SENSORY PROFILEWinnie Dunn, Ph.D., OTR, FAOTA

Cuestionario para padres o tutores

Nombre del niño: _________________________________________ Fecha de nacimiento: _______ Fecha: __________________

Cuestionario llenado por: ___________________________________ Relación al niño: ___________________________________

Nombre del proveedor de servicios: ___________________________ Disciplina: ________________________________________

INSTRUCCIONES

Por favor marque el cuadrito que mejor representa la frecuencia con la cual su hijo demuestra los siguientes comportamientos. Haga favor de responder a todas las observaciones. Si no le es posible comentar porque no ha observado el comportamiento o porque piensa que no se aplica a su hijo, marque con una X el número correspondiente a esa observación. Escriba cualquier comentario al final de cada sección. Favor de no escribir en los renglones apartados para apuntar los totales, Resultado Bruto Total por Sección.

Use las siguientes claves para marcar sus respuestas:

SIEMPRE Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo siempre responde de esta manera, 100% del tiempo.

FRECUENTEMENTE Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo frecuentemente responde de esta manera, un 75% del tiempo.

A VECES Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo a veces responde de esta manera, un 50% del tiempo.

CASI NUNCA Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo casi nunca responde de esta manera, 25% del tiempo.

NUNCA Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo nunca responde de esta manera, 0% del tiempo.

THEPSYCHOLOGICALCORPORATIONA Harcourt Assessment Company

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AProcesamiento SensorialItem A. Procesamiento Auditivo

L 1 Responde de manera negativa a sonidos fuertes o inesperados (por ejemplo, llora o se esconde al oír ruido de la aspiradora, ladridos de perro, secador de pelo).

L 2 Se cubre los oídos con las manos para protegerlos de sonidos

L 3 Tiene dificultades para completar las tareas cuando está puesto el radio

L 4 Se distrae o tiene dificultades para funcionar normalmente si hay mucho ruido a su alrededor

L 5 No puede trabajar si hay ruido ambiental (por ejemplo, ventilador, refrigerador)

H 6 Parece no oír lo que usted le diga (por ejemplo, parece no hacerle caso)

H 7 No responde cuando llaman su nombre, pero usted sabe que su hijo puede oír bien

H 8 Disfruta de ruidos extraños/trata de hacer ruido sólo para hacer ruido

Resultado Bruto Total por Sección

Comentarios

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Item B. Procesamiento Visual

L 9 Prefiere estar en la obscuridad

L 10 Se muestra disgustado por la luz brillante, o intenta evadirla (por ejemplo, se esconde del sol que brilla por la ventana del carro)

L 11 Está feliz en la obscuridad

L 12 Se frustra al buscar objetos sobre un fondos de distracción (por ejemplo, en un cajón desordenado)

L 13 Tiene dificultades para armar los rompecabezas (comparado con otros niños de la misma edad)

L 14 Le molesta la luz brillante cuando aún otras personas se gayan acostumbrado a la luz

L 15 Se cubre los ojos o los entrecierra para protegerlos de la luz.

H 16 Mira cuidadosa e intensamente a objetos/personas, con mirada fija

H 17 Tiene dificultades para encontrar objetos sobre fondos de distracción (por ejemplo, hallar sus zapatos en la recámara desordenada o un juguete favorito en un cajón lleno de chácharas)

Resultado Bruto Total por Sección

Comentarios

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Item C. Procesamiento Vestibular

L 18 Se vuelve ansioso o desesperado cuando sus pies dejan el suelo

L 19 No le gustan actividades en las cuales se queda boca abajo (por ejemplo, marometas, juegos rudos)

L 20 Evita los aparatos o juegos móviles (por ejemplo, los columpios, el carrusel)

L 21 No le gusta andar en carro

L 22 Mantiene la cabeza erguida, aun cuando se dobla a la cintura o se inclina (por ejemplo, se mantiene rígido al desempeñar alguna actividad)

L 23 Se desorienta después de inclinarse hacia la mesa o lavabo (por ejemplo, se cae o se marea)

H 24 Busca todo tipo de movimiento, y esto interfiere con las actividades rutinarias (por ejemplo, no se puede quedar quieto)

H 25 Busca todo tipo de actividades móviles (por ejemplo, dar de vueltas en brazos de un adulto, paseos en carrusel, columpios, juegos móviles)

H 26 Gira/da vueltas frecuentemente a lo largo del día (por ejemplo, le gusta estar mareado)

H 27 Se mece sin pensarlo (por ejemplo, mientras ve la televisión)

H 28 Se mece sentado al escritorio/en la silla o piso

Resultado Bruto Total por Sección

Comentarios

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Item D. Procesamiento Tactil

L 29 Evita “ensuciarse” (por ejemplo, con pegamento, arena, pinturas, cinta adhesiva)

L 30 Expresa angustia cuando se le cortan el pelo y uñas, o se le lava la cara (por ejemplo, llora o lucha)

L 31 Prefiere usar manga larga cuando hace calor o manga corta cuando hace frío

L 32 Le molesta ir al dentista y lavarse los dientes (por ejemplo, llora o lucha)

L 33 Es sensible a ciertos tipos de tela (por ejemplo, prefiere usar cierta ropa o sábanas en especial)

L 34 Le irritan los calcetines o zapatos

L 35 Evita ir descalzo, especialmente en arena o pasto

L 36 Reacciona emocional o agresivamente al ser tocado

L 37 Se retira de agua que le pueda salpicar

L 38 Tiene dificultades para esperar en fila o cerca de otra gente

L 39 Frota o rasca el área del cuerpo donde le han tocado

H 40 Toca y manosea objetos y personas al punto de molestar a otras gentes

H 41 Demuestra necesidades incomunes para tocar ciertos juguetes, superficies o texturas (por ejemplo, manoseando objetos constantemente)

H 42 Poca consciencia de dolor y temperatura

H 43 Parece no darse cuenta cuando alguien le toca el brazo o espalda (por ejemplo, poco consciente)

H 44 Evita usar zapatos; le encanta estar descalzo

H 45 Toca a gente y objetos

H 46 No parece notar cuando tiene la cara o manos sucias

Resultado Bruto Total por Sección

Comentarios

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Item E. Procesamiento Multisensorial

47 Se pierde fácilmente (aun en lugares que ya conoce)

48 Tiene dificultades para prestar atención

L 49 Levanta la vista de sus tareas para notar las actividades a su alrededor

H 50 Parece poco consciente, a pesar de un ambiente activo (por ejemplo, no nota actividades)

H 51 Se cuelga de la gente, muebles u objetos, aún en situaciones familiares

H 52 Anda de puntillas

H 53 Se deja la ropa que viste retorcida

Resultado Bruto Total por Sección

Comentarios

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Item F. Procesamiento Sensorial Oral

L 54 Se asquea fácilmente al sentir las texturas de ciertos alimentos o utensilios en la boca

L 55 Evita ciertos sabores u olores que típicamente forman parte de las dietas de los niños

L 56 Come sólo algunas comidas de ciertos sabores (apunte:_____________________________)

L 57 Se limita el sólo a comer nada más comidas de cierta textura/temperatura (apunte: ___________________________________________________________________)

L 58 Es exigente en cuanto a lo que come, especialmente con referencia a las texturas de alimentos

H 59 De rutina huele objetos no alimenticios

H 60 Demuestra fuertes preferencias por ciertos olores (apunte:_____________________________)

H 61 Demuestra fuertes preferencias por ciertos sabores (apunte:___________________________)

H 62 Se le antojan ciertas comidas en especial (apunte:___________________________________)

H 63 Busca ciertos sabores u olores (apunte:____________________________________________)

H 64 Mastica o lame objetos no alimenticios

H 65 Se mete objetos a la boca (por ejemplo, las manos, lápices)

Resultado Bruto Total por Sección

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Item G. Procesamiento Sensorial Relacionado al Aguante/Tono

66 Sus movimientos son rígidos

H 67 Se cansa fácilmente, especialmente cuando está de pie o sosteniendo alguna posición en especial

H 68 Entiesa las coyunturas (por ejemplo, los codos o rodillas) para estabilizarse

H 69 Parece que sus músculos son débiles

H 70 Aprieta débilmente

H 71 No puede levantar objetos pesados (por ejemplo, parece más débil que otros niños de la misma edad)

H 72 Siempre se apoya (aún durante actividades)

H 73 Poco aguante/se agota fácilmente

H 74 Parece letárgico (por ejemplo, tiene poca energía, se mueve despacio)

Resultado Bruto Total por Sección

Comentarios

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Item H. Modulación Relacionada a Posición del Cuerpo y Movimiento

75 Parece ser susceptible a los accidentes

76 Se detiene al bajar y subir escaleras o banquetas (por ejemplo, es cauteloso, para antes de andar)

L 56 Teme caerse o estar en lo alto

L 57 Evita trepar/saltar o evita andar por superficies disparejas o llenas de baches

L 58 Se agarra de paredes o barandales (por ejemplo, se cuelga por inseguridad, se pega)

H 80 Se arriesga excesivamente al jugar (por ejemplo, sube a las ramas más altas de un árbol, salta de muebles altos)

H 81 Se arriesga al trepar o jugar hasta el punto de peligro

H 82 Voltea todo el cuerpo para mirarle a usted

H 83 Busca oportunidades para caerse sin importarle el peligro a su persona

H 84 Parece disfrutar las caídas

Resultado Bruto Total por Sección

Comentarios

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Item I. Modulación de Movimiento que Afecta el Nivel de Actividad

L 85 Pasa la mayor parte del día en juegos sedentarios (por ejemplo, se ocupa con actividades calladas)

L 86 Prefiere actividades calladas y sedentarias (por ejemplo, viendo la televisión, leyendo libros, usando la computadora)

L 88 Busca oportunidades para ocuparse con juegos sedentarios

L 88 Prefiere actividades sedentarias

H 89 Se emociona demasiado en las actividades móviles

H 90 “Listo para lo que sea”

H 91 Evita actividades y juegos callados

Resultado Bruto Total por Sección

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Item J. Modulación e Información Sensorial que Afecta las Reacciones Emocionales

92 Necesita más protección que otros niños (por ejemplo, parece indefenso física y emocionalmente)

L 93 Sigue rituales invariables en su higiene personal

H 89 Es demasiado afectuoso con la gente

H 90 No percibe bien las señales no-verbales o expresiones de otras personas (por ejemplo, le es difícil interpretar señales)

Resultado Bruto Total por Sección

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Item K. Modulación e Información Visual que Afecta las Reacciones Emocionales y el Nivel de Actividad

L 96 Evita mirar directamente a los ojos

H 97 Fija la vista en objetos o personas

H 98 Mira a todas las personas que se mueven a su alrededor

H 99 No se da cuenta cuando personas entran al cuarto

Resultado Bruto Total por Sección

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AReacciones Emocionales y de ComportamientoItem L. Reacciones Emocionales/Sociales

100 Parece tener dificultad para quererse a sí mismo (por ejemplo, pobre auto-estima)

101 Tiene problemas para comportarse como “grandecito” (por ejemplo, reacciona a ciertas situaciones de manera inmadura)

102 Es sensitivo cuando se le critica

103 Tiene temores específicos (por ejemplo, se pueden predecir)

104 Parece ansioso

105 Demuestra emoción excesiva cuando falla en alguna actividad (por ejemplo, se desenfrena)

106 Expresa sentirse como un fracaso

107 Es obstinado o no cooperativo

108 Le dan ataques de enojo (por ejemplo, patalea cuando no obtiene lo que quiere)

109 Se frustra fácilmente

110 Llora con facilidad

111 Es demasiado serio

112 Le cuesta dificultad hacer amistades (por ejemplo, no participa en juegos interactivos o en grupo)

113 Le dan pesadillas

114 Sufre temores que interfieren con la vida cotidiana

115 Le falta un sentido del humor

116 No expresa emociones

Comentarios

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Item M. Resultados del Comportamiento del Procesamiento Sensorial

117 Se habla a sí mismo al desempeñar alguna tarea para dirigir la labor (por ejemplo, para organizarse o asegurarse de que lo está haciendo bien)

118 Su escritura es ilegible

119 Tiene dificultades para colorear o escribir entre las líneas

120 Hace las cosas de manera muy ineficiente (por ejemplo, pierde el tiempo, se mueve despacio, se hace la vida difícil)

L 121 Tiene dificultades para tolerar cambios de planes y expectativas

L 122 Tiene dificultades para tolerar cambios en la rutina

Resultado Bruto Total por Sección

Comentarios

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Item N. Items que Indican la Base para Respuestas

123 Brinca de una actividad a otra al punto de interferir con el juego

H 124 Deliberadamente huele los objetos

H 125 Parece no notar olores fuertes

Resultado Bruto Total por Sección

Comentarios

SOLO PARA USO DE OFICINA

CLAVE PICTORICA CLAVE DEL UMBRAL CLAVE DE ANNOTACION

Auditivo Ni bajo ni alto 1 Siempre

Visual L Bajo (Low) 2 Frecuentemente

Nivel de actividad H Alto (High) 3 A Veces

Gusto / Olfato 4 Casi Nunca

Posición del cuerpo 5 Nunca

Movimiento

Tacto

Emocional / Social

SENSORY PROFILEWinnie Dunn, Ph.D., OTR, FAOTA

Summary Score SheetChild’s Name: ______________________________________________________ Gender: Male Female

Questionnaire Completed by: ___________________ YEAR MONTH DAY

Relationship to Child: __________________________ Date Tested

Service Provider’s Name: ______________________ Date of Birth

Discipline: __________________________________ Chronological Age

The Child receives the following service(s)

Early Intervention/Preschool Services Physical Therapy

Regular Education Speech Therapy

Special Education Other (please specify) _______________________

Occupational Therapy ____________________________________________

Child’s condition(s)

Mental Retardation Cerebral Palsy

Specific Learning Disability Fragile X

Speech or Language Impairment Tic Disorder (e.g. Tourette’s)

Autism/Pervasive Developmental Disorder (PDD) Multiple Disabilities

Asperger’s Syndrome Traumatic Brain Injury

Emotional Disturbance or Serious Behavioral Difficulties Other Neurological Disorder

Attention Disorder (ADD, ADHD) Other Health Conditions (e.g., cardiac dirsorder, asthma)

Visual Impairment/Blindness Other (please specify) _______________________

Hearing Impairment/Deafness ____________________________________________

Other comments

Factor Gnd

Instructions: Transfer from the Categiver Questionnaire the item raw score that corresponds with item listed.

Add the Raw Score column to get the Factor Raw Score Total for each factor

FACTOR 1 FACTOR 2 FACTOR 3 FACTOR 4 FACTOR 5Sensory Seeking Emotionally

ReactiveLow Endurance/Tone Oral Sensory

SensitivityInattention/

DistractibilityItem Raw

ScoreItem Raw

ScoreItem Raw

ScoreItem Raw

ScoreItem Raw

Score8 92 66 55 3

24 10

0

67 56 4

25 10

1

68 57 5

26 10

2

69 58 6

44 10

3

70 59 7

45 10

4

71 60 48

46 10

5

72 61 49

51 106

73 62 Factor Raw Score Total

80 10

7

74 63

81 108

Factor Raw Score Total

Factor Raw Score Total

82 10

9

83 11

0

84 11

1

89 11

2

90 12

1

94 12

2

123 Factor Raw Score Total

Factor Raw Score Total

ICON KEY

Auditory

Visual

Activity Level

Taste/Smell

Body Position

Movement

Touch

Emotional/Social

FACTOR 6 FACTOR 7 FACTOR 8 FACTOR 9Poor Registration Sensory Sensibility Sedentary Fine

Motor/PerceptualItem Raw

ScoreItem Raw

ScoreItem Raw

ScoreItem Raw

Score35 18 85 13

42 19 86 118

43 77 87 119

95 78 88 Factor Raw Score Total

99 Factor Raw Score Total

Factor Raw Score Total

115

116

125

Factor Raw Score Total

Factor Summary

Instructions: Transfer the child’s score for each factor to the column labeled Factor Raw Score Total.Then plot these totals by marking an X in the appropriate classification column(Typical Performance, Probable Difference, Definite Difference)*.

Factor Factor Raw

Score Total

Typical

Performance

Probable

Difference

Definite

Difference

1. Sensory Seeking /85 85…………63 62…………55 54…………17

2. Emotionally Reactive /80 80…………57 56…………48 47…………16

3. Low Endurance/Tone /45 45…………39 38…………36 35……….…9

4. Oral Sensory Sensitivity /45 45…………33 32…………27 26……….…9

5. Inattention/Distractibility /35 35…………25 24…………22 21……….…7

6. Poor Registration /40 40…………33 32…………30 29……….…8

7. Sensory Sensitivity /20 20…………16 15…………14 13……….…4

8. Sedentary /20 20…………12 11…………10 9………..…4

9. Fine Motor/Perceptual /15 15…………10 9……..……8 7…..…….…3

*Classifications are based on the performance of children without disabilities (n = 1,037)

Section Summary

Instructions: Transfer the child’s score for each section to the Section Raw Score Total column.Then plot these totals by marking an X in the appropriate classification column(Typical Performance, Probable Difference, Definite Difference)*.

Sensory Processing Section Raw

Score Total

Typical

Performance

Probable

Difference

Definite

Difference

A. Auditory Processing /40 40…………30 29…………26 25…………8

B. Visual Processing /45 45…………32 31…………27 26…………9

C. Vestibular Processing /55 55…………48 47…………45 44……….…11

D. Touch Processing /90 90…………73 72…………65 64……….…18

E. Multisensory Processing /35 35…………27 26…………24 23……….…7

F. Oral Sensory Processing /60 60…………46 45…………40 39……….…12

Modulation

G. Sensory Processing Related Endurance/Tone /45 45…………39 38…………36 35…………9

H. Modulation Related to Body Position and Movement /50 50…………41 40…………36 35…………10

I. Modulation of Movement Affecting Activity Level /35 35…………23 22…………19 18……….…7

J. Modulation of Sensory Input Affecting Emotional Responses

/20 20…………16 15…………14 13……….…4

K. Modulation of Visual Input Affecting Emotional Responses

/20 20…………15 14…………12 11……….…4

Behavior and Emotional Responses

L. Emotional/Social Responses /85 85…………63 62…………55 54…………17

M. Behavioral Outcomes of Sensory Processing /30 30…………22 21…………19 19…………6

N. Items Indicating Thresholds for Response /15 15…………12 11…………10 9……….…3

*Classifications are based on the performance of children without disabilities (n = 1,037)