SEMIOLOGÍA APARATO DIGESTIVO

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

Mtte. Martha Laura Pérez Huerta.

INTERROGATORIO.RECOGIDA DE DATOS GENERALES EN LA HISTORIA CLÍNICA.

DEMOGRÁFICOS

HÁBITOS HIGIÉNICO-DIETÉTICOS EPIDEMIOLÓGICOS

EdadSexoEstado civil /partosProfesiónRaza

CuantitativosKcal /díaCantidad de líquidos /díaCualitativosTipo de alimentos (fibra, grasas, etc)Estimulantes (café, cola, té)Chicles /bebidas gaseosasIngesta rápidaNúmero de tomas diariasTabaco (años de consumo y cigarrillos/día)Alcohol:Cuantificar gradosTipo de bebidaTiempo de consumoDrogas (vía, tipo y frecuencia de consumo)Actividad física / deportes

Ambiente rural o urbano.País de procedencia.Tiempode estancia.ViajesVacunacionesContacto con animales

Como criterio general, es la parte muy importante de la Historia Clínica, el Interrogatorio.

En las enfermedades digestivas, este orienta y diagnostica más del 80% de las patologías; que se confirma o descarta acompañado de un examen físico y de los exámenes complementarios.

Motivos de Consulta más frecuentes.

Dolor abdominal. Náuseas. Vómitos. Diarrea. Ardor, Acidez epigástrica, Pirosis. Distensión abdominal. Disfagia. Odinofagia. Esteatorrea.

Constipación ictericia. Pesadez Posprandial. Intolerancia a determinados

alimentos. Cefalea. Hematoquezia. Enterorragia.

• DOLOR VISCERAL.

Es en general difuso y cuando se precisa debe pensarse en el origen parietal, todos los órganos que se componen de tubos y conductos provocan dolor tipo cólico, los órganos macizos parenquimatosos producen los dolores continuos con excepciones.

El interrogatorio debe ser minucioso precisando, el inicio, carácter, intensidad, evolución, síntoma y signos que acompañan, la relación con la ingesta, etc.

Las Náuseas y los Vómitos son síntomas y signos de enfermedades generales y digestivos, debe aclarar el contenido, frecuencia y el momento en relación a la ingesta.

La Diarrea en frecuencia, contenido, en casos de hemorragia alta o baja, exceso en grasa como la esteatorrea, la mucorrea y el horario. Las diarreas matutinas son sugestivas de S.I.I. (Síndrome

de Intestino Irritable).

Las diarreas nocturnas son sugestivas de origen orgánico, además de los síntomas y signos que acompañan. La Disfagia, puede hablar de un síndrome

mínimo esofágico, cuando se presenta en forma progresiva siempre es de origen orgánico.

La Hematoquezia, es la pérdida de sangre roja en la defecación, puede ser enterorragia o proctorragia.

La Hematemesis y la Melena son signos de hemorragia digestiva alta.

La Ictericia, es la coloración amarilla de la mucosa y/o de la piel por aumento de la bilirrubina en la sangre (debe diferenciarse de las pseudo ictericias); clasificación:

- Prehepáticas (rubínica): origina en la hemólisis.- Hepáticas (flavinica): a nivel de hepatocitos, falla en

su conjugación o en la excreción al conducto biliar a través de los canínculos

- Poshepáticas (verdínica): en todas las causas de la obstrucción del conducto biliar hasta la desembocadura del colédoco en la papila duodenal.

La Constipación es un síntoma de variada enfermedad, más del 80% son de causa funcionales;

a) Sus causas generales están el decúbito prolongado, el hipotiroidismo, la deshidratción, la hipokalemia…,

b) Sus causas digestivas por su frecuencia: el S.I.I., la constipación funcional idiopática…

c) Sus causas orgánicas son menos frecuentes e importantes por su mortalidad como la etiología de ILEO mecánico y las sub oclusiones.

LA ENFERMEDAD ACTUAL

• La historia clínica debe construirse a partir del síntoma principal o conjunto de síntomas que refiere el paciente al acudir a la consulta.

• Con base al síntoma principal, debe abarcar toda suerte de síntomas y datos contados espontáneamente por el propio paciente o bien construida como consecuencia de un dirigido y detenido interrogatorio.

• Cuando se trata de una enfermedad orgánica los síntomas son en general bien descritos.

• Sin embargo, cuando el paciente es portador de trastornos funcionales los síntomas son referidos de forma más vaga o confusa, a veces con poca relación unos con otros, confundiendo no pocas veces al médico.

• En ocasiones, determinados síntomas que pueden ser interpretados como debidos a enfermedad funcional se debe a una enfermedad orgánica bien del aparato digestivo o de otro órgano o sistema.

• En general, no olvidar que en la historia clínica gastroenterológica además de los síntomas típicos digestivos (Tabla 1), existen unas manifestaciones extraintestinales de la enfermedad (Tabla 2).

TABLA 1. SÍNTOMAS DIGESTIVOS

Disfagia y odinofagia.Regurgitación.Pirosis.Náueas y Vómitos.Hematemesis.Gases y digestiones pesadas.Dolor abdominal.

Masas adbominales.Ictericia y colostasis (coluria, acolia).Esstreñimiento.Diarrea.Melenas y rectorragias.Dolor anal.

TABLA 2. MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES DE ENFERMEADES DIGESTIVASDERMATOLÓGICAS

Prurito– Hepatopatías con colostasisHiperpigmentación– Hemocromatosis– Cirrosis biliar primariaHemangiomas– E. Osler Weber Rendu– Cirrosis (telangiectasias)Xantomas– Cirrosis biliar primariaFotosensibilidad– PorfiriasHipertricosis– Porfiria cutanea tardaNeoplasias dermatológicas– Poliposis intestinalesEfélides labiales– S. Peutz-Jeghers

Aftas orales– E. CrohnPúrpura– VasculitisAcantosis nigricans– Adenocarcinoma gástricoEritema nodoso– E. Inflamatoria intestinalPioderma gangrenoso– E. Inflamatoria intestinalEquimosis abdominal(Sg.Turner/ Sg. Cullen)– Pancreatitis severaEsclerodermia– Transtorno motor esofágicoQueratosis palmoplantar– Neoplasia esofágicaDermatitis herpetiforme– E Celiaca– Linfoma intestinal

TABLA 2. MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES DE ENFERMEADES DIGESTIVAS

OFTALMOLÓGICAS.Anillo de Kayser-Fleischer– E.Wilson.ENDOCRINAS.Diabetes Mellitus– Pancreatitis.NEUROLÓGICAS.Encefalopatía– Hepatopatías severas– S. Reye– Pancreatitis severas– E WhippleParkinsonismo– E.WilsonNeuropatía– Porfria– Anemia perniciosa

HEMATOLÓGICAS.Ferropenia– Malabsorción– Sangrado digestivo crónico– Alcoholismo– PostgastrectomíaPoliglobulia– HemocromatosisPancitopenia– Hiperesplenismo (cirrosis)– Malabsorción– Pancreatitis severa– Sangrado digestivo agudo– E. Osler Weber Rendu.

TABLA 2. MANIFESTACIONESEXTRAINTESTINALES DE ENFERMEADES DIGESTIVAS

CARDIOVASCULARESCardiopatía isquémica– Isquemia intestinalDolor torácico– Transtornos esofágicos– PancreatitisEdemas– Cirrosis– Enteropatía pierde proteinas– Malnutrición

PULMONARESDerrame pleural– Pancreatitis aguda (izquierdo)– Hepatopatías descompensadasAsma / Broncoespasmo– Reflujo gastroesofágico

Neumonías– Reflujo gastroesofágico– Ascairis LumbricoidesDistress Respiratorio del adulto– Pancreatitis agudaHipoxemia– Sd. Hepato-pulmonar– Pancreatitis agudaFibrosis quísticaDéficit de a1-antitripsina

OTORRINOLARINGOLÓGICASFaringitis posterior– Reflujo gastroesofágico

REUMATOLÓGICAS– E. Inflamatoria intestinal– E. Celiaca– Cirrosis biliar primaria– Acalasia, etc.

ENFERMEDADES FAMILIARES

• Es igualmente un aspecto de interés ya que en ocasiones algunas enfermedades tienen una agrupación familiar sobre todo en aquellas en las que existe una base genética como es el caso de la hemocromatosis o poliposis intestinal por ejemplo.

• Igualmente, ante la sospecha de una etiología infecciosa, no podemos olvidarnos preguntar sobre la existencia de algún otro miembro de la familia o del entorno social afecto.

ORIENTACIÓN CLÍNICA EN ALGUNOS DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS MÁS FRECUENTES

• De todos los síntomas digestivos que aparecen en la Tabla 1, algunos se presentan con mayor frecuencia en la consulta médica. Una historia clínica detallada puede ahorrarnos exploraciones complementarias innecesarias, siendo fundamental algunas preguntas claves de cada sintomatología que un buen clínico nunca debe olvidar.

Dolor abdominal.

– Duración. El determinar la causa de un dolor de corta duración (días u horas), en general es más fácil que determinar la causa de dolores crónicos en los que el paciente nos viene contando frases como “lo tengo de siempre” o “desde hace por lo menos 20 años”, lo que nos orienta a una patología funcional.

– Modo de comienzo. Diferenciar claramente los dolores de comienzo brusco de los dolores de comienzo gradual. En los primeros, el paciente puede precisar con mayor exactitud el origen del problema. Sin embargo, en aquellos casos en los que el dolor comienza de forma gradual, al paciente le suele resultar difícil definir exactamente dónde comenzó el dolor o reconocer la transición entre incomodidad y el dolor actual.

Dolor abdominal.

– Periodicidad. Dolores sostenidos, continuos y persistentes orientan a patología de vísceras sólidas. Los dolores cólicos, aquellos en los que se alterna remisión del dolor con su reaparición, son indicativos de patología en víscera hueca. En este tipo de dolores cólicos el intervalo entre la aparición del dolor nos puede orientar al origen de la patología. De manera que es de minutos en la obstrucción de íleon y tiene un ritmo más rápido en la obstrucción de duodeno, vía biliar o vía pancreática. El cese brusco del dolor abdominal sugiere la desaparición de la causa. Sin embargo, puede quedar durante algún tiempo una molestia vaga, representativa del edema o inflamación residual.

Dolor abdominal.– Intensidad. La intensidad del dolor es una percepción del paciente, difícil de valorar por el clínico y sujeta a la subjetividad individual. Una posibilidad de medición burda del dolor podría ser el pedir al paciente que cuantifique el dolor en una escala de 1 a 10.Sin embargo, en la valoración de la intensidad del dolor es fundamental la impresión clínica que obtenemos al ver la repercusión que tiene sobre el paciente. No es lo mismo, que un paciente nos diga “tengo un dolor insoportable” y que le veamos poco afectado, que aquel que se encuentra pálido y sudoroso y que habla de manera entrecortada.

– Localización. Hay que consultar dónde se localiza el dolor y su irradiación. En la Tabla 3 aparecen a modo de orientación, las correlaciones anatómicas según la localización del dolor. No olvidar que el dolor abdominal no sólo es indicativo de patologías de la cavidad peritoneal (Tabla 4). Por ejemplo, ante un dolor en epigastrio hay que descartar patología cardíaca. Igualmente no todas las vísceras abdominales tienen porqué manifestarse como dolor abdominal. Clásicamente las lesiones pancreáticas se manifiestan como dolor de espalda.

TABLA 3. CORRELACIONES ANATÓMICAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL

TORÁCICAS– Pulmonares:NeumoníaNeumotóraxDerrame pleuralTromboembolismo pulmonar– Cardíacas:PericarditisIsquemia (infarto o angina)– Grandes VasosDisección de Aorta– Esofágicas:Órgánicas:Tumores, cuerpoextraño…Motoras: acalasia, espasmosesofágicos…

NEURÓGENASLesiones de columna:espondilitis, artrosis…Lesiones medulares: herniadiscal, tabes dorsal…Radiculopatías y neuropatías:herpes zóster,

TÓXICO/METABÓLICASDrogas: furosemida, tiazidas,clavulánico, eritromicina…Reacciones de hipersensibilidad.A picaduras, alimentos,fármacos…Enfermedades generales: diabetes,uremia, insuficiencia suprarrenalaguda…

TABLA 4. CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL

HIPOCONDRIO DERECHODuodenoLóbulo hepático derechoVesícula y vía biliarÁngulo hepático del colonSuprarrenal y riñón derechos

EPIGASTRIOParte pilórica del estómagoDuodenoLóbulo hepático izquierdoPáncreas

HIPOCONDRIO IZQUIERDOEstómagoCola de páncreasBazoÁngulo esplénico del colonSuprarrenal y riñón izquierdos

FLANCO DERECHODuodeno y yeyunoColon ascendentePolo inferior del riñón derecho

MESOGASTRIOPorción inferior de duodenoYeyuno e íleonEpiplon y mesenterio

FLANCO IZQUIERDOParte de yeyuno e íleonColon descendentePolo inferior del riñón izquierdo

FOSA ILÍACA DERECHAÍleon distalApéndiceCiegoUréter derechoCordón espermático derechoTrompa y ovario derechos

HIPOGASTRIOÍleonVejigaÚtero

FOSA ILÍACA IZQUIERDAColon sigmoideUréter izquierdoCordón espermático izquierdoTrompa y ovario izquierdos

Dolor abdominal.

- En la práctica clínica es muy útil que el paciente señale con su mano la localización e irradiación del dolor, ya que nos indicará su situación y su extensión. No es lo mismo que el paciente señale una zona de forma difusa con la palma de la mano, que lo localice a punta de dedo.– Carácter. El paciente nos va a describir con sus propias palabras su sensación del dolor. Por lo tanto, se trata de una información subjetiva que sirve de orientación al clínico. Podemos encontrarnos frases como: “quemazón” para referirse a la pirosis, “como un nudo” en el caso de un dolor opresivo, “como un dolor de muelas” en el caso de dolor lancinante, “como un parto” en el dolor tipo cólico, etc. Las características del dolor son muy útiles en aquellos casos en los que el paciente ya ha sufrido una sintomatología similar, para ello es fundamental preguntar al paciente si ha tenido un dolor parecido en alguna otra ocasión.

Dolor abdominal.– Relación con la alimentación. La relación temporal del dolor con la alimentación puede ser de suma importancia para determinar la causa del dolor abdominal. + En la patología péptica, el dolor desaparece con la comida y empeora a las dos horas de ayuno. + En la patología del tracto biliar el dolor se suele exacerbar con la ingesta, especialmente de alimentos grasos.+ El tipo de alimentos ingeridos nos puede orientar a alergias alimentarias o parásitos intestinales, como ocurre en los tan de moda anisakis en relación con la ingestión de pescado fresco.

– Relación con eventos extra-alimentarios, como la defecación, la posición, el ciclo circadiano, la toma de medicación, el ciclo menstrual femenino, la estación del año, ansiedad o depresión, hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas), etc.

Disfagia o dificultad en la deglución. Importante diferenciarla del globo esofágico o sensación

permanente de nudo en la garganta, que es independientemente de la deglución.

Al recoger la historia clínica debemos aclarar dos aspectos fundamentales: su localización y el tipo de alimento con el que aparece. Por supuesto, volveremos a interrogar sobre el tiempo de duración, otros síntomas asociados como pérdida de peso, pirosis, etc.

Disfagia o dificultad en la deglución.– Localización. Es fundamental su localización, aunque no siempre se correlaciona con la etiología. División: a) Orofaríngea (alta), afecta al músculo estriado y suele tratarse de desórdenes neuromusculares o mecánicos que afectan la lengua y/o los músculos faríngeosb) Esofágica (baja), cuando se afecta• a la musculatura lisa del esófago hablamos de disfagia

esofágica.

Disfagia o dificultad en la deglución.– Tipo de alimento. Nos orienta en la etiología de la disfagia. En general, a) La Disfagia es mecánica si presenta dificultad progresiva en la

deglución de alimentos, primero para sólidos y finalmente para líquidos.

b) El encontrar una disfagia a líquidos o mixta desde el comienzo sugiere un desorden neuromuscular.

– Los síntomas asociados orientaran a aclarar la etiología. Entre otros podemos nombrar:• Pirosis y regurgitación: Trastorno motor por reflujo gastroesofágico.• Odinofagia: Esofagitis inducida por medicación o infecciosa.• Dolor torácico: Espasmos esofágicos, acalasia vigorosa.• Regurgitación de alimentos no digeridos.Acalasia.• Síndrome constitucional o ronquera: Cáncer.• Anemia ferropénica: anillo Schatzki.

Náuseas y vómitos

Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes a diversas enfermedades y en un primer momento orientar la historia clínica en establecer si son de etiología abdominal o extraabdominal. Para ello hay que preguntar por: - Síntomas asociados. - Si existe algún otro síntoma digestivo, como dolor

abdominal, diarrea, ictericia, etc., podemos pensar en un origen abdominal. Mientras que si los síntomas acompañantes son extradigestivos (cefalea, vértigo, etc.) nos orientan hacia una patología extraabdominal.

- Los vómitos que no van precedidos de nauseas, suelen indicar una elevación de la presión intracraneal y por lo tanto deben orientarnos a buscar causas neurológicas.

Náuseas y vómitos

Ante la sospecha de un vómito de origen abdominal, es fundamental no olvidar una serie de cuestiones.– Duración. Diferenciando entre agudo o crónico, según sea menor o mayor a 2 semanas, ya que su manejo es muy diferente.– Contenido. La naturaleza del vómito nos orienta en su procedencia: + El alimento no digerido, procede del esófago (divertículos, acalasia).+ El bilioso de píloro permeable.+ El fecaloideo de obstrucción intestinal.

Preguntar sobre la existencia de sangre fresca o digerida (“posos de café”) y su cuantía. Vómitos repetidos originan un Síndrome de Mallory-Weiss, caracterizado por escasos restos hemáticos en el contenido del vómito.

Náuseas y vómitos

– Relación con la alimentación. + Si el vómito se produce inmediatamente o poco después de la ingesta sugiere obstrucción gástrica o esofágica o causas psíquicas.+ Si sucede en el postpandrial tardío orienta a trastornos de la motilidad intestinal.

– Síntomas asociados como dolor, ictericia, fiebre, diarrea, etc. son siempre de gran ayuda en el diagnóstico del vómito.

Diarrea y estreñimientoEn las alteraciones en el ritmo intestinal hay que profundizar en algunas cuestiones que nos enfoquen desde el punto de vista diagnóstico y terapeútico.

– Ritmo intestinal previo. Es fundamental conocer si ha existido un cambio en el hábito intestinal del paciente o se trata de una situación habitual en él. + Ritmo intestinal normal de un adulto es de 3/d a 20 deposiciones semanales.– Hábitos higiénico-dietéticos. Fundamental consultar por la ingesta de líquidos, actividad física, tipo de alimentos (fibra, sorbitol, etc.), estimulantes (té, café), etc. No olvidar nunca preguntar si el paciente toma algún tipo de medicación o si dedica un tiempo a ir al servicio. En ocasiones el estreñimiento viene provocado por algo tan sencillo como un difícil acceso al cuarto de baño.

Diarrea y estreñimiento– Tiempo de evolución. Permite diferenciar:a) Diarrea aguda (< 3 semanas) donde su etiología suele ser tóxica o

infecciosa; b) Diarrea crónica donde hay que descartar una patología orgánica o

funcional.

En el caso del estreñimiento agudo: atribuido a un cambio higiénico-dietético.

– Características organolépticas de las heces. c) Diarrea con heces fétidas y abundante contenido gaseoso, en ocasiones

con restos de alimentos sin digerir sugieren una afectación del intestino delgado. Existen síntomas sólo se pueden atribuir a organicidad como son la presencia de sangre o pus en las heces o la fiebre.

d) Clásicamente se habla de heces en forma de cintas o pequeñas bolas en las neoplasias de colon.

Diarrea y estreñimiento– Síndrome constitucional. La astenia, la anorexia y la pérdida de peso (siempre cuantificada) nos orienta a organicidad, como neoplasias, enfermedad inflamatoria, etc.– Otros síntomas asociados. Existen infinidad de síntomas que nos ayudarán a una mejor aproximación diagnóstica, entre otros podemos nombrar: Fiebre: Infecciosa (vírica o bacteriana). Viaje reciente: Diarrea del viajero. Prurito anal: Oxiuros. Dolor anal: Fisuras, fístulas anales, hemorroides. Factores emocionales: Intestino irritable, enfermedad

inflamatoria intestinal. Tenesmo rectal: Neoplasias rectales, proctitis.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Se refiere:

Una vez terminado de confeccionar la Hx Cx, debe elaborar un diagnóstico orientador para confirmar o descartar con los exámenes complementarios si son requeridos.

Además, determinar las enfermedades sistémicas que puede ser la causa del trastorno digestivo.