TEMA: COMAComo es el paciente en emergencias, algunas veces este paciente entra con algn compromiso neurolgico, familia o persona lo encontr en la calle. El paciente no responde estmulos. Si lo recibes de esa manera tienes que definir si su estado neurolgico actual corresponde o no a una patologa crnica o se trata de un desorden nuevo. Ante ese escenario uno tiene que hacer una evaluacin general y rpida de la condicin en la cual est ingresando ese paciente y comienza a evaluar diferentes opciones diagnsticas, dirigidas a definir la causa y por tanto tambin el tratamiento. Si es que tenemos un paciente que tiene un desorden neurolgico, no responde, est en coma, inconsciente y tenemos que definir si ese desorden tiene una causa tratable o no. Cuando el paciente ingresa con esa condicin tengo que hacer una revisin de la neurofisiologa. Qu nos mantiene despiertos? En el cuerpo cerebral tenemos un supral reconocido como sustancia reticular activador ascendente, este conjunto de neuronas estimula continuamente al tlamo, que es un descendiente de la corteza, que nos mantiene despiertos, activos, por tanto protector, una lesin para que me lleve a compromiso de conciencia tendra que afectar ambos hemisferios, por tanto ser sistmica, tendra que comprometer al tlamo a los dos con un grado de isquemia o un dao al sistema reticular activador ascendente. Esta sustancia que est en el tronco cerebral, recordemos, que est inmerso y protegido por la columna cervical una porcin y el hueso occipital por otra, en la parte posterior est el cerebelo. Entonces un desorden a nivel cererbeloso, un infarto o un edema que me empuje el tronco hacia la estructura osea, puede llevarme a que se lesione la sustancia reticular activadora ascendente. Tambin la circulacin, todo el sistema cerebral depende de la arteria basilar, segn el grado de lesin, puede llegar a que la sustancia reticular ascendente no trabaje. A nivel cerebral tendra que ser los dos hemisferios que se han lesionado, por ejemplo un paciente que entra en paro cardiaco; nos demoramos en atenderlo, pero esos minutos que est en hipoxemia ya me mato neuronas. Al final de cuentas uno dice, si hay un dao a nivel de tronco, a nivel de tlamo de la corteza, tendra que haber una condicin de riesgo. Para que sea un desorden a nivel cerebral, tiene que ser algo que afecte la funcin de la neurona; tenemos desordenes de los electrolitos, como el sodio que alto o bajo, me causa disfuncin neuronal; la glucosa, alta o baja puede causar dao a nivel de hipfisis, coma hiperosmolar; la uremia; la encefalopata heptica, son desordenes sistmicos que afectan a nivel cerebral. Como diferenciarlo si es sistmico? Por el grado de FOCALIZACIN. Al fin de cuentas la focalizacin me dir si se est afectando solo un hemisferio u ambos. En este caso cuando nosotros tenemos este tipo de desorden, tenemos que pedir pruebas rpidas. En el AGA me sale la concentracin de gases, glucosa y tambin los electrolitos, tengo dos opciones rpidamente. Al examen fsico tiene circulacin colateral, tiene ascitis, tiene ictericia, tiene araas vasculares, sospechare en encefalopata heptica. No tiene esos estigmas pero tiene edema, fascie renal, pensamos en encefalopata urmica. Cosas que con la clnica puedo tratar de dilucidar. Definitivamente el estudio de imgenes me ayudara a saber si hay algn otro desorden. Al final de cuentas yo digo, un coma podra llevar a la muerte de un paciente, pero cuando el coma se divorcia de otro desorden y va hacer muerte cerebral. Entendemos esta como toda prdida de funcin neurolgica. El nico vestigio que nos queda en el coma que es potencialmente recuperable, es funcin del tronco. En el tronco que tenemos? Conjunto de neuronas como los pares craneales. Entonces si yo estimulo a mi paciente, para evaluar funcin de pares craneales, lo evalo con un estmulo luminoso, reflejo fotomotor, donde la retina capta la seal luminal y por el III par, va a haber respuesta que es la contraccin de la pupila. Con una torunda de algodn estimulo la crnea, evalo trigmino, que es sensitivo, y el nervio facial, entonces estoy evaluando el 5 y 7 par. Si estn esos dos reflejos, digo el tronco esta salvable.Con un bajalenguas, estimulo la lengua el paladar para que tenga reflejo nauseoso, estoy evaluando el 10 par, entonces eso debo tener en cuenta para decir que el tronco est bien. Cuando estamos ante un paciente que no responde a ningn estmulo, luminoso, corneal, nauseoso; y no encontramos ninguna respuesta, es decir el tronco se ha perdido, recin yo digo, el paciente clnicamente tiene muerte cerebral. Lgicamente que para ello tengo que descartar, que se tenga algn componente de tratamiento de una droga depresora, no vaya ser que tenga una infusin de midazolam y por eso no tenga ningn reflejo, ah si no puedo decir que est en coma o muerte cerebral. Siempre tengo que haber descartado la exposicin a una droga depresora del sistema nervioso central.Pregunta de examen, la diferencia de coma con muerte cerebral es encontrar indemnidad de tronco cerebral en coma y perdida en muerte cerebral.TEMA: SEPSISPuntos crticos de sepsis, lo que siempre comentamos con los chicos, para el ao 1991 todos los mdicos se haban enfrentado a sepsis con diferentes atenciones, absolutamente todos. Solo que para ese momento a la infeccin le daban otras denominaciones. Para unos era una infeccin de cualquier aparato, para otros una bacteriemia, para otros una septicemia, para otros una sepsis; por la diferencia de denominaciones yo no poda comparar los casos, tena que establecer cuando yo daba esa definicin. Entonces hubo el primer consenso de definiciones para tratar y analizar conceptos. Entonces sali la gua SIRS de la revista CHEST, fijando criterios definidos. Cuando usted sospeche o tenga demostrado que su paciente tiene una infeccin, hable usted de sepsis. Basta la sospecha, el paciente esta febril, taquicrdico, taquipneico; pides una reaccin inflamatoria en sangre. En aquel momento 2 de 4 criterios nos deca SIRS y si determinabas una infeccin, hablabas de sepsis. Ahora hace tiempo que la tasa de mortalidad de sepsis ha disminuido del 5 al 15%. En el 2001 Rivers de New England, publico un estudio donde valoraban, un tratamiento para sepsis severa en relacin a darles un manejo en busca de objetivos claros, l busco como objetivos principales que la volemia sea adecuada, PVC entre 8 12 mmHg. Generalmente el paciente con sepsis severa, segn la definicin del ao 1991 deca, paciente con sepsis con foco pulmonar, una neumona puede evolucionar a sepsis severa; se denomina as cuando mi paciente ingresa con injuria a algn rgano blanco, hipotenso, oligrico y con falla respiratoria. Casi siempre nos fijamos en esos tres criterios, cualquiera de los 3, sepsis severa; si no hacemos nada avanza a un estado ms avanzado HIPOTENSION ARTERIAL, que no me responde al reto con fluidos: Shock SEPTICO. Entonces Sepsis Sepsis severa Shock sptico. Cuando no se encuentra uno sino dos o ms rganos que fallan hablamos de DISFUNCION MULTIORGANICA (MODS), hasta ah nos habla el consenso de 1991. Llega Rivers y dice que un paciente con sepsis severa llega con diarrea pero que viene por insuficiencia respiratoria, diarrea con Insuficiencia Renal Aguda, diarrea con hipotensin arterial se es Sepsis severa, porque ya tiene dao a rgano blanco. Primero restablece la volemia, est bien o est mal???, le medimos la PVC y tiene 10 esta normal, pero esta hipotenso y si esta hipotenso no perfunde tejidos; segundo criterio era tener una PAM > 65mmHg; a nivel renal tenemos dos compartimentos la corteza y la medula, la corteza esta los glomrulos y en la medula est el sistema tubular, entre la corteza y la medula hay un conjunto de glomrulos yuxtamedulares (su sistema de tbulo y asa de Henle desciende hasta lo ms profundo de la medula crea un sistema de vasos que le permiten a ese grupo de glomrulos poder concentrar bien la orina) de ellos depende el 20% de la concentracin de la orina; cerca de esos glomrulos; en la corteza la presin es de 60mmHg y en la medula es de 20mmHg, si se altera la perfusin tambin se daa la mdula por eso esos pacientes hacen oliguria. Por eso se decidi que el rion es un rgano a evaluar en la Sepsis Severa. PVC: 8-12 PAM: > 65mmHg Gasto Urinario > 0.5 ml/Kh Saturacin venosa central de oxigeno: 80-90 (las clulas ya se perdieron) ATB a la hora de saber que es una sepsis (debe coberturar G+ y G-)Como sabemos cundo hay un equilibrio oferta demanda; yo le estoy dando oxgeno y veo que su saturacin es del 100%, pero no estas evaluando si el tejido est consumiendo o no, viene un capilar con oxgeno, como evaluar el consumo de oxgeno, la mitocondria puede arte energa pero tambin puede darte la muerte, osea la apoptosis. Que sucede si por el lado arterial hay una saturacin del 100%, yo digo habr consumido o no como saber el consumo me voy al lado venoso, hago un examen y evalo el oxgeno, no se puede evaluar porque ya est muerto, la clula adelanto la apoptosis.En el 2001 la sociedad europea y americana se reuni para actualizar el consenso 91, basta con un criterio ya no con dos, ms sospecha El en 2002 existe un reunin en Barcelona se renen las dos sociedades ms poderosas del mundo.El primer consenso de sepsis severa arranca con: Resucitacin del paciente, terapia de reanimacin los criterios de sepsis del 1991, previa toma de cultivo de la zona de donde sospeches. En la sepsis a nivel microvascular existe una activacin del sistema de coagulacin, se forman pequeos cogulos en toda la anatoma, y todo lo que se forma altera el flujo de sangre. En el 2002 un francs publica un estudio, esos pacientes con sepsis severa hipotensos hacan una alteracin a nivel de la corteza suprarrenal (mineralocorticoides, glucocorticoides y hormonas sexuales), una de estas hormonas importantes para la vida es el cortisol, sin el cortisol cae la presin. Cuando tengas un paciente con sepsis severa hipotenso dale corticoides, otros decan baja la glicemia, somtelo a hemodilisis; los cirujanos empezaron a usar corticoides. Cuando hay sepsis con hipotensin que no responde a la terapia con fluidos hay q darle Vasopresores inotrpicos, pero cuando le das inotrpico y no mejora sospecha que tenga deficiencia de cortisol, a l si dale corticoides.En el 2012 sale el 3er consenso de sepsis severa, se encasillan en terapias con insulina, sobre todo al paciente que hace hiperglicemia, cuando est por encima de 180, Rivers a los 3 meses saca un estudio y dice que el valor estndar apara la glucosa ser de 150. Lactato alto seal de mortalidad. Paciente que tiene diagnstico de sepsis severa y se trata de forma agresiva mejora En hemoderivados para que se pueda evaluar el oxgeno la Hemoglobina debe estar en 7-10 salvo que el paciente sea coronario o tenga falla cardiaca, paciente cardipata su objetivo es 10. Plaquetas por lo menos 20 000, no oncolgicos < 10 000 plaquetas, se va a operar y tiene 70 000 plaquetas, no necesita