Semiología de Cabeza, Cara y Cuello

CABEZA

Tamaño: En el normocráneola relación diámetro longitudinal con el transversal normalmente es 5:3, si son más cercanos los diámetros hablamos de braquicefalia y lo contrario se denomina dolicocefalia.Un aumento global del tamaño se denomina macrocefalia, se puede deber a raquitismo o a trastornos en la producción o circulación de LCR (en niños), si encontramos que se debe a una sobreproducción de hormona del crecimiento se llamará acromegalia. La retroflexión de la cabeza puede deberse a meningitis aguda o a tétanos, mientras que la anteroflexión se podría observar en procesos artrósicos de la columna cervical. Movimiento: En una insuficiencia aórtica podríamos encontrar tenues flexiones de la cabeza ritmadas por el latido cardiaco, llamado signo de Musset. Otros movimientos patológicos que es posible pesquisar la rigidez y temblor del parkinson, tics, temblor senil y los movimientos de la corea. En el cuero cabelludo se puede comprobar diversas formas de alopecia, debido a tiña, impétigo. Sífilis secundaria, lupus eritematoso, peladas nerviosas y secundarias a drogas citotóxicas (quimioterapia). Puede haber edema, hematoma o enfisema subcutáneo a este nivel. También se debe buscar cráneo tabes (ablandamiento de los huesos del cráneo, también llamado osteoporosis craneal congénita). Si la amplitud de la frente es exagerada la llamamos frente olímpica, que se ha relacionado con raquitismo y heredosífilis. Las arrugas en esta zona nos podrían indicar depresión o angustia.

CARA

La caída de los pelos del extremo de las cejas se observa en el mixedemay rara vez en la sífilis. En los párpados podríamos encontrar edema bilateral lo que nos hablaría de un edema renal (En el síndrome nefrítico el edema facial es de predominio matutino) o mixedema, anemia hipocroma o triquinosis. Si el edema es unilateral puede deberse a traumatismos, enfermedad de chagas aguda (signo de Romaña) o angioedema (edema de Quincke). La blefaritis(inflamación de los párpados) en general sigue un curso crónico, en especial en la tercera edad, provocando retracciones que producen ectrópion (eversión del párpado) o entropión (inversión del párpado). La imposibilidad de elevar el párpado puede deberse a una parálisis del III par craneal o a blefaroespasmo. Si existe lagoftalmo (imposibilidad de ocluir el párpado) puede deberse a una parálisis periférica del VII par craneal o a la oftalmopatíabasedowiana. En el síndrome de Bernar-Horner: ptosis, miosis, enoftalmo (hundimiento del globo ocular) y la anhidrosis(falta de sudoración) de la hemicaraipsilateral. (Este síndrome se debe a un compromiso del simpático cervical).

2

La oclusión del conducto lagrimal provoca dacriocistitis (inflamación del saco lagrimal catarral o purulento). La epiforaes un aumento del lagrimeo y se observa en la conjuntivitis y con la presencia de cuerpos extraños. En cambio la xeroftalmia es característica del síndrome de Sjögren (autoinmune). Ojos: Se observa exoftalmo bilateral en la enfermdad de Bassedow-Graves o bocio difuso hipertiroideo y exoftálmico y en una miopatía avanzada, en cambio un exoftalmo unilateral es propio de tumores retrobulbares. El enoftalmo bilateral puede deberse a deshidrataciones intensas o caquexia avanzada. El edema de la conjuntiva bulbar se llama quemosis, que puede ser observada en los síndromes nefrósicos intensos, triquinosis y lupus eritematoso generalizado.. Existen estrabismos paralíticos, que se presentan con diplopía: esta el estrabismo convergente (hacia adentro), el divergente (hacia afuera), el sursumvergente (hacia arriba) y el dersumvervente (hacia abajo), que se traducen en compromiso de III, IV o VI pares craneales. En cambio en el estrabismo funcional no hay diplopía. Existe el nistagmo congénito (“ojo en brújula”), en estos casos se debe buscar dirigidamente lesiones laberínticas o cerebelosas. Signo de Kocher: Cuando el paciente dirige su mirada hacia arriba, el párpado se eleva más rápidamente que el ojo. (Asincronismo oculopalpebral), se observa en el hipertiroidismo. Nariz: La rinofimaes la hipertrofia global de la nariz con aspecto afrutillado y se relaciona con etapas avanzadas del acné rosáceo. La epistaxis se puede deber a diabetes hemorrágica, tratamientos anticoagulantes o al síndrome de Rendu-Osler (malformaciones arteriovenosas). Oído: La macrotia se refiere a los pabellones auriculares grandes, lo opuesto se denomina microtia. Los tofos son nódulos de consistencia dura en el hélix, se debe a una acumulación de ácido úrico debido a la gota. Si el paciente refiere escuchar un ruido agudo (sin que pueda ser oído por alguien más) se denomina tinnitus y si este ruido es grave se denomina acúfenos. Boca: La queilosis o estomatitis angular(boqueras) son ulceraciones de la piel en la(s) comisura(s) labial(es), se relaciona con el déficit de riboflavina. Las melanoplaquias son manchas negruscas de la cavidad bucal y se pueden observar en la enfermedad de Addison o en avitaminosis. Una erupción de la mucosa bucal o faríngea se denomina enantema, que se puede acompañar de fiebre eruptiva1. Las manchas de Koplikson pequeñas manchas blancas rodeadas de una estrecha aréola roja que se ubican en la mucosa bucal enfrentando los primeros molares, estas preceden al sarampión. La estomatitis es la inflamación bucal. Se observa macroglosia en un mixedema idiopático, acromegalia, cretinismo e idiocia mongólica. Puede haber temblor de la lengua en alcoholismo crónico o tirotoxicosis (hipertiroxinemia). La atrofia de las papilas se observa en la anemia perniciosa (de Biermer), en la deficiencia del complejo B y en usuarios de prótesis dentaria superior de acrílico. La algorra o muguet es la infección por candidaalbicans. La imposibilidad de abrir la boca se denomina trismus y se observa en absesoperitonsilar, un 3° molar complicado, artritis temporo-maxilar, el tétanos, la rabia, la histeria, la simulación y la intoxicación por estricnina2. La sialorrea es un exceso de salivación que se observa en estomatitis. Lo opuesto se denomina xerostomía (presente en la mitad de los mayores de 60 años y en el 90% de los hospitalizados), que pude deberse al consumo de marihuana, al síndrome de Sjögren y muchas otras etiologías.

3

CUELLO

Lesiones presentes en el cuello: El lipoma de cuello es un tumor sólido benigno compuesto por tejido adiposo. Tambiém podemos encontrar quistes (braquial, tirogloso o higroma quístico) y tumores vasculares (del cuerpo carotídeo, aneurisma carotídeo). Los quistes pueden inflamarse y formar fístulas (branquial, tiroglosa). Higroma quístico: se observa en la primera infanfia y es el único tumor brillantw y traslúcido. El quiste branquiales un tumor quístico ubicado en el 1/3 superior, en el triangulo posterior rodeando el borde del ECM. El quiste tiroglosoestá en la línea media sobre el cartílago tiroides y se caracteriza por ascender al sacar la lengua. Vasculatura: La vena yugular externa se observa distendida y tensa en casos de insuficiencia cardiaca derecha, pericarditis constrictiva o taponamiento cardiaco. Si están flácidas a la palpación pero distendidas puede deberse a una bronquitis crónica. El pulso carotideo es más amplio en la anemia severa, hipertiroidismo, fístulas arterio-venosas, ateroesclerosis carotídea e HTA. En insuficiencia aórtica es brusco y amplio (Celler), pudiendo llegar a observarse el signo de Musset. Puede encontrarse asimetría o ausencia del pulso carotideo en una obstrucción de las carótidas. Ganglios:En los niños pueden palparse los ganglios “normalmente” debido a infecciones cutáneas y bucofaríngeas a repetición (microadenopatía cervical). Un aumento agudo de tamaño de algún ganglio se debe a infecciones regionales agudas (faringo-amigdalitis, infecciones dentarias, piel y cuero cabelludo), en cambio las adenopatías crónicas sugieren infecciones específicas, (TBC, sífilis o toxoplasmosis), enfermedades hematológicas (linfoma, enfermedad de Hodgkin o leucemias) o metástasis de neoplasis regionales o alejadas. Los ganglios en infecciones agudas están moderadamente aumentados de tamaño, son de consistencia elástica, sensibles y libres. Las adenopatías de Hodgkin son generalmente, de gran tamaño, consistencia gomosa, indolora y libres; las adenopatías de carcionomas son de consistencia pétrea y, habitualmente, adheridas a los planos profundos. Las adeniti tuberculosa tiene gran tendencia a provocar adherencia de los ganglios entre sí y a los planos profundos, produciendo abscesos y fístulas. El síndrome de Parinaudu oculoganglionar ocurre por una combinación de lesiones de los párpados, conjuntiva palpebral, linfoadenopatíapreauricular unilateral y fiebre3.

4

Tiroides: Normalmente no es visible, cuando está aumentada de tamaño se denomina bocio. Este aumento de tamaño puede ser difuso, multinodular o uninodular. Puede deberse a hiperplasias, neoplasias benignas o malignas o a procesos inflamatorios. Con la palpación se intenta delimitar los lóbulos de la glándula, consistencia (firme), y la sensibilidad (indolora). En el cáncer de tiroides y en la tiroiditis de Riedel la consistencia es pétrea. Junto con el diagnóstico de bocio se debe evaluar el estado funcional (según los síntomas – ver endocrino -) de la glándula: normal (bocio eutiroideo), aumentada (bocio hipertiroideo) o disminuida (bocio hipotiroideo). Si se palpa una masa tiroidea se debe transiluminar, con lo que se puede distinguir masas sólidas de las quísticas. Si se sospecha de bocio intratorácico, se busca el signo de Pemberton: al elevar las EESS por sobre la cabeza se produce congestión de la cara y disnea. En la enfermedad deGraves-Basedowexiste un bocio difuso hipertiroideo y exoftalmo. Si existe una masa tiroidea se deben buscar:

- Voz ronca (por congestión del nervio recurrente laríngeo). - Estridor inspiratorio (habitualmente en lesiones malignas) - Calcificaciones en la radiografía (permite distinguir lesiones benignas de las malignas) - Bocio intratorácico en la radiografía de tórax

Auscultación: Se puede encontrar un soplo sistólico continuo acompañado o no de frémito en el bocio hipertiroideo. Un soplo sistólico en una estenosis carotidea. Soplo sistólico irradiado al cuello en estenosis aórtica acompañado de frémitos en casos severos. Movilidad: Se debe evaluar primero la movilidad pasiva y luego la activa, en la que se debe evaluar la amplitud y si son o no dolorosos. Existe una limitación de los movimientos en afecciones reumatológicas, esta limitación es mayor en afecciones reumatológicas agudas. En la meningitis cerebroespinal hay rigidez del cuello por contractura muscular, especialmente de flexión anterior.

5

Autor del resumen: Juan Manuel Guzmán Habinger (4° año medicina, Universidad Mayor)

Fecha: 19/05/2013

Bibliografía

GOIC A., CHAMORRO G., REYES H. (2010) “Semiología Médica”. (3° edición). Santiago, Chile: Mediterráneo Ltda.

ANEXO

1) Fiebre eruptiva: Nombre dado a un grupo de enfermedades generales, contagiosas, epidémicas, de naturaleza específica e infecciosa, que presentan como caracteres clínicos comunes: erupciones cutáneas y mucosas y una evolución cíclica parecida. Este grupo comprende: el sarampión, la roséola, la escarlatina, la vacuna, la viruela y la varicela. 2) Estricnina: Es un alcaloide usado en pesticidas que actúa como un antagonista de la glicina provocando hipercontracción muscular. 3) Síndrome oculoganglionar de Parinaud: es causado por una infección por bacterias, virus, hongos o un parásito.Las causas más comunes son la fiebre por arañazo de gato y la tularemia (fiebre de los conejos).