SEPSIS URINARIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO ARNAU DE VILANOVA LLEIDA SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA MONTSERRAT VALLVERDÚ VIDAL

INFECCION URINARIA

La infección del tracto urinario (ITU) se define como la

presencia y la multiplicación de MO en la vía urinaria con

invasión de los tejidos, y generalmente, cursa con la presencia

de un gran número de bacterias en orina (bacteriuria)

En la mayoría de las ITU aparecen leucocitos en orina

(leucocituria o piuria) como respuesta inflamatoria a la invasión

tisular por bacterias

La urosepsis se define como sepsis causada por infección

del tracto urinario y de la próstata (prostatitis).

• Recuento significativo de bacterias en el tracto urinario en una muestra correctamente recogida

• Asintomática

BACTERIRURIA ASINTOMATICA

• Inflamación de la VU, habitualmente de causa infecciosa

• Disuria, urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico, y habitualmente sin fiebre

CISTITIS

• Infección urinaria que afecta a la pelvis renal y al parénquima renal

• Dolor lumbar y fiebre

• Complicada o no complicada (etiología, trat y evolución)

PIELONEFRITIS

PROSTATITIS

• Infección urinaria parenquimatosa más frecuente en el varón (20-50ª)

• Prevalencia 5-10% población masculina

• Sólo 5-10% de todas tienen una etiología bacteriana bien definida

P. aguda bacteriana / P. crónica bacteriana / Sdr. Doloroso pelviano cr / P. inflamatoria asintomática

ITU asociada a catéter vesical

• Una de las causas más frecuentes de bacteriemia nosocomial por BGN

• Cateterismo intermitente / prolongado / permanente

• Cursan con síntomas miccionales

• En pacs sin anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, intrumentación reciente o ITU en semanas previas

NO COMPLICADAS

• Varón (anatomía)

• Embarazadas

• < 5 años

• Inmunodeprimidos

• DM

• insuficiencia renal

• Clínica > 7d

• ITU recurrentes

• Manipulación urológica

COMPLICADAS

La severidad de la sepsis depende sobre todo de la respuesta del

huésped.

Los pacientes con más probabilidad de desarrollar urosepsis

incluyen pacientes mayores, DM, inmuodeprimidos, transplantados, los

que reciben QT o corticoides y pacientes con inmunodeficiencias

adquiridas.

En el 20-30% de todos los pacientes sépticos el foco de infección se

localiza en el tracto urogenital (comunitarias o nosocomiales)

1/3 de visitas a las CCEE de AP son por procesos infecciosos (10%

ITU)

Epidemiología

La UCI es un servicio con una alta tasa de infecciones nosocomiales y con

una alta incidencia de MMR a los ATB

Es la infección nosocomial más común, representando más del 40% de

todas las infecciones nosocomiales.

Del total de infecciones que se presentan en UCI, la infección de las vías

urinarias, especialmente asociada con el uso de sondas vesicales (20-50%),

ocupa el segundo lugar en frecuencia tras la NAVM.

Es la causa más frecuente de bacteriemia de origen comunitario, por

encima de las neumonias

En los casos con progresión a sepsis grave y shock séptico, se produce

bacteriemia hasta en el 70% de los casos.

Epidemiología

Originan el 5-7% de las sepsis graves que precisan ingreso en UCI.

BACTERIEMIA NOSOCOMIAL

68,5

51,5

33,3

65,750

64,7 62,8

18,7

26,2

25

14,3

14

23,518,5

12,822,3

41,7

20

36

11,818,6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CAT RESP IA URIN HQ TJ OTROS DESC

%

SEPSIS S. SEV SHOCK S.

Sepsis 63% Sepsis grave 18,5% Shock séptico 18,6%

27,117,6 9

37,1 36,4

24,3

13,2 25,4

11,4 22,2

48,669,1 65,7

51,441,4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

RESP(2

0,6)

IIA

(20,

1)

UR

IN(1

9,8)

OTR

OS(1

0,3)

DESC

ON(2

9,2)

%

SEPSIS S. SEV SHOCK S.

BACTERIEMIA COMUNITARIA

Sepsis 25% Sepsis grave 20% Shock séptico 65 %

Vallés et al. CID 1997

Vallés et al. Chest 2003

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

NAVM

IU - SU

BAC

BAC 1ª

BAC 2ª

Registro ENVIN

INFECCIONES ADQUIRIDAS EN UCI 2005 - 2012

En los paises en vías de desarrollo, la infección nosocomial

asociada a dispositivos es de 3 a 5 veces mayor que en los paises

desarrollados (programas control infecciones intrahospitalarias, pocos recursos,

baja relación enfermera/paciente, enfermeria sin experiencia, tecnología obsoleta)

La mortalidad de la sepsis grave va del 20 al 42%. La mortalidad

asociada a shock séptico de foco urinario es sustancialmente más

baja que cuando tiene su origen en otros focos.

Mecanismos fisiopatológicos de colonización vía urinaria:

a través de la luz del catéter cuando se desconecta de la bolsa

las bacterias del tracto G-I colonizan el meato urinario y ascienden por la pared

exterior del catéter

colonizan desde un foco distante ( bacteriemia por SA y candidemia)

Epidemiología

5.49

5.98 5.92

4.95

4.76

4.69

5.11

6.69

4.28 3.94

4.31 4.18

TASA DE INCIDENCIA DE SU-IU

IU-SU.ENVIN-UCI 2001-2012

Se observa un descenso importante en los últimos 5 años, con tasas

inferiores a 5 infecciones por 1000 días de SU.

Factores de riesgo para colonización/infección vía urinaria: USO de SONDA VESICAL (1)

severidad de la enfermedad en el momento admisión (2,3,6)

sexo femenino (2,3,,6)

duración tiempo cateterización (2,3,6)

estancia UCI (2,3)

uso ATB previos (4)

mayor edad (4)

cuidado del catéter (4)

alteración de la inmunidad (5)

NO uso ATB sistémicos al momento ingreso (5,6)

Ningún estudio ha demostrado que la diabetes mellitus, anomalías

estructurales urológicas o alteraciones en el flujo urinario se asocien

con una mayor incidencia de ITU

Factores protectores:

- sistema de drenaje cerrado

- uso de ATB sistémicos

(1) Infect Control.1982;3:466---70.

(2) Crit Care. 2005;9:R60---5.

(3) J Crit Care.2002;17:50---7.

(4) Infect ControlHosp Epidemiol. 2004;25:47---50.

(5) Intensive Care Med. 2007;33:271---8.

(6) IntensiveCare Med. 2003;29:1077---80.

Epidemiología / Factores de riesgo

Etiología/Epidemiología

CISTITITIS AGUDA

PNF AGUDA

IU-SU ITU

ANCIANOS

ITU RECURRENTE COMPLICADA

> 95% ITU ----- causadas por una única especie bacteriana

Uropatógenos, la mayoría de las veces, viene de la propia

microbiota intestinal.

Cistitis agudas no complicadas --- Inflamación VU, habitualmente

de causa infecciosa.

E.coli 75-95%

Mayoría episodios restantes:

• Staphylococcus saprophyticus

• Proteus mirabilis

• Klebsiella pneumoniae

• Streptococcus agalactiae

• Enterococo

Las ITU recurrentes no complicadas, cuando el agente causa del

primer episodio es E.coli, es más probable que tengan una

recurrencia en los 6m siguientes que si se trata de otro germen.

Factores de riesgo:

- relaciones sexuales, espermicidas

diafragmas,….

- historia personal y familiar de ITU

- diabetes

- Incontinencia

- Reciente uso de ATB

Etiología/Epidemiología

ETIOLOGIA ITU BAJAS NO COMPLICADAS

INFECCION TRACTO URINARIO. Carlos Pigrau. 2013

PNF aguda ---

- Uropatógenos parecidos a los de cistitis no complicada y también es

parecido su patrón de resistencia a los ATB.

- E.coli 80%.

- Una de las causas más frecuentes de BAC y shock séptico en el anciano

- Proteus spp. ECO urgente por riesgo de uropatia obstructiva

PROTOCOLOS CLINICOS SEIMC. J. Mensa. 2013

Etiología/Epidemiología

• Presencia de uropatía obstructiva • ITU HCA • Cirrosis hepática

• Trombocitopenia • Hemocultivos positivos

• Niveles bajos albúmina • Trombocitopenia

• Presencia de parálisis • Mayor edad

Epidemiología PNF

ITU recurrente y ITU complicada ( uropatía obstructiva, anomalías

urinarias congénitas, vegiga neurógena,…)

E.coli principal agente causal

Proteus, Pseudomona, Enterobacter, Klebsiella, enterococos y

estafilococos se incrementan de forma significativa

Si anomalías estructurales --- más de un MO (instrumentación,

ATB,… Mayor resistencia)

Factores de riesgo:

- estado de salud, calidad vida

- institucionalizado

- Edad, sexo

- Diabetes

- Sondaje vesical

- patología medular

- Instrumentación previa

- ATB

- Obstrucción anatómica o

funcional (v. neurógena)

ITU en los ancianos (>65) ---

- No institucionalizado: E. coli

- Anomalías estructurales, SV e

instrumentalización: +1MO ( BGN como

Proteus, Serratia y Pseudomona).

- DM: Klebiella, Enterobacter y

Candidas

Etiología/Epidemiología

ITU asociada a sondaje vesical

- Prevalencia SU: Ámbito comunitario 0.02-0.07%

Hospital 15-25%

UCI 85%

Lesiones traumáticas (15% 5a despues, resto cat intermitente)

- La ITU nosocomial está relacionada con la presencia de SU en más del

80% de los casos.

- 40% de todas las infecciones hospitalarias

- Una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial por BGN

- 30% pacientes hospitalizados seran sondados. 10-15% presentaran

bacteriuria asintomática con un riesgo de infección 3-5% / dia SU.

Etiología/Epidemiología

ITU asociada a sondaje vesical

- Proceden de la flora fecal endógena, modificada por la presión selectiva

ATB y la transmisión cruzada por las manos personal sanitario

- Etiología similar en los pacientes hospitalizados de agudos / cateterización prolongada comunitaria / centros de larga estancia

- P.mirabilis es el agente más comunmente relacionado con la obstrucción de

los catéteres (ureasa)

E.coli 35-40% Klebsiella spp, P. mirabilis y Enterobacter 15-20% Enterobacterias (Providencia spp,Morganella morgagni, Proteus spp, Citrobacter, Serratia

marcescens) 10% Enterococos (E.faecalis, E. faecium) 10-20% P. Aeruginosa 10-15% Acinetobacter baumanii (<5%) SCN 2-10% CGP (S.aureus) 2-5% Candiduria 3-20%

Etiología/Epidemiología

- Los pacientes con SU constituyen un reservorio de cepas resistentes (BLEE)

- La SU es un factor de riesgo de colonización por SARM y de ITU y

bacteriemia por enterobacterias BLEE, P.aeruginosa y Enterococcus spp

1 - Cateterismo corto:

Monomicrobiana. E.coli u otras enterobacterias

2.- Cateterismo prolongado:

Polimicrobiana (3-5 MO). Aumenta incidencia de infecciones por otras

enterobacterias (Klebsiella, Proteus), P.aeruginosa y enterococo (faecalis)

3.- Cateterismo permanente y pacs con ATB previos y sociosanitarios:

E.coli pierde el protagonismo

BGN MRR (A.baumanii. P.aeruginosa, enterococcus faecalis, candida y

BLEE).

En estos pacientes la flora cambia con frecuencia, por lo cual un

urocultivo previo no permite orientar la terapia empírica si el paciente

presenta una bacteriemia de origen urinario.

ITU asociada a sondaje vesical

Etiología/Epidemiología

AISLAMIENTO TOTAL Escherichia coli 20

Candida albicans 16

Enterococcus faecalis 15

Pseudomona aeruginosa 13

Klebsiella pneumonias 8

Staphilococcus epidermidis 7

Candida glabrata 4

Proteus mirabilis 3

Staphylococcus aureus 2

Proteus vulgaris 2

Enterococcus faecium 2

Enterobacter cloacae 2

Candida tropicalis 2

TOTAL 96

E. COLI ( 20 CEPAS) % CEPAS S AMOCILINA-CLAVULÁNICO 70

CIPROFLOXACINO 70

IMIPEMEM 100

FOSFOMICINA 100

PIPERACILINA-TAZOBACTAM 95

GENTAMICINA 95

TOBRAMICINA 95

AMIKACINA 100

AISLAMIENTOS UCI BLEE

Escherichia coli 9%

Klebsiella spp 4.3%

AISLAMIENTOS URINARIOS E. COLI 2013 UCI HOSPITAL UNIVERSITARIO ARNAU DE VILANOVA

- A pesar que en nuestros centros sociosanitarios hasta el 30% de los

pacientes estan colonizados, la IU sintomática por SARM es muy poco

frecuente.

- En el sondado el aislamiento de SCN se asocia pocas veces a ITU

sintomática.

ITU asociada a sondaje vesical Etiología/Epidemiología

ENVIN-HELICS referido al 2008. 1879 infecciones asociadas a dispositivos

Las IU-SU representan el 23.3% del total de las infecciones investigadas en UCI.

IU-SU ENVIN-HELICS

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

243 428 398 289 436 433 469 523 519

E. coli 61 (25,1) 112 (26,2) 115 (28,9) 106 (26,2) 113 (25,9) 507 (28,3) 111 (25,64) 125 (26,65) 132 (25,24)

C. albicans 32 (13,4) 56 (13,1) 49 (12,3) 48 (12,3) 51 (11,7) 236 (13,2) 54 (12,47) 71 (15,14) 54 (10,33)

P. aeruginosa 38 (15,6) 47 (11,0) 40 (10,1) 45 (11,6) 60 (13,8) 230 (12,8) 41 (9,47) 51 (10,87) 65 (12,43)

E. faecalis 24 (9,9) 65 (15,2) 43 (10,8) 38 (9,8) 46 (10,5) 216 (12,0) 52 (12,0) 37 (7,89) 65 (12,43)

Candida spp 25 (10,3) 24 (5,6) 31 (7,8) 42 (10,8) 42 (9,6) 164 (9,1) 8 (1,85) 7 (1,49) 8 (1,53)

K. pneumoniae 9 (3,7) 17 (4,0) 18 (4,5) 12 (3,1) 21 (4,8) 77 (4,3) 22 (5,08) 25 (5,33) 45 (8,60)

P. mirabilis 7 (2,9) 9 (2,1) 10 (2,5) 12 (3,1) 24 (5,5) 62 (3,5) 18 (4,16) 11 (2,35) 16 (3,06)

Microorganismos predominantes en la infección urinaria asociada a sondaje uretral (Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial –Unidad de Cuidados Intensivos en el periodo 2004-2012).*

* Número de microorganismos aislados cada año y porcentaje de aislamientos

Etiología/Epidemiología

• Mujeres • Patología médica • 356 ITU-UCI. 4 bateriemias/funguemias

• 111 ITU-UCI. 105 pacientes. 5 (0.4%) bacteriemia/funguemia

• Larga estancia UCI • Mujeres

Etiología/Epidemiología / IU-SU

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

NO

SEPSIS

SEPSIS GRAVE

SHOCK SEPTICO

RESPUESTA INFLAMATORIA IU-SU 2006 - 2012

Registro ENVIN

Etiología/Epidemiología/ IU-SU

RESISTENCIA ATB

Importante el conocimiento de los patrones de sensibilidad de las

bacts más frecuentes que causan ITU en el ámbito local para

seleccionar una terapia empírica apropiada (tasas locales de R)

IDSA Importancia de considerar los EA ecológicos de los ATB

(resistencia) cuando se selecciona un tratamiento ATB

Tasas de R han sufrido importantes variaciones con los años.

Tratamiento ITU requiere constante actualización de la S ATB de las

principales bacts causantes de la zona, país o institución (E. Coli)

Los < porcentajes de R son con fosfomicina y nitrofurantoina

Cepas E.coli con R fluoroquinolonas entre 10-30%

RESISTENCIA ATB

• Alta prevalencia de R de E.coli

(>50%) a aminopenicilinas

(desaconseja)

• Tasas de R a cotri elevadas

(20-35%)

• 1990 --- aumento de la R

uropatógenos y st E.coli a

quinolonas (10-30%). 50% en

sondados e ITU complicadas.

• ATB oral con excelente

actividad in vitro – fosfomicina.

Tratamiento ITU bajas no

complicadas (>97% S)

Estudio ARESC

RESISTENCIA ATB

• Multicéntrico. Prospectivo. Marzo a julio 2002. 9 comunidades autónomas. • Evalua etiología y sensibilidad de los principales uropatógenos adquiridos en la comunidad • 2724 uropatógenos • E.coli (73%), Klebsiella spp (6.6%), Proteus spp (7.4%), Enterococcus spp (4.8%).

Areas geográficas: > 32% Andalucía, Aragón y Castilla y León frente 9.2% Galicia

Enferm Infecc Microbiol Clin.2005;23(1):4–9.

ITU-SU UCI (nosocomial) vs ITU comunitaria

• < peso de E.coli • frecuente aislamiento de Candida • > porcentaje de otros MRR

Clinical implications of heathcare-associated infection in patients with community-onset acute pyelonephritis. Ha YE, Kang CI, Joo EJ, Park SY, Kang SJ, Wi YM, Chung DR, Peck KR, Lee NY, Song JH Scand J Infect Dis 2011 Aug 43(8): 587-95

• Diferencias clínicas y microbiológicas entre ITU comunitarias e ITU-HCA • Estudio cohortes retrospectivo. 1 año. Pacientes con ITU que llegan a urgencias. • 319 ITU comunitarias 201 (63%) ITU-HCA

• ITU-HCA > SOFA, > estancia hospitalaria, < % respuesta microbiológica ITU comunitarias complicadas tenían características similares a las ITU-HCA

Scand J Infect Dis. 2011 Aug;43(8):587-95.

RESISTENCIA

• Los % de mortalidad a los 14 dias no fueron diferentes entre ITU comunitarias e ITU-HCA ni entre ITU comunitarias complicadas y no complicadas

ITU-HCA e ITU complicadas representan un grupo de ITU con características propias, causadas por uropatógenos más resistentes y con peores resultados.

• E.coli en ITU comunitaria 93.2% y en ITU-HCA 62.7% (p<0.001)

• E. coli R a quinolonas y productoras de BLEE más frecuentes en ITU-HCA (38.9% vs 12.7%, p<0.001)

• Diferencias entre PNF comunitaria y PNF asociada a cuidados sanitarios (resistencia ATB) • Estudio retrospectivo de cohortes durante un año.

• E. Coli 93.2% vs 62.7% PNF-ACS

• E.Coli BLEE y quinolonas (12.7%)

• No diferencias en mortalidad

319 PNF comunitaria

• > SOFA

• > estancia hospitalaria

• < respuesta al trat

• > E.coli BLEE y quinolonas (38.9%)

201 PNF-ACS

ITU complicada

RESISTENCIA

ITU CAUSADA POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO

BLEE

• La rapidez en la aparición y diseminación de resistencias a diversos ATB ha sido particularmente importante en el caso de las enterobacterias

• Dichos microorganismos son causa frecuente de distintos tipos de infección tanto comunitaria como nosocomial

• Las BLEE son enzimas que se encuentran principalmente en enterobacterias y que confieren resistencia a las penicilinas y cefalosporinas (incluyendo de 3ª y 4ª G) con excepción de las cefamicinas. Son verdaderamente bacterias multirresistentes. CLSI recomienda que las BLEEs producidas por E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca y Proteus mirabilis deberian ser dadas como resistentes a las penicilinas, cefalosporinas y monobactámicos, independientemente de la susceptibiliad in vitro. Estas guías incluyen las cefalosporinas de cuarta generación como cefepime que a menudo presentan test de susceptibilidad sensibles a bacterias productoras de BLEEs.

RESISTENCIA

El CLSI ha publicado en 2010 nuevos puntos de corte para las cefalosporinas de las enterobacterias.

RESERVORIOS BLEE: 1.- Animales de granja destinados a la alimentación cárnica (A y B1) 2.- Personas colonizadas (cepas de E.coli filogrupos B2). Persona-persona 3.- Reservorios ambientales hospitalarios

• La bacteriemia causada por enterobacterias BLEE se asocia con mayor mortalidad, estancia hospitalaria y coste en comparación con las no BLEE

• Las BLEE afectan más frecuentemente a pacientes con patologías de base

• Estas cepas no son más virulentas, si no que probablemente el tratamiento empírico sea inadecuado, al tratarse de bacterias resistentes a los ATB utilizados habitualmente para estas infecciones (cefalosporinas y quinolonas)

• La elevada y creciente prevalencia de producción de BLEE está llevando a una sobreutilización de carbapenemas (cepas productoras de carbapenemasas).

• Más opciones útiles de tratamiento

RESISTENCIA

TEM / SHV (90s) PER /VEB / BES / GES / TLA / SFO / BEL CTX-M más frecuentes

1 (CTX-M-15) más frecuente en el mundo 2 / 8 9 (CTX-M-14) España 25

CTX-M

• La actividad de las distintas BLEE sobre las distintas cefalosporinas es heterogeneo • CTX-M son más potentes cefotaximasas y menos ceftazidimasas

• Las carbapenemas son los ATB más activos, siendo también frecuentemente activos tigeciclina y fosfomicina

• Entre los β-lactámicos: piperacilina-tazobactam es la que conserva actividad con mayor frecuencia

RESISTENCIA

Klebsiella spp BLEE

La mayoría de las infecciones son nosocomiales o relacionadas con los cuidados sanitarios Los principales reservorios son los pacientes colonizados Se transmiten a través de las manos y guantes del personal sanitario (transmisión cruzada) Existencia de reservorios ambientales hospitalarios húmedos. Los factores de riesgo son similares a los encontrados en otros MMR nosocomiales

RESISTENCIA

El tratamiento previo con cefalosprorinas de tercera generación ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para bacteriemia por BLEEs.

E. coli BLEE Las enterobacterias BLEE son causa del mismo tipo de infecciones que las no productoras de estas enzimas

> 90% cepas E. coli BLEE en la comunidad se aislan de muestras de orina. La mayoría causan cistitis, pero alrededor del 20% dan PNF, y alrededor del 15% son bacteriémicas.

E. coli BLEE ha sido causa de bacteriemias tras la realización de biopsias prostáticas

E. coli BLEE es un patógeno importante en ITU en pacientes trasplantados.

RESISTENCIA

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

E. coli quinolonas

EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA E. COLI (IU-SU)

Registro ENVIN

RESISTENCIA

• Factores de riesgo para E.coli resistente a ciprofloxacino en ITU comunitarias

• Aislamientos procedentes de ITU comunitarias en 15 centros de 6 regiones diferentes de Turquía

611 aislamientos BGN

321 ITU no complicadas

E.coli 90%

E.coli R ciprofloxacino 17%

290 ITU complicadas

E.coli 78%

E.coli R a ciprofloxacino 38%

RESISTENCIA CIPROFLOXACINO Edad > 50 años Uso cipro >1 vez último año ITU complicada

E. Coli BLEE fue dos veces más frecuente en pacientes que recibieron ciprofloxacino (15% vs 7.4%)

RESISTENCIA

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

E. coli cefalosporinas

E. COLI BLEE

EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA E. COLI (IU-SU)

Registro ENVIN

RESISTENCIA

• Prevalencia, tipos de BLEEs y factores de riesgo para ITU comunitaria por E. coli BLEE

• Adultos con ITU comunitaria por E. coli productora de BLEE y no BLEE

• Dos periodos de estudio: Enero 2000 a Enero 2001 y Octubre a Diciembre 2003

• 79% aislamientos E. coli BLEE fueron urinarios y el 39.5% fueron ITU comunitarias.

RESISTENCIA

• Prevalencia de infección por E. coli BLEE se incremento del 0.47% en el 2000 al 1.7% en el 2003 (p<0.001)

• En 2000 el 50% E. coli BLEE fueron comunitarios vs 79.5% en 2003 (p<0.001)

• La exposición previa a cefalosporina cefuroxima está relacionada con aislamientos por E.coli BLEE en nuestra area.

- Marcado incremento de infecciones por E.coli BLEE, en el periodo del estudio, sobre todo en la comunidad - La exposición previa a cefuroxima fue predictora de infección por E.coli BLEE en la comunidad

• Estudio de casos controles • Evaluar la epidemiologia y los factores de riesgo de las infecciones causadas por E.coli BLEE • 108 aislamientos E.coli BLEE. 56 (51.9%) asociados a cuidados sanitarios.

RESISTENCIA

En el análisis multivariante la infección asociada a cuidados sanitarios y el uso previo de ATB estuvieron significativamente asociados con infección por BLEEs En un análisis multivariante que incluía diferentes usos de ATB, el uso de fluoroquinolonas se asoció de forma significativa a E.coli BLEE

La infección HCA y el uso previo de fluoroquinolonas fueron factores asociados a infección por E.coli BLEE en la comunidad de forma significativa

RESISTENCIA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Acinetobacter carbapenem

EVOLUCION TASAS DE RESISTENCIA EN ITU A.BAUMANII 2005-2012

Registro ENVIN

RESISTENCIA

0

10

20

30

40

50

60

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

P aeruginosa R imipemem

P. aeruginosa R ciprofloxacino

P. aeruginosa R amikacina

EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA EN ITU P. AERUGINOSA

Registro ENVIN

RESISTENCIA

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

E. faecalis R ampicilina

E. faecalis R vancomicina

EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA EN ITU E. FAECALIS

Registro ENVIN

RESISTENCIA

0

1

2

3

4

5

6

7

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Candida R fluconazol

Candida R fluconazol

EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE MULTIRRESISTENCIA EN ITU C. ALBICANS

Registro ENVIN

RESISTENCIA

1.- La administración previa de cefalosporinas favorece la infección por enterococo 2.- España: R a quinolonas que aumenta al 50% en sondados e ITU complicada (obviarse) 3.- ITU relacionadas con el sondaje elevado BLEE 4.-Realizar una detallada HC para determinar los ATB adm recientemente. La utilización de un ATB en los 1-2 meses previos aumenta significativamente la posibilidad de una ITU por un MRR al mismo. 5.- Debe considerarse el antecedente de colonización/infección previa por MMR, del propio paciente: así la colonización previa por SARM o BLEE deberá incluirse entre las posibilidades etiológicas.

RESISTENCIA

UROCULTIVO

SEDIMENTO ORINA

HEMOCULTIOVS

PRUEBAS DE IMAGEN

ANALISIS SANGRE

DIAGNOSTICO

PROTOCOLOS CLINICOS SEIMC J. Mensa. 2013

Alrededor de un 20-30% de los pacientes con PNF sufren bacteriemia. Más frecuente en ancianos, DM, obstrucción flujo urinario, insuf renal y clínica > 5d y en infección por Klebsiella y Serratia

HEMOCULTIOVS

PRUEBAS DE IMAGEN

PROTOCOLOS CLINICOS SEIMC J. Mensa. 2013

DIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE IMAGEN

RX SIMPLE ABDOMEN

Urolitiasis

AP

DM + PNF grave (gas)

ECOGRAFIA Y/O TAC

ABDOMINAL Shock séptico

IRA

Hematuria franca

Dolor cólico

Masa renal

Tª 3d trat ATB

UROGRAFIA IV CON RX POSTMICCIONAL

Anomalías urológicas

Complicaciones (abscesos,

litiasis,pionefrosis, cicatrices y necrosis papilar)

2-4 sem

DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

El diagnóstico microbiológico de la ITU debe sustentarse en:

1.- UROCULTIVO: Técnica de elección para el diagnóstico

Cuantificar e identificar MO (ATBgrama)

Permite cuantificar el número de bacts presentes en orina

= > 100000UFC/ml (bacts multiplicándose activamente en

tracto urinario)

- < 100000UFC/ml ----- contaminación

2.- Examen de elementos formes en la orina (leucocitos PMN ---

daño tisular) --- Sedimento de orina

3.- Sintomatología clínica

Diagnóstico de certeza: UROCULTIVO (Kass)

DIAGNÓSTICO

INDICACIONES UROCULTIVO

1.- DIAGNÓSTICO BACTERIURIA ASINTOMATICA EN PACS CON

FACTS RIESGO

Sólo indicado en : gestantes primer trimestre

pacs que van a ser sometidos a cirugía urológica

Neutropénicos o trasplante renal --- no existe evidencia suficiente

Contraindicado --- pacs sin factores de riesgo (3ª edad, sondados)

2.- INFECCIONES RECURRENTES Recidivas ( persistencia mismo uropatógeno)

Reinfecciones ( patógenos diferentes)

3.- ITU COMPLICADDAS:

Pacientes con patología de base (DM, immunodepresión, IRC,..)

Anomalías funcionales o estructurales del tracto urinario

ITU altas

ITU en varones

ITU durante el embarazo

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Cada muestra debe ser evaluada individualmente. No puede

aplicarse un criterio numérico rígido por igual en todas las muestras

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA

- ≥ 10⁵ UFC/ML (PNF, mujeres asintomáticas --- 2ª muestra)

- ≥ 10² UFC/ml (mujeres con síntomas urinarios)

- ≥ 10³ UFC/ml (varones sintomáticos)

- 10²- 10⁵ UFC/ml (muestras a través catéter vesical)

- Cualquier recuento (muestras por punción VU o riñón)

BACTERIURIA POLIMICROBIANA: Sólo traduce una verdadera ITU

en el 5% casos. Otra muestra.

Enferm Infecc Microbiol Clin, 2011; 29(1): 52-57

DIAGNÓSTICO

Registro ENVIN

DIAGNÓSTICO

FALSOS ( + ) UROCULTIVOS

Técnica de obtención de la muestra inadecuada con

contaminación

Excesivo tiempo de conservación (obtención ---

procesamiento)

Conservación inadecuada

Transporte inadecuado

FALSOS ( - ) UROCULTIVOS

Uso previo de ATB

Infecciones x por MO de difícil crecimiento

Uropatía obstructiva

Muestras muy diluidas

DIAGNÓSTICO

• Los patrones locales de susceptibilidad son los que deben marcar las pautas de tratamiento empírico, así como la terapia ATB reciente y elegir un ATB con elevada eliminación urinaria. • Existe una clara disparidad según regiones y paises • Desescalar según la sensibilidad y el ATBgrama (que respeten la flora fecal y vaginal. Los ATB con actividad anaerobicida eliminan los lactobacilos de la flora genital y pueden favorecer la colonización vaginal por enterobacterias).

TRATAMIENTO

• Realizar hemocultivos y urocultivo antes de iniciar el tratamiento ATB empírico

-Los fármacos que han desarrollado más R en general, son la ampicilina, el cotrimoxazol, y en algunos países como España, las quinolonas. - También existe actualmente un incremento de la R a las cefalosporinas de 2ª y 3ª G mediada por betalactamasas de espectro extendido (BLEE)

- Existe poca evidencia respecto a qué porcentaje local de R obligaría a dejar de utilizar una molécula de forma empírica. Según opinión de expertos para cefalosporinas y quinolonas sería del 10%.

TRATAMIENTO

Evaluación precoz Recogida adecuada de cultivos Iniciación precoz antimicrobiana Control del foco infección Terapia de apoyo

TRATAMIENTO

TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPIRICA

TRATAMIENTO

ATB excretado por los riñones Cobertura adecuada amplia Gérmenes probablemente implicados Susceptibilidad de dichos gérmenes Terapia previa con ATB Resistencias locales a los ATB Función renal del paciente

Los pacientes con infecciones HAC o terapia ATB reciente tienen mayor probabilidad de infecciones por MMR

CONTROL FOCO INFECCIÓN

Es primordial el drenaje de la orina infectada en la obstrucción o de los abscesos Colocación de un catéter urinario percutaneo, stents ureterales, tubos de nefrostomia u otros enfoques percutaneos para el drenaje pueden ser necesarios El drenaje abierto y la nefrectomía rara vez son necesarios Los abscesos renales pequeños (<5cm) se suelen tratar medicamente. Los más grandes suelen requerir drenaje percutaneo. La PNF enfisematosa: drenaje percutaneo + ATB y más adelante cuando el paciente se estabilice nefrectomía si es necesario (menor mortalidad que en nefrectomía precoz) Bolas de hongos también pueden requerir intervención

TRATAMIENTO

CISTITIS AISLADA VARÓN

• Poco frecuente (homosexuales, circuncidados o tras sondaje vesical) • Todas las ITU en varones se consideran complicadas. Se aconseja estudio urológico (ECO, urografía IV). Si (-) --- prostatitis crónica • Duración trat: 7-14d • Dada la escasa penetración prostática de la mayoría de antibacterianos, se dará preferencia a las fluoroquinolonas y como 2ª alternativa al cotrimoxazol. • Nitrofurantoina y β-lactamasas no deben ser utilizados ya que no alcanzan niveles tisulares fiables (prostatitis oculta). 7-14d

• Obligado urocultivo postratamiento para identificar recidivas.

TRATAMIENTO

PROSTATITIS AGUDA

Bactericida BGN

Altas concentraciones en suero Buena difusión tisular

FLUOROQUINOLONAS

INFECCION MICOTICA ABSCESO PROSTATICO R A LOS ATB

E.coli R > 20% quinolonas (7%) E.coli R > 30% cotrimoxazol

2 semanas 4-6 semanas

ABSCESO PROSTATITIS CRONICA

TRATAMIENTO

CISTITIS POR CANDIDA

• Bacteriuria asintomática: no tratar (inmunodeprimidos, trasplantados o manipulaciones tracto genitorurinario) • Retirar SV y trat ATB si es posible

• FLUCONAZOL (200 mgr / 24h / 5-7d) En la PNF/sepsis urinaria se aconseja 400mg durante 2 sem.

Alternativa: Anfotericina B 0.3 mgr/Kg/dia/5-7d • Si la infección persiste o recidiva debe considerarse la posible existencia de una pelota de hongos • Recambio SU es una medida poco eficaz (retirada)

• Recaidas (no retirar o fluconazol)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS

• Los ATB que se utilicen empíricamente en PNF deben ser activos frente más del 95% cepas de E. coli y alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinarias, tejido renal y suero, dada la posiblidad de bacteriemia

• Las fluoroquinolonas y el cotrimoxazol alcanzan altos niveles en orina, persisten activos varias horas frente a los uropatógenos sensibles y no afectan a la flora anaerobia, por lo que las tasas de recurrencia son bajas.

• Su empleo es ideal conociendo el ATBgrama, especialmente las quinolonas por su perfil de seguridad.

• Ni fosfomicina ni nitrofurantoina seran candidatos para PNF.

• Para tomar las decisiones terapéuticas y de manejo clínico, además de los aspectos microbiológicos y epidemiológicos, es importante tener en cuenta la situación clínica del paciente y si tiene o no criterios de ingreso

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS

IDSA ( Sociedad Americana de Enfermedades Infeciosas) 1.- PNF con criterios de ingreso hospitalario

Quinolona o Aminoglucósido +/-

Ampicilina

Cefalosporinas o Penicilina amplio espectro +/-

Aminoglucósido

Carbapenem

Elección tratamiento empírico basado en datos de resistencia local Régimen dirigido en base a los resultados de susceptibilidad

TRATAMIENTO

En nuestra area, es poco recomendable iniciar tratamiento empírico con una quinolona, en este tipo de pacientes potencialmente más graves, por las resistencias. En casos más graves es importante descartar patología urológica obstructiva de forma urgente y en casos de sepsis grave y/o shock séptico es En España el patrón de sensibilidad a los ATB de las enterobacterias es diferente (IDSA, no aplicables)

FLUOROQUINOLONAS

COTRIMOXAZOL 40% R E. coli / Proteus 30% Klebsiella

20% R E. coli cistitis 10% E. coli PNF

IDSA ( Sociedad Americana de Enfermedades Infeciosas) PNF con criterios de ingreso hospitalario

Β-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO

AMINOGLUCÓSIDO ANTIPSEUDOMÓNICO +

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS

CEFALOSPORINAS: Papel muy útil en áreas con R elevadas a quinolonas como la nuestra Al revisar el ATBgrama para decidir la pauta final hasta completar el ciclo, conviene dar preferencia a las quinolonas o cotrimoxazol dadas las mayores tasas de recurrencias utilizando betalactámicos. FLUOROQUINOLONAS: Varios estudios han demostrado la superioridad de las fluoroquinolonas en PNF aguda frente a comparadores, incluso con pautas cortas de tratamiento de una semana. NO BUENA OPCION EN NUESTRO MEDIO. β-LACTÁMICOS CON INHIBIDORES DE LAS β-LACTAMASAS:

En las últimas guias de la IDSA no figura entre las opciones. Las resistencias a amoxicilina-clavulánico estan aumentando de manera significativa (>15%). Esta combinación ha demostrado alta capacidad de cambiar la flora residente (ITU recurrentes) NO RECOMENDABLE USO EMPIRICO

TRATAMIENTO

2.- PNF con riesgo de infección por microorganismos RESISTENTES

CARBAPENEM O

PIPERACILINA-TAZOBACTAM

AMPICILINA +

CEFEPIMA O CEFTAZIDIMA O AZTREONAM

SHOCK

AMINOGLUCÓSIDO 3d

ATB recientemente, portador sonda urinaria, manipulación VU, hospitalización (Enterobacterias resistentes, P. aeruginosa o Enterococcus spp)

3.- PNF con SHOCK SEPTICO

TRATAMIENTO

4.- PNF OBSTRUCTIVA

PNF con criterios de ingreso hospitalario

PNF con riesgo de infección por microorganismos RESISTENTES

PNF con SHOCK SEPTICO

+ DRENAJE

TRATAMIENTO

5.- PNF ENFISEMATOSA

CLASE I

Pielitis enfisematosa

CLASE II

Gas parénquima renal No extensión espacio extrarrenal

CLASE III-A

Absceso espacio perirrenal o

Extensión gas espacio perirrenal

CLASE III-B

Absceso espacio pararrenal o

Extensión gas espacio pararrenal

CLASE IV

PNF enfisematosa bilateral o

PNF enfisematosa en un solo riñón funcionante

Arch Intern Med 2000;160:797-805

TRATAMIENTO

CLASE I (pielitis) sin abscesos u obstrucciones : ATB parenterales

CLASE II + resto CLASE I: ATB + DPC

CLASE 3A, 3B de bajo riesgo (definido como uno o ninguno de los fact de

riesgo: trombocitopenia, IRA, alt conciencia o shock):

ATB + DPC y desobstrucción. Algunos autores consideran que la nefrectomía precoz debe realizarse en todos los pacs con enfermedad clase 3. Si tienen dos o más de los fact riesgo: ATB + NEFRECTOMÍA inmediata

CLASE 4: ATB +DPC bilateral.

NEFRECTOMÍA ES UNA ÚLTIMA OPCIÓN.

La NEFRECTOMÍA está indicada en todos los pacientes en los que el DPC no tiene éxito.

Arch Intern Med 2000;160:797-805

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO IU-SV

• El tratamiento empírico inicial debe basarse en la ecología bacteriana propia de cada unidad en los pacientes hospitalizados en áreas de riesgo u ofrecer una cobertura amplia razonable en aquellos pacientes con cateterismo prolongado • Recomendable el recambio del catéter urinario una vez iniciado el tratamiento ATB por la presencia de bacterias adheridas a la superficie del mismo (resistentes a la acción bactericida, reservorio, obstrucción) • Hay que tener presente la posibilidad de infección por enterococo o Pseudomona

• La elevada incidencia de infección por CGP (enterococos) puede justificar la práctica de un GRAM de orina.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO IU-SV

CEFALOSPORINA (Ceftazidima) o AZTREONAM +

AMPICILINA

PIPERACILINA-TAZOBACTAM

O

IMIPEMEM/MEROPENEM

Si SHOCK

AMINOGLUCÓSIDO (AMK)

SARM

TRATAMIENTO

ITU CAUSADA POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO

BLEE

• Trat elección

• > curación, < mortalidad

• Trat empírico en pacs graves y con fact riesgo

• Razonable ertapenem en pacs sin riesgo Pseudomona

CARBAPENEMAS

• TIGECICLINA

• COLISTINA

• PIPERACILINA-TAZOBACTAM

• AMINOGLUCÓSIDOS (AMK)

ALTERNATIVAS

AMOXICILINA-CLAVULANICO

PIPERACILINA-TAZOBACTAM

FLUOROQUINOLONAS

TRATAMIENTO

Es razonable sugerir el uso de ertapenem para las infecciones comunitarias y de imipemem, meropenem y doripenem en las nosocomiales

TRATAMIENTO

• La R a ertapenem ha sido descrito en Klebsiella spp y Enterobacter spp debido a la producción de varios tipos de BLEEs.

• La resistencia a las quinolonas ha alcanzado inmensas proporciones en CTX-M producidas por las enterobacterias con ratios de resistencia que van desde el 55% al 100% reportadas de diferentes areas del mundo.

TRATAMIENTO

• Fosfomicina: Despues de muchos años la fosfomicina continua siendo activa frente a los más comunes uropatógenos y hay una muy baja incidencia de cepas R E.coli (2%) Opción viable para el tratamiento de ITU no complicadas por Enterobacterias BLEE

- Estudio conducido en España - 428 BLEES. 417 (97.4%) S a fosfomicina (MIC<64mg/L) - Ratio de resistencia E.coli BLEE para fosfomicina fue 0.3% - Ratio de resistencia K.pneumoniae fue 7.2% - No hubo diferencias de actividad de fosfomicina frente a las cepas que expresan diferentes tipos de BLEEs.

Un reciente estudio español ha descrito resistencia de la fosfomicina en E.coli clon ST131

TRATAMIENTO

Es la causa más frecuente de bacteriemia de origen comunitario, por encima de las neumonias.

Es la segunda infección más frecuente asociada a dispositivos en UCI despues de NAVM

El germen etiológico más frecuente en ITU comunitarias y nosocomiales complicadas o no complicadas es el E.coli

Importante el conocimiento de las tasas de resistencia local y los patrones de sensibilidad de los gérmenes más frecuentes que causan ITU para seleccionar una terapia empírica apropiada. Existe una clara disparidad según regiones y paises.

Cepas de E.coli con resistencia a las fluoroquinolonas en España entre 10-30%

A RECORDAR

A RECORDAR

El tratamiento previo con cefalosporinas de 3ª G es un factor de riesgo independiente para bacteriemia por BLEEs En las ITU es fundamental el control del foco de infección (drenaje)

En el paciente sondado la candiduria suele resolverse con la retirada de la SU (colonización)

El tratamiento de elección de las ITU por Enterobacterias BLEE son las carbapenemas

En los casos de ITU que cursan con shock séptico sería aconsejable añadir a la terapia ATB empírca un AMG.

Las ITU-HCA y ITU complicadas estan causadas por uropatógenos más resistentes ( BLEE) y tienen peores resultados.

GRACIAS