SENADO DE PUERTO RICO P. del S. 1403hospitalespr.org/ley_pdf/pdels1403/pdels1403.pdf · 2018. 5....
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TEXTO APROBADO EN VOTACION FINAL POR EL SENADO (24 DE JUNIO DE 2010) GOBIERNO DE PUERTO RICO 16 ta. Asamblea 3 ra. Sesión Legislativa Ordinaria SENADO DE PUERTO RICO P. del S. 1403 8 de febrero de 2010 Presentado por la señora Nolasco Santiago; y el señor Rivera Schatz Suscrito por las señoras Padilla Alvelo, Soto Villanueva; y el señor Martínez Santiago Referido a la Comisión Especial sobre Reforma Gubernamental; y a la de Hacienda LEY Para enmendar los Artículos II, III, IV, V, VI, VII, VIII y añadir un nuevo Artículo IX a la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre del 1993, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico” (ASES), según enmendada, a los fines de que ASES administre el “Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico”, con el fin de proveer acceso a servicios de salud física y mental a ciudadanos residentes en Puerto Rico; para enmendar la composición de su Junta de Directores; enmendar los criterios para la designación del Director Ejecutivo, sus deberes y delimitar el ámbito de su autoridad; autorizar la creación de un plan de prima subsidiada, manejo de reclamaciones y pago de primas; autorizar a negociar cubiertas propias; establecer cubiertas obligatorias, criterios de elegibilidad, un sistema de tarifación manual de cubiertas, y establecer tarifas y primas de seguros; crear una división para dirimir controversias con proveedores, participantes y asegurados; asignar fondos; obligar el nombramiento de un Comité de Utilización Concurrente de Ceñimiento a Controles de Utilización de Protocolos; definir fraude y abuso de los recursos del pueblo de Puerto Rico e imponer multas y penalidades; establecer disposiciones transitorias; y para otros fines. EXPOSICION DE MOTIVOS Hemos observado una tendencia alcista en el número de beneficiarios de la Reforma de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Durante esos meses se reflejó un aumento de 60,724 nuevos participantes al programa de la Reforma sin que ASES hubiese tomado previsiones actuariales para este nuevo escenario. Esta acción nos representó un menoscabo promedio mensual de $6,531,473 millones. El costo promedio de la prima mensual que actualmente paga el Gobierno de Puerto Rico a las aseguradoras privadas es de $107.56 por participante, y según información
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TEXTO APROBADO EN VOTACION FINAL POR EL SENADO
(24 DE JUNIO DE 2010)
GOBIERNO DE PUERTO RICO
16 ta.
Asamblea 3 ra.
Sesión
Legislativa Ordinaria
SENADO DE PUERTO RICO
P. del S. 1403 8 de febrero de 2010
Presentado por la señora Nolasco Santiago; y el señor Rivera Schatz
Suscrito por las señoras Padilla Alvelo, Soto Villanueva; y el señor Martínez Santiago
Referido a la Comisión Especial sobre Reforma Gubernamental; y a la de Hacienda
LEY
Para enmendar los Artículos II, III, IV, V, VI, VII, VIII y añadir un nuevo Artículo IX a la Ley
Núm. 72 de 7 de septiembre del 1993, conocida como “Ley de la Administración de
Seguros de Salud de Puerto Rico” (ASES), según enmendada, a los fines de que ASES
administre el “Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico”, con el fin de proveer acceso a
servicios de salud física y mental a ciudadanos residentes en Puerto Rico; para enmendar
la composición de su Junta de Directores; enmendar los criterios para la designación del
Director Ejecutivo, sus deberes y delimitar el ámbito de su autoridad; autorizar la
creación de un plan de prima subsidiada, manejo de reclamaciones y pago de primas;
autorizar a negociar cubiertas propias; establecer cubiertas obligatorias, criterios de
elegibilidad, un sistema de tarifación manual de cubiertas, y establecer tarifas y primas
de seguros; crear una división para dirimir controversias con proveedores, participantes y
asegurados; asignar fondos; obligar el nombramiento de un Comité de Utilización
Concurrente de Ceñimiento a Controles de Utilización de Protocolos; definir fraude y
abuso de los recursos del pueblo de Puerto Rico e imponer multas y penalidades;
establecer disposiciones transitorias; y para otros fines.
EXPOSICION DE MOTIVOS
Hemos observado una tendencia alcista en el número de beneficiarios de la Reforma de Salud
del Gobierno de Puerto Rico. Durante esos meses se reflejó un aumento de 60,724 nuevos
participantes al programa de la Reforma sin que ASES hubiese tomado previsiones actuariales
para este nuevo escenario. Esta acción nos representó un menoscabo promedio mensual de
$6,531,473 millones. El costo promedio de la prima mensual que actualmente paga el Gobierno
de Puerto Rico a las aseguradoras privadas es de $107.56 por participante, y según información
2
que ha trascendido en los medios de comunicación, este costo promedio experimentará un
aumento en el futuro cercano, si se mantienen las mismas condiciones de negocio.
Con la aprobación de esta medida, se enmienda la Ley de la Administración de Seguros de
Salud de Puerto Rico, en adelante (ASES), Ley Núm. 72 de 7 de septiembre del 1993, según
enmendada, con el fin de que se provea acceso a servicios de salud física y mental a los
residentes de Puerto Rico. ASES administrará, como asegurador del Gobierno de Puerto Rico,
un plan de salud propio, costo efectivo para el cuidado médico y preventivo de todos los
beneficiarios del hasta el presente definido como “Programa de Reforma de Salud”. También
podrá ofrecer, un Plan de Salud a precios accesibles a los residentes no beneficiarios de la
Reforma que no pueden adquirir un plan privado. El Plan permitirá a sus beneficiarios y a sus
suscriptores tener acceso a servicios médicos de calidad y de libre selección, con el fin de
promover la salud en todas sus facetas, tanto preventivas como curativas.
Es una responsabilidad gubernamental no delegable, la creación, administración, establecer
política pública, crear accesos, proveer servicios, dar atención al ciudadano, capitalización y
constante auto evaluación como ente regulador y administrador de la salud del pueblo. La salud
es fundamental, por eso la búsqueda del bienestar físico, mental y social de cada residente de
Puerto Rico, requiere de un esfuerzo real del Estado. Dicho esfuerzo se debe realizar para
reglamentar, dirigir y organizar la prestación de servicios médicos integrados y para crear
políticas dirigidas a preservar el derecho de acceso a los servicios de salud. Además, el Gobierno
de Puerto Rico debe instaurar una política pública de fiscalización de los servicios a ser provistos
y una promoción efectiva dirigida a la salud preventiva e inclusiva de todos los sectores de la
población.
El objetivo es garantizar el acceso a los servicios médicos de forma igual, justa, de libre
selección y con controles de calidad en todos los servicios de salud, a través de un sistema de
excelencia para todos sus participantes. Cada participante deberá tener acceso a servicios de
salud con la más amplia gama de prestaciones médico-hospitalarias donde se promueva la buena
salud mediante la prevención de enfermedades, tratamientos curativos, recurrentes, programas
de rehabilitación, y técnicas de detección temprana.
En los pasados quince (15) años, Puerto Rico tuvo una transformación en la forma de
responder a su obligación de proveer los servicios de salud. Para los participantes de la Reforma
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de Salud, los cambios significaron una mejoría en la calidad e igualdad de acceso a estos
servicios y los libraron de estigmas sociales. A partir de ese momento, al igual que los
beneficiarios de aseguradoras privadas, se reservaron el derecho de buscar y seleccionar el
proveedor, que a su entender, le ofrecería los mejores servicios de salud médico-hospitalarios.
La Reforma se concibió como una de gran justicia social porque estuvo dirigida a beneficiar
a los menos aventajados, social y económicamente. La intención legislativa fue proveer igualdad
de acceso a los servicios médicos a aquellos ciudadanos que no contaban con recursos
económicos, como aquellos que tenían planes médicos privados. Bajo el sistema anterior a la
Reforma de Salud, los médico-indigentes sólo tenían acceso a los hospitales y centros de salud
públicos, no tenían la oportunidad de asistir a médicos, clínicas, ni hospitales privados, en cuanto
a salud se refiere. En Puerto Rico prevalecía un estado indigno de segregación por clase social.
La implantación de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre del 1993, tomó seis (6) años.
Comenzó en 1994 en la Región de Fajardo y concluyó en el 2000 con la integración de la
Región de San Juan. Así se logró la consolidación del sistema de acceso igualitario a los
servicios de salud al médico-indigente en los setenta y ocho (78) municipios.
Para el mes de julio de 2000, se documentó que como resultado de la integración de todos los
componentes de la Reforma de Salud se redujeron los no asegurados a menos de un 1%. Ese
pequeño grupo estaba compuesto por indocumentados, deambulantes o no interesados. Puerto
Rico había logrado una cubierta de seguro para “virtualmente” el 100% de su población. Se
contempló que este pequeño grupo que quedaba al descubierto se atendería de forma especial,
de manera tal que su inacción o imposibilidad de obtener un seguro de salud, por razón de sus
problemas particulares, se sobrellevaría a través de mecanismos supletorios, tales como la
utilización de la forma MA-10. Así también, se viabilizaría una cubierta de seguros, financiada
por el Gobierno, para aquellos necesitados por vía de excepción.
Durante los años 2000 al 2009 se observó que los costos de los servicios de salud han
aumentado en un 116%, representando una carga económica mayor al Gobierno de Puerto Rico.
Ante la realidad de que, distinto al 2000, actualmente hay un gran sector de nuestra población
que no está cubierto por un seguro de salud, esto hace necesario reenfocar el modelo de servicios
de salud existente para volver a proveer acceso a los servicios al mayor número de constituyentes
posible.
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Con las enmiendas propuestas en este proyecto, se implantará un programa que podrá
eventualmente convertirse en un sistema más autónomo y costo efectivo para garantizar su
estabilidad y permanencia. Además de ser un modelo económicamente viable, permitirá proveer
nuevas y mejores prestaciones de servicios médicos a los participantes. Esta Ley otorga a ASES
el poder de negociar, contratar y fiscalizar todas las instituciones médico-hospitalarias, farmacias
y médicos participantes autorizados a proveer servicios relacionados al programa de salud del
Gobierno de Puerto Rico.
Esta legislación creará un sistema integrado de libre selección similar a los que gozan al
presente las pólizas de sectores privados. Elimina la responsabilidad directa de ASES con las
formas MA-10. Las aseguradoras contratadas por ASES al presente no han asumido
responsabilidad por los gastos asociados a estas formas, lo que ha generado condiciones
deficitarias a ASES en los pasados años fiscales por concepto de responsabilidades no
contratadas con proveedores de servicios médico-hospitalarios. Esto, a su vez, ha provocado la
acumulación significativa de balances de deuda no presupuestados. Dichos balances representan
una carga de gran impacto económico para el Gobierno de Puerto Rico, a la vez que provoca un
déficit operacional recurrente en ASES.
Hoy día un alto número de ciudadanos no cuenta con los recursos económicos suficientes
para poder acceder a una cubierta de servicios médicos privados, y a la vez quedan excluidos por
otras razones de los beneficios de la Ley 72 de 1993. Con la aprobación de esta Ley, se busca
erradicar el problema actual de acceso desigual a los servicios de salud que enfrentan dichos
ciudadanos. Se flexibilizarán los criterios de elegibilidad, permitiendo a través de prima
subsidiada, a más ciudadanos acceder a los servicios de salud. De esta forma se imparte justicia
para con el ciudadano que trabaja, produce y sirve a la sociedad, pero que por razón de sus
ingresos limitados, con los requisitos actuales no cualifica para el plan de salud del gobierno.
ASES implementará, además, programas innovadores y diseñará cubiertas médicas
conducentes a reducir los costos por participante para, en un corto plazo, reducir o controlar el
aumento en costos por servicios de salud. Esta nueva filosofía administrativa deberá garantizar la
prestación y acceso a servicios médicos en el futuro.
ASES administrará una cubierta amplia de seguro médico para todos los residentes
participantes del plan de salud del Gobierno de Puerto Rico, se establece que el financiamiento
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de los planes de seguro se hará a base de la definición de trece (13) grupos que recogen el
universo de posibles suscriptores al plan de reforma, planes privados y/o planes o programas
federales clasificados por edad, tipo y/o nivel de ingresos.
Los servicios de salud son más que un seguro, representan una intervención costo-efectiva de
prevención de enfermedades antes de que éstas se conviertan en condiciones crónicas. El mejor
interés del Gobierno de Puerto Rico debe ser establecer que toda persona goce de un seguro de
servicios de salud y que ello no constituya un privilegio, sino un derecho.
Aquellas personas que no cuentan con un seguro de salud corren el riesgo de no recibir
tratamiento preventivo y de padecer enfermedades que requieran de tratamientos médico-
hospitalarios costosos. Resulta lógico pensar que cuando se carece de un seguro médico y no se
cuenta con recursos económicos, no se reciben servicios preventivos, ni se realizan visitas con
regularidad a los médicos primarios; lo que estadísticamente se traduce en una mayor
dependencia y aumento significativo en la utilización de los servicios de sala de emergencia,
representando esto la posibilidad de hospitalizaciones por condiciones tratables y prevenibles.
Los servicios de salas de emergencia son altamente costosos.
El resultado directo de la nueva política pública que se establece en esta Ley será que un
100% de los residentes legales de Puerto Rico tengan cubierta médica. Se le proveerá acceso a
aquellos que deseen adquirir la cubierta de prima subsidiada a ser provista mediante el pago de
una prima de forma directa a ASES. Este nuevo modelo garantizará a la población asegurada la
continuidad de los servicios médicos de libre selección.
Esta Ley no es un seguro de salud universal. Nuestro sistema consta y debe nutrirse de dos
(2) opciones, el seguro público conforme definido y el seguro privado para aquellas empresas y
aquellos ciudadanos que deseen adquirir seguros en el mercado tradicional, con empresas
debidamente autorizadas por el Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
La libre competencia garantiza mejores servicios. Una vez estas enmiendas a la Ley entren
en vigor, los fondos públicos que actualmente van dirigidos a las aseguradoras privadas, de
forma fraccionada deberán ser redirigidos y administrados por ASES. Ello se deberá realizar con
una visión integral a través de la cual ASES tendrá que establecer sus tarifas de cuotas,
administrar los fondos de inversión, sus fondos operacionales y romper con las determinaciones
de interés comercial con las que actualmente se manejan las primas del Programa de la Reforma.
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De esta forma se decreta por esta Asamblea Legislativa la visión humana y el derecho de acceso
a los servicios de la salud.
Esta Ley ordena que se provean todos los servicios de salud de forma gratuita a aquellos
residentes que cualifiquen, basado en los “niveles de pobreza federal” determinados por el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health
and Human Services).
Todo empleado público que de forma voluntaria decida acogerse a la cubierta de prima
subsidiada, podrá solicitar que se acredite la aportación mensual, que para esos fines realiza el
Gobierno de Puerto Rico a todos los empleados públicos para la adquisición de cubierta de
seguro privado.
El Gobierno de Puerto Rico le otorgará una prima subsidiada o ayuda gubernamental para el
pago parcial o total de su contrato de seguro de salud a aquellos empleados de Gobierno que se
acojan al retiro por edad o a cualquier ventana o propuesta de retiro temprano, conforme a las
tablas actuariales por edad de retiro. Se instituye así, que aquellos empleados públicos retirados
por edad podrán recibir una aportación completa con las cuotas a ser provistas por el Secretario
de Hacienda de Puerto Rico.
La política de elegibilidad para participantes será a base de edad e ingresos. La división de
“Elegibilidad para Beneficios” de ASES será la responsable de manejar el proceso de
certificación y determinación de cualificación de los médico-indigentes.
El Gobierno de Puerto Rico tendrá en ASES un asegurador con una capitalización inicial
equivalente al monto de los fondos actualmente asignados en el presupuesto para el manejo de
“la Reforma de Salud”. En lo sucesivo, ASES deberá demostrar su capacidad administrativa
conducente a mantener los costos operacionales bajos y la prestación de servicios en una
condición fiscal saludable.
Por medio de esta Ley se propone una transformación real de nuestro sistema de salud,
logrando un sistema justo, integrado y accesible a residentes de Puerto Rico. La meta es lograr
que todos los puertorriqueños tengamos un plan médico efectivo y de calidad para obtener los
mejores servicios de salud. Con esta Ley podremos viabilizar que aquellos que no se benefician
de algún seguro médico a través de aportaciones personales, patronales o gubernamentales
7
puedan tener un seguro de salud, a ser provisto por ASES, conforme a su realidad económica y
presupuestaria.
La salud es un asunto de alto interés público, por eso es un deber apremiante del Gobierno de
Puerto Rico desarrollar y fortalecer ASES, ampliando y redefiniendo su rol en la administración
de los procesos de salud. Con la aprobación de este Proyecto, ASES podrá adquirir
infraestructura propia, implantar nueva tecnología y reclutar personal debidamente entrenado y
certificado en el área de seguros de salud, con el fin de implantar un plan de salud
financieramente viable y funcionalmente efectivo, con el fin de que el pueblo puertorriqueño en
general pueda recibir los mejores servicios de salud.
La aprobación de estas enmiendas a la Ley, que creó a ASES, es un paso hacia el
mejoramiento en la calidad de vida de todas y todos los ciudadanos que vivimos en la Isla,
indistintamente de condición social, económica o de cualquier otra consideración.
DECRETASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Artículo 1. - Se enmienda el Artículo II de la Ley Núm. 72 del 7 de septiembre de 1993, 1
según enmendada, para que lea como sigue: 2
“Artículo II. - Declaración de Propósitos y Política Pública 3
Sección 1. – Declaración de Propósitos y Política Pública. 4
Como parte de una reforma radical de los servicios de salud en Puerto Rico, se establece 5
la presente Ley para crear la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES). Se 6
trata de una corporación pública con plena capacidad para asegurar a todos los beneficiarios 7
del programa de seguros de salud del gobierno de Puerto Rico y desarrollar las funciones que 8
la ley le encomienda. 9
La Administración tendrá la responsabilidad indelegable e intransferible de implantar, 10
administrar y negociar, mediante contratos con entidades y personas naturales y jurídicas, 11
proveedoras de servicios de salud, según se define en esta Ley; un seguro de salud que le 12
brinde a los residentes de la Isla acceso a cuidados médico-hospitalarios de calidad, 13
8
independientemente de la condición económica, para aquellos beneficiarios que cualifiquen 1
conforme a las guías, según definidas en esta Ley, o mediante el pago de una prima o prima 2
subsidiada. 3
En términos generales, podemos afirmar que en Puerto Rico la calidad de los cuidados de 4
salud ha venido a depender preponderantemente de la capacidad económica de la persona 5
para cubrir con recursos propios el costo de los mismos. 6
La política pública que pauta esta Ley es la siguiente: ASES gestionará, negociará y 7
contratará con proveedores de servicios de salud, para brindar a sus beneficiarios, servicios 8
médico-hospitalarios de calidad. Además, se le proveerá acceso igualitario a todo ciudadano, 9
que así lo solicite, mediante el pago de una prima subsidiada a los servicios contratados por 10
ASES. 11
La Administración también deberá establecer mecanismos de control dirigidos a evitar un 12
alza injustificada en los costos de los servicios de salud y en las primas para sus asegurados. 13
ASES se constituye como el Asegurador–Administrador del programa de Seguro de Salud 14
del Gobierno de Puerto Rico, con el propósito de brindar servicios de salud a sus asegurados, 15
en cualquiera de sus modalidades, amparado en el derecho al acceso a los servicios de salud. 16
Se establece como Política Pública del Gobierno de Puerto Rico, promover que toda 17
persona residente legal de Puerto Rico tenga acceso a un seguro de salud con una cubierta 18
similar para todos sus participantes, con la finalidad principal de ofrecer acceso a servicios de 19
salud que le permita a las personas llevar una vida saludable. Dicha política posibilita y 20
facilita a los ciudadanos el hacer elecciones saludables, y mejorar el acceso a la medicina 21
preventiva, convirtiendo así los entornos sociales y físicos en potenciadores de la salud.” 22
9
Artículo 2. - Se enmienda la Sección 1 del Artículo III de la Ley Núm. 72 de 7 de 1
septiembre de 1993, según enmendada, para modificar, añadir y re-nominar definiciones, para 2
que lea como sigue: 3
“Artículo III - Definiciones 4
Sección 1. - Términos y frases 5
Para fines de esta Ley, los siguientes términos y frases tendrán el significado que se 6
expone a continuación: 7
(a) Administración. - Administración de Seguros de Salud de Puerto 8
Rico (ASES), una Corporación Pública, según las leyes del Gobierno de 9
Puerto Rico, con las funciones, derechos y obligaciones definidas en esta Ley. 10
(b) Alianzas de beneficiarios. - Grupos de beneficiarios representados por la 11
Administración en la negociación de las cubiertas de beneficios del Plan de 12
Salud que éstos necesiten. Componen estos grupos, beneficiarios del 13
Departamento de Salud u otros grupos que en el futuro puedan beneficiarse de 14
las actividades de la Administración. 15
(c) Aportación patronal. - Porción del costo de la prima que es pagada por el 16
patrono del beneficiario. 17
(d) Aportación personal. - Porción del costo de la prima que es pagada por el 18
beneficiario. 19
(e) Asegurado. - Persona cubierta por un plan de salud en cualquiera de las 20
modalidades autorizadas por esta Ley. 21
(f) Asegurador. - ASES, Corporación Pública que funge como el asegurador-22
administrador y único representante del Gobierno de Puerto Rico con 23
10
capacidad para suscribir y emitir contratos de servicios médico-hospitalarios 1
con cualquier proveedor de servicios de salud autorizado en Puerto Rico, 2
estableciendo planes de administración, mercadeo e implementación de 3
tecnología de avanzada para el desarrollo de esta cubierta de salud a sus 4
beneficiarios, al menor costo posible. 5
(g) Auditoría Fiscal Interna. - Procedimiento establecido por la Administración 6
para recopilar la información necesaria que corrobore que los servicios 7
prestados a los beneficiarios fueron provistos a base de criterios de necesidad y 8
facturados correctamente. 9
(h) Beneficiario de Medicare. - Aquella persona elegible al Programa Federal de 10
Medicare y que además cumple con los requisitos para ser beneficiario de 11
ASES. 12
(i) Coaseguro. - Participación porcentual que tiene el beneficiario de cada pérdida 13
o porción del costo de recibir un servicio (deducible). 14
(j) Comisionado. - Comisionado de Seguros de Puerto Rico. 15
(k) Comité de Utilización Concurrente de Ceñimiento a Controles de Utilización 16
de Protocolos. – Unidad compuesta por funcionarios de ASES designados con 17
el fin de auditar el ceñimiento de los proveedores contratados a los criterios de 18
evaluación y fiscalización del Sistema de Clasificación de Grupos de 19
Diagnósticos Relacionados (DRG, por sus siglas en inglés) vigente, según 20
desarrollado para el Programa Medicare que administra el sistema de salud 21
federal de los Estados Unidos de América. 22
11
(l) Condición Médica de Emergencia. – Condición médica que se manifiesta por 1
síntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, donde una 2
persona residente legal, prudente y razonable, que tenga un conocimiento 3
promedio de salud y medicina, pueda esperar que en la ausencia de acción 4
médica inmediata colocaría la salud de la persona en serio peligro, o resultaría 5
en una seria disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo o con 6
respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no 7
haya suficiente tiempo para transferirla a otras instalaciones antes del parto o 8
que transferirla representaría una amenaza a la salud de la mujer o de la 9
criatura por nacer. 10
(m) Condición Médica de Emergencia Psiquiátrica. - Significa el cuadro clínico 11
caracterizado por una alteración en el pensamiento, en la percepción de la 12
realidad, en los afectos o sentimientos, o en sus acciones o conducta que 13
necesita una intervención terapéutica inmediata, o de urgencia ante la 14
intensidad de los síntomas y signos, y por presentar riesgo inmediato de daño a 15
sí mismo, a otros o a la propiedad. 16
(n) Cubierta de Beneficios de Salud. - Todos los beneficios incluidos en un plan 17
de salud para los beneficiarios. 18
(o) Cubierta Obligatoria Comprensiva Ampliada. –Todos los beneficios que por 19
esta Ley son necesarios incluir en un plan de salud para los beneficiarios 20
mediante la paga de una prima subsidiada. 21
(p) Departamento. - Departamento de Salud del Gobierno de Puerto Rico. 22
12
(q) Director Ejecutivo. - Director Ejecutivo de la Administración de Seguros de 1
Salud de Puerto Rico. 2
(r) Empleado Elegible. - Persona que trabaja para un patrono público o privado 3
que por razón de edad o ingreso cualifica para obtener un seguro de cubierta 4
de prima subsidiada ampliada según definida por esta Ley. 5
(s) Entidad. - Cualquier organización con personalidad jurídica propia, organizada 6
o autorizada a hacer negocios de conformidad con las leyes de Puerto Rico. 7
(t) Facilidades de Salud. - Aquéllas definidas en la Ley 101 de 26 de julio de 8
1965, según enmendada. 9
(u) Grupo médico de apoyo. - Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o 10
asocie médicos de apoyo. 11
(v) Grupo médico primario. - Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie 12
médicos primarios. 13
(w) Grupo de proveedores primarios. - Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe 14
o asocie proveedores primarios. 15
(x) Junta de Directores. - Junta de Directores de la Administración de Seguros de 16
Salud de Puerto Rico. 17
(y) Ley. - “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”. 18
(z) Médico. - Profesional de la salud debidamente autorizado para profesar y 19
ejercer la medicina en la jurisdicción del Gobierno de Puerto Rico. 20
(aa) Médico de apoyo. - Profesional proveedor participante que provee servicios 21
complementarios y de apoyo a los médicos primarios. Para obtener beneficios 22
de éstos, el beneficiario deberá ser referido por el médico primario. Se 23
13
considerarán médicos de apoyo, los siguientes: cardiólogos, endocrinólogos, 1
neurólogos, psiquiatras, oftalmólogos, radiólogos nefrólogos, fisiatras, 2
ortopedas, cirujano general y demás médicos no comprendidos en la definición 3
de médico primario. 4
(bb) Médico primario. - Profesional proveedor participante que evalúa y da 5
tratamiento inicialmente a los beneficiarios. Es responsable de determinar los 6
servicios que precisa el beneficiario, proveer continuidad referir a los 7
beneficiarios a servicios especializados. Se consideran médicos primarios los 8
siguientes: médicos generalistas, médicos internistas, médicos de familia, 9
pediatras, psiquiatras, ginecólogos y obstetras. 10
(cc) Nivel de Pobreza Federal. - Ingresos mínimos establecidos por el 11
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. 12
Department of Health and Human Services) para tener derecho a programas 13
federales y estatales bajo el cual el Gobierno Federal considera a una persona 14
carente de subsistencia adecuada y que vive en pobreza. 15
(dd) Organizaciones de servicios de salud. – Médicos generalistas, internistas, 16
médicos de familia, pediatras, ginecólogos obstetras, optómetras, 17
oftalmólogos, radiólogos, podiatras, laboratorios clínicos, facilidades 18
radiológicas, profesionales de la salud, hospitales, farmacias y dentistas que 19
cumplan con los requerimientos de contratación establecidos por la 20
Administración para ofrecer servicios de salud a través del modelo de cuidado 21
coordinado. 22
14
(ee) Paciente No Asegurado. - Persona que carece de seguro de salud y/o posee 1
seguro médico contratado con otro asegurador comercial autorizado por el 2
Comisionado de Seguros de Puerto Rico, a suscribir pólizas de servicios de 3
salud. 4
(ff) Pago de Prima. - Remuneración que se le otorga a un asegurador por asumir 5
un riesgo mediante un contrato de seguro de salud. 6
(gg) Pago de Prima Subsidiada - ayuda gubernamental para el pago parcial o 7
completo de un contrato de seguro de salud. 8
(hh) Patrono. - Toda persona natural o jurídica que emplee uno o más personas. 9
(ii) Patrono No Asegurado. - Patrono que no provee seguro de salud a sus 10
empleados. 11
(jj) Pago per capita (capitación). – Estructura de pagos mediante la cual ASES 12
transfiere fondos al proveedor participante en pago de beneficios a ser 13
provistos bajo determinada cubierta de beneficios o servicios a ser prestados a 14
beneficiarios mediante pago fijo. 15
(kk) Pago por episodio (bundle payment). – Estructura de pagos a proveedores a 16
base de los costos esperados para el tratamiento de episodios clínicamente 17
definidos. Se pagará un tarifa predeterminada por el tratamiento en su 18
totalidad. 19
(ll) Pago por servicio (fee for service). – Estructura de pago a proveedores en la 20
cual ASES paga de forma independiente por cada uno de los tratamientos que 21
da el proveedor. 22
15
(mm) Plan de salud. - Cualquier contrato mediante el cual una persona se 1
compromete a proveer a un beneficiario o grupo de beneficiarios, 2
determinados servicios de cuidado de salud bien, sea directamente o a través 3
de un proveedor de servicios de salud; o a pagar la totalidad o una parte del 4
costo de tales servicios, en consideración al pago de una cantidad prefijada en 5
dicho contrato, que se considera devengada independientemente de si el 6
beneficiario utiliza o no los servicios de cuidado de salud provistos por el plan. 7
(nn) Preautorización. – Permiso otorgado, utilizando algún medio escrito o 8
electrónico, por el asegurador al beneficiario concediendo la autorización para 9
obtener un beneficio. El beneficiario será responsable de obtener dicha 10
preautorización del asegurador para obtener los beneficios que requiere la 11
misma. El no obtener la preautorización cuando sea requerida impide la 12
obtención del beneficio, y la concesión de la preautorización obliga al 13
autorizante al pago del servicio autorizado. 14
(oo) Prima. - Costo por la obtención de una cubierta de seguro médico, que se le 15
otorga a un asegurador por asumir un riesgo mediante un contrato de seguro. 16
(pp) Prima base. - Prima mínima a ser cobrada y/o aportada por cualquier 17
beneficiario o en representación de éste para la adquisición de cubierta de plan 18
de salud a ser provista por ASES. 19
(qq) Proveedor de servicios de salud. - Médicos primarios, médicos de apoyo, salas 20
de emergencia de los proveedores participantes, proveedores primarios, 21
facilidades de servicios de salud en el hogar, facilidades de diálisis renal y 22
organizaciones de servicios de salud. 23
16
(rr) Proveedor participante. - Proveedor de servicios de salud contratado por 1
ASES. 2
(ss) Proveedores primarios. –Proveedores participantes que sean laboratorios 3
clínicos, facilidades de radiología, farmacias y hospitales, sin incluir salas de 4
emergencia. 5
(tt) Referido. - Autorización por escrito o por medio electrónico emitida por el 6
médico primario seleccionado que le permita al beneficiario obtener un 7
servicio con otro proveedor participante en un período determinado. 8
(uu) Residente Legal. - Persona domiciliada que está legalmente autorizada a 9
residir en Puerto Rico. 10
(vv) Secretario. - Secretario del Departamento de Salud. 11
(ww) Servicios de Emergencia. - Asistencia médica o ayuda de primeros auxilios 12
que se ofrecen a la brevedad posible con el fin de preservar la salud o reducir 13
el daño o incapacidad que pueda surgir a consecuencia de un accidente o de 14
una enfermedad. 15
(xx) Servicios de Salud. – Incluye todo tipo de actividad dirigida a la prevención, 16
diagnóstico o atención de problemas de salud física o mental.” 17
Artículo 3. - Se enmiendan las Secciones 2, 3, 4 y 5 del Artículo IV de la Ley 72 de 7 de 18
septiembre de 1993, según enmendada, para que lea como sigue: 19
“ARTÍCULO IV - ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO 20
RICO 21
Sección 1. - . . . 22
Sección 2. - Propósitos, funciones y poderes 23
17
La Administración será la corporación pública encargada de la implantación de las 1
disposiciones de esta Ley. A esos fines, tendrá los siguientes poderes y funciones: 2
(a) Implantar planes de servicios médico-hospitalarios a base de seguros de salud. Estos 3
planes médicos serán diseñados de conformidad a los ingresos de los beneficiarios y a 4
las tarifas asignadas, conforme a los análisis actuariales de ASES. 5
(b) Negociar y contratar, a precios no mayores al promedio del mercado local, con 6
proveedores médico-hospitalarios, organizaciones de cuidado dirigido de salud 7
conductual (MBHOs, por sus siglas en inglés) y proveedores de servicios de salud, 8
todos los acuerdos propios del negocio de suscribir riesgo de cubierta médica y 9
cubiertas de seguros médico-hospitalarios, según se definen y establecen éstos en el 10
Artículo VI de esta Ley. 11
(c) . . . 12
(d) Negociar y contratar cubiertas de salud con grupos, uniones, cooperativas, Agencias 13
de Gobierno, Corporaciones Públicas, Municipios, Corporaciones Municipales, 14
empresas privadas y asociaciones de beneficiarios. 15
(e) La Administración podrá representar a otras entidades públicas y grupos privados que 16
lo interesen y así lo soliciten, en asuntos relacionados directamente con los propósitos 17
de esta Ley. 18
(f) . . . 19
(g) . . . 20
(h) . . . 21
(i) Podrá adquirir fondos mediante aportaciones federales, estatales, municipales, el 22
cobro de primas de cubierta a participantes y de cualquier otra índole. 23
18
(j) . . . 1
(k) . . . 2
(l) . . . 3
(m) Realizar todos los actos necesarios y convenientes para llevar a cabo los propósitos de 4
esta Ley. 5
(n) Establecer en los contratos que suscriba con los proveedores participantes: 6
(1) La garantía del pago y la atención médico-hospitalaria que reciban sus 7
beneficiarios, y asegurados aunque la misma se preste fuera del área de salud 8
donde los beneficiarios residan, por razón de emergencia o necesidad 9
imperiosa. 10
(2) Los mecanismos de evaluación y de cualquier otra naturaleza que garanticen 11
todos los aspectos que afecten, directa o indirectamente, la accesibilidad, 12
calidad, control de costos y de utilización de los servicios, así como la 13
protección de los derechos de los beneficiarios, asegurados y proveedores 14
participantes. 15
(3) . . . 16
(4) La prohibición de que un proveedor de servicios reclame directamente al 17
paciente el balance que la compañía aseguradora no desembolsó por los 18
servicios prestados en salas de emergencia, que como paciente no está 19
obligado a pagar. La aseguradora está obligada a pagar el 100% (cien por 20
ciento) de lo estipulado en el contrato. Esto no incluye deducible. 21
(5) ASES podrá negociar, en la contratación con los proveedores, estructuras de 22
pago por servicio, pago per capita y pago por episodio. 23
19
(o) . . . 1
(p) . . . 2
(q) . . . 3
(r) Mantener una División de Educación y Prevención Continua para la promoción, 4
desarrollo, énfasis y fortalecimiento de actividades y adiestramientos a los 5
proveedores participantes del Plan de Seguros de Salud que implante y gestione la 6
Administración, conforme a las normas y procedimientos que establezca la 7
Administración. Los fondos que le sean asignados a estos efectos, que incluya pero no 8
se limite a, mantener informados a dichos proveedores participantes del 9
funcionamiento del sistema, sus procedimientos, de aquellos cambios que pueda sufrir 10
y de cualquier otra información relacionada con la administración de los servicios de 11
salud provistos a los beneficiarios de la Administración conforme a esta Ley. En el 12
ejercicio de esta función, la Administración podrá recurrir a medios o estrategias de 13
comunicación tales como publicar un boletín informativo, comunicados de prensa, o 14
coordinar seminarios de educación .y prevención a tales fines, entre otros, en conjunto 15
con el Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico y otros colegios y entidades 16
establecidas por ley, representativas de los proveedores participantes. 17
Sección 3.– Composición de la Junta de Directores. La Junta de Directores de la 18
Administración estará compuesta por nueve (9) miembros. Tres (3) de ellos serán miembros 19
natos y seis (6) serán nombrados por el Gobernador de Puerto Rico con el consejo y 20
consentimiento del Senado. 21
Sección 4. - Junta de Directores Miembros natos: 22
20
Los Secretarios de Salud; de Hacienda; y el Presidente del Banco de Desarrollo 1
Económico serán los tres (3) miembros natos de la Junta de Directores. 2
Sección 5. - Calificaciones de los miembros de la Junta de Directores por nombramientos. 3
Los restantes seis (6) miembros de la Junta de Directores deberán ser personas de 4
reconocida probidad moral. De éstos, dos (2) serán profesionales competentes en los campos 5
de la salud o de la administración de Servicios de la salud, respectivamente, otros dos (2) 6
serán profesionales competentes, uno con licencia de Ajustador Público, otro con licencia de 7
Ajustador Independiente, ambos con experiencia en el área de seguros, y los otros dos (2) 8
serán representantes del interés público, pero uno de estos últimos deberá ser miembro del 9
Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico. Estos últimos no podrán tener relaciones 10
contractuales con: instalaciones médico-hospitalarias, la industria de seguros, ni proveedores 11
de servicios de salud. 12
Sección 6. - Término de los miembros de la Junta de Directores. 13
Los miembros de la Junta de Directores que no sean miembros natos serán nombrados por 14
términos de seis (6) años cada uno y ocuparán sus posiciones hasta que sus sucesores sean 15
nombrados y confirmados. Los nombramientos originales serán dos por dos (2) años; dos (2) 16
por cuatro (4) años; y dos (2) por seis (6) años. 17
En caso de que un miembro de la Junta de Directores no pueda concluir su término por 18
razón de renuncia, destitución, incapacidad o muerte, el sucesor ocupará su puesto por el 19
resto del término; el sucesor de esta vacante será nombrado de la misma forma que su 20
antecesor. 21
Sección 7. . . . 22
Sección 8. - Reuniones y quórum 23
21
a) La Junta de Directores celebrará reuniones ordinarias por lo menos una (1) vez al mes 1
y podrá celebrar todas aquellas reuniones extraordinarias que sean convocadas por su 2
presidente o que sean solicitadas por una mayoría de los miembros de la Junta. 3
(b) Constituirá quórum para las reuniones la asistencia de siete (7) miembros de la Junta 4
de Directores. Todo acuerdo o determinación de la Junta requerirá el voto afirmativo 5
de por lo menos siete (7) miembros. La función de cada miembro de la Junta, así 6
como su asistencia a las reuniones, será indelegable. Los miembros de la Junta o de 7
cualquier comité de la Junta podrán participar en cualquier reunión de la Junta o de 8
cualquier comité de ésta, respectivamente, mediante conferencia telefónica, u otro 9
medio de comunicación, a través del cual todas las personas participantes en la 10
reunión puedan comunicarse simultáneamente. De darse el consentimiento, mediante 11
comunicación electrónica; la validez, integridad y confidencialidad del documento a 12
transmitirse deberá cumplir con las disposiciones del Artículo 10, Capítulo III de la 13
Ley Núm. 359 de 16 de septiembre de 2004, “Ley de Firmas Electrónicas de Puerto 14
Rico”. La participación de cualquier miembro de la Junta o cualquier comité de ésta 15
en la forma antes descrita constituirá asistencia a dicha reunión. 16
Sección 9. - Compensación. 17
Los miembros natos de la Junta de Directores no recibirán remuneración alguna por el 18
desempeño de sus funciones. Los restantes miembros de la Junta de Directores tendrán 19
derecho al pago de una dieta diaria que no excederá de doscientos cincuenta dólares ($250) 20
por cada reunión a la que asistan. 21
Sección 10. - Remoción: 22
22
Los miembros de la Junta de Directores que no sean miembros natos podrán ser 1
removidos por el Gobernador de Puerto Rico por incompetencia, negligencia y/o 2
incumplimiento en el desempeño de sus deberes, o por cualquier otra causa justificada, previa 3
formulación de cargos y la oportunidad de ser oídos ante la Junta. 4
Sección 11. - Aplicación de las disposiciones de la Ley de Ética Gubernamental: 5
Los miembros de la Junta de Directores estarán sujetos a las disposiciones, de la Ley 6
Núm. 12 de 24 de julio de 1985, conocida como “Ley de Ética Gubernamental de Puerto 7
Rico”, particularmente en lo relacionado con la radicación de informes financieros que 8
requieren dichas secciones a funcionarios públicos. 9
Sección 12. . . .” 10
Artículo 4. - Se enmiendan las Secciones 1, 2, 3, 4 y se añade una nueva Sección 5 al 11
Artículo V de la Ley 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, para que lea como 12
sigue: 13
“ARTÍCULO V. - DIRECTOR EJECUTIVO y SUB DIRECTOR EJECUTIVO 14
Sección 1. - Nombramiento del Director Ejecutivo. 15
La Junta de Directores nombrará a un Director Ejecutivo, y confirmará un Subdirector 16
Ejecutivo, quienes serán responsables del buen funcionamiento de la Administración. 17
Sección 2. - Calificaciones del Director Ejecutivo. 18
El Director Ejecutivo deberá ser una persona de comprobada probidad moral y reconocido 19
peritaje en el área de seguros de salud. 20
Sección 3. - Término del nombramiento y remuneración. 21
a) El Director Ejecutivo ocupará su cargo por un término no mayor que el periodo por el 22
cual fue electo el Gobernador y desempeñará sus funciones, ceñido a las normas y 23
23
condiciones que esta Ley establezca. La Junta fijará la remuneración y los demás 1
beneficios del Director. Disponiéndose que dicha remuneración no excederá la de los 2
jueces del Tribunal Supremo de Puerto Rico. 3
Sección 4. - Funciones y deberes del Director Ejecutivo. 4
El Director Ejecutivo tendrá todos los poderes y facultades que le sean delegados por la 5
Junta de Directores, incluyendo, pero sin limitarse a los que se enumeran a continuación: 6
(a) Realizar las funciones necesarias y convenientes a la implantación de esta Ley y de 7
los reglamentos que se adopten en virtud de la misma. 8
(b) Nombrar un subdirector, con la aprobación de la Junta de Directores. En caso de 9
ausencia o incapacidad del Director Ejecutivo, el subdirector le sustituirá y ejercerá 10
todas sus funciones. La Junta de Directores fijará la remuneración y los demás 11
beneficios del Subdirector; disponiéndose que tanto la remuneración como los demás 12
beneficios del Subdirector no excederán a los establecidos para el Director, pero serán 13
mayores que los de los demás funcionarios de ASES. 14
(c) Someter a la consideración de la Junta de Directores propuestas de reglamentos para 15
regir los asuntos y actividades de la Administración y para establecer las reglas y 16
normas necesarias para el cumplimiento de funciones y deberes de la Administración. 17
(d) Nombrar y contratar el personal de la Administración, fijar su remuneración, 18
conforme a los reglamentos de personal aplicables, y al plan de retribución que 19
establezca la Junta de Directores. 20
(e) Establecer y mantener oficinas en el lugar o lugares que estime conveniente y 21
necesario para cumplir con los propósitos de esta Ley, previa aprobación de la Junta 22
de Directores. 23
24
(f) Nombrar un Comité de Utilización Concurrente de Ceñimiento a Controles de 1
Utilización de Protocolos, con la aprobación de la Junta de Directores. 2
Sección 5. - Funciones y deberes del Subdirector Ejecutivo. En ausencia del Director, el 3
subdirector le sustituirá y ejercerá todas sus funciones, y cualquier otra que el director le 4
delegue. 5
a) El Subdirector Ejecutivo ocupará su cargo hasta que la Junta de Directores confirme a su 6
sucesor” 7
Artículo 5. - Se enmiendan las Secciones 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 y se re-nominan las 8
Secciones 13, 14, 15, 26 y 17 por 11, 12, 13, 14 y 15 del Artículo VI de la Ley 72 del 7 de 9
septiembre de 1993, según enmendada, para que lea como sigue: 10
“ARTÍCULO VI. - PLAN DE SEGUROS DE SALUD 11
Sección 1. - Planes de Seguros de Salud. 12
La Administración tendrá la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, 13
mediante contratos con personas naturales y jurídicas que proveen servicios de salud, según 14
se define en esta Ley; un seguro de salud que le brinde a todos los residentes de la Isla acceso 15
a cuidados médico hospitalarios de calidad, para aquellos beneficiarios que, de acuerdo a la 16
Oficina de Asistencia Médica del Departamento, cualifiquen conforme a las guías según 17
definidas en esta Ley o mediante el pago de una prima o prima subsidiada para aquellos 18
ciudadanos que por condición de ingresos quedan excluidos de poder adquirir una cubierta 19
salud. El Programa de Servicio de Salud se divide en ocho (8) regiones iguales a los distritos 20
senatoriales. 21
El Departamento a través de la Oficina de Asistencia Médica (PAM), identificará y 22
certificará las personas elegibles a los servicios conforme a su nivel de ingreso y a su 23
25
elegibilidad para recibir beneficios de salud estatales y federales, en armonía en el Artículo 1
VI, Sección 5 de esta Ley. Disponiéndose que para fines de la determinación de elegibilidad, 2
cuando se vayan a adoptar nuevas normas de elegibilidad, las mismas deberán ser notificadas 3
a los beneficiarios en un término no menor de seis (6) meses previos a que las mismas vayan 4
a entrar en vigor, siempre y cuando no se trate de una regulación federal que requiera su 5
cumplimiento inmediato. 6
Los planes de salud dispuestos por esta Ley estarán sujetos a evaluación por la 7
Administración, con el fin de determinar el éxito de los mismos y la necesidad de 8
modificarlos para alcanzar los objetivos de esta Ley. 9
Sección 2. - Contratación. 10
El Director Ejecutivo será la persona designada a evaluar y contratar con los proveedores 11
de servicios de salud médico-hospitalarios según definidos en esta Ley previa aprobación y 12
diseño del contrato por la Junta de Directores. Disponiéndose, que estos proveedores de 13
servicios de salud que contraten con ASES, por los servicios que presten a los beneficiarios, 14
no estarán sujetos a la jurisdicción ni reglamentación del Comisionado de Seguros de Puerto 15
Rico. La Administración será responsable de fiscalizar y velar por la capacidad y efectividad 16
de cumplimiento de estos proveedores pudiendo contratar los servicios de terceros para tales 17
fines. 18
Sección 3. - Beneficiarios del plan de salud. 19
Todos los residentes legales de Puerto Rico podrán ser beneficiarios del Plan de Salud que 20
se establece por la implantación de esta Ley, siempre y cuando cumplan con los requisitos, 21
según corresponda. 22
26
El programa de seguros dividirá a su población de participantes en beneficiarios por dos 1
factores; edad e ingresos. A base de estos factores se definen los siguientes grupos: 2
Grupo 1. - Toda persona mayor de 65 años de edad y toda persona que sea beneficiaria 3
del Programa Federal Medicare por alguna otra razón distinta a edad. Estas 4
personas estarán cubiertas por el Seguro de Salud Medicare (Partes A y B o 5
parte A), incluyendo sus alternativas de Medicare Advantage (Parte C) y 6
Medicare (Parte D). Será requisito para toda persona en este grupo tener su 7
cubierta a través de este programa federal. Para aquellos que tengan ingresos 8
menores al 200% del nivel de pobreza federal y/o toda persona mayor de 65 9
años que no cualifique para los beneficios de Medicare, será obligación del 10
Gobierno de Puerto Rico, financiar las primas de la Parte B y/o Parte D de 11
Medicare, o en su defecto preparar programas a ser aprobados por el Gobierno 12
Federal para asegurar la administración total de los fondos de todos sus 13
participantes, esto donde sea aplicable. El pagador de servicios médicos y de 14
salud rendidos bajo la cubierta comprensiva, será el Gobierno Federal. Será 15
responsabilidad del Departamento de Salud asegurarse de que toda persona 16
comprendida en este Grupo cumpla con su responsabilidad de estar asegurado. 17
Grupo 2. - Toda persona menor de 65 años de edad que no cualifique para Medicare por 18
otro factor que no sea edad y que tenga un ingreso menor al 200% del nivel de 19
pobreza federal. Estas personas estarán cubiertas bajo la póliza maestra de 20
ASES. La Administración de Seguros de Salud como hoy se conoce, ASES, 21
tendrá la responsabilidad de manejar el proceso de calificación de los 22
participantes al plan y manejará la información sobre participantes. 23
27
Grupo 3. - Toda persona menor de 65 años de edad que no cualifique para Medicare por 1
otro factor que no sea edad y tenga un ingreso mayor al 200% del nivel de 2
pobreza federal. Será obligatorio para todos los patronos y empleados en 3
Puerto Rico y que pertenezcan a esta categoría, ofrecer y solicitar este acceso 4
al programa indistintamente a que el patrono mantenga un programa de salud 5
privado con un asegurador comercial, decretándose que, de así decidirlo el 6
empleado; el patrono deberá acordar con el empleado su aportación, si alguna, 7
o en su defecto la deducción del salario del empleado y remitir el pago de la 8
prima a ASES, sin que se condicione esta solicitud, decretándose que incurrirá 9
en violación de ley quien prive a cualquier empleado de acceso a este 10
programa por condición de cualquier acuerdo existente. Para efectos de los 11
empleados públicos, los gobiernos estatales y municipales se consideran 12
patrono y tienen la responsabilidad de asegurar a sus empleados y se le dará 13
acceso primario a las cubiertas y contratos de ASES. Aunque los empleados 14
públicos podrán escoger otras compañías de seguros de salud, se decreta que 15
de estos acogerse que en los primeros dos años se les proveerá cubierta a todos 16
los empleados públicos basada en la aportación que actualmente realiza 17
mensualmente el Gobierno de Puerto Rico, sin que los empleados públicos 18
tengan que realizar aportación adicional. 19
Grupo 4. - Persona menor de 65 años que no cualifique para Medicare y sea empleado de 20
gobierno. 21
Grupo 5. - Persona residente legal que indistintamente de su edad desee afiliarse pagando 22
su prima de forma directa a ASES de Puerto Rico. 23
28
Grupo 6. - Confinados del sistema de corrección, ordenándose la transferencia de los 1
fondos asignados a la Administración de Salud Correccional a ASES para 2
cubrir los pagos por la prestación de servicios médicos a los confinados. Estos 3
servicios podrán ser provistos por cualquier facilidad médico-hospitalaria 4
autorizada a realizar tratamiento médico en Puerto Rico. 5
Grupo 7. - Los miembros de la Policía de Puerto Rico, sus cónyuges e hijos, conforme a lo 6
dispuesto en la Ley Núm. 53 de 10 de junio de 1996, según enmendada. Este 7
beneficio se mantendrá vigente cuando el miembro de la Policía de Puerto 8
Rico falleciere por cualquier circunstancia, mientras el cónyuge supérstite 9
permanezca en estado de viudez y los hijos sean menores de veintiún (21) años 10
de edad o aquellos mayores hasta veinticinco (25) años de edad, que se 11
encuentren cursando sus estudios post secundarios. La Policía de Puerto Rico 12
consignará en su presupuesto de gastos los fondos para mantener vigente el 13
plan de salud para estos beneficiarios, mediante una aportación equivalente a 14
la aportación patronal que recibía el miembro de la Policía al momento de 15
fallecer para beneficios de salud. 16
El Secretario de Hacienda transferirá a la Administración el monto de la 17
aportación patronal que se consigna en el Presupuesto General de Gastos para 18
la cubierta de beneficios médico-hospitalarios, al amparo de la Ley Núm. 95 19
de 29 de junio de 1963, según enmendada, y la aportación correspondiente 20
para mantener vigente el beneficio del plan de salud para los cónyuges e hijos, 21
cuando el policía falleciere. 22
29
Los miembros de la Policía de Puerto Rico que opten por utilizar la aportación 1
patronal para adquirir otro plan médico en el mercado, no participarán del plan 2
establecido en esta Ley. 3
Grupo 8. - Aquellos empleados públicos y sus dependientes directos que, por su 4
condición económica, cualifiquen bajo unos parámetros establecidos por 5
ASES, como beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, 6
tendrán derecho a recibir este beneficio bajo cubierta subsidiada. La diferencia 7
correspondiente para cubrir el costo total de la prima de seguros para la 8
cubierta médico-hospitalario individual y familiar, provendrá de los fondos 9
asignados por la Oficina de Gerencia y Presupuesto. 10
Los empleados públicos, cuyo nivel de ingresos no les permite ser elegibles 11
para el Plan, podrán optar por acogerse al Plan de Servicios de Salud 12
Gubernamental o continuar acogidos al plan privado de su preferencia. En 13
caso de acogerse al Plan de Salud del Gobierno, la diferencia entre la 14
aportación del gobierno y el costo de la prima será sufragada por los 15
empleados. 16
En el caso de empleados públicos casados entre sí, éstos podrán acogerse al 17
Plan de Salud combinando las aportaciones de ambos y actuando de forma 18
mancomunada para su elegibilidad. 19
En todos los casos el Secretario de Hacienda transferirá a la Administración el 20
monto correspondiente a la aportación patronal de los empleados públicos 21
acogidos al Plan de Salud. 22
30
Los empleados públicos que opten por utilizar la aportación patronal para 1
adquirir otro plan médico en el mercado, y que a su vez hayan sido 2
identificados y certificados por el Departamento Hacienda. 3
Grupo 9. - Los pensionados del Gobierno Central del Gobierno de Puerto Rico, según el 4
Plan de Implantación establecido por la Administración. El Secretario de 5
Hacienda transferirá a la Administración el monto correspondiente a la 6
aportación patronal de los pensionados de las agencias del Gobierno Central. 7
Los pensionados tendrán la opción de extender la cubierta médica-hospitalaria 8
a sus dependientes directos y opcionales y el pensionado sufragará en su 9
totalidad el costo de la cubierta. Los pensionados que opten por utilizar la 10
aportación patronal para adquirir otro plan médico en el mercado, no 11
participarán del plan establecido en esta Ley. 12
Grupo 10. - Los empleados de pequeñas y medianas empresas, según definido en la 13
Sección 121 del Titulo 13 del Código de Reglamentación Federal, que 14
interesen acogerse al plan establecido por esta Ley, y que accedan, de tener 15
derecho a ello, a que su patrono transfiera a ASES el monto correspondiente 16
por concepto de la aportación patronal, más el pago de la aportación del 17
empleado hasta cubrir el costo de la prima del seguro para la cubierta de 18
beneficios médico-hospitalarios, tanto para la cubierta individual como 19
familiar; salvo en el caso en que la aportación patronal cubra la totalidad del 20
costo de la cubierta. 21
31
Grupo 11. - Los veteranos, sus cónyuges e hijos, certificados por el Programa Federal de 1
Asistencia Médica, conforme a lo dispuesto en la Ley Núm. 13 de 2 de octubre 2
de 1980, según enmendada. 3
Grupo 12. - Los veteranos, sus cónyuges e hijos menores de veintiún (21) años que 4
dependan de sus padres para su cuido y manutención, que de interesarlo 5
paguen a ASES el monto correspondiente por concepto del costo de la prima 6
del seguro para la cubierta de beneficios médico-hospitalarios, tanto para la 7
cubierta individual como la familiar. 8
Grupo 13. - Toda persona que al momento de entrar en vigor esta Ley, participe del 9
programa de la Reforma, todo empleado público, pensionado, empleado de la 10
empresa privada o que trabaje por cuenta propia, que desee afiliarse; aquellos 11
que al presente no tengan una cubierta de salud y cuyos ingresos sean en 12
exceso del máximo permitido para cualificar como beneficiarios del sistema 13
actual de salud del Gobierno, podrán adquirir una cubierta a través de ASES. 14
La Administración tendrá la responsabilidad de ofrecerle alternativas de 15
seguros de salud, conforme a lo dispuesto en esta Ley. A esos fines, la 16
persona deberá cumplir con los siguientes requisitos: 17
a) Ser residente legal de Puerto Rico y haber residido en la Isla durante los 18
seis (6) meses previos a la solicitud de beneficios, y que cualifique bajo los 19
niveles de pobreza federal, o ser residente legal de Puerto Rico que 20
cualifique para una prima subsidiada. 21
b) Si no es ciudadano de los Estados Unidos, pero es un residente legal bajo 22
la Sección 431 del “Personal Responsability and Work Opportunity Act of 23
32
1996”, o es un residente permanente de los Estados Unidos, será elegible 1
para los beneficios de esta Ley siempre y cuando haya estado residiendo en 2
Puerto Rico durante los seis (6) meses previos a la solicitud de beneficios. 3
c) No haber rechazado la aportación de su patrono para la obtención de un 4
plan de salud grupal. 5
d) Todo residente legal de Puerto Rico que pueda pagar el costo de la prima 6
de seguro seleccionada. Todo patrono que no mantiene una póliza de salud 7
a favor de todos sus empleados, vendrá obligado a facilitar a éstos el que 8
se puedan acoger al programa de seguros de salud de ASES. Dicho patrono 9
facilitará el pago de la póliza de salud seleccionada de forma directa o por 10
conducto de descuento de nómina, la prima correspondiente conforme a 11
los ingresos netos de los participantes. El Secretario del Trabajo y 12
Recursos Humanos tendrá la responsabilidad de fiscalizar el cumplimiento 13
de esta disposición. 14
Sección 4. - Disposiciones Generales. 15
(a) Discrimen 16
Toda persona que conforme a esta Ley cualifique para recibir cubierta de salud no 17
podrá ser discriminada por razón de edad, condición social, género, credo, preferencia 18
política, condición médica preexistente o cualquier otra acción que pueda privar a un 19
residente legal de Puerto Rico de recibir igual acceso a los servicios de salud en 20
Puerto Rico. 21
(b) Obligación de los patronos 22
33
Todo patrono podrá asegurar directamente a sus empleados. A esos fines se faculta a 1
ASES para que ponga a la disposición de los patronos las cubiertas de salud que haya 2
negociado. El patrono podrá optar por pagar directamente a ASES la aportación 3
determinada, de haber escogido a ASES como su asegurador, siendo responsabilidad 4
de ASES el proveer el plan de salud a los empleados de tal patrono. 5
(c) Derechos de los empleados 6
Ningún empleado podrá ser penalizado por su patrono por haber solicitado 7
directamente a ASES su inclusión al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico o por 8
cualquier notificación de ASES que conlleve la imposición de alguna responsabilidad 9
económica al patrono. Todo empleado que por ejercer algún derecho bajo esta Ley 10
alegue y establezca que fue objeto de represalias, tales como despido, traslado, 11
descenso, negado ascenso o aumento salarial, deberá ser llevado a la posición o 12
condición que le corresponde y se le pagará como compensación adicional una 13
penalidad equivalente al doble de los ingresos que le hubiere correspondido durante el 14
tiempo en que estuvo afectado por la represalia. 15
(d) Penalidad a los Patronos 16
Todo patrono que incumpla con su responsabilidad de pago de la aportación 17
determinada dentro de los treinta (30) días siguientes a la notificación vendrá obligado 18
a pagar a favor de ASES una penalidad equivalente a la misma cantidad que se le 19
hubiere fijado como aportación. 20
(e) Patronos Múltiples 21
Todo patrono que opere más de un negocio en Puerto Rico, vendrá obligado a proveer 22
pólizas de salud con los mismos beneficios para todos sus empleados. 23
34
(f) Autorización a Contratar 1
Toda entidad autorizada a vender pólizas de salud en Puerto Rico, podrá contratar con 2
un patrono para la adquisición de una póliza de salud para sus emleados. Esto sin 3
perjuicio de que dichas pólizas incluyan beneficios mayores conforme a cualquier 4
negociación entre los empleados y el patrono. 5
(g) Autorización para Requerir Información 6
Se faculta a ASES para requerir a las aseguradoras que le sometan la información que 7
se estime pertinente, a los fines de constatar el número de empleados asegurados por 8
planes adquiridos por sus patronos y para garantizar que todos los empleados tengan 9
acceso a una cubierta de salud. 10
Sección 5. - Deducibles; coaseguro y primas; prácticas prohibidas. 11
La Administración establecerá en los contratos con los proveedores de servicios médico-12
hospitalarios, los honorarios y el pago por los servicios a ser prestados con éstos. Además, 13
establecerá en los referidos contratos la cantidad que corresponda como pago de deducibles y 14
coaseguro, conforme al nivel de ingresos y capacidad de pago del beneficiario. La 15
Administración podrá acordar con los asegurados de prima subsidiada una prima mayor que 16
la prima base, cuya diferencia la pagará el beneficiario. Ningún proveedor participante podrá 17
cobrar al beneficiario una cantidad que exceda la acordada como deducible, coaseguro o 18
primas en el contrato suscrito con la Administración. 19
ASES en ningún momento podrá incrementar la prima o reducir beneficios en 20
cualesquiera de las pólizas que provea, a los fines de subsidiar la prima, reducir el costo o 21
compensar la experiencia de pérdida que tuviera en el plan de salud que se autoriza en esta 22
Ley. Cualquier cambio de prima propuesto por ASES deberá ser validado actuarialmente 23
35
como razonable por los actuarios de la Administración debidamente cualificados según los 1
estándares de la Academia Americana de Actuarios. Para propósitos de estructurar y fijar el 2
costo o prima, ASES considerará al grupo de beneficiarios de estos planes de seguro de salud, 3
como una unidad independiente de sus otros grupos de beneficiarios, y mantendrá un sistema 4
de contabilidad separado para ellos. 5
Sección 6. - Cubierta y beneficios mínimos. 6
El Plan de salud tendrá una cubierta amplia, con un mínimo de exclusiones. No habrá 7
exclusiones por condiciones preexistentes, como tampoco períodos de espera, al momento de 8
otorgarse la cubierta al beneficiario. 9
Todo plan de salud, autorizado, tendrá que incluir, como mínimo, las siguientes cubiertas 10
obligatorias: 11
a. Ambulancia terrestre. 12
b. Cualquier otro procedimiento que la Junta entienda que pueda ser incluida como 13
cubierta de salud. 14
c. Cubierta de medicamentos. 15
d. Cubierta dental básica con servicios de limpieza semianual y tratamientos de fluoruro. 16
e. Emergencias. 17
f. Evaluación anual preventiva en salud mental. 18
g. Evaluación. 19
h. Examen físico anual, incluyendo laboratorios básicos. 20
i. Examen visual anual. 21
j. Exámenes de mamografías, ginecólogos, próstatas y otros, según recomendaciones 22
generalmente aceptadas. 23
36
k. Facilidades de cirugía ambulatoria. 1
l. Hospitalización parcial. 2
m. Hospitalización. 3
n. Identificación e intervención temprana. 4
o. Pruebas audiológicas. 5
p. Pruebas diagnósticas. 6
q. Salas de emergencia. 7
r. Servicios ambulatorios intensivos. 8
s. Servicios de consultas de nutrición. 9
t. Servicios de hospitalización. 10
u. Servicios de médicos (primarios, especialista, sub especialistas) incluyendo. 11
procedimientos médico quirúrgicos. 12
v. Servicios Transicionales. 13
w. Terapias físicas. 14
x. Tratamiento ambulatorio de mantenimiento con medicamentos, 15
y. Tratamiento ambulatorio, 16
z. Tratamiento de contrapulsación externa (ECP). 17
aa. Vacunas recomendadas por el Centro de Enfermedades Contagiosas (Center for 18
Disease Control) o determinadas por Ley acorde a la edad. 19
Cubierta A - La Administración establecerá una cubierta de beneficios a ser brindados por 20
ASES con los contratados o proveedores participantes. La cubierta 21
comprenderá, entre otros beneficios, los siguientes: servicios ambulatorios, 22
hospitalizaciones, salud dental, salud mental, estudios, pruebas y equipos para 23
37
beneficiarios que requieran el uso de equipo tecnológico cuyo uso sea 1
necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, un mínimo de un (1) 2
turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) 3
diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia 4
respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el 5
manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para 6
el desarrollo motor de éstos pacientes, laboratorios, rayos X, así como 7
medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deberán ser 8
despachados en una farmacia participante, libremente seleccionada por el 9
asegurado, y autorizada bajo las leyes de Puerto Rico. La cubierta dispondrá 10
para que cada beneficiario tenga a su alcance anualmente los exámenes de 11
laboratorio e inmunización apropiados para su edad, sexo y condición física. 12
La Administración revisará esta cubierta periódicamente. 13
Cubierta B - La cubierta de los servicios hospitalarios estará disponible veinticuatro (24) 14
horas al día, todos los días del año. 15
Cubierta C - En su cubierta ambulatoria los planes deberán incluir, sin que esto constituya 16
una limitación, lo siguiente: 17
(1) . . . 18
(2) Evaluación y tratamiento de beneficiarios con enfermedades conocidas: 19
La evaluación y tratamiento inicial de los beneficiarios se llevará a cabo 20
por el médico primario escogido por el paciente. 21
Los médicos primarios (seleccionado por el asegurado) tendrán la 22
responsabilidad del manejo ambulatorio del beneficiario bajo su cuidado, 23
38
proveyéndole, cuando la condición del paciente así lo requiera, la 1
continuidad en el servicio o tratamiento médico requerido. Asimismo, 2
éstos serán los únicos autorizados a referir al beneficiario a ASES para 3
solicitar pre-autorización para referidos a médicos especialistas, Servicios 4
especializados de CT, Sonogramas, Rayos X, laboratorios y otros servicios 5
de salud alternos. 6
Sección 7. - Modelos de prestación de servicios. 7
La Administración establecerá mediante reglamento, los distintos modelos de prestación 8
de servicios que podrán utilizarse para ofrecer los planes de salud que por esta Ley se crean. 9
Los modelos de prestación de servicios que se utilicen tendrán en común lo siguiente: 10
(a) . . . 11
(b) . . . 12
(c) La Administración no podrá contratar con aseguradoras de salud física y/o 13
organizaciones de administración de planes de salud física que tengan intereses 14
económicos, directamente con otras organizaciones de servicios de salud. 15
(d) Los modelos que se implanten tendrán medidas estrictas de control de utilización 16
ceñidos a la utilización del protocolo del Sistema de Clasificación de Grupos de 17
Diagnósticos Relacionados (DRG, por sus siglas en inglés) desarrollado para el 18
Programa Medicare que administra el gobierno de los Estados Unidos de America. 19
(e) Todos los modelos estarán reforzados por un sistema de educación en salud y 20
prevención, con énfasis especial en estilo de vida, SIDA, drogadicción, y salud de la 21
madre y del niño. La promoción de la salud será responsabilidad del Departamento. 22
39
(f) ASES incluirá en su modelo de prestación de servicios la utilización de todas las 1
facilidades del Estado contratadas con el sector privado. 2
Sección 8. - Sistema de regionalización. 3
La prestación de los servicios se hará siguiendo el sistema de regionalización establecido 4
por la Administración en coordinación con el Departamento, estableciendo progresivamente 5
una red de proveedores participantes en todo Puerto Rico y asegurando así un servicio que 6
cuente con facilidades de servicios de salud en el hogar y facilidades de diálisis renal lo más 7
cercano posible al paciente. 8
(a) En las áreas urbanas, distintos hospitales podrán funcionar como una entidad 9
complementaria de servicios con el fin de controlar la utilización de las instalaciones 10
y reducir el costo unitario de servicios. 11
(b) El Departamento continuará ofreciendo servicios a poblaciones con necesidades 12
especiales, tales como servicios de detoxificación, centros de salud mental y otros. 13
(c) Cada municipio tendrá acceso a un sistema de emergencia, tanto de transporte, como de 14
servicio. 15
(d) Los gobiernos municipales que hayan optado por operar o continuar operando las 16
facilidades para prestar servicios de salud estarán sujetos a la contratación que haya 17
realizado con la Administración. 18
(e) En aquellos municipios donde operen o puedan operar en el futuro Centros de Salud 19
Comunitarios, éstos podrán continuar prestando los servicios y contratar con la 20
Administración, los servicios adicionales. 21
Sección 9. - Financiamiento de la Administración y del plan de salud; otros ingresos. 22
40
El plan de salud establecido mediante esta Ley y los gastos de funcionamiento de la 1
Administración se sufragarán de la siguiente manera: 2
(a) Para el año fiscal en que comience la implantación de esta Ley se ordena a la 3
administración de ASES a transferir el noventa por ciento (90%) del presupuesto 4
asignado a un fondo de inversión para la operación, administración y demás 5
erogaciones relacionadas con el funcionamiento de esta Ley. 6
Para años subsiguientes, se consignará en el presupuesto de gastos de la 7
Administración una asignación especial autorrenovable de acuerdo a las necesidades 8
del plan de salud. Se asigna, además, a la Administración para el año fiscal en que se 9
comience la implantación de esta Ley y para años subsiguientes, las economías que 10
genere la Administración en la implantación de cualquier Ley estatal relacionada a los 11
servicios de salud en Puerto Rico. 12
(b) ASES podrá disponer hasta el máximo del diez por ciento (10%) del total de su 13
presupuesto consolidado para gastos administrativos; y podrá disponer del total del 14
noventa por ciento (90%) de su presupuesto consolidado, así como de cualquier 15
economía proveniente de las partidas dispuestas para gastos de administración, para el 16
pago por servicios de salud provistos de forma directa a los beneficiarios. 17
(c) ASES deberá invertir el 90%, o más, de su presupuesto en un fondo de inversión para 18
la operación, administración y demás erogaciones relacionadas con el funcionamiento 19
de esta Ley. 20
(d) Las asignaciones adicionales no comprometidas que reciba el Gobierno a partir del año 21
fiscal en que se comience la implantación de esta Ley, del programa federal Medicaid 22
y otros fondos federales aplicables. 23
41
(e) La asignación presupuestaria de los gobiernos municipales para servicios de salud 1
directos en áreas cubiertas por los planes de salud estará basada en los por cientos 2
contenidos en la [Tabla] siguiente tabla del Presupuesto de Fondos Ordinarios de los 3
municipios excluyendo la Contribución Adicional Especial (CAE), y fondos federales 4
utilizando como base el presupuesto de fondos ordinarios del año fiscal anterior, a 5
partir del 1ro de julio de 1997. 6
0 - 10,000,000 = 2.5% 7
10,000,001 - 29,000,000 = 3% 8
29,000,001 - 39,000,000 = 3.5% 9
39,000,001 - 49,000,000 = 4% 10
49,000,001 - 59,000,000 = 4.5% 11
59,000,001 - 79,000,000 = 5% 12
79,000,001 - 89,000,000 = 6% 13
89,000,001 - 100,000,000 = 7.5% 14
100,000,001 - en adelante = 8.5% 15
El Centro de Recaudación de Ingresos Municipales, en adelante el CRIM, prorrateará 16
entre las remesas mensuales una cantidad suficiente para satisfacer la aportación que 17
le corresponda a cada municipio de acuerdo al por ciento establecido, y la remitirá en 18
o antes del décimo día de cada mes a la Administración de Seguros de Salud. 19
En lo que se revisa el esquema de aportación municipal al costo de la Reforma de 20
Salud para el Año Fiscal en que se comience la implantación de esta Ley y en años 21
fiscales sucesivos, los municipios aportarán la cantidad equivalente al por ciento 22
establecido para el Año Fiscal 2004-2005, o el actual, cual fuese el menor, según 23
42
dispuesto en su presupuesto. En el caso del Municipio de San Juan, éste aportará la 1
cantidad resultante de la aplicación de la Tabla al presupuesto para el año fiscal 2004-2
2005 o actual, cual fuese menor. Aquellos municipios que brindan servicios 3
preventivos de salud, ya sean directos e indirectos, deberán proveer los mismos de 4
igual forma que cualquier facilidad médico-hospitalaria, ordenándose a las partes a 5
contratar y asignar número de proveedor y facturar conforme las guías establecidas. 6
ASES pagará a los municipios por todo servicio de salud incurrido por servicios 7
directos prestados por los municipios sin restricción alguna. 8
(f) Ingresos de la Administración provenientes de aportaciones de individuos, patronos y 9
empleados individuales por concepto de pago de primas. 10
Sección 10. - Procedimiento de resolución de disputas, querellas y aplicación de 11
sanciones y multas. 12
La Administración creará un reglamento administrativo para atender y resolver querellas 13
de proveedores participantes y beneficiarios. ASES creará, utilizará e implementará un 14
procedimiento administrativo uniforme para dirimir querellas y controversias conforme a las 15
normas comúnmente utilizadas en la industria de seguros, mediante el establecimiento de 16
reglas procesales para resolver disputas y controversias. 17
Estas querellas y controversias serán referidas a la Oficina de Resolución de Disputas y 18
Controversias de ASES. Las reglas y procedimientos se crean en conformidad con la “Ley 19
Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, conocida como Ley de Procedimiento Administrativo 20
Uniforme”. 21
La Administración establecerá guías para la resolución de querellas que garanticen el 22
debido procedimiento de ley. Las determinaciones tomadas sobre las querellas serán 23
43
apelables ante la Administración, según se disponga por Reglamento o contrato suscrito. Las 1
determinaciones finales de la Administración serán revisables por el Tribunal de Circuito de 2
Apelaciones. 3
Sección 11. - Orientación a los beneficiarios. 4
(a) ASES será responsable por la preparación, publicación y distribución de folletos 5
informativos a su propio costo, en español, que contengan una descripción de la 6
cubierta de salud y los beneficios incluidos en los mismos. Estos folletos serán 7
distribuidos a cada beneficiario junto con las tarjetas de identificación. 8
(b) ASES será responsable por la preparación y diseminación, a su propio costo, de un 9
programa de orientación para la comunidad que cubra los aspectos de la logística 10
relacionada con la estructura, el uso, los beneficios y la accesibilidad de los 11
servicios del plan médico para los beneficiarios de cada región de salud. 12
(c) . . . 13
(d) El contenido de los folletos informativos, así como su plan de distribución, 14
deberán ser aprobados por la Junta de Directores de ASES antes de su publicación 15
y distribución. 16
Sección 12.- Derechos de los beneficiarios. 17
Todo beneficiario tendrá, entre otros, derecho a: 18
(a) Recibir los servicios médicos de calidad cuando los necesiten dentro de la lista 19
de proveedores participantes. 20
(b) Fácil acceso a los servicios médicos dentro de la lista de proveedores 21
participantes. 22
44
(c) Seleccionar su organización de cuidado de salud dentro de la lista de 1
proveedores participantes. 2
(d) Seleccionar su médico primario o de cabecera dentro de la lista de proveedores 3
participantes. 4
(e) Seleccionar su médico especialista dentro de la lista de proveedores 5
participantes. 6
(f) Cambiar su médico primario o su organización de cuidado de salud, siempre 7
que lo desee, dentro de la lista de proveedores participantes. 8
(g) . . . 9
(h) . . . 10
(i) . . . 11
(j) Que no se discrimine en su contra. 12
(k) Iniciar un procedimiento formal de querella ante ASES si tiene una queja o 13
preocupación sobre los servicios de cuidado de salud que le son ofrecidos bajo 14
el plan por un proveedor participante. 15
(l) Apelar cualquier determinación final de la Administración ante el Circuito de 16
Apelaciones. 17
(m) Seleccionar su farmacia y laboratorio dentro de la lista de proveedores 18
participantes. 19
(n) Que no se les cobre deducible por concepto de los servicios que les provean 20
los médicos primarios. 21
(o) Que hayan médicos primarios participantes de la red de proveedores de ASES 22
en su municipio de residencia. 23
45
Sección 13. - Obligaciones de los beneficiarios. 1
Los beneficiarios tendrán la obligación de: 2
(a) . . . 3
(b) . . . 4
(c) Una vez notificado de su elegibilidad al programa deberá acudir al lugar que le 5
indique ASES para completar el proceso de suscripción y recibir su tarjeta de 6
identificación como beneficiario. 7
(d) . . . 8
(e) Apelar cualquier determinación final de la Administración ante el Circuito de 9
Apelaciones. 10
(f) Mantener el pago de sus primas al día. 11
Sección 14. - Derechos de los proveedores. 12
Bajo este plan, los proveedores tienen derecho a: 13
(a) . . . 14
(b) Apelar cualquier determinación final de ASES ante el Circuito de Apelaciones. 15
Sección 15. - Obligaciones de los proveedores. 16
Los proveedores se obligan a: 17
(a) . . . 18
(b) Brindar los servicios que sean necesarios para el cuidado de la salud de los 19
beneficiarios conforme a lo contratado con ASES. 20
(c) Se prohíbe todo tipo de discrimen en la prestación de servicios de salud a los 21
participantes. Los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico no 22
46
serán segregados y recibirán servicios de salud iguales, en todos los aspectos, a los 1
que se brindan a los participantes de otros planes de salud. 2
(d) Notificar a ASES de los problemas que puedan confrontar en ofrecer los servicios 3
a los beneficiarios según los términos y condiciones del contrato. 4
(e) Notificar a ASES de cualquier situación que constituya abuso, mal uso o fraude al 5
sistema de salud de Puerto Rico. 6
(f) Todo proveedor médico-hospitalario, proveedor de servicios de salud, 7
organización de cuidado de salud mental dirigida (MBHO) deberá ceñirse a la 8
utilización del protocolo del Sistema de Clasificación de Grupos de Diagnósticos 9
Relacionados (DRG, por sus siglas en inglés) desarrollado para el Programa 10
Medicare que administra el Gobierno de los Estados Unidos de America.” 11
Sección 16. – Fraude y Abuso. 12
a. Cualquier beneficiario, proveedor médico-hospitalario, proveedor de servicios de 13
salud, organización de cuidado de salud mental dirigida (MBHO) que a sabiendas e 14
intencionalmente brinde información falsa para obtener cualquier beneficio ofrecido 15
por esta Ley o en violación a los acuerdos contractuales incurrirá en delito grave de 16
segundo grado. 17
b. Cualquier beneficiario, proveedor médico-hospitalario, proveedor de servicios de 18
salud, organización de cuidado de salud mental dirigida (MBHO) que incurra en 19
conducta que no se considere fraudulenta según se define en esta Ley, pero que sea 20
incompatible con las prácticas más adecuadas en la industria de salud, curso normal 21
de los negocios y sanas prácticas fiscales y que generen directa o indirectamente 22
costos innecesarios y en perjuicio del pueblo estará sujeta a las sanciones 23
47
administrativas que por reglamento se dispongan y además podrá ser encontrada(o) 1
incursa(o) de delito menos grave. 2
Artículo 6. - Se enmienda la Sección 1, se deroga la Sección 2 y se añade una nueva 3
Sección 2 al Artículo VII de la Ley 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, para 4
que lea como sigue: 5
“ARTÍCULO VII. - INFORMES 6
Sección 1. - Informes anuales. 7
Dentro de los noventa (90) días siguientes al cierre de cada año fiscal, la Administración 8
someterá al Gobernador y a la Asamblea Legislativa informes sobre sus actividades 9
incluyendo lo siguiente: 10
(a) . . . 11
(b) . . . 12
(c) Una relación de las inversiones de capital e informe de rendimiento de cada fondo 13
especializado. 14
(d) Informe actuarial al cierre de cada año fiscal, conteniendo el mismo una comparación 15
de utilización por los pasados dos (2) años de la totalidad de los servicios rendidos a 16
los beneficiarios, a los fines de poder examinar cualquier posible aumento en el costo 17
de la prima. 18
(e) Datos estadísticos sobre el acceso de pacientes a servicio preventivo-ambulatorio; 19
(f) Datos estadísticos sobre el acceso de pacientes a servicios primarios; 20
(g) Datos estadísticos sobre el acceso de pacientes a servicios especializados; 21
(h) Datos estadísticos sobre el acceso de pacientes a las salas de emergencias; 22
48
(i) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios brindados a pacientes con cualquier tipo 1
de cáncer; 2
(j) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios brindados a pacientes con condiciones 3
cardiacas; 4
(k) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios brindados a pacientes con hipertensión; 5
(l) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios brindados a pacientes asmáticos; 6
(m) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios brindados a pacientes con adicción a 7
drogas, nicotina y alcohol; 8
(n) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios brindados a pacientes con enfermedades 9
mentales; 10
(o) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios brindados a pacientes con diabetes; 11
(p) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios a pacientes con enfermedades 12
sexualmente transmisibles; 13
(q) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios brindados a mujeres en estado de 14
embarazo, incluyendo relación de edades de las mujeres embarazadas y estado civil de 15
las mismas; 16
(r) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios brindados a infantes; 17
(s) Datos estadísticos sobre cantidad de nacimientos; 18
(t) Datos estadísticos sobre vacunación tanto en infantes como en niños, adolescentes y 19
adultos; 20
(u) Datos estadísticos sobre tipos de enfermedades mayormente tratadas; 21
(v) Datos estadísticos sobre medicación, los cuales deberán incluir los medicamentos más 22
recetados y una relación de costos de los mismos; 23
49
(w) Datos estadísticos sobre cantidad y servicios ofrecidos a personas con sobrepeso u 1
obesidad. 2
Sección 2. – Auditoría, control de utilización y control de calidad. 3
Todo proveedor médico-hospitalario, proveedor de servicios de salud u organización de 4
cuidado dirigido de salud mental (MBHO) será intervenido para propósitos de revisión o 5
auditoría por el Comité de Utilización Concurrente de Ceñimiento a Controles de Utilización 6
de Protocolos, quien deberá aplicar los criterios de evaluación y fiscalización dispuestos en el 7
Sistema de Clasificación de Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG, por sus siglas en 8
inglés) vigente, según desarrollado para el Programa Medicare que administra el Gobierno de 9
los Estados Unidos de América.” 10
Artículo 7. – Se derogan las Secciones 4, 5 y 6; y se añade una nueva Sección 4 al 11
Artículo VIII y se re-nómina el Artículo VIII como Artículo IX, de la Ley 72 de 7 de 12
septiembre de 1993, según enmendada, para que lea, como sigue: 13
“ARTÍCULO IX. - DISPOSICIONES GENERALES 14
Sección 1. - . . . 15
Sección 2. - Exclusiones y Reglamentación. 16
La Administración estará excluida de las disposiciones de la “Ley de Personal del 17
Servicio Público de Puerto Rico”, de la Ley de Compras y Suministros del Estado Libre 18
Asociado de Puerto Rico, y de todos los reglamentos promulgados en virtud de dichas leyes. 19
No obstante, deberá aprobar un Reglamento General para la implantación de las 20
disposiciones de esta Ley dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha de vigencia de la 21
misma. También deberá aprobar dentro de igual término un Reglamento de Personal, basado 22
50
en el principio de mérito, así como un Reglamento de Compras, Suministros y Contratación 1
de Servicios. 2
Sección 3. . . . 3
Sección 4. – Periodo Especial. 4
Durante los periodos fiscales que comienzan en los años naturales 2014 a 2019 y en 5
beneficio de los Gobiernos Municipales, quedarán sin efecto las disposiciones del inciso e de 6
la Sección 5 del Artículo VI de esta Ley.” 7
Artículo 8. – Se enmiendan las Secciones 1, 2, 3, 4, 5 y 6 del Artículo IX y se re-nomina 8
el Artículo IX como Artículo XIII de la Ley 72 de 7 de septiembre de 1993, según 9
enmendada, para que lea como sigue: 10
“ARTICULO VIII. - CONTRATACION CON PROVEEDORES DE SALUD 11
Sección 1. - Contratos 12
ASES contratará con proveedores de salud médico-hospitalarios debidamente autorizados 13
por el Secretario de Salud de Puerto Rico a ejercer la práctica de la profesión médica y todos 14
los contratos están sujetos a intervenciones para auditar y validar los mismos por la Oficina 15
del Contralor. 16
Sección 2. - Proceso de Contratación 17
Todos los procedimientos de contratación directa con los proveedores de servicios de 18
salud deberán ser realizados conforme a las disposiciones de esta Sección. 19
(a) ASES llevará a cabo negociaciones para la prestación de servicios de salud con toda 20
facilidad médico-hospitalaria en Puerto Rico que desee convertirse en proveedor 21
participante mediante la otorgación de contrato de servicios por el término de un año. 22
51
Toda negociación se conducirá bajo las normas de contratación establecidas en la 1
industria de la salud con aseguradores. 2
(b) ASES realizará contrataciones directas con médicos y facilidades de servicios tales 3
como farmacias, rayos x, laboratorios, médicos especialistas, médicos sub 4
especialistas, y cualquier otro proveedor de servicios médico-hospitalarios de Puerto 5
Rico, bajo parámetros similares a los comúnmente utilizados en la industria, por un 6
término no mayor a un año. 7
(c) La revisión de condiciones, servicios, honorarios y términos se realizarán de forma 8
anual, salvo que condiciones de fuerza mayor impidan realizar la renovación dentro 9
del año, por lo que ASES se reservara el derecho de modificar cualquier condición o 10
término en el referido contrato una vez al año o en su defecto, expirado el término, la 11
renovación se extenderá por un término no mayor de noventa (90) días. 12
Sección 3. - Criterios de Evaluación 13
ASES llevará a cabo un proceso de evaluación de todo proveedor de servicios médico-14
hospitalarios a sus participantes de forma anual. Esta evaluación anual deberá contener los 15
siguientes criterios: 16
(a) . . . 17
(b) . . . 18
(c) Capacidad, administrativa y financiera de la organización médico-hospitalaria, 19
médicos primarios, médicos sub-especialistas, médicos especialistas y facilidades de 20
servicios de salud en cualquiera de sus modalidades. 21
(d) . . . 22
(e) . . . 23
52
(f) Capacidad de atención y de manejo de salas de emergencia. 1
(g) . . . 2
Sección 4. - Autorización 3
Esta Ley faculta a la Administración a evaluar las necesidades de servicio médico-4
hospitalarios en todas sus modalidades y se le autoriza a realizar contrataciones especiales 5
según su necesidad por periodos menores a doce (12) meses, conforme a lo dispuesto en esta 6
Sección. 7
Sección 5. - Pago 8
El pago a proveedores que sean médicos primarios, por concepto de servicios contratados, 9
se realizará a base de la utilización de servicios médico-hospitalarios de parte de los 10
asegurados y beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (pago por servicio) 11
o mediante una estructura de pagos por episodio. ASES, también, podrá acordar estructuras 12
de pago per capita, pago por episodio, pago por servicio o combinaciones de estas tres 13
estructuras en la contratación de servicios de hospitalización, servicios ancilares de consultas 14
de salas de emergencias y hospitales, laboratorios, rayos X, farmacias y médicos de apoyo. 15
Además, la Administración considerará hacerse cargo del Fondo Catastrófico, el Fondo 16
Institucional y los servicios ancilares anteriormente mencionados. En cuanto a las medidas de 17
seguridad tomadas por la Administración, las mismas se limitarán exclusivamente a reservas 18
que sean proporcionales al riesgo actuarial asumido en la contratación. 19
De igual modo, la Administración considerará negociar tarifas con los diferentes médicos 20
de apoyo a base de métodos de pago por servicios rendidos. 21
La Administración desarrollará métodos de pago conforme a sus capacidades para 22
cumplir con aquellas obligaciones contractuales contraídas, que al momento de entrar en 23
53
vigor esta Ley se encuentran pendiente de pago. Los proveedores de servicios médico-1
hospitalarios que al momento de entrar en vigor esta Ley tengan reclamos pendientes de 2
consideración por parte de ASES y que no se deriven de responsabilidades contractuales 3
suscritas con aseguradores de la Reforma deberán cumplir con la radicación de formularios 4
de reclamación a esos fines. 5
ASES deberá crear una división de liquidación de reclamos por concepto de MA-10. La 6
Administración asignará fondos disponibles no comprometidos para el pago de estas 7
obligaciones. 8
Sección 6. - Medicamentos 9
Se autoriza a la Administración a realizar las subastas necesarias, conforme a su propia 10
reglamentación, para la compra de medicamentos y productos médicos. Los medicamentos y 11
productos médicos serán aquellos publicados en los propios formularios establecidos por la 12
Administración. 13
Artículo 9. – Separabilidad 14
De encontrarse inconstitucional, ilegal o nulo cualquier Artículo, Sección, párrafo, 15
oración, frase o disposición de esta Ley, esa determinación no invalidará las restantes partes 16
y disposiciones de la Ley. Si surgiese algún conflicto entre cualquier Artículo, Sección, 17
párrafo, oración, frase o disposición de esta Ley con lo dispuesto por otra Ley de Puerto 18
Rico, prevalecerá lo dispuesto en esta Ley. 19
Artículo 10. – Vigencia 20
Esta Ley entrará en vigor a su aprobación. 21
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