Semiología respiratoriaSemiología respiratoria

• ¿Qué es sensibilidad y especificidad?• ¿Qué tan sensibles y específicos pueden ser los síntomas?• ¿Cuáles son los síntomas cardinales que nos hacen sospechar de una

enfermedad pulmonar?• ¿Qué preguntas debemos hacernos cuando se presenta un paciente

con tos?• ¿Cómo abordamos a un paciente con tos crónica?• ¿Qué carácterísticas de la expectoracíón hay que analizar?• ¿Cómo se define la disnea?• ¿Cómo medimos la disnea?• ¿Cuál es el mecanismo de la disnea?• ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un paciente con disnea?• ¿Qué es la hemoptisis?• ¿Cuáles son las causas mas frecuentes de hemoptisis?• ¿Cuál es la patología respiratoria que se asocia mas comúnmente a

dolor torácico?

SensibilidadSensibilidad

• Es la probabilidad de tener el síntoma o signo dada la presencia de la enfermedad.

EspecificidadEspecificidad

• Es la probabilidad de no tener el síntoma o signo, dada la ausencia de enfermedad

Existe No existe

Positiva Sensibilidad Falso positivo

NegativaFalso Negativo

Especificidad

ENFERMEDAD

Pru

eba

Sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos

Sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos

• No existe un síntoma o signo 100% sensible y 100% específico (signo patognomónico).

• En general, los signos muy sensibles, generalmente no son muy específicos.

• Cuando recabemos sintomatología, siempre debemos tomar en cuenta la sensiblidad y especificidad de los síntomas, que generalmente es una apreciación subjetiva (experiencia clínica).

Manifestaciones clínicas de enfermedad respiratoria

Manifestaciones clínicas de enfermedad respiratoria

• Tos

• Expectoración

• Hempotisis

• Disnea

• Dolor torácico

Caso clínicoCaso clínico

• Paciente masculino de 49 años de edad. El síntoma principal que lo hace acudir al médico es la tos.

• ¿Qúe preguntas son pertinentes?

Semiología de la tosSemiología de la tos

• Modo de inicio– Súbito– insidioso

• Timbre– Estridente– Bitonal– Ronca

• Frecuencia• Ritmo

– Aislada– Por accesos

• Horario• Disneizante• Emetizante• Tos de actitud (postural)• Presencia de esputo.

Semiología de la TosSemiología de la Tos

• ¿Aguda o crónica?– Más de 3 semanas se considera tos crónica

• ¿Inició como infección?• ¿Es estacional o se asocia con silbido?• ¿Hay evidencia de escurrimiento retronasal o reflujo

gastroesofágico?• ¿Es seca o con expectoración?• ¿Qué características tiene la expectoración?• ¿Hay alguna enfermedad asociada?• ¿Tiene factores de riesgo para una enfermedad en

particular?• ¿Toma inhibidores de la ECA (enzima convertidora

de la angiotensina?

Fases de la tosFases de la tos

• 1.      Inspiración o carga: se efectúa una inspiración profunda y se cierra la glotis (abertura superior de la laringe).

• 2.      Compresión: se contraen los músculos respiratorios (encargados de expulsar el aire durante la respiración), manteniéndose la glotis cerrada; de este modo, se aumenta la presión del aire contenido en los pulmones.

• 3.      Expulsión: la glotis se abre bruscamente, produciendo un sonido característico por la expulsión a gran velocidad de aire, que arrastra al exterior el contenido de las vías respiratorias (secreciones de la mucosa bronquial, sangre, humo, polvo, cuerpos extraños inhalados…).

Mecanismo del reflejo tusígenoMecanismo del reflejo tusígeno

• Receptores de la tos– Receptores de adaptación rápida para irritantes– Localización:

• Histológicamente sólo en vías aéreas y faringe– Más abundantes en vías aéreas superiores– En alvéolos no existen.

• Clínicamente:– Conducto auditivo externo– Tímpano– Senos paranasales– Diafragma– Pleura– Pericardio– estómago

Mecanismo del reflejo tusígenoMecanismo del reflejo tusígeno

• Vías aferentes– Neumogástrico (vago)

• Ramas pulmonares• Rama auricular (nervio de Arnold)• Ramas faríngeas• Ramas laringeas• Ramas gástricas

– Frénico– Glosofaríngeo– Trigémino

Mecanismo del reflejo tusígenoMecanismo del reflejo tusígeno

• Centro de la tos:– Un centro específico no se ha demostrado– Al parecer está localizado difusamente en la

médula– Impulsos aferentes llegan a un área cerca del

núcleo del tracto solitario y son integrados en la médula oblongada y el tallo cerebral.

Mecanismo del reflejo tusígenoMecanismo del reflejo tusígeno

• Vías eferentes:– Impulsos originados en el núcleo

retroambiguo (a los músculos respiratorios) y ambiguo del grupo respiratorio ventral (laringe y árbol bronquial) del centro de la tos.

– Nervio frénico– Nervio laríngeo recurrente.

Semiología de la TosSemiología de la Tos

• Todo trastorno que produzca inflamación, constricción, infiltración o compresión de la vía respiratoria puede acompañarse de tos.

Indicaciones para el tratamiento sintomático de la tos

Indicaciones para el tratamiento sintomático de la tos

• 1) no se conoce la causa o no se cuenta con tratamiento específico

• 2) la tos carece de función útil o produce grandes molestias.

• FÁRMACOS:– Codeína (10-15 mg 4 veces al día)– Dextrometorfán

Semiología de la expectoraciónSemiología de la expectoración

• Color– Blanco– Amarillo– Verde– Café– Rojizo (expectoración hemoptóica)

• Cantidad– Número de expectoraciones– Volumen.

• Sabor

Semiología de la expectoraciónSemiología de la expectoración

• Consistencia– Presencia y tamaño de las burbujas

• Olor

DisneaDisnea

• Sensación subjetiva de falta de aire

• Percepción anormal desagradable de que se esta respirando

• Se clasifica en aguda y crónica

Mecanismo de la disneaMecanismo de la disnea

• Trabajo respiratorio excesivo

• Cuando la fuerza que tienen que hacer los músculos respiratorios se aproxima a su límite.

Mecanismo de la disneaMecanismo de la disnea

Activación excesiva o anormal del tallo

Receptores intratorácicos por vía vagal

Nervios somáticos aferentes de músculos respiratorios y otros

Quimiorreceptores: cerebrales, cuerpos aórtico y carotídeo

Centros respiratorios superiores (corticales)

• Trabajo respiratorio excesivo o• La fuerza que tienen que hacer los músculos respiratorios se

aproxima a su límite.

DISNEA

Causas de disnea agudaCausas de disnea aguda

• Edema pulmonar• Asma• Traumatismos en tórax• Neumotórax espontáneo• Embolia pulmonar• Neumonía• Síndrome de insuficiencia respiratoria

progresiva aguda (SIRPA)• Derrame Pleural• Hemorragia Pulmonar

Causas de disnea crónicaCausas de disnea crónica

• EPOC• Insuficiencia ventricular izquierda• Fibrosis intersticial difusa• Asma• Derrames pleurales• Enfermedades vasculares del pulmón• Disnea sicógena• Anemia grave

Medición de la disneaMedición de la disnea

• De acuerdo al esfuerzo físico:– Disnea de grandes esfuerzos– Disnea de medianos esfuerzos– Disnea de pequeños esfuerzos– Disnea de reposo.

Causas de disneaCausas de disnea

• Obstrucción de la vía aérea– Cuerpos extraños– Asma– EPOC

• Enfermedades parenquimatosas difusas:– Infecciones (neumonía)– Neumopatías intersticiales difusas– Enfermedades ocupacionales (neumoconiosis,

asbestosis, etc.)

Causas de disneaCausas de disnea

• Enfermedades vasculares oclusivas del pulmón– Tromboembolia pulmonar (generalmente el

inicio es súbito).

• Enfermedades de la pared torácica y los músculos respiratorios.– Deformidades de la caja torácica– Distrofias musculares, miastenia gravis,

Guillien-Barré.

Causas de disneaCausas de disnea

• Enfermedades cardíacas– Insuficiencia cardíaca congestiva crónica.

• Disnea sicógena– Neurosis de ansiedad

HemoptisisHemoptisis

• Expulsión de sangre proveniente de las vías aéreas inferiores, acompañada de tos.– Hemoptisis masiva: volumenes mayores de

150 ml por día (300-600)– pH alcalino, rojo rutilante

• No confundir con sangrado de nasofaringe o vías gastrointestinales– pH ácido, color rojo obscuro.

Caso clínicoCaso clínico

• Paciente masculino de 67 años de edad, con diagnóstico de EPOC desde hace 10 años, persiste con el hábito tabáquico, mas o menos una cajetilla diaria. Tos crónica desde hace 15 años de predominio matutino, actualmente con expectoración abundante mucoide, blanquecina no fétida. Si embargo, desde hace 5 días inició con ataque al estado general, aumento de la expectoración la cual cambió a color amarillento. El día de hoy se acompañó con rasgos de sangre por lo que acude.

Causas de hemoptisisCausas de hemoptisis

• Bronquitis crónica (causa más común)• Cáncer broncógeno.• Tuberculosis pulmonar.• Bronquiectasias• Neumonía• Tromboembolia pulmonar• Abceso hepático abierto a bronquios• Estenosis mitral.

Causas de hemoptisisCausas de hemoptisis

• Punto de origen traqueobronquial– Neoplasia (carcinoma broncógeno,

metástasis de tumor endobronquial, sarcoma de Kaposi, carcinoide bronquial)

– Bronquitis (aguda o crónica)– Bronquiectasia  – Broncolitiasis  – Traumatismo de vías respiratorias  – Cuerpos extraños

Causas de hemoptisisCausas de hemoptisis

• Punto de origen en el parénquima pulmonar – Absceso pulmonar– Neumonía– Tuberculosis– Micetoma ("bola fungosa")– Síndrome de Goodpasture– Hemosiderosis pulmonar idiopática– Granulomatosis de Wegener– Neumonitis lúpica– Contusión pulmonar

Causas de hemoptisisCausas de hemoptisis

• Origen primario vascular  – Malformación arteriovenosa  – Embolia pulmonar  – Hipertensión venosa pulmonar (en particular,

estenosis de la válvula mitral)  – Rotura de arteria pulmonar por manipulación

de un catéter con punta de globo o balón

Causas de hemoptisisCausas de hemoptisis

• Otras causas– Endometriosis pulmonar  – Coagulopatía sistémica o empleo de

anticoagulantes o trombolíticos

Tratamiento de la hemoptisis masiva

Tratamiento de la hemoptisis masiva

• Asegurar la vía aérea• Estabilizar al paciente• Detener el sangrado

– Broncoscopía con tubo rígido

• Tratar la causa– Infecciones pulmonares (tuberculosis, abcesos,

neumonía necrosante, bronquiectasias, fibrosis quística)

– Estenosis mitral– Síndromes alveolocapilares (Sx de Goodpasture,

LES, granulomatosis de Wegener

Abordaje de la hemoptisis no masivaAbordaje de la hemoptisis no masiva

Dolor torácicoDolor torácico

• Generalmente extrapulmonar.

• Orígen de dolor torácico: – Pleura– Traqueobronquial– Musculoesquelético– Cardíaco

Patología Características del dolor

Región Exacerbación

Pleuritis aguda Dolor brusco intenso conocido como

punzada

Mamaria, ó submamaria de lado

afectado

Al inspirar profundo, toser, estornudar

Pleura mediastínica

Dolor conocido como punzada o punta de

costado

Molestias retroesternales

irradiadas y dolores del cuello

No agravados por la tos ni la respiración

Pleuritis diafragmática

Dolor agudo Límite toracoabdominal

irradiaciones al cuello y hombro

Al inspirar y al toser

Pleuritis residuales con

adherencias

Molestias sordas, gravativas

Localización fija Movimientos respiratorios amplios

Neumotórax espontáneo

Carácter terebrante y sensación de

pesadez

Es pleural y se irradia a cuello y hombro

Constante

Neumonía Dolor agudo y punzante

Es central en adulto y en niño en el

hemiabdomen

Aumenta cuan do el tamaño del foco alcanza pleura

parietal

Patología Características del dolor

Región Exacerbación

Atelectasia Agudo a moderado pleura constante

Ca. Primitivo

Del pulmón

Es precoz, agudo y es tardío

Hombro y cara interna del brazo

Cuando tumor alcanza la pleura

Embolias pulmonares

Intenso y brusco Tórax anterior y posterior

constante

Procesos mediastínicos

Intenso, brusco fijo y agudo

Retroesternal o interescapular

Al toser, estornudar respirar

profundamente