Sepsis y shock septico
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Sepsis y Shock Séptico
IPG. María Fernanda Tejada
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Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 edición. Volumen 2. Cap. 271
SEPSIS
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
Cecil. Tratado de Medicina Interna. 19 edición. Volumen 2. Cap. 288
Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos, o la invasión de estos en tejidos normalmente estériles.
Presencia de bacterias viables en la sangre.
Definiciones según la OMS
Infección Bacteriemia
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Microorganismos Injuria: cirugías, quemaduras Pancreatitis Traumas
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Temperatura: >38°C o hipotermia <36°C Taquipnea: >24 respiraciones por minuto Taquicardia: >90 latidos por minuto Leucocitosis: >12000/ml Leucopenia: <4000/ml
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 edición. Volumen 2. Cap. 271
Causas
Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
sepsis Sepsis severa Shock séptico
Falla multiorganica
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Foco séptico (punto de partida)
Corriente sanguínea
Complicaciones:Microbiológicas,
inflamatorias
Cecil. Tratado de Medicina Interna. 19 edición. Volumen 2. Cap. 288Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 edición. Volumen 2. Cap. 271
Sepsis asociada con DISFUNCIÓN AGUDA DE ÓRGANOS,
HIPOPERFUSION, o HIPOTENSION, las cuales pueden, incluir, oliguria o alteraciones del estado mental.
Pacientes hospitalizados Ancianos Desnutridos Inmunosuprimidos Procedimientos invasivos
SEPSIS
SEVERA
Mayor riesgo
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Cecil. Tratado de Medicina Interna. 19 edición. Volumen 2. Cap. 288
SEPSIS
SEVERA
Presión arterial:Sistólica <90mmHgMedia <70mmHg
Que responde a la administración de líquidos
Gasto urinario<0.5ml/kg/h
No obstante la administración suficiente de líquidos
Pao2/Fio2<250 o cuando el pulmón es el único órgano disfuncional, <200
Plaquetas <80.000/ml o reducción de 50% del recuento plaquetario desde la cifra mayor observada en los últimos 3 días
Acidosis metabólica inexplicable: pH <7.30 o deficiencia de base >5.0 meq/L y lactato plasmático >1.5 veces del limite superior del normal según el laboratorio
Administración suficiente de líquidos: presión de enclavamiento de la arteria pulmonar >12mmHg o CVP>8mmHg
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 edición. Volumen 2. Cap. 271
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FISIOPATOLOGÍA
Endotoxinas
Lipopolisacaridos
Acido lipoteicoico
1
CASCADA INFLAMATORIA
Fase primaria
Citoquinas
(macrófagos)
2RESPUESTA INFLAMATORIA
• Adhesión de leucocitos al endotelio
• Quimiotaxis de neutrófilos
• Polimorfonucleares • Factor de necrosis tumoral a Interleuquina
1 y 8plaque
tas
Coagulación intravascular
Metabolitos
araquidónicos
PROINFLAMATORIAS
3
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FISIOPATOLOGÍA
Tromboxano A (vasoconstrictor)
Prostaciclina (vasodilatador)
Prostaglandina E
Interleuquina 6 y 10
inmunoglobulinas
Inhiben: linfocitos, macrófagos
ACIDOSIS LACTICAMETABOLITOS ARAQUIDÓNICOS ANTIINFLAMATORIOS
54
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Alteración del estado mental
Taquipnea, Hipoxia
Taquicardia
Hipotensión
Leucocitosis
Oliguria
Cuadro clínico
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 edición. Volumen 2. Cap. 271Cecil. Tratado de Medicina Interna. 19 edición. Volumen 2. Cap. 288
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Shock
Es un proceso de aguda y
grave hipoperfusión de la
microcirculación, que
conduce a un daño tisular.
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Clasificación Etiológica Del Shock HIPOVOLEMIC
O
• Trastorno complejo del flujo sanguíneo que se caracteriza por una reducción de la perfusión.
• Volumen bajo de líquidos. (shock hemorrágico), (disminución del contenido).
CARDIOGENICO
• Ocurre cuando el corazón es incapaz de bombear la cantidad suficiente de sangre que el cuerpo necesita.
NEUROGENICO
• Se produce cuando se origina una lesión en el sistema nervioso central, afectando la distribución de la sangre por todo cuerpo.
SEPTICO
• Estado de hipotensión arterial persistente con daño multiorganico, se produce como consecuencia de una perfusión inadecuada de los tejidos.
• (Shock distributivo) (disfunción del continente).
ANAFILACTICO
• Reacción de hipersensibilidad a alérgenos.• (shock distributivo) (disfunción del continente).
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Cuadro clínico en el que la perfusión tisular es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas.
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Shock Séptico
Estado de
Hipotensión Arterial
persistente con daño
de múltiples órganos.
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Cecil. Tratado de Medicina Interna. 19 edición. Volumen 2. Cap. 288
Shock caliente «preshock»
Shock Frio «Fase Premortem»
Piel seca y caliente Mínimo retraso en el llenado capilar o
acelerado Presión arterial diastólica baja Diuresis normal o disminuida Extremidades calientes Con presión arterial normal y saturación
venosa central de oxigeno baja Con presión arterial baja Piel fría, pálida, cianótica Llenado capilar >3segundos o nada Pulsos periféricos débiles Oliguria ( <1ml/kg/h)
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Etiología
VIRUS Y HONGOS
ANAEROBIOSBacteroides fragilis Clostridium welchii Peptosteptococcus
GRAM +Staphilococcus aureus Staphiloccus epidermis Pneumococcus Streptococcus del
grupo D
GRAM -Escherichia
coli Pseudomonas Klebsiella Proteus Enterobacter Serratia providencia
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Patogenia
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Fase secundaria Oxido nítrico
Hipotensión arterial Depresión del miocardio Descenso de la resistencia
vascular periférica Hipoxia del tejido
Daño celular
Disminución del tono venoso Congestión capilar
Extravasion intersticial Fracción de eyección baja
• Disminución de la frecuencia cardiaca• Disminución de la presión venosa central• Disminución de la frecuencia respiratoria
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Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Aumento de la permeabilidad de la membrana alveolar
Disnea acentuada, Hipoxia, Cianosis, Aleteo nasal, Crepitantes, Retracción intercostal, supraclavicular, supraesternal
Insuficiencia renal aguda
Coagulación intravascular diseminada
Activación del factor Hageman
Aumento de:Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina
Disminución:Plaquetas y fibrinógeno
Alteraciones del funcionamiento
hepático
TGOTGP
Fosfatasa alcalinaBilirrubina a
expensas de la directa
Hipoalbuminemia
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Foco de infección
Bacterias componentes de la pared celular o toxina que penetran en la corriente sanguínea
Absceso metastasicoLiberación ACTH/Endorfinas
Activación del sistema de coagulación
Activación del sistema de complemento
Activación del sistema de calicreina-cinina
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto,
insuficiencia renal, CHOQUE
Activación de productos de acido araquidónico/derivados O2
molecular/enzimas lisosomicas
Síndrome de derrame capilar posterior
Vasodilatación temprana
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Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 edición. Volumen 2. Cap. 271Cecil. Tratado de Medicina Interna. 19 edición. Volumen 2. Cap. 288
Manifestaciones clínicas
FASES PRIMARIA (CALIENTE) FASE SECUNDARIA (FRÍA)
Fiebre y escalofríos Hipotermia
Piel caliente y seca Piel fría y livideces
Obnubilación y delirio Estupor y coma
Vasodilatación periférica vasodilación periférica
Diuresis conservada Oliguria 20ml/hora
Normotensión hipertensión arterial
Hipotensión arterial90mmHg-4mmhHg
Taquipnea Taquipnea con hipoxemia
Taquicardia Taquicardia Trastorno del ritmo
leucocitosis leucopenia
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American college of chest physician y la American society for critical care medicine
I- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Temperatura mayor a 38°C, pulso mayor a 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto, leucocitosis mayor a 12.000 mm3, PCO2 menor a 32 mmHG
II- Sepsis severa Disfunción orgánica, anormalidades de perfusión, deterioro mental, oliguria, presión sistólica menor a 90mmHg
III- Shock séptico Sepsis con hipotensión que no responde a la administración de líquidos y anormalidades de perfusión
IV- Síndrome de disfunción de múltiples órganos
Alteración de la función de corazón, hígado, riñón
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Diagnostico
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 edición. Volumen 2. Cap. 271Cecil. Tratado de Medicina Interna. 19 edición. Volumen 2. Cap. 288
Tinción de GRAM
Gases arteriales
Hemocultivo, antibiograma
Cuadro hemático
Electrolitos séricos
Niveles de albumina y lactato
Perfil hepático
Funcionamiento renal
Pruebas de coagulación
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Restaurar y mantener la estabilidad
hemodinámica
RehidratarOxigeno
suplementario
Apoyo farmacológico cardiovascular: Dobutamina, Dopamina y Noradrenalina
Erradicar la fuente de infección
Antibioticoterapia
Suero antiendotoxico
Limitar la excesiva respuesta inflamatoria
AINES
Tratamiento
Cecil. Tratado de Medicina Interna. 19 edición. Volumen 2. Cap. 288Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 edición. Volumen 2. Cap. 271
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• Medición ácido láctico sérico (en minutos).• Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico
(en las primeras 2 horas).• Inicio precoz del tratamiento antibiótico.• En las 2 primeras horas si el paciente es atendido en Urgencias.• En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de Urgencias.• En presencia de hipotensión o lactato 3 mmol/L, (27mg/dl).• Iniciar la resucitación con un mínimo de 20-30 ml/kg de cristaloides ( o
dosis equivalente de coloides)*• Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la
resucitación con líquidos (dopamina o noradrenalina).
Desarrollo del tratamiento
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Tratamiento empírico FOCO GÉRMENES ANTIBIOTICOTERAPIA
Urinario E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomona, Enterococo.
Ampicilina + aminoglucósidos
Respiratorio Stp.neumonie, E.Coli, H.Influenzae, S. Aureus, K. Pneumonie, Estreptococos.
Comunitaria: cefalosporina de 3era generaciónNosocomial: ceftacidima + amikacina
Abdominal E.Coli, Proteus, S.Aureus, Enterococos, B.Fragilis, Pseudomonas
Cefalosporina de 3ª generacion o aminoglucocido y/o Metroinidazol, o Imipénem.
Catéteres intravasculares
Sta.epidermidis, S.Aureus, Pseudomona, Serratia. Vancomicina + aminoglucósido.
Endocarditis Estreptococo, Staf.Aureus. S.epidermidis, Staf.Aureus, Staf.Aureus, Enterobacterias
Penicilina G + Aminoglucósido o Vancomicina
Cutáneo, ulcera por decúbito, quemaduras
Staphilococcus Aureus, Anaerobios, Pseudomona. enterobacterias. S.Aureus.
Cefalosporina 2ªG + aminoglucocido.Imipénem + amikacina.
genital Flora mixta, N. Gonorrheae, Bacteroides, Estreptococo, enterobacterias
Cef.2ª ó 3ªG/Metroinidazol + aminoglucósido.
Foco desconocido: extrahospitalario, intrahospitalario
E.Coli,Klebsiella, PseudomonaStaf.Aureus
Cefalosporina 3ªG + amika ó ImipénemCeftazidima/Cefepime ó Imipénem+amika+Vancomicina
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 edición. Volumen 2. Cap. 271
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http://www.svmc.com.ve/03_eventos/congresos.htm
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