)
Bloqueantes Beta
Antihipertensivos (NPS)
IC Cirugía Precoz
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NeumotóraxNeumotórax
Factores de Riesgo
• Trauma• IOT• Tipo asténico• Atc. Neumotorax• Valsalva• Epoc, Asma• Tabaquismo• Acceso de Tos
Dolor
• Calidad: pleurítico
• Inicio: súbito
• Intensidad: agudo, severo al inicio
• Localización: frecuentemente lateral
• SyS Asociados: Disnea, hipotensión, hipoventilación, timpanismo, ingurgitación yugular
a tensióna tensión
Hipoventilación, Timpanismo, Shock
Punción Descompresiva
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Pensar otros diagnósticos diferenciales
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Otros?Otros?
Cardiovasculares: Prolapso Mitral, Estenosis Aórtica, Pericarditis, Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopatía Hipertrófica, intoxicación con cocaina
Pulmonares: Neumonía, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmón, Neumomediastino
Gastrointestinales: Espasmo esofágico, Colecistitis, Reflujo esofágico, Cólico biliar, Ulcera péptica, Pancreatitis
Musculoesqueléticas: Contractura muscular. Fractura costal, Artritis, Tumor musculoesquelético, Costocondritis
Neurológicas: Compresión de raíz espinal, Herpes zoster, Neuralgia postherpética
Otras: Hiperventilación psicógena, Ataque de Pánico
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Panorama SCAPanorama SCA
La clínica y el ecg son las bases del diagnóstico en EmergenciasLa morbilidad y mortalidad de los SCA son Tiempo dependientes
La gran mayoría de los pacientes NO consultan por 2 horas o más luego del inicio de los síntomas
La principal causa es la falta de reconocimiento de síntomas por parte del paciente y su familia.
El ECG sumado a las características del Dolor Precordial a son los elementos diagnósticos de mayor relevancia ( Esp: 91% y Sen: 46% para IAM).
Existe un error diagnóstico del 12% en la interpretación del ECG.
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Mortalidad GlobalMortalidad Global
Cáncer30%
Otras9%
Enf. Cardiovasc
55%
Trauma6%
Cáncer30%
Otras9%
Enf. Cardiovasc
55%
Trauma6%
Stroke16%
Otras28%
Heart Attack52,5%
HTA4%
Stroke16%
Otras28%
Heart Attack52,5%
HTA4%
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOMORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO
(GUSTO)
4.3%
5.5%
8.9%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%M
ort
ali
dad
0-2hs. 2-4 hs. 4-6 hs.
Horas hasta el tratamiento
Tiempoes
músculo
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Demora en el acceso al SEDemora en el acceso al SE
Aumenta
Edad avanzada
Sexo femenino
Bajo nivel socioeconómico
Automedicación
Historia de Angina o DBT
Consulta a su médico
Disminuye
Inestabilidad hemodinámica
Gran tamaño del IAM
Severo comienzo del Dolor de Pecho
Consulta a un amigo, colega o extraño
Reconocimiento de síntomas
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Accidente de PlacaAccidente de PlacaAccidente de PlacaAccidente de Placa
LESIÓN DE PLACA
FORMACION DEL
TROMBO
evento isquémic
o
con ST
sin ST
Muerte Súbita
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
IAMIAM
Síntomas de Isquemia Nuevas ondas Q en ECG Cambiosisquemia (ST elev.,o depr.) Intervención coronaria (PTCA, CRM)
Aumento de Troponina ó CPK MB
más alguno de los siguientes:
Mueremúsculocardíaco
NomenclaturaNomenclatura
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
AI
DRCProgresivaPost-Iam
IAM
Subendocárdico Transmural
No Q Q
NomenclaturaNomenclatura
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
En Emergencias
Crisis IsquémicaCrisis Isquémica
Con ST Sin ST
NomenclaturaNomenclatura
Tieneó
No Supra
ST
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Con STObstrucción del vaso
FisiopatologíaFisiopatología
Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos)
de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Sin ST
Interacción e/ obstrucciones críticasVasoespasmo
Endotelio lesionado y disfuncionante
Actividad protrombóticaActividad inflamatoria
Rta. miocárdica
FisiopatologíaFisiopatología
ECGnormaló con
infraSTó alt. T
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
NomenclaturaNomenclatura
AI
DRCProgresivaPost-Iam
IAM
Subendocárdico Transmural
No Q Q
En Emergencias
Crisis Isquémica
Con ST Sin ST
Tieneó
No Supra
ST
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
FisiopatologíaFisiopatología
Con ST
Obstrucción del vaso
Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos)
de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Sin ST
Interacción e/ obstrucciones críticas
VasoespasmoEndotelio lesionado y
disfuncionanteActividad protrombóticaActividad inflamatoria
Rta. miocárdica
FisiopatologíaFisiopatología
ECGnormaló con
infraSTó alt. T
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Triage en Servicio de Emergencias
Sospecha de SCA,Dolor de Pecho, Disnea, Epigatralgia, Confusión
ABC, O2,ev, monitor/Desf, SigVit, UDO, Médico A ECG
ST elevadoNo se modifica con NTG
Diagn: SCA c/ST
Sin ST elevadoExcluir causas no isquémicas
Diagn: SCA s/ST
Considerar la estrategiade reperfusión
Trombolisis Angioplastia
Categorizar el Riesgo
Alto Intermedio Bajo
M orfinaO xígenoN itratosA spirina
1º
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Categorizar el Riesgo SCA s/ST
Alto Intermedio Bajo
Dolor Prolongado >20´Transitoria elevación ó depresión del ST >0,5 mmSostenida depresión del STInversión de T > 1mm en 5 derivacionesT profundas > 5 mmTrop o CPK elevadasDolor recurrente con cambios del ST TAtc. de IAM el último mesInsuf. Cardíaca / Hipotensión
AAS + HeparinaInhibidores de la Glicoprot. IIb/IIIa
Cateterismo
12 a 30% de IAM o Mortalidad a los 30 días
Triage en Servicio de Emergencias
Modificado de Fitchett D, Goodman S, Langer A. Canadian Medical Association Journal. 2001;164:1309-16.
Alt
oR
iesg
o
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Alto Intermedio Bajo
Sin puntos de Alto Riesgo pero continua con Dolor o Disnea
Progresión sintomáticaTroponina borderline
Atc. de intervención previa (PTCA, CRM)Comorbilidad: DBT
AAS + ClopidogrelHeparina ev., sc.
Test de stressSe valorará Cateterismo
4 a 8% de IAM o Mortalidad a los 30 días
Triage en Servicio de Emergencias
Categorizar el Riesgo SCA s/ST
Mod
erad
oR
iesg
o
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Alto Intermedio Bajo
Sin puntos de alto o moderado riesgoSíntoma transitorio
ECG normal o inespecíficoECG sin cambios con los previos
AASObservación
Test de Stress
<2% de IAM o Mortalidad a los 30 días
Triage en Servicio de Emergencias
Categorizar el Riesgo SCA s/ST
Baj
oR
iesg
o
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Diagnóstico s/evidenciaDiagnóstico s/evidencia
ECG: SCA 76%S/88%E IAM 68%S/97%E B CK: IAM 37%S/87%E B/C CKmb: SCA 23%S/96%E IAM 42%S/97%E C/B MyoG: IAM 49%S/91%E B/C TropT/I: IAM 39%S/93%E C PEG: SCA 85%S/87%E B ACI-TIPI: SCA 90%S/85%E A Goldman: IAM 90%S/72%E A
J.Lau y col. Diagnóstico del SCA en EmergenciasAnnals of Emergency Medicine May 2001
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
““En este mundo, nada puede ser dicho como certeza excepto la En este mundo, nada puede ser dicho como certeza excepto la muerte y los impuestos.” Benjamin Franklin Noviembre 1789muerte y los impuestos.” Benjamin Franklin Noviembre 1789
MBE… MBE…
Evidencia ?Evidencia ?
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
n IAM AI NoSCA
Supradesnivel ST 86 73% 13% 14%
Infradesnivel ST / T neg. 174 19% 45% 36%
Inespecífico 222 3% 22% 75%
Normal 114 1% 4% 95%
Multicenter Chest Pain Study
ECG inicial y diagnóstico final de SCAECG inicial y diagnóstico final de SCA
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
n IAM AI No SCA
Supradesnivel ST 82 78% 10% 12%
Infradesnivel ST / T neg. 164 21% 47% 32%
Inespecífico 339 4% 12% 86%
Normal 640 0,5% 7% 92,5%
Datos del estudio GUARDIA
ECG inicial y diagnóstico final de SCAECG inicial y diagnóstico final de SCA
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Protocolo de GoldmanProtocolo de Goldman
Factores de Riesgo(1) TAS < 110 mm Hg(2) rales bibasales(3) Enfermedad isquémica conocida: (a) Empeoramiento de ACE (b) Nuevo evento de angina postIAM (c) angina postrevascularización (d) Dolor asociado a IAM previo
Goldman L Cook EF et al. Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med. 1996; 334: 1498-1504.
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Grupos de Riesgo Riesgo de evento isquémico mayor (PCR, FV, TV, Shock, bloqueo completo nuevo, requerimiento de MCP, Intubación, Cardioversión, DF, Balón de contrapulsación, revascularización de emergencia)
<= 12 hours 12-24 hours 0-72 hours
Alto 7.6-12.1% 3.4-4.0% 16.1-21.5%
Moderado 1.1-2.8% 1.9-2.2% 7.8-8.1%
Bajo 0.5-0.7% 0.9-1.2% 3.6-3.9%
Muy Bajo 0.1-0.2% 0.2% 0.6-0.8%
Protocolo de GoldmanProtocolo de Goldman
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Ex. Físico en SCAEx. Físico en SCA
Apariencia general pálido, impresiona enfermo, ó impresiona en buen estado de salud Signos Vitales Temperatura en gral normal ó aumentada TA alta ó baja FC alta ó baja Con ó sin arritmia Yugulares Normales ó ingurgitadas en compromiso de VD Pulmones Los rales implican complicación agregada Corazón PMI desplazado implica VI dilatado R3 ó R4 pueden estar presentes Extremidades Edema, en caso de compromiso de VD Trastornos periféricos de coloración y temperatura, en shock SNC Muy común el deterioro del sensorio en el geronte
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
0
10
20
30
40
50TroponinaLDHCPK - CPK MBMioglobina
1 2 3 4 5 6 días
diag
nóst
ico
de I
AM
SINDROMES CORONARIOS AGUDOSSINDROMES CORONARIOS AGUDOSMARCADORES ENZIMÁTICOSMARCADORES ENZIMÁTICOS
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Dificultad Diagnóstica SCA
• Disnea• Hipotensión en PTE. HTA• Epigastralgia• Diabético I y II• PTE. Sin diagnóstico claro• Ecg con Bloqueos• Síncope• Hipotensión y/o Shock• Deterioro del Sensorio
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SCA en el anciano
Baja frecuencia de dolor precordial típico (generalmente vago, mal localizado)Episodios súbitos de disnea y/o fatigaConfusión, deterioro del sensorioTos súbitaDebilidad generalizadaDolor abdominalNauseas y vómitosSíncopeStrokeVértigoPalpitacionesMuchas veces se presenta acompañando alguna enfermedad que sufre el paciente, por ej., una hemorragia digestiva, infección, hipotensión, ACV
Además del Anciano,el Hombre Joven, y la Mujer también pueden
presentar SCA
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Tto. Angina InestableTto. Angina Inestable
TRATAMIENTO ANTI-ISQUÉMICO Nitroglicerina intravenosa Beta-bloqueantes Bloqueantes de los canales de calcio
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Y ANTITROMBÓTICO.
Aspirina Ticlopidina
Clopidrogel Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.
Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular. TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR versus AGRESIVO INICIAL (hemodinamia e intervención)
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Tto. IAMTto. IAM
TRATAMIENTO MÉDICO Antiagregación plaquetaria. Aspirina
Nitratos orales y parches de nitroglicerina Nitroglicerina. Beta-bloqueantes. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Fibrinolíticos.
Heparina Coadyuvantes de la trombolisis. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.
TRATAMIENTO INVASIVO Angloplastia primaria
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NHAAP Ann Emerg Med
1994;23:311-29. Goal: < 30 Minutes
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Actitud en EmergenciasActitud en Emergencias
DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI Primeros 10 minutos
Signos vitales, ECG, Monitor/Desfibrilador, oxígeno, vía intravenosa, nitroglicerina, AAS.
Segundos 10 minutosNuevo ECG, determinación de la indicación o
contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso.
Terceros 10 minutosTraslado a la Unidad Coronaria ó a Hemodinamia.Comienzo de la trombolisis.
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Actitud en EmergenciasActitud en Emergencias
Manejo de la emergencia:Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor
Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del
IAM y prevenir su expansión.Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock
cardiogénico, arritmias graves) Manejo alejado:
Tratamiento de las complicaciones tardías.Prevención del reinfarto y muerte.
Eur Heart J. Vol. 17, 1996
Manejo de la emergencia:Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor
Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del
IAM y prevenir su expansión.Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock
cardiogénico, arritmias graves) Manejo alejado:
Tratamiento de las complicaciones tardías.Prevención del reinfarto y muerte.
Eur Heart J. Vol. 17, 1996
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLITICOS
• ESTREPTOQUINASA:
1.500.000UI a pasar en una hora
• tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.
100 mg en 90 min.
15mg en bolo
0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.
0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.
Heparina IV simultánea
•RETEPLASE:
10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
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A quien NOA quien NO
CONTRAINDICACIONES Stroke hemorrágico previo Stroke no hemorrágico en el último año Sangrado interno activo (no incluye menstruación) Sospecha de disección aórtica TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.
PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o
cirugía mayor (<3 semanas) Sangrado interno reciente (2-4 semanas) SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa Embarazo TIA en los últimos 6 meses
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOFTT: BENEFICIO SEGÚN ECGFTT: BENEFICIO SEGÚN ECG
49
37
8
-14-7
-20
-10
0
10
20
30
40
50V
idas
sal
vada
s po
r c/
1000
p. tr
atad
os
BRI ST anterior ST inferior Depresion ST Normal
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Tto IAM Angioplastia PrimariaTto IAM Angioplastia Primaria
20% en USA, 10% en Europa, 8% Argentina Resultados similares a la trombolisis convencional Son dependientes del operador con ventana 60/90´ < tasa ACV hemorrágico, < tasa de re-IAM 2066 vs. 58000 Electiva en centros de Alta complejidad
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOREPERFUSIONREPERFUSION
La precocidad del tratamiento
de reperfusión es
más importante que la
estrategia utilizada
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Introducción Nomenc EmergFX Triage Caso Diagnóstico Tiempo
Cuando nos enfrentamos con un paciente con dolor precordial, debemos pensar en el TORAX y evaluarlo con CALMA.
DP en el Servicio de EmergenciasDP en el Servicio de Emergencias
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Descartar causas de compromiso Descartar causas de compromiso vital inminentevital inminente
• T Tromboembolismo Pulmonar
• O Oclusión Coronaria
• R Ruptura Esofágica
• A Aneurisma Disecante
• X NeumotoraX a Tensión
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Valorar las características del Dolor
• C Calidad y Cantidad (Tipo, Intensidad)
• A Aparición y Duración
• L Localización e Irradiación
• M Modificadores
• A Signos y Síntomas Asociados
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Preguntas …?
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Caso 1Caso 1
Mujer de 77 añosPresenta episodio de disnea y molestia en el pecho de 30´
2 episodios transitorios (5 a 10´) como de falta de finalización de la respiración, el mismo día más temprano, uno de ellos
sin dolor pero con sensación de indigestiónNiega dolor
Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos, cambios sintomáticos con la respiración profunda ó movimientos
Sin enfermedad recienteNo es alérgica a medicamentos
Operada de vesícula y cadera izquierdaHace 20 años que no fuma
Episodios de HTA sólo cuando se pone nerviosa, Dieta hiposódica
Su padre falleció a los 56 años por un infarto
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Ex. Físico:Esa sensación que continua
Impresiona con ligero sobrepeso, piel seca rosadaTA 160/90 FC 86x´ FR 24x´ SatO2 96% Temp. Axilar 37ºC
Sin ingurgitación yugularAuscultación cardiorespiratoria adecuadaPulsos periféricos palpables y simétricos
Abdomen BDI RHA bienSN bien
Caso 1Caso 1
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¿Cuál es mi actitud al ingreso?
LaboratorioRX TX
ABC, O2, EV, Monitor, ECGTAC TX
Centello V/Q
Caso 1Caso 1
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De acuerdo a la presentación: ¿Cuáles son los DD al ingreso?
NeumoníaTEP SCA
Ruptura EsófagoNeumoTx
Caso 1Caso 1
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Caso 1Caso 1
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Si sospecho SCA: ¿en qué entidad inicialmente pienso?
Con ST
Sin ST
Caso 1Caso 1
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¿Cuál es la Categorización de Riesgo?
Bajo
Moderado
Alto
Caso 1Caso 1
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¿Cuáles serían indicadores de SCA de alto riesgo?
Síntoma 10´
Infra ST
Compromiso de la pared lateral
Caso 1Caso 1
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¿Qué marcadores séricos debería valorar?
CPK MioglobinaTroponina
LDH
Caso 1Caso 1
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¿Cuáles de los siguientes estudios estarían
indicados en el SE?
Dímero D Función Hepática
IonogramaFunción renal
RxTx
Caso 1Caso 1
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¿Qué indicaciones terapéuticas no deberían faltar en el SE?
O2Nitritos
Inhibidores de la ECABeta Bloqueantes
Bloqueantes Cálcicos AAS
Caso 1Caso 1
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¿Cuál de los siguientes sería el TTO
de este cuadro isquémico agudo?
HeparinaAnticoagulantes orales
Trombolíticos
Caso 1Caso 1
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¿En qué situación podría usar IG IIb/IIIa?
Paciente con riesgo bajo Paciente con riesgo moderado que no irá
a cateterismoPaciente con alto riesgo que irá a hemodinamiaPaciente en TTo. Con AAS y atc de Enf. coronaria
Caso 1Caso 1
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Del SE el paciente debe dirigirse a:
Domicilio con controlUC
Hemodinamia/ CateterismoTest de Stress
UDO
Caso 1Caso 1
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Estando en el SE la paciente incrementa el dolor:
¿Qué hago inmediatamente?
Nuevo LaboratorioRx Tórax
Nuevo ECGConducta expectante
Caso 1Caso 1
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Caso 2Caso 2
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¿En qué mecanismo fisiopatológico pienso?
Actividad protrombóticaInfección miocárdica
Obstrucción de la arteria
Caso 2Caso 2
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¿Cuál de los siguientes sería el TTO?
HeparinaAnticoagulantes orales
TrombolíticosAngioplastia
Abrir la arteria
Caso 2Caso 2