Semiologia Cardiovascular Semiologia Cardiovascular IIII

Dr. Mario Gonzalez CasafontDr. Mario Gonzalez Casafont Especialista en Geriatria y Gerontologia Especialista en Geriatria y Gerontologia Master en Medicina y Fisiologia del SueñoMaster en Medicina y Fisiologia del Sueño

PulsosPulsos

Pulso Arterial Pulso Arterial

El pulso arterial depende de las contracciones El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica. resistencia arteriolar periférica.

Pulso NormalPulso Normal

El pulso normal se palpa como una onda El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. Normalmente tiene descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. fácilmente y una ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes: buscados son los siguientes:

- - Pulso carotídeoPulso carotídeo, en el cuello, sobre , en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre. cada arteria del mismo nombre. - - Pulso axilarPulso axilar, en los huecos axilares. , en los huecos axilares. - - Pulso braquialPulso braquial, en el pliegue de los , en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial. codos, en su cara anterior, hacia medial.

Aspectos del pulsoAspectos del pulso - - La formaLa forma de la onda del pulso de la onda del pulso,,

con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura en la fase descendente).de palpa una escotadura en la fase descendente).

- - La amplitudLa amplitud de la onda del pulso de la onda del pulso, , desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

- - La frecuenciaLa frecuencia de los latidos de los latidos..Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.

FrecuenciaFrecuencia

- La ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

Tipos de pulsoTipos de pulso

- - Pulso céler o en martillo de agua:Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de rápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se muñeca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor

fuerza.fuerza.

Tipos de PulsoTipos de Pulso - - Pulso amplio o magnus:Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, como ocurre en estados hiperdinámicos, como

embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas, etc. embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud. Es de mayor amplitud. - - Pulso bigeminado:Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital. digital.

Tipos de PulsoTipos de Pulso - - Arritmia completa:Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en se caracteriza porque el pulso es irregular en

todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. Arritmia completa. La causa más frecuente es la fibrilación auricular Arritmia completa. La causa más frecuente es la fibrilación auricular

Tipos de PulsoTipos de Pulso

- - Arritmia respiratoria:Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración; es más frecuencia en concomitancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes. frecuente de encontrar en personas jóvenes.

Tipos de PulsoTipos de Pulso

- - Pulso filiforme:Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso

circulatorio (shock).circulatorio (shock).

Tipos de PulsoTipos de Pulso - - Pulso paradójico:Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente es la acentuación de un fenómeno que normalmente

ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón expele menos sangre y disminuye la negativa dentro del tórax, el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa, tal como amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. de Hg o sobre un 10% del valor basal.

Tipos de PulsoTipos de Pulso

- - Pulso parvus et tardus:Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en se puede encontrar en estenosis aórticas importantes; el pulso es estenosis aórticas importantes; el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus).

Tipos de PulsoTipos de Pulso

- - Pulso alternante:Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada. insuficiencia cardíaca avanzada.

Tipos de PulsoTipos de Pulso

- - Pulso dícroto:Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea. fiebre tifoídea.

RepresentacionRepresentacion No se palpan 0 No se palpan 0

Se palpan disminuidos + Se palpan disminuidos +

Se palpan normales ++ Se palpan normales ++

Se palpan aumentados +++ Se palpan aumentados +++

Se palpan muy aumentados ++++Se palpan muy aumentados ++++

Pulso VenosoPulso Venoso

Información de la parte derecha del corazónInformación de la parte derecha del corazón Se analiza mejor a la derecha ya que la vena Se analiza mejor a la derecha ya que la vena

innominada y la yugulares se exteinden en innominada y la yugulares se exteinden en forma directa a la vena cava superiorforma directa a la vena cava superior

Ángulo de 45 gradosÁngulo de 45 grados Se ven el nivel de la presión venosa y el patrón Se ven el nivel de la presión venosa y el patrón

de la ondade la onda Refujo abdomino yugularRefujo abdomino yugular

Pulso VenosoPulso Venoso OndaOnda aa: distensión en la sístole atrial: distensión en la sístole atrial ValleValle xx : relajación atrial y descenso del : relajación atrial y descenso del

piso durante la sístole piso durante la sístole ventricularventricular

OndaOnda cc: ocurre simultáneo con el pulso carotídeo: ocurre simultáneo con el pulso carotídeo OndaOnda vv : aumento en la presión atrial derecha : aumento en la presión atrial derecha

durante el llenado en la sístole durante el llenado en la sístole ventricularventricular

ValleValle yy : caída de la presión en AD al abrirse la : caída de la presión en AD al abrirse la tricúspidetricúspide

OndaOnda hh : período de relajación de llenado lento de la : período de relajación de llenado lento de la aurículaaurícula

Pulso VenosoPulso Venoso La elevación del pulso venoso yugular refleja un La elevación del pulso venoso yugular refleja un

aumento en la presión atrial aumento en la presión atrial ICC, enfermedad del pericardio, hipervolemia, ICC, enfermedad del pericardio, hipervolemia,

obstrucción tricuspídea, síndrome de vena cava,obstrucción tricuspídea, síndrome de vena cava, Durante la inspiración la presión cae normalmenteDurante la inspiración la presión cae normalmente SignoSigno dede KussmaulKussmaul es un aumento paradójico de la es un aumento paradójico de la

presión y altura del pulso durante la inspiraciónpresión y altura del pulso durante la inspiración OndaOnda aa prominenteprominente: contracción del AD está : contracción del AD está

aumentada: HTP, ET, HVDaumentada: HTP, ET, HVD OndaOnda aa dede cañoncañon: disociación AV : disociación AV

Presion VenosoPresion Venoso

¿Qué es la presión arterial?¿Qué es la presión arterial?

Se define como la fuerza Se define como la fuerza

ejercida por la sangre contra ejercida por la sangre contra

cualquier área de la pared cualquier área de la pared

arterial arterial

Se expresa a través de las Se expresa a través de las

diferentes técnicas de medición diferentes técnicas de medición

como PA sistólica, PA diastólica como PA sistólica, PA diastólica

y PA media. y PA media.

¿Qué es la Hipertensión ¿Qué es la Hipertensión arterial?arterial?

CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA

PA NORMAL <120 <80

PRE HTA 120-139 80 - 89

HTA ESTADIO I 140-160 90-100

HTA ESTADIO 2 160 100

ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO

Instrumento estándarrecomendado por la

OMS

ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO

MANGUITOMANOMETRO

PERA DE GOMA DE

INSUFLACION

TUBOS DE GOMA DE CONEXION

MANOMETRO

DEPOSITO DELMERCURIO

COMENZAR= ON

MANOMETRO

2 mm de Hg

FUNCIONAMIENTO DEL MANOMETRO

El nivel del mercurio debe

estar en 0

El tubo debe estar limpio

El mercurio debe caer con

facilidad

La columna debe caer en

forma vertical a nivel de los

ojos

REVISAR:

ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE

No se recomienda

su uso ya que se

descalibra con

facilidad

Existen manguitos para RN, lactantes, PE, escolares, Existen manguitos para RN, lactantes, PE, escolares,

adulto y para musloadulto y para muslo

El tipo de manguito dependerá del tamaño del brazoEl tipo de manguito dependerá del tamaño del brazo

El LARGO de la cámara de goma debe corresponder El LARGO de la cámara de goma debe corresponder

80 % del perímetro del brazo80 % del perímetro del brazo

El ANCHO de la cámara de goma debe corresponder El ANCHO de la cámara de goma debe corresponder

40 % del perímetro del brazo40 % del perímetro del brazo

El ANCHO de la cámara de goma multiplicado por 2,5 El ANCHO de la cámara de goma multiplicado por 2,5

define el perímetro del brazodefine el perímetro del brazo

TIPOS DE MANGUITOS

Con el uso de un manguito más angosto la Con el uso de un manguito más angosto la

presión se sobreestima, pudiendo catalogar presión se sobreestima, pudiendo catalogar

erróneamente a una persona como erróneamente a una persona como

hipertensa (personas obesas)hipertensa (personas obesas)

Con el uso de un manguito más ancho la Con el uso de un manguito más ancho la

presión se subestimapresión se subestima

El tipo de manguito dependerá del tamaño El tipo de manguito dependerá del tamaño

del brazodel brazo

TIPOS DE MANGUITOS

SELECCION DEL MANGUITO ADECUADO

Mida la distancia entre

el acromión (hombro) y

el olécranon (codo)

con una huincha y marque

el punto medio

Mida aquí el perímetro del

brazo

En un adulto una

circunferencia

de brazo de 26 y 33 cm,

utilice

el manguito estándar de

adulto

(12 cm de ancho)

Una persona obesa generalmente tiene un perímetro de brazo mayor a 33 cm

SELECCION DEL MANGUITO ADECUADO

SELECCION DEL MANGUITO ADECUADO

Si no cuenta con un manguito adecuado para personas obesas, la medición de la presión arterial se puede realizar en el antebrazo

TECNICA DE MEDICION

Que la persona se Que la persona se

siente con el brazo a la siente con el brazo a la

altura del razón, apoyado altura del razón, apoyado

en una mesaen una mesa

Coloque el manómetro a Coloque el manómetro a

nivel de los ojos del nivel de los ojos del

examinador y de la examinador y de la

aurícula derecha del aurícula derecha del

examinado examinado

TECNICA DE MEDICION

Ubique la arteria braquial por palpación en el Ubique la arteria braquial por palpación en el lado interno del pliegue del codolado interno del pliegue del codo

TECNICA DE MEDICION

Envuelva el manguito alrededor del brazo, ajustado y firmeEnvuelva el manguito alrededor del brazo, ajustado y firme

Su borde inferior debe quedar Su borde inferior debe quedar 2.5 cm2.5 cm. (. (2 traveses de dedo2 traveses de dedo) sobre el ) sobre el

pliegue del codopliegue del codo

TECNICA DE MEDICION

Ubique la arteria radial por Ubique la arteria radial por

palpaciónpalpación

Determine el nivel máximo de Determine el nivel máximo de

insuflacióninsuflación

Constate el nivel de presión en Constate el nivel de presión en

que deja de palparse el pulso que deja de palparse el pulso

radial y súmele 30 mm de Hgradial y súmele 30 mm de Hg

Espere 30 segundos antes de Espere 30 segundos antes de

reinflarreinflar

PRESIÓN SISTÓLICA PALPATORIA

TECNICA DE MEDICION

Coloque el fonendoscopio Coloque el fonendoscopio

sobre arteria braquialsobre arteria braquial

Aplicar el fonendoscopio con Aplicar el fonendoscopio con

una presión suave, una presión suave,

asegurando que contacte la asegurando que contacte la

piel en todo momentopiel en todo momento

Una presión excesiva puede Una presión excesiva puede

distorsionar los sonidosdistorsionar los sonidos

TECNICA DE MEDICION

PRESIÓN AUSCULTATORIA

Infle el manguito en forma Infle el manguito en forma

rápida y continuarápida y continua

Hasta el máximo de Hasta el máximo de

insuflación determinado insuflación determinado

por la presión palpatoriapor la presión palpatoria

TECNICA DE MEDICION

PRESIÓN AUSCULTATORIA

Libere la cámara a una Libere la cámara a una velocidad aproximada de velocidad aproximada de 2 a 4 mm de Hg por 2 a 4 mm de Hg por segundosegundo

TECNICA DE MEDICION

PRESIÓN AUSCULTATORIA

El nivel de presión arterial se determina a El nivel de presión arterial se determina a

través de los ruidos que se producen cuando través de los ruidos que se producen cuando

la sangre comienza a fluir por la arteria la sangre comienza a fluir por la arteria

braquial, al soltar la válvula de la pera de braquial, al soltar la válvula de la pera de

insuflacióninsuflación

Los ruidos desaparecen cuando la presión Los ruidos desaparecen cuando la presión

ejercida por el mango es menor a la presión ejercida por el mango es menor a la presión

dentro de la arteriadentro de la arteria

TECNICA DE MEDICION

PRESIÓN AUSCULTATORIA

La hipotensión ortostática es La hipotensión ortostática es

definida por el descenso de definida por el descenso de

la presión arterialla presión arterial

cuando el paciente cambia cuando el paciente cambia

de posición supina a la de posición supina a la

bidespedaciónbidespedación

Disminución en 20 mm de Disminución en 20 mm de

Hg. en presión sistólica y Hg. en presión sistólica y

diastólica.diastólica.

TECNICA DE MEDICION

CAMBIOS POSTURALES

RUIDOS DE KOROTKOFF

RUIDOS DE KOROTKOFF

SE AGRUPAN EN 5 FASES:

FASE 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltarla válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima

FASE 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresióndel manguito

FASE 3 Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad

FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido

FASE 5 El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece

RUIDOS DE KOROTKOFF

LA PRESION SISTOLICA Se identifica al escuchar los 2

primeros latidos

consecutivos (Fase 1 de Korotkoff), tanto

en

adultos como niños.

LA PRESION DIASTOLICA Se identifica por un ensordecimiento del ruido

(Fase 4 de Korotkoff), en niños y en algunas

embarazadas y por la cesación de ruidos

(Fase 5 de Korotkoff) en adultos

Registre las presiones sistólica y diastólica.Registre las presiones sistólica y diastólica.

Los niveles de presión arterial deben siempre Los niveles de presión arterial deben siempre

registrarse en números paresregistrarse en números pares

Registre el brazo en que efectuó la mediciónRegistre el brazo en que efectuó la medición

Ejemplo:Ejemplo: 138/92 b.d. (brazo derecho)138/92 b.d. (brazo derecho)

Espere 1 a 2 minutos antes de una nueva medición Espere 1 a 2 minutos antes de una nueva medición

en el mismo brazo, para permitir la salida de la en el mismo brazo, para permitir la salida de la

sangre atrapada en las venassangre atrapada en las venas

RUIDOS DE KOROTKOFF

PROBLEMAS ESPECIALES

Es la desaparición precoz y transitoria del ruido Es la desaparición precoz y transitoria del ruido

que ocurre en la última etapa de la fase 5 de que ocurre en la última etapa de la fase 5 de

KorotkoffKorotkoff

Este vacío puede extenderse por 40 a 60 mm de Este vacío puede extenderse por 40 a 60 mm de

HgHg

Esto puede inducir a errores:Esto puede inducir a errores:

Que el nivel de presión sistólica es más que el real Que el nivel de presión sistólica es más que el real

Que el nivel de presión diastólica es más alto que el Que el nivel de presión diastólica es más alto que el

realreal

AGUJERO AUSCULTARIO

AUSENCIA DE LA FASE 5

En algunas personas, los ruidos de Korotkoff En algunas personas, los ruidos de Korotkoff

son audibles hasta que la presión del son audibles hasta que la presión del

manguito cae a 0 (niños, insufic. aórtica, manguito cae a 0 (niños, insufic. aórtica,

acentuada vasodilatación)acentuada vasodilatación)

En estos casos, utilice la Fase 4 como En estos casos, utilice la Fase 4 como

indicador de la presión arterial diastólica y indicador de la presión arterial diastólica y

registre las Fases 4 y 5 de la siguiente registre las Fases 4 y 5 de la siguiente

manera:manera:

148/72/0 mm Hg b.i.

• DEL AMBIENTE

• DEL EXAMINADOR

• DEL EXAMINADO

• DEL INSTRUMENTO

• DE LA TECNICA

VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN LA MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL

ERRORES MAS FRECUENTES EN LA TOMA DE PRESION ARTERIAL

Ubicar mal el estetoscopio

ERRORES MAS FRECUENTES

ERRORES MAS FRECUENTES

Centrar mal la cámara del manguito, sin comprimir

la arteria braquial

Usar mango inadecuado a la circunferencia del brazo

Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial

ERRORES MAS FRECUENTES

Afirmar el manguito con las manos mientras se está realizando la técnica

ERRORES MAS FRECUENTES

Pedir al examinado que colabore afirmando el manguitocon sus manos

ERRORES MAS FRECUENTES

ERRORES MAS FRECUENTES

PREFERENCIA POR DIGITO TERMINAL

El examinador registra repetidamnete presiones que terminan en los

mismos números

El error más frecuente es que se registre como dígito terminal 0 o el 5

Ejemplo: 120/85 130/90

ERRORES MAS FRECUENTES

SESGO DEL EXAMINADOR

Es frecuente que la persona que mide la presión arterial lea sobre o

bajo el nivel real en forma inconciente, basado en nociones

preconcebidas.

Ejemplo: Obeso debería tener la presión más alta que una

delgada

ERRORES MAS FRECUENTES

ERROR SISTEMATICO

Por diversas causas, el examinador en repetidas oportunidades

comete el mismo error al leer el nivel de presión arterial

diferencias en la concentración mental, especialmemnte si el

entorno es ruidoso

diferencias significativas en el tiempo empleado en la medición

de la presión arterial entre distintos examinadores