SOLICITUD PARA PASOS DEL

REGISTRO DE OREGON

Senderos para el

Reconocimiento Profesional

en el Cuidado y Educación de

Niños

¡Bienvenido al Registro de Oregon!

Usted presta un servicio vital para apoyar a las familias con niños en nuestro estado. Se está uniendo a una

comunidad de profesionales en Oregon comprometido a brindar experiencias de calidad para niños y jóvenes.

Instrucciones para la Solicitud de Pasos del Registro de Oregon

1. Llene completamente las secciones 1 - 6 de la Solicitud para Pasos del Registro de Oregon. La solicitud

para una Recompensa Educativa y el formulario Experiencia Laboral son opcionales. La Solicitud de

Pasos toma aproximadamente 45 días hábiles en ser tramitada cuando se recibe completa. Solicitudes

incompletas serán devueltas.

2. Repase los formularios y recursos del Registro de Oregon para familiarizarse con los Criterios de

Capacitación y Educación del Registro de Oregon, el Conocimiento Central y el documento de Pasos del

Registro de Oregon (https://www.pdx.edu/occd/forms-and-resources).

3. Reúna copias impresas en blanco y negro de sus

capacitaciones y educación que cumpla con los

Criterios de Capacitación y Educación del Registro

de Oregon.

¿Necesita ayuda?

Comuníquese con su oficina local de Recursos y

Referencias para Cuidado Infantil (CCR&R). Para

encontrar su CCR&R local, llame a la Coordinación

Central de Recursos y Referencias para Cuidado Infantil

en el Instituto de Investigaciones (The Research Institute)

al 800-342-6712 o visite http://oregonccrr.com/.

Presentación de su solicitud

Complete todas las secciones usando tinta

negra o azul.

Presente copias de sus documentos, no los

originales.

Envíe su solicitud completada a:

Portland State University – OCCD

Attn: Oregon Registry Application

PO Box 751

Portland, OR 97207-0751

SOLICITUD DE PASOS DEL REGISTRO DE OREGON

SOLICITUD DE PASOS pg. 1 de 2

Centro de Desarrollo Profesional en el Campo de Cuidado y Educación Infantil de Oregon • 877-725-8535 OCCD-Portland State University • PO Box 751 • Portland, OR 97207-0751 • pdx.edu/occd Revisado enero 2018

Sección 1: Díganos sobre usted

Apellido Primer nombre (nombre legal) Segundo nombre

Sexo Masculino Femenino

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Nombre(s) anterior(es) Mi número del CBR

Domicilio físico (calle, no. de apartamento)

Ciudad Estado Código postal Condado de residencia

Dirección postal (si es diferente al domicilio físico)

Ciudad Estado Código postal Ciudad de nacimiento

No. Tel. del hogar No. Tel. del trabajo No. de fax Dirección de correo electrónico

Sección 2: Ayúdenos a aprender cómo estamos sirviendo equitativamente a nuestra fuerza de trabajo

Marque a continuación el antecedente racial y/o étnico que le describe mejor: Hispana/latina/española Asiática Indígena norteamericana/nativa de Alaska

Negra o afroamericana Nativa de Hawái u otra isla del Pacífico Blanca

Desconocido Me niego a responder Otra (favor de listar):

1. ¿Qué idioma habla con más frecuencia en casa?

2. ¿Habla otro(s) idioma(s) además de su idioma principal? Sí No

De ser así, liste cualquier otro idioma que hable con fluidez:

3. ¿Qué idioma habla con más frecuencia con los menores con los que trabaja o se ofrece como voluntario?

Sección 3: Ayúdenos a recolectar información importante sobre nuestra fuerza laboral

A continuación, marque su(s) puesto(s) y grupo(s) de edad con los que trabaja: Apoyo administrativo Auxiliar/Ayudante 1 Auxiliar/Ayudante 2 Asistente 1 Asistente 2 Gerente Cocinero

Director Chofer Coordinador de educación Maestro principal Trabajador de salud/salud mental Auxiliar de Maestro Maestro

Niñera Coordinador de sitios múltiples Proveedor Proveedor suplente Voluntario Otro (favor de listar):

Adultos En edad escolar Preescolares Párvulos/Niño pequeño Bebés Ninguno de los anteriores

A continuación, marque su nivel de educación: Menos que diploma de preparatoria Diploma de preparatoria Desarrollo Educativo General (GED)

Certificado de universidad, escuela o asociación profesional en:

Título universitario de 2 años, AA/AS/AAS u otro en:

Título universitario de 4 años, BA/BS u otro en:

Maestría, MA/MS/MED u otro en:

Doctorado, PhD, EdD, u otro en:

Otro (favor de listar el título y campo de estudio):

SOLICITUD DE PASOS DEL REGISTRO DE OREGON

SOLICITUD DE PASOS pg. 2 de 2

Centro de Desarrollo Profesional en el Campo de Cuidado y Educación Infantil de Oregon • 877-725-8535 OCCD-Portland State University • PO Box 751 • Portland, OR 97207-0751 • pdx.edu/occd Revisado enero 2018

Sección 4: Díganos sobre su lugar de trabajo

A continuación, marque lo que describa mejor el establecimiento para el que trabaja o es voluntario: Recursos y referencias para cuidado infantil Programa después de la escuela EI/ECSE Head Start y/o OPK Salud o salud mental Healthy Start Patrocinador de ODE/CACFP

Centro de cuidado infantil/preescuela Padre o madre (p. ej., empleada como niñera) Guardería de alivio Distrito escolar Proveedor de cuidado infantil familiar (trabajador independiente) Oficina de Cuidado Infantil del Estado de Oregon Otro (favor de listar):

Centros Certificados de Cuidado Infantil Familiar (CC) Hogares Certificados de Cuidado Infantil Familiar (CF) Hogares Registrados de Cuidado Infantil Familiar (RF) Exento de licencia

Nombre del establecimiento (liste el nombre del negocio. Si se trata de cuidado infantil familiar, listar el nombre del proveedor) No. de Licencia del lugar

Dirección física del establecimiento (calle, no. de apartamento, ciudad, estado, C.P.) No. de tel. del establecimiento

Dirección postal (si es diferente a la dirección física) Condado

Sección 5: (Opcional) Muestre su compromiso a la conducta ética (listado en su certificado de pasos)

Al marcar un código de conducta ética y firmar esta solicitud, usted está mostrando su compromiso de practicar la ética profesional dentro el campo del cuidado y educación infantil comprometiéndose a un código de conducta ética. Puede usar el Código de Conducta Ética de la Asociación Nacional para la Educación de Niños Pequeños (National Association for the Education of Young Children: NAEYC) o cualquier otro código de conducta ética que se relacione a su papel en el campo de cuidado y educación infantil.

Código de Conducta Ética de NAEYC (encontrado en www.naeyc.org)

Otro código de conducta ética:

Declaración de Experiencia Reflexiva

Si está presentando una solicitud para un Paso 7.5 al 10 usando cualquier capacitación basada en la comunidad, complete una Declaración de Experiencia Reflexiva siguiendo estas instrucciones.

En un papel separado, en 500 palabras o más escriba acerca de una capacitación basada en la comunidad y como fue capaz de poner en práctica lo que aprendió con los niños y sus familias.

Sección 6: Leer y firmar

Usted ha revisado la información brindada en esta solicitud y da fe que es verdadera y correcta a su leal saber. Usted acuerda notificar al OCCD sobre cualquier actualización o cambio a su información cuando tomen lugar (p. ej., cambio de domicilio, nombre, etc.).

Usted entiende que las solicitudes incompletas serán devueltas.

El Registro de Oregon es un sistema que administrará sus registros de capacitación y educación para requisitos de licenciamiento y desarrollo profesional personal. Los representantes del Registro de Oregon tomarán las precauciones necesarias para garantizar que sólo el personal autorizado podrá tener acceso a información confidencial. No se divulgará información confidencial para ningún propósito que no sea el aquí descrito y según lo autorizado por la ley. Por medio de su firma, usted da su consentimiento para la divulgación de su información de contacto personal e información de capacitación y educación a personal autorizado con la Oficina de Cuidado Infantil, el Centro para Desarrollo Profesional de Oregon, el Departamento de Servicios Humanos y/o la Coordinación Central de Recursos y Referencias para Cuidado Infantil en el Instituto de Investigación, así como programas locales de recursos y referencias para cuidado infantil.

Firma del Solicitante Nombre Escrito del Solicitante Fecha de firmado

ATENCIÓN

Solo se requiere para Pasos 7.5-10 usando capacitación basada en la comunidad

Debe ser de 500 palabras o mas Contacte al OCCD para opciones alternativas si usted cree que

escribir es un obstáculo

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NExperiencia LaboralComplete esta sección detalladamente (no se aceptan currículos vitae en lugar de la tabla siguiente). Haga copias adicionales de la tabla si las necesita. Complete todas las casillas--la experiencia laboral listada sin fechas completas no se contará para sus años de experiencia totales. Lista cada puesto por separado--puestos múltiples con un empleador o un puesto con empleadores múltiples cuentan como puestos separados. Incluya el trabajo voluntario, prácticas profesionales y pasantías si fueron de 600 horas como mínimo por año calendario. Evite incluir experiencia que no está relacionada al campo de cuidado y educación infantil (sección 4 de la Solicitud de Pasos. Evite incluir experiencia que no puede verificarse.Apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Teléfono Correo electrónico

Experiencia laboral anterior en el campo Ciudad, estado Puesto (vea el Número del Código de Puestos abajo)

Nombre del supervisor

Promedio de horas (a la semana)

Fechas de la experiencia (mm/dd/aaaa)

Empleador:

Teléfono:

Dirección:

Inicio:

Fin:

Empleador:

Teléfono:

Dirección:

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Empleador:

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Dirección:

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Dirección:

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Empleador:

Teléfono:

Dirección:

Inicio:

Fin:

Números del Código de Puestos1. Apoyo administrativo 6. Asesor 11. Coordinador de educación 16. Niñera 21. Auxiliar de maestro2. Auxiliar 1 7. Cocinero (programa licenciado por el OCC) 12. Maestro principal 17. Operador 22. Voluntario3. Auxiliar 2 8. Director 13. Trabajador de salud/salud mental 18. Proveedor 23. Otro (favor de listar)4. Asistente 1 9. Chofer (programa licenciado por el OCC) 14. Gerente 19. Proveedor suplente5. Asistente 2 10. Director ejecutivo 15. Coordinador de sitios multiples 20. Maestro

RECOMPENSA EDUCATIVA pg. 1 de 3

Oregon Center for Career Development in Childhood Care and Education • 1-877-725-8535 OCCD-Portland State University • PO Box 751 • Portland OR 97207-0751 • pdx.edu/occd Revisado noviembre 2017

RECOMPENSA EDUCATIVA

Formulario de Suplemento de Elegibilidad para la Recompensa Educativa

Este formulario no es requerido para un Paso del Registro de Oregon pero es requerido para una recompensa educativa. Puede calificar si trabaja en un establecimiento licenciado por la Oficina de Cuidado Infantil (OCC) o un establecimiento activo con el Departamento de Servicios Humanos (DHS) por al menos 20 horas a la semana (Opción 1 ó 2 a continuación), y trabaja con niños menores de 13 años de edad o supervisa personal en dicha capacidad.

Si cumple con estos requisitos, puede recibir la siguiente recompensa educativa para el hito que logre:

Hito 1: $100 en el Paso 3 al Paso 6 del Registro de Oregon Hito 2: $150 en el Paso 7 al Paso 8.5 del Registro de Oregon Hito 3: $200 en el Paso 9 o más del Registro de Oregon

Solamente puede ser elegible para una beca por hito en el año fiscal (1 de julio–30 de junio). Cuando el OCCD reciba sus formularios completados y usted cumpla los requisitos para la recompensa educativa, según lo permitan los fondos, recibirá una carta de confirmación con su certificado de Pasos del Registro de Oregon. Seguido por un pago de PSU.

Sección de elegibilidad para la recompensa educativa– favor de completar para la recompensa educativa

1. Usted, _____________________________________ (nombre en letra imprenta), entiende que esta beca se puede considerar como ingresossujetos a impuestos y que si es un estudiante de Portland State University, puede afectar su asistencia económica. También entiende que esteformulario debe ser presentado junto a una Solicitud del Registro de Oregon.

2. ¿En la actualidad es estudiante de Portland State University? Sí No

3. Elija una opción de elegibilidad:

Opción 1: Personal de un hogar de cuidado infantil familiar licenciado de OCC o cuidado infantil familiar activo con el DHS

# RF de inscripción de OCC: ________________________________

o

# de proveedor de OR DHS: ____________________________

Opción 2: Personal de un centro certificado o un centro de cuidado infantil familiar certificado de OCC o un centro activo con el DHS (debe

pedir a un supervisor que complete la declaración del supervisor siguiente; si su supervisor no está disponible, comuníquese con el OCCD)

completar lo siguiente.

4. Todo completo

Nombre del supervisor: _______________________________ # de OCC o DHS: _____________________________________________

Nombre del establecimiento: _________________________________ Dirección: _____________________________________________

Declaración del supervisor: “Doy fe que el solicitante es un empleado del establecimiento antes nombrado y que el solicitante

trabaja 20 o más horas a la semana con niños menores de 13 años o supervisa a personal que trabaja con niños menores

de 13 años.” Firma del supervisor (requerida): ___________________________________________________

¿Cómo tiene planeado gastar esta recompensa educativa? En mi programa de cuidado infantil En mi persona o mi familia En mi capacitación o educación Otro: (favor de especificar).

Formulario W-9 Sustituto y ACH (página tres) Requerido para todas las recompensas educativas De acuerdo al Código del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service: IRS), se requiere información del formulario W-9 para que usted pueda recibir un pago, asimismo de acuerdo a la Regla Administrativa de Oregon, se requiere de un depósito directo (ACH), a menos que opte no participar. El Formulario Suplente W-9 y el Formulario de Inscripción ACH están combinados en una página para su conveniencia (ver la página siguiente). Envíe el Formulario W-9 Sustituto con sus materiales de solicitud directamente al OCCD. ¿Tiene preguntas sobre impuestos para llenar el formulario W-9 sustituto? Llame a la Línea de Ayuda sobre Impuestos del IRS al 800-829-1040 o visite irs.gov.

elegir uno

Beneficiarios Exentos de la Retención AdicionalIncluso si el beneficiario no presenta un TIN en la manera exigida, generalmente no está obligados a retener los pagos adicinales que hace si el beneficiario es:

1. Una organización exenta de impuestos conforme a la sección 501(a), todo arreglo de ahorros para la jubilación (IRA, por sus siglas en inglés) o cuenta de custodia conforme a la sección 403(b)(7) si la cuenta satisface los requisitos de la sección 401(f)(2);

2. Los Estados Unidos o cualesquiera de sus agencias o dependencias (instrumentalidades);3. Un estado, el Distrito de Columbia, un estado libre asociado con los EE.UU., territorio (posesión) estadounidense o cualesquiera de sus subdivisiones políticas, agencias o

dependencias (instrumentalidades);4. Un gobierno extranjero o cualesquiera de sus subdivisiones políticas, agencias o dependencias (instrumentalidades);5. Una sociedad anónima;6. Un comerciante de valores o materias primas al que se le requiere registrarse en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, un estado libre asociado con los EE.UU. o

territorio (posesión) estadounidense;7. Un comerciante de contratos de futuros sobre mercancías u opciones registrado en la Commodity Futures Trading Commission (Comisión de Comercio en Futuros Sobre

Mercancías);8. Un fideicomiso de inversiones en bienes inmuebles;9. Una entidad registrada en todo momento del año tributario conforme a la Investment Company Act of 1940 (Ley sobre Compañías de Inversiones de 1940);10. Un fondo fiduciario común administrado por un banco conforme a la sección 584(a);11. Una institución financiera;12. Un intermediario conocido en el campo de inversiones como un nominatario o custodio; o13. Un fideicomiso exento de impuestos conforme a la sección 664 o como se describe en la sección 4947.

Código de Beneficiario para Exentos de FACTAEn general, personas (incluidos a los propietarios únicos) no son exentos de retención de copia de seguridad. Las corporaciones están exentas de retención para ciertos pagos, tales como intereses y dividendos. Las corporaciones no son exentas de retención de pagos adicionales hechos en arreglo de pago con tarjeta o con las transacciones de red tercer.

Aviso. Si usted es exento de retención, usted todavía debe completar esta forma para evitar errores con su retención de pago adicional.

Los siguientes códigos identifican los beneficiarios que son exentos de reporte bajo de FATCA. Estos códigos también se aplican a las personas que van ha someter este formulario para cuentas mantenidas fuera de los Estados Unidos por ciertas instituciones financieras extranjeras. Por lo tanto, si sólo va ha someter este formulario para una cuenta que mantenga en los Estados Unidos, puede dejar este campo en blanco. Consultar con la persona que solicita este formulario si no está seguro si la institución financiera está sujeta a estos requisitos.A—Una organización exenta de impuesto conforme a la sección 501(a) o cualquier IRA como se define en la sección 7701(a)(37);B—Los Estados Unidos o cualquiera de sus agencias o dependencias (instrumentalidades);C—Un estado, el Distrito de Columbia, un estado libre asociado con los EE.UU., territorio (posesión) estadounidense o cualquiera de sus subdivisiones políticas, agencias

o dependencias (instrumentalidades);D—Una sociedad anónima, cuyas acciones son regularmente negociadas en una o más bolsas de valores establecidas, como se describe en la sección 1.1472-1(c)(1)(i) del Reglamento;E—Una sociedad anónima que es miembro del mismo grupo afiliado expandido tal como una sociedad anónima esta descrita en la sección 1.1472-1(c)(1)(i) del Reglamento;F—Un comerciante de valores, materias primas o instrumentos financieros derivados (incluyendo contratos principales nominales, de futuros, contratos a término (forwards) y opciones) que está registrado como tal conforme a las leyes de los Estados Unidos o cualquiera de sus estados;G—Un fideicomiso de inversiones en bienes inmuebles;H—Una compañía de inversiones regulada como se define en la sección 851 o una entidad registrada en todo momento durante el año tributario conforme a la Investment Company Act of 1940 (Ley Sobre Compañías de Inversiones de 1940);I—Un fondo fiduciario común como se define en la sección 584(a);J—Un banco como se define en la sección 581;K—Un corredor de bolsa;L—Un fideicomiso exento de impuesto conforme a la sección 664 o como se describe en la sección 4947; oM—Un fideicomiso exento de impuesto conforme a un plan de la sección 403(b) o un plan de la sección 457(g).

Individuos Extranjeros o Entidades Ahora la Universidad de Portland State requiere un formulario W-8 para todos los individuos extranjeros o entidades independientemente del tipo de pago. Hay cinco tipos diferentes del formulario W-8. Personas o entidad extranjeras tendrán que determinar cuál tipo de formulario se aplica a ellos; también tendrán que llenar el formulario correspondiente; y tendrán que enviar el formulario al departamento que solicita este formulario.

Una descripción breve de cada formulario se enumera a continuación junto con los enlaces de varios formularios W-8 y sus instrucciones. Por favor referirse a las formas de instrucción para obtener detalles específicos sobre cada formulario W-8.

W-8BEN: Utilizado sólo por las personas para reclamar el estado de extranjero o beneficios del tratado. También es utilizado por personas para reclamar beneficios de tratado/ganancias pasivo.

Un número de identificación estadounidense es requerido para exención de retención de impuestos. Todos los campos de la línea 10 deben ser completado para reclamar la exención en el pago de regalías.

W-8BEN-E: Utilizado por las entidades (no individuales) para documentar estado extranjero, o estado de capitulo cuatro, o para reclamar beneficios de trato.

W-8ECI: Utilizado por el pagador o beneficial propietario para indicar que todas las ganancias enumeradas en el formulario son en afiliación con la conducta del trato o negocios dentro de los Estados Unidos.

El tipo de ganancias debe ser identificado en línea 9 de la forma para calificar para exención. Si no es enumerada, nosotros somos debemos obtener otro tipo de forma W8 de parte de la entidad. Un número de identificación estadounidense es requerido para exención de retención de impuestos.

W-8EXP: Utilizado por las siguientes entidades para reclamar exención de retención de impuestos – gobiernos extranjeros, organizaciones extranjeras exentas de impuestos, fundaciones extranjeras privadas, un gobierno poseído por los Estados Unidos, o el banco central extranjero de emisión.

La entidad debe reclamar exención dentro del código IRS 115(2), 501 (c), 892, 895 o 1443(b). De lo contrario deben meter una forma W-8BEN-E o

W-8IMY: Utilizado por un intermediario, una sociedad extranjera retención, un fideicomiso extranjero retención o flujo a través de la entidad.Copias de los certificados de retención, documentación de evidencia, y también la declaración de retención deben ser adjunto al formulario W-8IMY. Otra vez, el tipo de entidad determinara cual formulario debe ser completado.

http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf (Formulario W-8BEN)(Instrucciones del Formulario W-8BEN)

Aviso: La mayoridad de persones completaran el formulario W-8BEN.http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/iw8ben.pdf

http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8bene.pdf http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/iw8bene.pdf

(Formulario W-8BEN-E)(Instrucciones del Formulario W-8BEN-E)

http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8eci.pdf http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/iw8eci.pdf

(Formulario W-8ECI)(Instrucciones del Formulario W-8ECI)

http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8exp.pdf http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/iw8exp.pdf

(Formulario W-8EXP)(Instrucciones del Formulario W-8EXP)

http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8imy.pdf http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/iw8imy.pdf

(Formulario W-8IMY)(Instrucciones del Formulario W-8IMY)

Otra vez, el tipo de entidad determinara cual formulario debe ser completado.

RECOMPENSA EDUCATIVA pg. 2 de 3

Portland State University – FORMULARIO W-9 SUSTITUTO Y FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (DEPÓSITO AUTOMÁTICO GO GREEN) DE ACHLos proveedores que proporcionen productos y/o servicios a la PSU deben completar la sección sustituta del W-9 y la sección de inscripción de ACH antes de recibir pagos.

W-9 SUSTITUTODebemos contar con un Número de Identificación Tributaria Federal (FEIN) o Número de Seguro Social (SSN) en nuestros registros para todos los PROVEEDORES que reciben

pagos de nosotros. No se puede sustituir este formulario con un Formulario W-9 del IRS. Para instrucciones sobre el W-9, ingresar a http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/iw9sp.pdf

NOMBRE (como aparece en su declaración de impuesto federal)

NOMBRE COMERCIAL (si difiere del mencionado)

ENVIAR AL DOMICILIO (número, calle, n° de apt. u oficina)

(ciudad, estado y código postal)

N° DE ID. TRIBUTARIA FEDERAL (FEIN): O Nº DE SEGURO SOCIAL

Marca todos los cuadros que se aplican a usted o a su entidad:Ciudadano de EE.UU.Residente extranjero de EE.UU. - ver página anteriorExtranjera - Complete el formulario W8- ver página anteriorEntidad sin fines de lucro Estado Federal Otro

Individuo AsociaciónCorporaciónFecha de constitución: Corporación de responsabilidad limitada- Corporación Corporación de responsabilidad limitada- Asociación Corporación de responsabilidad limitada- Individual

Propiedad femenina- Certificada por el estado Propiedad femenina- Autodeclarada Propiedad de minoría- Certificada por el estado Propiedad de minoría- AutodeclaradaPequeña empresa emergente-Certificada por el estado Pequeña empresa emergente- autodeclarada Empresa desventaja – certificado del estadoEmpresa desventaja – auto reportadoEmpresa de veteranos discapacidados– autodeclarada

(ver al dorso del formulario)Exención:

Exención de código de beneficiario (si existe)

Exención de código de informes de FATCA (si existe) (ver al dorso del formulario))

Bajo pena de perjurio, certifico que:1. El número indicado en este formulario es mi número de identificación tributaria correcto (o estoy esperando que emitan mi número), y2. No soy sujeto a retención adicional de impuestos porque: (a) Estoy exento de retención adicional de impuestos, o (b) el Servicio de Impuestos Internos (IRS) no me notificó que soy sujeto a retención de impuestos adicional en resultado de no haber informado todos los intereses o dividendos, o (c) el IRS me notificó que ya no soy sujeto a retención adicional de impuestos, y3. Soy un ciudadano de EE.UU. u otra persona de EE.UU. (según se define en las instrucciones del W-9 del IRS)Instrucciones de certificación: Debe tachar el punto 2 anterior si fue notificado por el IRS que actualmente se encuentra sujeto a retención adicional de impuestos por no haber informado todos los intereses y dividendos en su declaración de impuestos. Para transacciones de bienes raíces, el punto 2 no corresponde. Para intereses hipotecarios pagados, adquisición o abandono de propiedad asegurada, cancelación de deuda, contribuciones a un plan de jubilación individual (IRA), y en general, pagos que no sean intereses y dividendos, usted no debe firmar la Certificación, pero debe proporcionar su número correcto de identificación tributaria.4. Los códigos FATCA entrados en esta forma (si existe) lo que indica que estoy exento de reporte FATCA es correcto. FIRME AQUÍ:

FIRMA DEL INDIVIDUO O AUTORIDAD DE LA COMPAÑÍA Y TÍTULO FECHA

INSCRIPCIÓN GO GREEN DE ACH - FIRME Y APOYE LA SUSTENTABILIDAD MEDIOAMBIENTAL

INSTITUCIÓN FINANCIERA: Cheques Ahorros TIPO DE CUENTA (Elija una)

N° DE CUENTA DE DEPÓSITOS N° DE RUTA ABA DEL BANCO

ELECTRÓNICO REQUERIDA (Aviso de pago)

TÍTULO DE CUENTA DEL DEPOSITANTE

MARQUE UNADE ESTASOPCIONES:

La cantidad total del depósito de ACH NO se deposita en una institución financiera fuera de los EE.UU. (Si marca esta casilla, firme el formulario y devuélvalo a la PSU al domicilio indicado abajo.)

La cantidad total del depósito de ACH SE deposita finalmente en una institución financiera fuera de los EE.UU. (Si marca esta casilla, complete la siguiente Información adicional, firme el formulario y devuélvalo a la PSU al domicilio indicado abajo.)

INFORMACIÓN ADICIONAL:Persona/Entidad destinataria del depósito N° de ID del banco destinatario

Razón del pago/Información del envío

Domicilio del destinatario (número, calle, n° de oficina)

Ciudad, Estado y Código postal

Por la presente autorizamos a la Universidad Estatal de Portland en un esfuerzo por promover el propósito de la Universidad de la sustentabilidad medioambiental, a iniciar SOLAMENTE ASIENTOS DE CRÉDITO para nuestra institución financiera. Reconocemos que la iniciación de transacciones de ACH a nuestra cuenta debe cumplir con las disposiciones legales de los EE.UU. y que dicha información permanecerá en plena vigencia y efecto hasta que la Universidad Estatal de Portland haya recibido notificación por escrito de nuestra parte sobre la terminación en tiempo y forma de manera que permita a la Universidad Estatal de Portland y a la Institución Financiera la oportunidad razonable para actuar al respecto.

Debe adjuntarse un cheque anulado para esta cuenta de banco. Por favor no envie formularios de depósito.

FIRMA: ____________________________________________________________ TÍTULO DEL REPRESENTANTE

FECHA: TELÉFONO:

Yo, Nosotros decidimos no participar de Depósito Directo de ACH de la Universidad Estatal de Portland a nuestra Institución Financiera. Yo, nosotros entendemos que a menos que seamos un empleado o estudiante actual de la PSU, estaremos sujetos a las disposiciones de las Norma Administrativa de Oregon (OAR) 577-072-0030 efectiva al 1 de enero de 2010 y no podremos incurrir en cargos adicionales para el procesamiento de cheques.

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