SEMINARIO N°69 EVALUACION DE RCF: DOPPLER VENOSO … · –Filtro de pared de 70 Hz –Tamaño de...
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SEMINARIO N°69 EVALUACION DE RCF: DOPPLER
VENOSO Y ARTERIAL
Drs. Ximena Cáceres Chamizo, Leonardo Zúñiga Ibaceta,
Daniela Cisternas Olguín, Juan Guillermo Rodríguez Arís.
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
ARTERIAS UTERINAS
• La importancia del cambio provocado por el trofoblasto en las arterias espirales uterinas. – Aumenta el flujo por
vasodilatación.
– IP se reduce sustancialmente durante la gestación
• Se utiliza para detectar problemas de placentación
• Se usa para detección y seguimiento en PE y RCIU
ARTERIAS UTERINAS
• TECNICA:
– Vía vaginal:
• Antes de las 20 semanas, preferentemente antes de las 12
• Traductor paramedial al cérvix
• AUt a nivel del OCI
– Vía abdominal:
• Desde las 20 sem
• Traductor en la fosa iliaca, paralelo a la cresta iliaca y pared uterina
• Buscar cruce de vasos ilíacos con AUt en sentido medial.
• Se mide a 1 -2 cm del cruce
ARTERIAS UTERINAS
• Identificar con escala de
velocidad alta ( 30-50 cm/s)
• Angulo de insonación < 30°
• Tamaño de la muestra
similar a tamaño de arteria
• Obtener 3 o mas ondas
similares
• Desconfiar si la velocidad es
menor 50 cm/s ( art vaginal
o arcuata).
ARTERIAS UTERINAS
• CAMBIOS DURANTE LA GESTACION
– Las 10 primeras semanas presenta IP alto y notch
(disminución de velocidad al inicio de la diástole)
protodiastólico.
– La presencia de notch disminuye:
• 50 % entre las 11 a 14 sem
• 20 % a las 20 sem
• 5% mayor a 24 sem
– Con placentación anómala el IP y el notch persistirá en el
embarazo.
ARTERIA UMBILICAL
• En caso de insuficiencia
placentaria
– Vasoconstricción en
microcirculación placentaria
– Reducción efectiva de
territorio placentario
– Incremento de la resistencia
del flujo de la AU.
– Reducción del 30 % de la
placenta altera la velocidad del
flujo umbilical (modelo animal)
ARTERIA UMBILICAL
• Uso :
– Diagnostico de insuficiencia
placentaria
– Control de bienestar fetal
– Seguimiento en transfusión
feto-fetal.
ARTERIA UMBILICAL
• Se puede estudiar:
– Paravesical ( gemelares)
– Asa libre ( feto único)
– Inserción placentaria ( gemelares)
• A menor distancia de la placenta, menor pulsatilidad.
• Para seguimiento siempre utilizar la misma
localización.
ARTERIA UMBILICAL
• Medir las 2 arterias?
– La placenta da distinta presión a las AU
– En la base del cordón la anatomosis de Hyrtl iguala las
presiones.
– Están solo se hacen funcionante desde las 28 sem
– Esto implica que hasta un 30 % de los fetos tengan hasta
un 20% de diferencia en el IP entre ambas arterias.
– Por lo tanto:
• Si el IP esta normal se mide solo una arteria
• Si IP es anormal medir ambas y quedarse con la mejor medición.
ARTERIAS UMBILICALES
• TECNICA
– Escala de velocidad medias (20 y 40
cm/s).
– Angulo de insonación < a 30°.
– Tamaño de la muestra equivalente al
diámetro del vaso y en el centro.
– Ausencia de movimientos fetales.
– Obtener 3 o mas ondas similares con
ampliación adecuada.
– Medición de IP y presencia o ausencia de
diástole. Poco valorable en bradicardia y
taquicardia fetal.
ARTERIAS UMBILICALES
• FLUJO PULSATIL: – IP > p95 para edad gestacional
• FLUJO DIASTOLICO AUSENTE: – Constante (> 50% de las ondas)
– Persistente (en 2 determinaciones separadas por más de 12 horas)
– Ambas arterias
• FLUJO DIASTOLICO REVERSO: – Constante
– Persistente
– Ambas arterias
ARTERIA UMBILICAL
• CAMBIOS FISIOLOGICOS
– A las 12 semanas aparece el
flujo diastólico.
– la resistencia umbilical y por
lo tanto el IP disminuye de
manera progresiva a las EG.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• Es uno de los vasos de mayor
variabilidad.
• Es conveniente confirmar con una
nueva exploración a las 12 horas.
• También es muy sensible de forma
aguda.
• Una hipotensión materna por
decúbito puede producir un episodio
transitorio de hipoxemia fetal
vasodilatación transitoria de ACM
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• MARCADOR DE HIPOXIA
– Centralización hemodinámica: cerebro, corazón, bazo y
suprarrenales.
– Cerebro:
• Vasodilatación
• Reducción de la impedancia
• Aumento de las velocidades diastólicas o reducción de IP
• MARCADOR DE ANEMIA
– Debe ser medido en ángulo 0
– Anemia = aumento de la velocidad sistólica de la sangre
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• TECNICA:
– Corte axial craneal, en polígono de Willis.
– Salida de la carótida interna
– Explorar en la porción proximal
– Velocidad entre 20 y 40 cm/s.
– NO CORREGIR EL ANGULO, si es superior a 15° rechazar.
– Ausencia de movimiento fetal y evitar presionar calota fetal.
– Obtener al menos 3 ondas consecutivas.
– Indice de elección: IP, no se evalúa presencia o ausencia
de diástole.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• USO:
• VASODILATACION CEREBRAL – IP ACM < p 5 persistente.
• REDISTRIBUCION – ICU ( IP ACM/IP AU) < P 5 de
manera persistente
• AUMENTO DE VELOCIDAD SISTOLICA – Velocidad máxima > 1,5 MoM de
manera constante.
DUCTUS VENOSO
• Se origina de la vena umbilical.
• Se dirige en forma vertical a la aurícula derecha.
• Es uno de los sistemas de derivación: aurícula derecha
aurícula izquierda
• Trayecto pequeño (aprox 2 cm).
• Sólo funcional en la vida fetal (oblitera a los 3 m).
• Pulsa en reflejo de la resistencia variable que
encuentra la sangre al entrar al corazón.
DUCTUS VENOSO
• Se detectan cambios con gran sensibilidad por sus muy altas velocidades.
• En caso de hipoxia , presenta cambios primarios que no lo hacen otro vasos.
• Su uso es : – Hipoxia : principal marcador agudo de predicción de mortalidad a
corto plazo (RR 5 y probabilidad de 50 a 60 % según EG).
– Fallo cardiaco: detecta falla diastólica con incremento de la presión intraauricular : • aumento de volumen,
• Incremento de la presión por menor distensibilidad cardiaca
• O ambos.
DUCTUS VENOSO
• TECNICA – Ausencia de movimientos fetales
y maternos
– Corte longitudinal o transverso
– Angulo de insonación < a 30°
– Escala de alta velocidad > 80 cm/s
– Filtro de pared de 70 Hz
– Tamaño de la muestra de 1-2 mm
– Mínimo 3 ondas similares
– Se utiliza el IP y onda a: presente , ausente , reversa.
DUCTUS VENOSO
• EFECTO DE LA HIPOXIA:
– DILATACION PRIMARIA DEL DV ( sin cambio al
examen)
• Flujo relativo del DV aumenta 50% ( N: 25%)
• Sangre llega directamente al VI y troncos
supraaóticos
• Mayor oxigenación cerebral (junto a dilatacion ACM)
– INCREMENTO DEL VOLUMEN Y PRESION AD
• Menor distensibilidad de AD en hipoxia
• Menor flujo en diástole
• Aumento progresivo de presión auricular
• DV se vuelve pulsatil:
– Onda A ausente: flujo no entra a la aurícula
– Onda A reversa: flujo refluye de la aurícula
ISTMO AORTICO
• Istmo aórtico es la porción
entre la ultima rama del
tronco y la unión con ductus
arterioso.
• En condiciones normales los
flujos sistólicos y diastólicos
son positivos
• En hipoxia desvía la sangre
del VD al cerebro.
ITSMO AORTICO
• TECNICA: – Ausencia de movimientos fetales y
maternos
– Corte: • sagital: VI, cayado aórtico y vasos
supraaróticos.
• 3 vasos y traquea: corresponde a la parte final de la aorta , antes de la unión de la V.
– Angulo de insonación < a 30°
– Escala de alta velocidad > 80 cm/s
– Filtro de pared de 70 Hz
– Tamaño de la muestra de 2-3 mm
– Mínimo 3 ondas similares
ITSMO AORTICO
• EVALUACION
CUANTITATIVA
– IP. Deterioro sobre p 95
– IFI: índice flujo ístmico: refleja
deterioro hemodinámico
progresivo
• Vm sístole + Vm diástole
Vm sístole
ITSMO AORTICO
• Predictor de mal resultado
neurológico.
• El riesgo es 2 veces mayor
en un flujo retrogrado que en
anterógrado.
• Se deteriora días antes que
el ductus venoso
• No muestra mejor
rendimiento que DV en
mortalidad.
INDICE DE RENDIMIENTO
MIOCARDICO • Parámetro doppler predictor de
mortalidad fetal.
• Mejor sensibilidad que DV, detectaría casos que el DV no detecta.
• Principal uso RCIU severo y precoz (26-32 sem)
• OR 1,5
• Índice Tei: – TCI + TRI (tiempo isovolumetrico)
TE ( tiempo de eyección)
– A < TI y >TE mayor efectividad cardiaca y mejor función contráctil.
INDICE DE RENDIMIENTO
MIOCARDICO • Técnica:
– Corte 4 cámaras en proyección apical o basal
– Amplificar la imagen al 75%
– Identificar salida de la aorta y valva mitral
medial y colocar la muestra entre ambas.
– Velocidad de barrido máximo.
– Observar la onda de llenado ventricular y
vaciamiento aórtico
– Identificar clics de apertura y cierre valvular.
• La gran limitación: no permite diferenciar
función diastólica de sistólica
INTEGRACION DOPPLER-RCIU
• CLASIFICACION DEL FETO PEQUEÑO:
– PEG : EPF < p 10
• PEG CONSTITUCIONALES: doppler normal y patologías descartadas
• PEG ANORMALES: asociado a patologías
• RCIU: insuficiencia placentaria ( alt AUt)
– INICIO:
• PRECOZ : antes de 28 sem ( ppal predictor es EG)
• TARDIO: desde las 28 sem (el ppal predictor es EG y Doppler)
– SIMETRIA:
• SIMETRICO índice de Campbell ( CC/CA) < 1
• ASIMETRICO índice mayor a 1
MARCADORES AGUDOS DE MUERTE FETAL
• DUCTUS VENOSO
• Ppal parámetro
• Flujo atrial reverso es indicador de acidosis fetal
• Se deteriora 48 a 72 horas antes que el perfil biofísico en el 90% de los casos.
• REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO
• Sólo es útil la variabilidad
• Su alteración es paralela al ductus.
• PERFIL BIOFISICO
• Pobre correlación con hipoxia
• Buena correlación con acidosis
• Limitación:
• Se altera posterior a ductus o variabilidad
• Por lo tanto es un marcador tardío
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