Artculo

de revisin

Vol. XXI Nm. 82

Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXIII Nm. 90

Dr. Wilfrido Coronell1* Dr. Carlos Prez2 Dr. Carlos Guerrero2 Dr. Hernando Bustamante31

Pediatra Infectlogo, Docente Universidad de Cartagena y Nuevo Hospital Bocagrande de Cartagena, Colombia 2 Pediatras Universidad de Cartagena, Colombia 3 Docente Universidad de Cartagena y Nuevo Hospital Bocagrande, pediatra neonatlogo, Cartagena. Colombia

Sepsis neonatalResumenLa sepsis neonatal es una causa importante de muerte en pacientes crticamente enfermos, sobre todo en pases en vas de desarrollo donde 5 millones de pacientes fallecen en el periodo neonatal debido a esta causa; y cerca de 1.6 millones de muertes son provocadas por infecciones neonatales. Cabe mencionar que hay una mayor generacin de conocimiento en el entendimiento de lo que sucede en los recin nacidos con sepsis neonatal temprana, sto debido a la comprensin del concepto de sndrome de respuesta inflamatoria fetal. La aplicacin adecuada de los diferentes conceptos en sepsis neonatal; el establecimiento de protocolos de manejo basados en la epidemiologa local y; tener el conocimiento del perfil de resistencia de los grmenes tendrn como impacto una mejor calidad en la atencin neonatal, un uso racional y adecuado de los diferentes medicamentos (entre stos los antibiticos), una mejora en la morbimortalidad y un menor impacto en la generacin de resistencia bacteriana. Cada da hay conceptos novedosos acerca de la sepsis neonatal, los cuales deben ser conocidos e incorporados, si lo ameritan, a la prctica mdica para generar una atencin de mayor calidad. Palabras clave: Sepsis neonatal, sndrome de respuesta inflamatoria fetal, procalcitonina, interleuquinas, B- lactamasas de espectro extendido.

AbstractNeonatal sepsis is a major contributor to newborn die in developing countries. Five millions patients die in the neonatal period and around 1.6 million neonatal deaths occur each year are due to infections. At present, there is more knowledge about neonatal sepsis. This is particularly so in the light of our recent understanding that early-onset ( 60 rpm) adems de quejido, retraccin o desaturacin. Inestabilidadenlatemperatura(37.9). Llenadocapilar mayor a 3 segundos. Alteracin en los leucocitos (34000/mm3). PCR>10mg/dl. Interleucina6(IL-6)ointerlucina8(IL-8)>70pg/ml. Reaccinencadenadelapolimerasa(RCP)positiva. Sepsis severa: Se asocia a la hipotensin o disfuncin de un rgano. Shock sptico: Se trata de una sepsis severa sin respuesta a la utilizacin de lquidos de reanimacin, por lo que se indica soporte inotrpico. Sndrome de falla multiorgnica: Falla de dos o ms sistemas orgnicos que no pueden mantener en forma espontnea su actividad (Figura 1). La sepsis neonatal se clasifica segn parmetros clnicos y de laboratorio en:3, 758 Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Sepsisprimaria:Sinfocoaparentedeinfeccin. Sepsissecundaria:Infeccinpormicroorganismoque se en encuentran en un sitio primario identificado. Sepsisneonataltemprana:Ocurreenlasprimeras 72 horas de vida, refleja transmisin vertical (por ejemplo, la infeccin por Streptococcus agalactiae o del grupo B). Sepsis neonatal tarda: Se presenta luego de las primeras 72 horas de vida, refleja transmisin horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (por ejemplo, la infeccin de vas urinarias nosocomiales). Bacteriemia/infeccin:Procesopatolgicocaracterizado por la invasin de tejidos o fluidos normalmente estriles por microorganismos potencialmente patgenos. Sepsisprobada:Uncultivopositivoy/oreaccinen cadena de la polimerasa (RCP) positiva en presencia de signos clnicos de infeccin. Sepsis probable: Signos y sntomas de infeccin con al menos dos resultados de laboratorio anormales, en presencia de cultivos negativos. Sepsis posible: Signos y/o sntomas de infeccin, con protena C reactiva (PCR) o IL 6 / IL 8 elevados en presencia de cultivos negativos. Sepsis descartada: Ausencia de sntomas y/o signos de infeccin con resultados de laboratorio anormales. Sepsisnosocomial:Infeccinqueocurre48horas posteriores al ingreso a la UCIN, sin antecedentes

Figura 1. Respuesta inflamatoria fetal manifestada por dos o ms de las siguientes: Taquipnea (FR>60), quejido/retraccin, desaturacin. Inestabilidad en la temperatura ( 10 mg/dL. IL- 6 O IL- 8: > 70 pg/ml. RCP positiva: gen RNAr 16 s. Uno o ms de los criterios de SRIF, con signos y sntomas de infeccin. Sepsis asociada con hipotensin o disfuncin de un rgano. Sepsis severa con hipotensin que requiere reanimacin con lquidos y soporte inotrpico. Presencia de falla multiorgnica con soporte y tratamiento completo. SRIF

SEPSIS

SEPSIS SEVERA

SHOCK SPTICO SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGANICA

Fuente: Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

MUERTE

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de infeccin en la admisin, presenta un cultivo positivo o RCP positivo en presencia de indicadores clnicos de infeccin.3

Factores de riesgoFactores maternos, ambientales y del husped determinan que los neonatos expuestos a un microorganismo potencialmente patgeno desarrollarn infecciones severas.8

El examen histopatolgico de la placenta en prematuros extremos muestra signos de corioamnionitis (entre 50% y 70%), esto disminuye con el incremento de la edad gestacional, de 10 a 15% en recin nacidos a trmino.13

Infeccin intraamniticaLa infeccin intraamniotica (IIA) puede afectar los tejidos maternos como la decidua, miometrio y los tejidos de origen fetal (membranas amniticas y corinicas, lquido amnitico y cordn umbilical o placenta). Dependiendo de la localizacin de la infeccin se puede utilizar los trminos amnionitis (liquido amnitico), corioamnionitis (amnios y corion), funisitis (cordn umbilical) y vilitis (placenta).14 La corioamnionitis es una infeccin materna que se diagnostica por la combinacin de fiebre materna, leucocitosis, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y olor ftido del lquido amnitico; ocurre en 50% de los pretrminos que nacen antes de las 30 semanas. Hay un asociacin establecida entre IIA, ruptura prematura de membranas ovulares y parto pretrmino.7, 13, 15, 16 Los microorganismos pueden ascender a la cavidad amnitica por:7,16 1. La vagina y el crvix. 2. Diseminacin hematgena a travs de la placenta (infeccin transplacentaria). 3. Siembra retrgrada por la cavidad peritoneal a travs de las trompas de Falopio. 4. Introduccin accidental durante los procedimientos invasivos como amniocentesis, toma de muestra de sangre fetal percutnea o de las vellosidades corinicas. La va ms frecuente es la ascendente, lo cual se soporta en el hecho de que la corioamnionitis histolgica es ms comn y severa en el sitio de ruptura de la membrana. En presencia de neumona congnita, la inflamacin de las membranas corioamniticas por lo general siempre est presente. Las bacterias identificadas en casos de infecciones congnitas son similares a las de la flora encontrada en infecciones del tracto urinario; y en embarazos gemelares, la corioamnionitis histolgica se observa frecuentemente en el primer gemelar y muy pocas veces en el segundo.16 En la infeccin intrauterina se observan 4 etapas: Etapa 1. Cambios en la flora microbiana vaginal y cervical o la presencia de organismos patgenos en el crvix.16,17 Etapa 2. Algunos microorganismos ascienden a la cavidad intrauterina y se encuentran en la decidua.16,17octubre-diciembre 2009 59

Deficiencias inmunes cuantitativas y cualitativasLa inmunidad celular y humoral en los recin nacidos no est completamente desarrollada (la actividad fagoctica, la sntesis de inmunoglobulinas, la actividad del complemento o la funcin de los linfocitos T2). Durante el perodo intrauterino no existe ningn estmulo inmunolgico significativo que active reacciones inmunitarias preventivas. 6, 7, 8, 9, 10 Clulas fagocticas (PMN y monolitos). Disminucin en la migracin y quimiotaxis. Disminucin en la actividad fagoctica. Bajos niveles de PMN. Inmunoglobulinas/Clulas B. Sntesis retardada de IgM por debajo de las 30 semanas. Dependencia de IgG materna. Linfocitos T. Disminucin de la citotoxicidad mediada por clulas T. Disminucin de la sensibilidad retardada. Potencial disminucin de la diferenciacin de clulas B. Complemento/opsonizacin. Inmadurez de la va clsica y alterna. Disminucin de la fibronectina (50% de los niveles de adultos). Clulas Natural Killer. Bajo nmero y citotoxicidad. Sistema reticuloendotelial. Disminucin en la remocin de antgenos.

PrematurezLa sepsis neonatal afecta a 19 de cada mil prematuros que nacen. Las alteraciones inmunitarias estn relacionadas con la edad gestacional; mientras mayor sea el grado de prematuridad, mayor es la inmadurez inmunolgica y, por ende, aumenta el riesgo de infeccin. La transferencia placentaria materna de IgG al feto comienza a las 32 semanas de gestacin.8, 9,10, 11 El recin nacido depende por lo tanto de anticuerpos maternos pasivamente adquiridos, los cuales son transmitidos va transplacentaria desde las 24 a las 26 semanas de gestacin. Los nios prematuros tienen significativamente menores niveles de anticuerpos IgG que los nios nacidos de trmino.7,12

Coronell W, Prez C , Guerrero C, Bustamante H

Etapa 3. La infeccin puede invadir los vasos fetales (coriovasculitis) o ingresar a travs del amnios (amnionitis) en la cavidad amnitica y provoca invasin microbiana e infeccin intraamnitica. 16,17 Etapa 4. En la cavidad amnitica la bacteria puede acceder al feto por diferentes puertas de entrada como es la aspiracin de lquido amnitico que conlleva a neumona congnita.16,17

Sndrome de respuesta inflamatoria fetalEl sndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) es una condicin subclnica descrita inicialmente en fetos de madres con inicio de trabajo de parto y membranas ntegras, se observa tambin en pretrminos producto de embarazos con ruptura prematura de membranas. Es definido con valores de interleucina 6 (IL6) mayores de 11 pg/ml. 6, 13, 16, 17 La invasin microbiana fetal provoca un SRIF que puede generar shock sptico, disfuncin multiorgnica y muerte en ausencia de parto oportuno. En esta situacin se produce incremento en las concentraciones plasmticas de matriz metaloproteinasa9, y enzimas involucradas en la digestin de colgeno tipo IV. Presentan neutrofilia, un alto nmero de glbulos rojos nucleados y elevados niveles plasmticos de factor estimulante colonias de granulocitos.6, 13, 16 ,17 Dentro de los cambios histolgicos se encuentra la funisitis (inflamacin en el cordn umbilical) que incrementa el riesgo de sepsis. La inflamacin fetal se relaciona con parto pretrmino e infeccin intrauterina ascendente. El mecanismo para conocer si un feto presenta SRIF es estudiar el cordn umbilical; la funisitis y la vasculitis corinica son los hallazgos histopatolgicos ms importantes de este proceso. La funisitis desarrolla una activacin endotelial que da lugar a una lesin orgnica; as mismo, los neonatos tienen mayor riesgo de presentar displasia broncopulmonar y parlisis cerebral. La inflamacin corinica se relaciona con parto pretrmino y ruptura de membranas ovulares.17 Los rganos afectados por el SRIF incluyen: sistema hematopoytico, sistema adrenal, corazn, cerebro, aparato respiratorio y piel.17

dis o coagulasa negativos, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes).2,18 En una revisin de 11,471 hemocultivos positivos, 60% de los crecimientos bacterianos se debi a grmenes Gram negativos, de los cuales, Klebsiella pneumoniae se aisl en mayor proporcin (16-28%).18 En el estudio WHO Young Infant Study se incluyeron 360 neonatos, 26% de ellos present cultivos positivos y el mayor crecimiento se debi a E. coli.4 El origen etiolgico de la sepsis neonatal temprana depender de factores como la presencia en la madre de membranas ovulares ntegras o rotas; cuando hay membranas ovulares ntegras se sospecha principalmente de infeccin por: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp, Gardnerella spp, Bacterioides spp, Peptostreptococcus spp, Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis. Cuando hay ruptura de membranas ovulares los organismos relacionados son el Streptococo beta-hemoltico del grupo B (EGB) o el Streptococcus agalactiae y los Gram negativos entricos, que son los que con mayor frecuencia se aslan en el recto y vagina materna al final de la gestacin.18 Cerca de la mitad de infecciones tempranas en los pases subdesarrollados son debidas a Klebsiella, Pseudomonas y Acinetobacter spp, los cuales colonizan objetos inanimados como: envases de medicamentos, jabones lquidos y antispticos dentro de las UCIN.19 El S. aureus es una causa importante de sepsis en el periodo neonatal (8-22%)19 debido a su capacidad para invadir la piel y el sistema musculoesqueltico.8, La principal fuente de contaminacin son las manos de los trabajadores de la salud en las unidades de cuidados intensivos.19 Los Staphylococcus coagulasa-negativos, grmenes comensales de la piel, provocan cerca de 50% de los casos de sepsis neonatal tarda (SNT). Dentro de los factores que provocan esta alta incidencia se encuentra el uso de dispositivos invasivos como catteres centrales, bajo peso al nacer, prematurez, estancia hospitalaria prolongada.19, 20 La exposicin a Streptococcus agalactiae durante el nacimiento es comn, lo que da como resultado la colonizacin de 1 de cada 10 recin nacidos. Generalmente es adquirido durante el trabajo de parto, es raro observarlo en neonatos nacidos por va cesrea con membranas integras.6 Los factores de riesgo para su aparicin son recin nacidos pretrmino, hijos de madres con antecedentes de sepsis neonatal en embarazos anteriores, infeccin de vas urinarias en el embarazo actual por S. agalactiae, ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas, fiebre intraparto. Se asocia a una mortalidad entre 5 y 20%.21.

EtiologaLos patgenos que producen sepsis neonatal en los pases desarrollados difieren de los que la producen en los pases en desarrollo. En los pases del tercer mundo es causada principalmente por microorganismos Gram negativos (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas y Salmonella), seguido de organismos Gram positivos (Streptococcus agalactiae del grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermi60 Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

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La sepsis neonatal de aparicin tarda (luego de 72 horas de nacido), puede ser consecuencia tanto de patgenos provenientes de la madre, como de adquisicin comunitaria o grmenes nosocomiales. Los patgenos identificados de manera ms comn son Staphylococcus aureus, Estafilococo coagulasa negativo, Enterococos y, en un estado ms tardo, Candida spp o P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, etctera, con un perfil de susceptibilidad diferente de los grmenes aislados en la comunidad. Dentro de los factores que se asocian a su aparicin se encuentran el uso de catteres intravasculares, bajo peso al nacer (