Seminario de toxicología cardiovascular

Esteban Bermúdez Ortiz

Mayte Bonilla Castillo

Gloriandrea Miranda Vega

Yuri Molinares Hernández

Marisol Moreira Ponce

Tamara Moreno Silva

Carlos Rodríguez Brockmann

Victor Rojas Fajardo

Miguel Torres Talavera

Axl Torres Zamora

Marco Antonio Zepeda Noguera

Dra. Moncada

28 de octubre de 2014

¨Exposición a Tóxicos laborales o ambientales,

contribuyen al desarrollo de cardiopatías, aunque se

desconoce la magnitud del riesgo¨

Causas de Cardiopatía

Toxica

Pueden suceder por una

exposición masiva o aguda (Intox.

Por monóxido de carbono) o

Crónica

Lo mas común es la afectación por

exposición crónica a bajas

concentraciones

Problemas para establecer la causa

Es común incluso sin experimentar

exposiciones toxicas

No existe nada especifico que indique

que es una cardiovasculopatia

toxica

Rara vez es posible informar

concentraciones tisulares elevadas de

sustancias toxicas sospechosas

Es difícil establecer concentraciones de exposición laboral

durante los >20 años que puede durar el desarrollo de está

Es probable que las sustancias toxicas cardiovasculares

interaccionen con otros factores de riesgo

para causar la enf.

Valoración del paciente

Antecedentes laborales detallados.Con énfasis en la relación entre la aparición de síntomas y exposición

Confirmar la exposición a sustancias toxicas

Valorar otros factores de riesgo

Examen Físico completo

Estudios Diagnósticos para establecer la presencia y extensión de cardiovasculopatias.

• Angiografía coronaria• Prueba de esfuerzo

Coronariopatías

• Angiografía con radionúclidos

Cardiomiopatías

• Electrocardiografía ambulatoria durante el día de trabajo y otros periodos

Arritmias

Anormalidades cardiovasculares por disulfuro de carbono

Introducción

• Exposición crónica acelera aterosclerosis y/o precipitar eventos de isquemia coronaria aguda.

• Utilizado en industrias de hule y del rayón viscoso, producción de tetracloruro de carbono y sales de amonio como solvente desgrasador.

Patogénesis

Reacciona con compuestos (amino y tiol)

Tiocarbamatos

Complejos con oligoelementos

e inhibe diversos sistemas

enzimáticos

CONSECUENCIAS

Trastornos del metabolismo de

las grasas y de la función tiroidea

Trastornos neuropsiquiatricos

( b- hidroxilasa dopamina)

Reacción después de ingerir alcohol (deshidrogenasa

aldehídica)

Trombosis e hipertensión

(actividad fibrinolitica disminuida)

Manifestaciones clínicas

Toxicidad

aguda

•Fatiga•Cefaleas•Mareos•Desorientación•Parestesias•Psicosis y delirio

Toxicidad crónica

•Hipertensión•Angina o IAM•Microcirculación ocular normal•Demencia presenil, apoplejía y muerte súbita

Datos de laboratorio

•Tiroxina sérica disminuida•Incremento de colesterol sérico•No se puede medir en líquidos biológicos

Estudios cardiovasc

ulares

•Angiografía con fluoresceína•ECG•Angiografía coronaria•Pruebas de estrés y esfuerzo

Diagnostico diferencial

• Enfermedad vascular ateroesclerótica

• Hallazgo especifico

• Microcirculación ocular anormal sin diabetes

• Diagnóstico

• Cuadro clínico de vasculopatía prematura

• Exposición a disulfuro de carbono durante 5-10 años

Prevención

Limite a 4 ppm

Examen periódico de fondo de ojo

Tratamiento

Retirar al trabajador de exposición

Tratamiento de enfermedad vascular

ateroesclerótica

Evolución y pronostico

Reversibilidad de cambios oculares

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES POR MONOXIDO DE CARBONO

• La exposicion excesiva a estew gas puede reducir la capacidad de esfuerzo maximo en los trabajadores sanos.

• Angina de pecho

• EPOC

• Arritmia

• Cardiopatias congestivas

• El CO es el toxico industrial distribuido con mayor amplitud y contribuye a la mayor intoxicacion y muerte.

• Combustion de motores

• Mineros

• Mecanicos

• Bomberos

• Calderas de queroseno (mal ventiladas)

• Tabaquismo

• Cloruro de metileno

PATOGENESIS• CO x200 afinidad para hempoglobina que el O2

• Carboxyhemoglobina- reduce el aporte de O2 a los tejidos.

• Mioglobina

• Citocromo oxidasa

• Citocromo p-450

• 10-15%

• Con la disminucion del aporte de oxigeno

• Aumento de gasto cardiaco

• Aumento de la masa eritrocitaria (aumento de viscocidad)

• Permite que los trabajadores sanos efectuen su carga de trabajo nomal

• Los que contienen respuesta limitada

• Coronariopatias

• Angina

• IAM

• 2.7% de cHb para desarollo de angina

• Reduce el umbral de generacion de fibrilacion cual explicaria el numero de muertes subitas en ciudades contaminadas

• Concentraciones de 50% cHb puede causar lesion hipoxica grave incluyendo colapso cardiovascular.

• En los fumadores se ha encontrado que poseen aterosclerosis coronaria avanzada

• Por lo que se sospecha que uno de los factores primarios que acceleran la aterogenia es el CO

• Aumento de la absorcion vascular de los lipidos y incremento de la adherencia de las plaquetas.

CO

cHb

Disminucion del umbral de fibrilacion

O2 tisular

O2

Caurva de O2

Disminucion de la capacidad de

esfuerzo

Angina o IAM

Muerte subitaclaudicaci

on

EAOP

Cp Aumento de Extraccion de O2GC aumentadoFlujo coronarioFlujo sistemico

PATOLOGIA

• >30% de CO

• Cardiomiopatias

• Crecimiento cardiaco

• ICC

• Necrosis cardiaca

• Coronariopatias

• Trabajo intenso e ejercicio

MANIFESTACIONES CLINICAS

5-10% 10% 25% 35% 50% >50%

Tiempo de accion

Cefalea Abilidad cognositi

va

Ataxia Taquicardia

Convulsion

Destresa manual

Nausea Agudeza visiual

Taquipnea

Depression

cardiorespiratoria

Mareo HTA

Ameurosis

Vomito

Datos de laboratorio

• Aumento de concentraciones de carboxihemoglobina

• Muestra tensión de O normal o ligeramente reducida con reducción de PO venoso

• Alcalosis respiratoria por hiperventilación

• Insuficiencia respiratoria en envenenamiento mas grave

• Hipoxia tisular notable (acidosis láctica)

Concentraciones normales de carboxihemoglobina y concentraciones resultantes de exposición a monóxido de carbono en el ambiente y lugar de trabajo

Fuente de monóxido de carbono

Concentraciones de carboxihemoglobina

Promedio % Límites %

Metabolismo endógeno (normal)

0.5

Exposición ambiental contaminación del aire

2 1.5 a 2.5

Tabaquismo 6 3 a 15

Exposición laboral (no fumadores)

4 2 a 9

Mecánicos 5

Empleados de estacionamiento

7

Estudio cardiovascular • El ECG puede mostrar cambios

isquémicos o infarto de miocardio, arritmias (fibrilación auricular)

• Suelen ser transitorias

• ST-T pueden durar días o semanas

Diagnóstico diferencial• Antecedente de exposición laboral o

ambiental

• Cefalea,confusión, colapso brusco, signos de isquemia y acidosis metabólica (dx)

• Concentración de carboxihemoglobina

Prevención

• Vigilar concentraciones de CO si existen fuentes de combustión o calderas

• Valor límite umbral en un trabajo de 8 hrs 2 a 3% de carboxihemg.

• Bien tolerada por individuos sanos pero puede alterar la función cardiopulmonar.

• Medidor portátil de CO.

• Concentración de CO espirado es directamente proporcional a la concentración de carboxihemg.

• Concentraciones mas alta en fumadores.

Tratamiento

• La eliminación del CO se da por la respiración.

• Tiempo promedio 4-5 hrs.

• Reduce a 80 min con oxígeno al 100%.

• Cámara de oxígeno hiperbárica.

Evolución y tratamiento

• Recuperación completa.

• Si ocurre envenenamiento grave-coma suele dar alteración neurológica permanente (trastorno neuropsiquiátrico, disfunción motora o estado vegetal)

• Hallazgos anormales en TAC cerebral (lesión de ganglios basales) predicen un mal pronóstico.

Anormalidades Cardiovasculares por Nitratos Orgánicos

Generalidades

1950 -> epidemia de muertes súbitas en

trabajadores jóvenes de municiones

Exposición excesiva de nitratos orgánicos :

Nitroglicerina y Dinitrato de etilenglicol

Son muy volátiles y con facilidad se absorben a través de pulmón y piel

Provocan isquemia de miocardio sin

coronariopatía previa

Trabajadores expuestos: producción de explosivos,

trabajadores de la construcción que requieren explosión,

manejo de armas en fuerzas armadas y manufactura de

fármacos de nitratos

Patogenesis

Manifestaciones Clinicas

Trabajadores expuestos a

concentraciones altas

Cefalea

Hipotension Taquicardia

Piel roja y caliente

Pacientes con exposición continua -> signos menos prominentes

1-2 días sin contactos -> signos de isquemia coronaria aguda o pueden

morir de manera súbita

Datos de Laboratorio y Estudios Cardiovasculares

•Pruebas de isquemia aguda•Elevación o depresión del segmento ST •Con o sin anormalidades de onda TECG

•Aumentadas CPK

•NormalesPrueba de estrés

y angiografia coronaria

Prevención

• Uso de Equipo de Protección Personal ( guantes de algodón y ropa protectora)

• Regular las concentraciones de nitratos en ambiente con ventilación adecuada y A/C en tiempos de calor

• Limite actual de exposición de OSHA es 0.05 ppm para nitroglicerina

• PA que disminuye progresivamente + FC que aumenta durante el dia de trabajo -> sugestivos de contacto excesivo

Tratamiento

Nitratos cardiacos

Bloqueadores de entrada de calcio

Alejar al trabajador de las fuentes de

exposición a nitratos orgánicos

Anormalidades Cardiovasculares por

Hidrocarburos Solventes y Clorofluorocarbono (CFC)

• Al exponerse a varios solventes y propelentes puede provocar arritmias cardíacas, síncope con accidentes resultantes en el trabajo, o muerte súbita.

• Las exposición a solventes es frecuente en establecimientos industriales como lavado en seco, desgrasado, pinturas y manufacturas de sustancias químicas.

• Los clorofluorocarbonos se utilizan de modo extenso como refrigerantes y propelentes en una gran variedad de productos y procesos.

Patogénesis

Patología

• La mayor parte de las muertes cardiovasculares después de exposición a hidrocarburos se manifiestan de forma súbita; por lo general las autopsias no revelan hallazgos patológicos específicos

• El observar el hígado graso sugiere contacto crónico a elevadas concentraciones de solventes halogenados o etanol.

Manifestaciones Clínicas

Signos y síntomas

•Mareos, vértigo ligero, cefaleas, náuseas, somnolencias, letargo, palpitaciones o síncope.•Al examen físico: ataxia, nistagmo, lenguaje farfullante, pulso y presión generalmente normales.•En casos graves: convulsiones, coma o paro cardíaco.

Datos de laboratorio

•Las concentraciones de algunos hidrocarburos se pueden medir en aire espirado o bien a través de la sangre.

Estudios cardiovasculares

•Se espera que las arritmias inducidas por esto solo sucedan durante el trabajo.•El diagnóstico se funda en las anormalidades observadas durante la vigilancia electrocardiográfica ambulatoria y consiste en uno o mas de: contracciones prematuras auriculares o ventriculares, taquicardia supraventricular recurrente, y taquicardia ventricular recurrente.

Diagnóstico Diferencial

• El diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas en el trabajo y demostrar relación temporal entre episodios de arritmia y el contacto con sustancias tóxicas.

• El diagnóstico se respalda por medidas de higiene industrial que documentan la concentración de exposición en el trabajo y con pruebas objetivas y subjetivas que demuestran que el trabajador estaba intoxicado después de la exposición.

Prevención• Incluye el manejo adecuado de solventes y propelentes,

ventilación adecuada del sitio de trabajo y, en algunos casos, uso de equipo respiratorio protector.

• Los trabajadores con cardiopatía, en especial con arritmias crónicas, se les debe recomendar que eviten exponerse a sustancias químicas posiblemente arritmógenas.

Tratamiento

• En arritmias inducidas por solventes o clorofluorocarbono pueden ser útiles los bloqueadores adrenérgicos beta.

• En casos de arritmias episódicas, al trabajador se le deberá retirar de la exposición excesiva o recomendarle que use equipo respiratorio protector.

• Si un trabajador sufre un colapso y requiere medidas de animación se debe evitar usar adrenalina u otros fármacos simpaticomiméticos si es posible, ya que pueden precipitar más arritmias.

Anormalidades CV por insecticidas, órganos

fosforados y carbamatos

Producen diversos trastornos cardiovasculares, como taquicardia e hipertensión arterial, bradicardia e hipotensión arterial, bloqueo cardiaco y taquicardia ventricular.

Los insecticidas, órganos fosforados y carbamatos se utilizan en la agricultura.

El envenenamiento agudo por insecticidas afecta al sistema circulatorio y el envenenamiento cronico puede causar trastornos nueropsiquiatricos

Patogénesis Inhibe la

acetilcolinesterasa lo cual causa la acumulación de acetilcolina en sinapsis

colinérgicas y en uniones mioneurales

Al principio del envenenamiento agudo la

acetilcolina estimula receptores nicotínicos de

ganglios simpáticos y provoca taquicardia e

hipertensión leve

Cuando bloquea receptores muscarinicos o bloquea la transmisión

por hiperpolarizacion, causa bradicardia e

hipotension

El exceso de acetilcolina en la sinapsis mioneural al

principio causa fasiculaciones y mas tarde provoca paralisis

muscular, incluyendo el diafragma lo que produce insuficiencia respiratoria

Manifestaciones Clínicas Signos y Síntomas

Debilidad

Cefalea

Sudoración

Nauseas

Vómitos

Calambres Abdo

minales

Diarrea

Molestia cardiaca

Disnea

Incapacidad para caminar

Visión Borrosa

Signos de exceso colinergicos:

Miosis, diaforesis, salivacion, lagrimacion, y aumento de secreciones bronquiales( puede semejar edema pulmonar) y fasiculaciones musculares.

Datos de laboratorio

Los gases arteriales pueden mostrar de bioxido de carbono, hipoxia o ambos.

Estudios Cardiovasculares

Despolarización retardada con prolongación de QT y episodios de taquicardia ventricular cinco a siete días después de la intoxicación

ECG muestra tambien cambios inespecificos de espacios ST y onda T, se han observado una variedad de arritmias que incluyen contracciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular y fibrilacion asi como bloqueo cardiaco con asistolia

Estudios de imágenes Rx de tórax refleja patrón

similar a edema de pulmón

Diagnostico Diferencial

Uso de narcoticos, clonidina, fenotiacidas y sedantes

Pacientes con infarto de la protuberancia anular o hemorragia

Prevención

Usar ropas protectoras

Uso de mascarillas

Control regular de la colinesterasa en eritrocitos

Tratamiento • Descontaminación

• Pralidoxima (invierte parálisis muscular)

• Atropina(broncorrea y bradicardia)

• Vigilancia cardiaca y respiratoria intensiva en pacientes durante varios días después de la exposición

• Evitar administrar fármacos anti arrítmicos que deprimen la conducción (quinidina, procainamida y disopiramida) y bloqueadores de conducto de calcio

Evolución y pronostico

• Es usual la recuperacion total de intoxicacion aguda, las manifestaciones cronicas se pueden relacionar con consecuencias neuropsiquiatricas

Anormalidades cardiovasculares por metales pesados

Antimonio

• El empleo terapéutico de compuestos antimónicos para tratamientos de parásitos produce anormalidades electrocardiográficas principales cambios en onda T y prolongación del intervalo QT y ya a causado muertes súbitas.

• Se ha observado cambios electrocardiográficos en trabajadores expuestos a antimonio; estos por lo común desaparecen después de retirarse de la exposición.

• El envenenamiento subagudo por ingestión de cerveza contaminada con arsénico se relaciona con cardiomiopatías e insuficiencias cardiaca.

• El envenenamiento crónico por arsénico produce “enfermedad de pies negros", que se caracteriza por claudicación y gangrena, posiblemente secundaria a espasmos de grandes vasos de extremidades.

• La ingestión de agua contaminada con arsénico se relaciona con un incremento en la prevalencia de la hipertensión.

Arsénico

• El envenenamiento agudo puede ocasionar anormalidades electrocardiográficas, en ciertos casos se menciona provocar arritmias ventriculares recurrentes de tipo torsades de pointes.

Arsina

• Este gas causa hemolisis eritrocitaria de tipo masivo produce hiperpotasemia, que puede provocar para cardiaco.

• Sus manifestaciones electrocardiográficas progresan desde onda T en picos y altas, hasta trastornos de conducción y varios grados de bloqueo cardiaco y hasta asistolia.

• También puede afectar de manera directa al miocardio causando insuficiencia cardiaca de mayor magnitud que lo esperado por la anemia.

Cadmio

• No hay pruebas de que la exposicion a este metal encontrados en lugares de trabajo aumente el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Cobalto• Entre 1965 y 1966 en Quebec se encontro una epidemia de

cardiomiopatia en bebedores de cerveza a la que se le habia agregado sulfato de cobalto para estabilizar la espuma.

• El principal hallazgo patologico fue la necrosis del miocardio con trombos en corazon y principales grandes vasos.

• Otras caracteristicas fueron derrame pericardico e hiperplasia tiroidea.

• Se sabe que el cobalto deprime la absorcion de oxigeno por parte de las mitocondrias cardiacas, e interfiere en el metabolismo energetico en forma bioquimicamente similar a la deficiencia de tiamina.

• Es posible que el cobalto , el consumo excesivo de alcohol y la desnutricion provoquen cardiomiopatias de forma epidemica.

• Se han reportado casos de miocardiopatias en trabajadores expuestos a cobalto.

Plomo• La exposicion a concentraciones excesivas de plomo produce

nefropatia cronica.

• Se ha reportado un aumento de frecuencia de cambios electrocardiograficos isquemicos e incremento de riesgo enfermedad hipertensiva o coronaria y enfermedad cardiovascular en trabajadores expuestos con riñones envenenados por plomo.

Gracias por su atención!!!